Uykuda Periyodik Hareket Bozukluğu ve Diğer Uyku ile İlişkili Hareket Bozuklukları

Dr. Kezban Aslan Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nöroloji ABD-Adana

Uyku İlişkili Hareket Bozuklukları

Huzursuz Bacaklar Sendromu

Uykuda Periodik Bacak Hareket Bozukluğu

Uyku İlişkili Bacak Kramları

Uyku İle İlişkili Diş Gıcırdatma

Uyku İlişkili Ritmik Hareket Bozukluğu

Uyku ile İlişkili Hareket Bozukluğu, Sınıflandırılmamış

İlaç ve madde kullanımına bağlı Uyku İlişkili Hareket Bozukluğu

Tıbbi Durumlara Bağlı Uyku ile İlişkili Hareket Bozukluğu

Uykuda Periodik Hareket Bozukluğu

Tarihçe

Charles Symonds 1953 “Noktürnal Myoklonus”

I. Oswald 1959 “Sleep strats” ??

E. Lugaressi 1972 “Polisomnografik kayıt”

R.M. Coleman 1982 “PLM terminolojisi, skorlama kriterleri”

AASM 2007 “PLM tanı kriterleri”

Epidemiyolojisi

a.İlk çalışmalar % 5-11 b. 15-100 yaş 18.980 kişi % 3.9 c. Çocuklarda % 5.6 PMI>5/st d. 65 yaş %40

a. Kales A. ve ark. J Am Geriatr Soc. 1967;15(5):405-14. b. Ohayon MM ve ark. J Psychosom Res. 2002;53(1):547-54. c. Kirk VG. ve ark. Bohn S. Sleep. 2004 15;27(2):313-5. d. Ancoli-Israel S. ve ark. J Gerontol. 1985;40(4):419-25.

Prevelans- Uyku bozuklukları

RLS %88

Yaş grupları PLMI

20-39 15.1

40-59 25.5

>60 44.4

Montplaisir J. ve ark. Sleep Med. 2000;1(2):163-167.

Prevelans- Uyku bozuklukları

Narkolepsi %65

RBD % 70-80

İnsomni % 17-60

Hipersomni % 20

Sistemik hastalıklar-PLM

Esansiyel hipertansiyon,

Kronik böbrek yetmezliği

Alkol bağımlılığında

PLMD prevelansı artmaktadır

Çocuk hastalarda PLM

Çocukluk çağı uyku apne sendromu

Juvenil fibromyalji

Dikkat-eksikliği hiperaktivite sendromu

Diğer nöropsikiyatrik hastalıklarda

PLMİ

PLM ve kliniğe yansıması

Çocuklarda

büyüme ağrıları

huzursuz uyku

hiperaktivite

PLM ve kliniğe yansıması

Erişkinler

İnsomni

Hipersomni

Yakınmalar

bacaklarda sızlama

karıncalanma

ağrı duyusu

Klinik veri

Tanı n <5 >15

OSAS 335 34.3 44.5

İnsomni 21 23.8 61.9

Narkolepsi 3 75 25

Parasomni 13 23.1 53.8

Hipersomni 16 56.3 37.5

UYKUDA PERİODİK EKSTREMİTE HAREKETLERİ

(PLM)

Ayak baş parmağının ekstansiyonu, ayak bileğinin, dizin ve bazen kalçanın kısmi fleksiyonu ile karakterizedir

Devik Sendromu

Tardiv Distoni

ALS

PLMD

Fizyopatoloji

Dopaminerjik sistem

Transkranial Manyetik stimülasyon

SPECT

PET

fMRI

Otonomik sistem

Arousal sistem

Fizyopatoloji

RLS tedavisinde dopamin etkinliği

Dopaminerjik sistemde etkilenme

Montplaisir J. Clin Neuropharmacol. 1986;9(5):456-63.

Fizyopatoloji

Kortikal aktivite yokluğu

Subkortikal ya da spinal yolaklar

PLMD’den sorumludur

Lugaresi E. ve ark. Adv Neurol. 1986;43:295-307.

SPECT presinaptik dopamin ? postsinaptik bağlanma

PET kaudat, FDOPA putamande tutulumu

Nigrostriatal presinaptik dopaminerjik hipofonsiyon +

fMRI serebellum talamus aktivasyonda

red nukleus

retiküler formasyon

Fizyopatoloji

Santral dopaminerjik sistemde hipoaktivite

Cohrs S ve ark. Neurosci Lett. 2004;360(3):161-4.

Fizyopatoloji

TMS

Kortikal inhibitör sirküitlerde etkilenme

Motor sistemde disinhibisyon

Tergau F.Neurology. 1999;52(5):1060-3

Fizyopatoloji

Spinal kord lezyonunda

PLM

Jeneratörler spinal sistemde

Lee MS. Mov Disord. 1996;11(6):719-22.

