Braden-Skala

Braden-Skalavon Heidi Heinhold bearbeitete bersetzung(Zur Dekubitusrisikoeinschtzung nicht ausschlielich verwenden; alle individuellen Risikofaktoren des Kunden/Klienten bercksichtigen)Kunde/Klient:

Geburtsdatum:

1 Punkt2 Punkte3 Punkte4 Punkte

Sensorische Wahrnehmung

Fhigkeit, lagebedingte wie knstliche Reize wahrzunehmen und adquat zu reagierenVollstndig ausgefallen

Keinerlei Reaktion auf Schmerzreize (auch kein Sthnen, Zucken, Greifen) aufgrund verminderter Wahrnehmungsfhigkeit bis zur Bewusstlosigkeit oder Sedierung oder Missempfindungen/Schmerzen werden ber den grten Krperanteil nicht wahrgenommen, Ursachen: z .B. Lhmungen, hoher QuerschnittStark eingeschrnkt

Reaktion nur auf starke Schmerzreize, Missempfindungen knnen nur ber Sthnen oder Unruhe mitgeteilt werden oder sensorisches Empfinden stark herabgesetzt. Missempfindungen/Schmerzen werden ber die Hlfte des Krpers wahrgenommenGeringfgig eingeschrnkt

Reaktion auf Anrede; Missempfindungen bzw. das Bedrfnis nach Lagewechsel knnen nicht immer vermittelt werden oder sensorisches Empfinden teilweise herabgesetzt. Missempfindungen/ Schmerzen werden in ein bis zwei Extremitten nicht wahrgenommen.Nicht eingeschrnkt

Reaktion auf Anrede. Missempfindungen/Schmerzen werden wahrgenommen und knnen benannt werden

Feuchtigkeit

Ausma, in dem die Haut Feuchtigkeit ausgesetzt istStndig feucht

Die Haut ist stndig feucht durch Schwei, Urin usw. (Kot?) (z. B. Drainageflssigkeit, Infusionslsungen)

Feuchte wird bei jedem Bewegen festgestelltOft feucht

Die Haut ist oft aber nicht stndig feucht. Die Wsche muss jedoch einmal pro Schicht (8 Std.) gewechselt werdenManchmal feucht

Die Haut ist hin und wieder feucht, die Wsche muss praktisch einmal tglich gewechselt werdenSelten feucht

Die Haut ist normalerweise trocken

Wschewechsel nur routinemig

Aktivitt

Grad der krperlichen AktivittBettlgerig

Das Bett kann nicht verlassen werdenAn den Stuhl/Rollstuhl gebunden

Gehfhigkeit stark eingeschrnkt oder nicht vorhanden

Kann sich selbst nicht aufrecht halten und/oder

braucht Untersttzung beim Sitzen im Stuhl oder RollstuhlGehen hin und wieder

Geht mehrmals am Tag, aber nur kurze Strecken, teils mit, teils ohne Hilfe

Verbringt die meiste Zeit im Bett/auf einem Stuhl/Sessel/RollstuhlRegelmiges Gehen

Verlsst das Zimmer zweimal am Tag

Geht tagsber im Zimmer etwa alle zwei Stunden auf und ab

Mobilitt

Fhigkeit, die Krperposition zu halten oder zu verndernVollstndige Immobilitt

Selbst die geringste Lagenderung des Krpers oder der Extremitten wird nicht ohne Hilfe durchgefhrtStark eingeschrnkt

Eine Lagenderung des Krpers oder von Extremitten wird hin und wieder selbststndig durchgefhrt, aber nicht regelmig und mit deutlicher Verbesserung der AusgangspositionGeringfgig eingeschrnkt

Geringfgige Lagenderung des Krpers oder der Extremitten werden regelmig und selbststndig durchgefhrtNicht eingeschrnkt

Lagenderungen werden regelmig und ohne Hilfe durchgefhrt

Ernhrung

Allgemeines ErnhrungsverhaltenUnzureichende Ernhrung

Isst die Portionen nie auf

Isst selten mehr als ____ jeder Mahlzeit

Isst nur 2 eiweihaltige (Fleisch- oder Milchprodukte) Portionen oder weniger tglich

Trinkt zu wenig

Trinkt keine Nahrungsergnzungskost oder

wird enteral (per Sonde) oder

seit mehr als fnf Tagen intravens ernhrtWahrscheinlich unzureichende Ernhrung

Isst selten eine ganze Mahlzeit auf, in der Regel aber mehr als die Hlfte

Die Eiweizufuhr erfolgt ber 3 Portionen (Milchprodukte, Fleisch) tglich

Hin und wieder wird Ergnzungskost zu sich genommen oder

erhlt weniger als die erforderliche Menge Flssigkost/SondenernhrungAusreichende Ernhrung

Isst mehr als die Hlfte der meisten Mahlzeiten, mit insgesamt 4 eiwei-haltigen Portionen (Milchprodukte, Fleisch) tglich.

