Click here to load reader

BOLILE NEUROLOGICE EREDODEGENERATIVEneurologiepediatrica.ro/wp-content/uploads/2010/07/ghid-boli-eredo... · programatå de via¡å a unor celule componente ale sistemului nervos

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of BOLILE NEUROLOGICE...

  • Capitolul 7

    BOLILE NEUROLOGICEEREDODEGENERATIVE

    C.D. Popescu, D. Baltag, Aurora Constantinescu,Viorica Mihailovici, Alexandrina Rotar, B. Ignat

    Bolile degenerative sunt reprezentate de un grup de afec-iuni cu simptomatologie complex, n al cror determinismsunt implicate mecanisme genetice i care presupune durataprogramat de via a unor celule componente ale sistemuluinervos. n ambele situaii se perturb sinteza intracelular deproteine, ceea ce are ca rezultat moartea neuronal.

    Aceste boli pot debuta la orice vrst, adesea insidios cusemne clinice bilaterale cu progresivitate mai lent sau mairapid. Dei sunt implicate oarecum selectiv anumite structurianatomice i funcionale, simptomatologia se intric i se am-plific n timp, astfel nct clasificarea etiopatogenic a acestoraeste dificil.

    Pentru necesiti practice, bolile eredodegenerative sepot clasifica astfel:A. boli degenerative cu predominana sindromului demenial;B. boli degenerative cu predominana crizelor epileptice;C. boli degenerative cu predominana sindromului ataxic;D. boli degenerative cu predominana deficitului motor.

    A. BOLI DEGENERATIVE CU SIMPTOMATOLOGIEDEMENIAL

    Demena degenerativ denumete o afectare deteriorativpsihologic i intelectual progresiv, n absena tulburrilorde contien, a substanelor psihoactive sau a oricror alteafeciuni medicale, neurologice sau psihiatrice care ar puteaduce prin ele nsele la astfel de deficite, i are drept consecineafectarea grav a vieii sociale i profesionale.

    Proporia afectrii diferitelor componente ale intelectuluipoate varia n funcie de structurile cerebrale lezate. Demena cortical sunt afectate iniial memoria, pra-

    xia, prelucrarea vizuo-spaial, aciunile (calculul, vor-birea, denumirea) i sunt meninute personalitatea,vigilena, ritmul psihomotor, iniiativa.

    Demena subcortical sunt afectate aciunile central-executive (gndirea solicitant/activ, rapiditatea psiho-motorie), aciunile i mai puin afectate orientarea, vor-birea, memoria pasiv (recunoaterea).

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE212

    Demena frontal afecteaz gndirea abstract, plani-ficatoare, discernmntul, iniiativa, impulsurile verbale,personalitatea, fiind meninute memoria pasiv, aciunilevizual-spaiale.Bolile degenerative cu manifestare n principal demenial

    includ boala Alzheimer, demena frontotemporal, boala Pick,atrofia cortical difuz non-Alzheimerian, degenerarea tala-mic, boala difuz cu corpi Lewy, unele cazuri de boal Parkinson.

    Ghidul va fi ntocmit pentru toate tipurile de demeneprin colaborarea dintre Societatea de Neurologie i Societateade Psihiatrie din Romnia, pentru a exista un consens nmodul de abordare a acestora de ctre cele dou specialiti.

    B. BOLI DEGENERATIVE CU PREDOMINANACRIZELOR EPILEPTICE

    Epilepsia mioclonic tip Unverrich-Lundborg

    Boal determinat genetic, cu transmisie autosomal rece-siv; gena responsabil este situat pe cromozomul 21q22.3;cu frecven mai mare n rile baltice. Anatomie patologic: depopulri neuronale i glioz

    difuz, mai accentuat n cerebel, talamus medial imduva spinrii.

    Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (6-16 ani) prin

    crize mioclonice i tonico-clonice; Miocloniile sunt stimulate senzitiv i de micri volun-

    tare; Demena este uoar sau absent la debut; Asociaz n timp ataxie, tremor intenional.