Bara-Jimenez W, Aksu M. Neurology. 2000 ;54(8):1609-16.

Fizyopatoloji

Sensorimotor integrasyon anormalliği

Supraspinal inhibisyon

kaybı

Spinal kord eksitabilitesinde

artış

Lee MS. Mov Disord. 1996;11(6):719-22.

Bara-Jimenez W, Aksu M. Neurology. 2000 ;54(8):1609-16.

serebral

kardiyak

Ortak jeneratör

Beyin sapı

Fizyopatoloji

PLM, periodik olarak ortaya çıkan ve uyku

fragmantasyonunu indükleyen basit bir

motor fenomenden çok, uykuda siklik

arousabiliteyi regüle eden ossilatuar nöral

sistemde disfonksiyon

Karadeniz D. J Sleep Res. 2000;9(3):273-7.

Fizyopatoloji

Nöral aksın farklı düzeylerinde,

dopamin ve diğer nörotransmiterlerin

kompleks aktiviteleri ve

mekanizmalarını anlamak

patofizyoloji konusunda

açıklık getirecektir.

Tek bir “bacak hareketi” tanı kriteri

1. LM’in süresi en az 0.5 saniyedir.

2. LM’in süresi en fazla 10 saniyedir.

3. LM’nin genliği dinlenme durumundaki EMG genliğinden en az 8 μV daha fazladır.

4. LM’in başlangıcı dinlenme durumundaki EMG genliğinin 8 μV üstündeki ilk nokta olarak alınır.

5. LM’nin sonlanma noktası en az 0.5 sn süre ile dinlenme durumundaki genliğin 2 μV geçmeyen EMG kaydının bulunduğu bölge olarak alınır.

8 µV

0,5 sn

2 µV

PLM tanı kriterleri

Tek bir PLM serisi tanımı

1. Birbirini izleyen en az 4 LM olmalıdır.

2. Birbirini izleyen iki LM arasında (başlangıç noktaları arasında) en az 5 sn olmalıdır.

3. Birbirini izleyen iki LM arasında (başlangıç noktaları arasında) en fazla 90 sn olmalıdır.

4. Biri sağ biri sol bacaktaki iki ayrı LM arasında 5 saniyeden az süre varsa tek bir hareket olarak kabul edilir.

Iber C. ve ark. The AASM Manual fort he Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical Specifications, 1st Ed.: Westchester, Illnois: American Academy of Sleep Medicine, 2007

Başlangıç noktaları arasında en az 5 sn

Başlangıç noktaları arasında en fazla 90 sn

PLM tanı kriterleri

PLM indeksi >5/st

>15/st

ASDA kriterlerine göre, idiopatik PLMD

medikal ya da psikiyatrik hastalık bulgusu

olmadan, PLM indeksinin >5/st olan

insomni ya da hipersomni (+)

PLM’in uyku paterni üzerindeki rolü

Farklı uyku bozukluklarında PLM aktiviteleri birbirinden istatistiksel olarak ayırt edilemez

RLS’e göre PLM’in uyku paterni üzerindeki rolü

RLS PLM

PLM+ Arousal

EEG arousal

WASO

REM

Evre I

Uyku bozukluklarında PLM özelliği

Narkolepsi

Periodisite az

Tüm gece kaydı süresince gözlenir

RLS

Periodisite fazla

Gece boyunca sıklığında azalma

Uyku bozukluklarında PLM özelliği

RBD hastalarında

PLM süreleri daha kısa,

Nadiren bilateral

Hareketler arası interval REM döneminde daha sık gözlenir

PLM etyolojisi

1. İdiopatik genetik?

2. Sekonder

Sekonder Nedenler

a.Nörolojik hastalıklar:

-Polinöropati

-Lumbosakral radikülopatiler

-Amiyotrofik Lateral Skleroz

-Myelopatiler

-Parkinson hastalığı

-Poliomyelit

-Isaac sendromu

-Startle hastalığı

Sekonder Nedenler

b.Medikal hastalıklar: -Anemi: demir ve folat eksikliği -Diyabet mellit -Amiloidoz -Üremi %22-45 -Gastrektomi -Kanser -KOAH -Periferal vasküler hastalıklar -Romatoid artrit -Hipotiroidizm

Sekonder Nedenler

c.İlaç ve diğer maddeler

-Kafein

-Nöroleptikler

-Sedatif ve narkotik ajanların bırakılması

-Lityum

-Kalsiyum kanal antagonistleri

- SSRI,SNRI

Ayırt edici tanı

Hipnik myoklonus Uyanıklıktan uykuya geçiş sırasında (<1 sn)