Lehnt hin und wieder eine Mahlzeit ab, nimmt aber Ergnzungsnahrung, sofern angeboten, an oder

wird enteral (per Sonde), ernhrt und erhlt so die meisten erforderlichen NhrstoffeGute Ernhrung

Isst alle Mahlzeiten auf, weist keine zurck

Nimmt normalerweise eiwei-haltige Portionen (Milchprodukte, Fleisch) zu sich, manchmal auch eine Zwischenmahlzeit

Braucht keine Nahrungs-ergnzungskost

Reibungs- und

ScherkrfteProblem

Mige bis erhebliche Untersttzung bei jedem Positionswechsel erforderlich

"Hochziehen" (Richtung Kopfende) ist nicht mglich, ohne ber die Laken zu schleifen

Rutscht im Bett oder Stuhl regelmig nach unten und muss wieder in die Ausgangsposition gebracht werden

Spastik, Kontrakturen und Unruhe verursachen Reibung auf der UnterlagePotentielles Problem

Bewegt sich ein wenig und braucht selten Hilfe

Die Haut scheuert whrend der Bewegung weniger intensiv auf der Unterlage (hebt sich selbst ein wenig an),

Verbleibt relativ lange in der optimalen Position in Bett (Sessel/Rollstuhl/Lehnstuhl),

Rutscht nur noch selten nach untenKein feststellbares Problem

Bewegt sich unabhngig und ohne Hilfe in Bett und Stuhl. Muskelkraft reicht aus, um sich ohne Reibung anzuheben

Behlt optimale Position in Bett oder Stuhl aus eigener Kraft beiDatum:Gesamtpunkte:< 23 Punkte Pflegeprozess

< 19 Punkte Pflegeprozess

nach Vorgaben des Experten-standards

HZ:

Risikofaktoren

Systematisierung aufgrund von Erfahrungen und Literatur-Recherche aus dem Buch:

Dekubitusmanagement auf der Basis des nationalen Expertenstandards (Heike Lubatsch)

Immobilitt/Bewegungseinschrnkung im Bett und/oder Stuhl, bedingt durchSonstige Risikofaktoren

( M. Parkinson

( Narkose

( Koma

( Arthrose, Rheuma

( Frakturen

( Lhmungen

( Depression

( Schmerzen( chirurgischen Eingriff

( Fixierung

( Medikamente, z. B. Sedativa

( Sonden, Katheter

( Schlaf, Nacht

( hohes Lebensalter

( Adipositas per magna

Herabgesetzte Gewebetoleranz

( deme

( Anmie (HB < 9)

( Gefsklerose

( Fieber (> 38)

( Allgemein- und Lokalinfektion( Hautschdigung

( Mangelernhrung

( Dehydration

( Niedriger RR (< 60 mm Hg diastolisch)

Reibungs- und Scherkrfte, bedingt durch

( Schlechte Hebe-/Mobilisierungstechniken

( Fehlerhafte Lagerung( Herunterrutschen im Bett/Stuhl

Ungnstige Druckverteilung infolge der Krperform, bedingt durch

( Kachexie

( Kontrakturen( Gelenkvernderung, z. B. Rheuma

( Spastiken

Eingeschrnkte Fhigkeit/Bereitschaft zur Kooperation, bedingt durch

( Einschrnkung im Verstehen

( Einschrnkung d. Situationseinschtzung/ -beurteilung

( Eingeschrnkte Handlungsfhigkeit ( Eingeschrnkte Motivation

( Kognitive Einschrnkungen

( Kommunikations-/Beziehungsstrung

Fehlende/eingeschrnkte sensorische Wahrnehmung, bedingt durch

( Polyneuropathie

( Bewusstlosigkeit( Lhmung

( Sedierung

Datum:

Risikofaktor im PDCA evaluieren:

HZ:

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