    Examene paraclinice: EEG: creterea activitii beta, complexe vrf-und PE: creterea amplitudinii P22 pn la 40 mV, N30

    pn la 75 mV Biopsie tegumentar: examinarea glandelor sudoripare

    (confirmarea corpusculilor legai de membran) Confirmarea mutaiei: PCR n leucocitele sanguine

    Diagnostic pozitiv: tabloul clinic asociat cu biopsiacutanat pozitiv sau cu test genetic pozitiv.

    Tratament: Anticonvulsivant valproat (Fenitoina este contraindi-

    cat!) Neuroprotecie cu antioxidani

  • Bolile neurologice eredodegenerative 213

    Evoluie: Ataxia imobilizeaz bolnavul la pat; Accentuarea marcat a dizartriei; Demena rmne uoar sau absent; Supravieuire: ani decenii.

    Epilepsia mioclonic cu corpi lafora

    Boal cu transmitere genetic, autosomal recesiv, genafiind situat pe cromnozomul 6q24. Anatomie patologic: incluziuni intraneuronale bazofile

    extraplasmatice din poliglucosan (polimer de glucoz)= corpusculi Lafora; acetia se gsesc n nucleii dinai,trunchi, cortex cerebral, talamus, muchi scheletici,miocard, ficat, glande sebacee.

    Clinic: Debut n copilrie sau adolescen (10-18 ani) Prin:

    Crize epileptice majore, Mioclonii Demen progresiv

    Miocloniile sunt iniial uoare, se accentueaz pro-gresiv, adugndu-se crize epileptice majore, pe fon-dul unei degradri cognitive progresive.

    n timp mai apar: ataxie, spasticitate Examene paraclinice:

    Potenialele evocate somato senzitive poteniale gi-gant

    Biopsia cutanat pentru evidenierea corpilor Laforan glandele sebacee.

    Diagnostic pozitiv: prin biopsie Tratament: anticonvulsivant (cu valproat) Evoluie nefavorabil, cu deces nainte de vrsta adult.

    Boli mitocondriale

    Sunt boli cu transmitere genetic, numai pe linie matern;mamele transmit mutaia mitocondrial (mtADN) copiilor,dar numai fiicele o transmit mai departe.

    Modificarea fiind la nivel mitocondrial, se producperturbri n producerea de energie la acest nivel, mai evi-dent n organele cu activitate metabolic mai intens (SNC,muchi, miocard). Astfel, la nivel biochimic se produc 3grupe de modificri:

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE214

    deficit de utilizare i transport al substratului; deficit de cuplare a reaciilor oxidare-fosforilare; tulburri n lanul respirator.

    A. Sindromul MERRF(epilepsie, mioclonii, red ragged fibers)

    Etiologie: cel mai frecvent (70-80%) exist o mutaie punc-tiform la nivelul mtADN 8344, dar nu toate mutaiile laacest nivel duc la un fenotip MERRF.

    Clinic:Debut la orice vrst (7-75 ani) prin: mioclonii frecvent induse de aciune, zgomot, exci-

    tani vizuali ataxie (a mersului, static, a membrelor) epilepsie (forme mixte: foale, GM, petit mal) alte simptome (inconstant): hipoacuzie, atrofie optic,

    demen, migren, ataxie, lipoame cervicale lipsete retinita pigmentar!

    Examene paraclinice: Biopsie muscular (pentru coloraie tricrom Gomori

    i citocrom C oxidaz); Examinarea biologiei moleculare a limfocitelor i a mu-

    chilor; Puncie i examen LCR: creterea inconstant a lacta-

    tului n LCR (i n ser); EEG: modificri generale; complexe vrf und n criz,

    predominant occipital; PE somatosenzitive: creterea amplitudinii potenia-

    lelor. Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic asociat biopsiei

    musculare specifice i/sau confirmarea mutaiei punc-tiforme a mtADN

    Tratament: etiologic nu exist Pentru crizele comiiale i mioclonii: clonazepam,

    fenitoin sau valproat (vezi ghidul de practic pentruepilepsie).