Fragmenter myoklonus < 150 msn, diffüz yüz ve elde seğirme

Myoklonik epilepsi Uyku sırasında baskılanır

Spinal (segmental) myoklonus Jerk tarzında hareketler, uyku sırasında azalır

Ağrılı bacak sendromları, “moving toes” Yakınmalar yürüme ile geçmez, uyku-uyanıklık ile ilişkili değildir

Noktürnal bacak krampları GK, soleusun devamlı, ağrılı kasılmasıdır

Akatizi Nöroleptik ilaç kullanım öyküsü

L-Dopa kullanımına bağlı gövde jerkler İstirahat ve uyuklama döneminde, proksimal kaslarda gözlenir.

PLM tedavisi

1.Yaşam tarzında değişiklik

2.Antidepresan, nöroleptiklerlerden kaçınmak (paroksetin, sertralin, mirtazapin, mianserin, venlafaksin, olanzapin, risperidon )

3. Diğer sistemik hastalıklar için kullanılan medikal ilaçlardan kaçınmak

(Beta-blokerler, fenitoin, zonizamid, metosuksimid, lityum )

4. Farmakolojik tedavi

PLM tedavisi

a. Dopamin agonistleri:

i: Nonergotamin dopamin agonistleri:

Pramipeksol: 0.125-1 mg/gün Ropinerol: 0.25 mg- 4 mg/gün

ii: Ergotamin dopamin agonistleri:

Pergolid: 0.05 mg- 0.25 mg/gün Bromokriptin: 1.25 mg- 7.5 mg/gün

Kabergolin: 1 mg-4 mg/gün

iii: Levodopa: Karbidopa/levodopa Benzerasid/levodopa

PLM tedavisi

b: Benzodiazepinler:

Uyku kalitesini arttırırlar Arousalları azaltır

Triazolam: 0.25 mg-0.5 mg/gün Diğer BDZ: Klonazepam, temazepam, Alprozalam

Tedavi

c: Antiepileptik ilaçlar: Gabapentin 300 mg - 1200 mg/gün k d: Opiadlar: Hafif narkotikler başlanabilir. Ancak solunum bozukluğu

olan hastalarda dikkati olmak gerekir. Oksikodon: ortalama 15.9 mg /gün verilebilir. e: Diğer tedaviler: Klonidin: ortalama: 0.05 mg/gün RLS (+), PLMİ Ø Oral demir preperatları: Ferritin düzeyi >50 mcg/L Bupropion: Depresyonu olan PLMD hastalarında etkindir. Tramadol: 50-150 mg/gün, 15-24 ay etkindir.

Tedavi Özelliği Tedavi

Rebound İlaç etkisinin sonlanması, özellikle sabah saatlerinde

-Gece yarısı dozu eklemek

-Uzun etki süreli dopamin agonistine

-Kontrollü salınımlı levodopa

Agumantasyon -Semptomlarda artış ve diğer ekstremitelerde (+)

-Semptom saatlerinde kayma, gündüz, gecenin erken saatlerinde

-Provakatif ilacın dozunda azaltma

-Alternatif dopaminerjik ajana, ya da diğer tedavi gruplarına geçiş

-Daha düşük dopamin dozları ile birlikte kombine tedavi

Uyku İle İlişkili Diş Gıcırdatma

1. Hasta uykuda diş gıcırdatma sesin veya çenenin kilitlenmesini bildirebilir veya bu durumdan haberdardır.

2. Aşağıdaki biri ya da daha fazlası vardır.

i. Dişin anormal aşınması

ii. Çene kasında rahatsızlık, yorgunluk veya ağrı ve uyanırken çenede kitlenme

iii. Güçlü, istemli şekilde kasıldığında masseter kasında hipertrofi

3 Çene kası aktivitesi başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanımı ile açıklanamaz.

Uyku İle İlişkili Diş Gıcırdatma

Uyku İlişkili Bacak Kramları

1. Bacak veya ayakta ağrılı bir duyu ile birlikte güçlü kas kasılmasını gösteren ani kas sertliği veya gerginliği vardır.

2. Bacak veya ayakta ağrılı kasılmalar, uyku sırasında ortaya çıkmasına rağmen, uyanıklık veya uyku sırasında da görülebilir.

3. Ağrı, etkilenen kasın güçlü bir şekilde gerilmesi yoluyla, kasılmanın gevşmesi ile geçer.

4. Uyku ile ilişkili kramlar başka bir uyku bozukluğu, tıbbi veya nörolojik bozukluk, ilaç kullanımı veya madde kullanımı ile açıklanamaz.