    B. Encefalopatia necrozant (Boala Leigh) Boal cu transmisie genetic, cu mutaie la nivelul mt

    ADNului 8933 Patogenie: se pare c exist diferite defecte metabolice,

    nici unul caracteristic bolii; astfel s-a evideniat un deficitde piruvat dehidrogenaz n unele cazuri, iar n alteleun deficit de citocrom oxidaz.

  • Bolile neurologice eredodegenerative 215

    Anatomopatologie: apar necroze spongiforme incompletebilateral, simetric, asociate unor proliferri vasculare,reacii astrogliale i demielinizri la nivelul trunchiuluicerebral, median periapeductal, pontin, talamic, n cere-bel, ganglionii bazali. Corpusculii mamilari sunt reduica volum, invers dect n encefalopatia Wernicke.

    Tablou clinic/forme clinice: Sugari i copiii mici: tulburri de dezvoltare psiho-

    motorie, epilepsie, hipotonie muscular, atrofie optic,tulburri oculo-motorii, sindrom piramidal, ataxie Rar: manifestri extrapiramidale de tip distonie

    Tineri sau aduli (mai rar): Convulsii focale, tulburri respiratorii centrale Tulburri de vedere i oculomotricitate Ataxie Rar: distonie, miopatie, retard psihomotor

    Examene paraclinice: Biopsie muscular (cu coloraie tricrom Gomori i

    citocrom C oxidaz) frecvent, modificrile sunt nesem-nificative.

    Inconstant: creterea lactatului i piruvatului n LCR CT cerebral: leziune hipodens n ganglionii bazali IRM cerebral: leziuni hiperintense bilateral, simetric

    n imagini T2 ponderate, la nivelul trunchiului (me-dian), periapeductal, punte, talamus, ganglionii bazali,cerebel. Este obligatoriu diagnosticul diferenial cuencefalopatia Wernicke, intoxicaia cu oxid de carbon,boala Wilson, aminoacidurie.

    Spectroscopia protonic MR: semnal crescut pentrulactat n ariile hiperintense T2

    Diagnostic: Cert: numai prin biopsie cerebral Posibil: tablou clinic i IRM sau CT cerebral Pentru forma infantil: biopsie muscular pentru pune-

    rea n eviden a mutaiei de pe mtADN8993 Tratament:

    Etiologic: s-a ncercat cu doze mari de vitamina B1(0,5 g/zi), i aspartat (0,5 g/zi)

    Protezare respiratorieTratament anticonvulsivant

    NeurolipidozeConstituie un grup de boli datorate acumulrii intrace-

    rebrale de lipide.

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE216

    Unele afeciuni au leziuni predominant n sistemul nervos,altele n sistemul reticuloendotelial.

    I. Gangliozidoze

    Grup de boli ereditare, cu transmitere recesiv ce se carac-terizeaz clinic prin asocierea cu: demen progresiv epilepsie pierderea vederii

    Leziunile organice sunt datorate acumulrii de ganglioziden sistemul nervos, ficat, splin, mduva osoas.

    Forme clinice:

    a. tipul 1 (GM1): datorat deficitului enzimaticde GM1-b galactozidaz

    Prezint dou forme clinice, n funcie de vrsta de debut:n primii doi ani de via sau n a doua copilrie; dintreacestea, numai prima form prezint crize comiiale!

    Depunerile de gangliozide fiind i n ficat, se asociazi hepatosplenomegalie

    Diagnostic pozitiv: numai prin determinarea deficituluide GM1 b galactozidaz n culturile de leucocite sau fi-broblati.

    Diagnostic prenatal: posibil Tratament: numai simptomatic

    b. tipul 2 (GM2) Prezint 2 variante:

    Tay Sachs: Gena purttoare e situat pe cromozomul 15q23-

    q24 i determin deficit de hexozaminidaz A Mai frecvent la evreii Askenazi Debut n primele 6 luni de via

    Sandhoff Gena purttoare e localizat pe cromozomul 5q13 Determin deficit de hexozaminidaz A i B Debut juvenil (la 3-4 ani)

    Clinic, ambele forme se caracterizeaz prin: Retard intelectual urmat de demen progresiv Crize comiiale Hipotonie, apoi spasticitate Pierderea vederii (pat roie retinian) poate lipsi

    n forma juvenil

  • Bolile neurologice eredodegenerative 217

    Se poate determina starea de purttor Poate fi diagnosticat antenatal, prin amniocentez

    Diagnostic: n ser/n culturile de fibroblati se evideniaz valorile

    sczute ale hexozaminidazei; IRM i CT: atrofie cortical i dilatare ventricular; Biopsie cerebral i rectal: neuroni ncrcai cu

    lipide. Tratament: inexistent; s-au ncercat injecii cu hexo-

    zaminidaza A, dar fr rezultat.

    II. Lipofuscinoza ceroid neuronal

    Aceast boal determinat genetic (numai pentru formelejuvenile a fost determinat gena, localizat pe cromozomul16p12.1) este caracterizat de acumulare de lipopigmeni nneuroni (axoni proximali i pericarion) i n celulele gliale.Depozitele sunt n special n cortex (hipocamp) i n ganglioniibazali. Clinic: se caracterizeaz prin

    demen progresiv epilepsie mioclonic progresiv spasticitate ataxie tulburri de vedere (retinit pigmentar, degenerare

    macular) cu pierderea vederii. Forme:

    Infantil (debut la 2-3 ani), Bielschonesky-Jansky; Juvenil (debut la 4-8 ani), Batten; Adult (debut dup 20 de ani), Kufs nu are tulburri

    vizuale. Diagnostic pozitiv: biopsie din piele, rect, care evideniaz

    depunerile osmofile granulare de lipopigmeni

    Boala Alexander

    Este o leucodistrofie cu formare de fibre difuze Rosenthal,cu transmitere recesiv legat de sex, caracterizat prindemielinizare i deteriorare progresiv.

    Etiologia necunoscut, dar se pare c este un defect meta-bolic la nivel astrocitic

    Anatomie patologic: exist o demielinizare difuz cuproliferarea astrocitelor i a celulelor oligodendroglialeprimitive (care degenereaz), i prezena depozitelor

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE218

    eozinofile de fibre Rosenthal n vecintatea vaselor san-guine i la suprafaa creierului.

    Clinic: Caracteristici generale:

    Retard psihomotor progresiv Crize epileptice Spasticitate Macrocefalie

    3 forme clinice: Infantil deces pn la 3 ani Juvenil Adult

    Diagnostic pozitiv: biopsie cerebral cu evidenierea fi-brelor Rosenthal

    Tratament: simptomatic

    Boala Alpers Boal degenerativ, difuz, a substanei cenuii cerebrale,

    cu caracter progresiv Probabil transmitere autosomal recesiv, dar exist cazuri

    sporadice Anatomie patologic: atrofie cerebral i cerebeloas

    cu pierdere de celule nervoase i glioz Clinic:

    Crize comiiale; Mioclonii difuze la nivelul extremitilor, nc din prima

    copilrie, urmate de tulburri de coordonare; Spasticitate progresiv; Pierderea vederii: atrofie optic; Retard n dezvoltarea somatic; Microcefalie; Poate asocia i tulburri hepatice (nu se tie cum).

    Paraclinic: CT cerebral: atrofie cerebral progresiv n special

    n lobii occipitali Modificri ale PEV

    Sialidoza

    Boal cu transmisie genetic autosomal recesiv ce secaracterizeaz printr-un deficit de sialidaz

    Clinic: debut n copilria tardiv adolescen adult tnr mioclonii

  • Bolile neurologice eredodegenerative 219

    ataxie pat roie-cireie la nivel macular cataract

    forma dismorfic din copilrie asociaz tulburri mentale modificri faciale i dismorfisme tratament: miocloniile rspund bine la clonaze-

    pam sau la doze mari de piracetam

    C. BOLI DEGENERATIVECU PREDOMINANA SINDROMULUI ATAXIC

    Sunt grupe heterogene de aproape 50 de sindroame dife-rite, care au n comun trei criterii: determinismul genetic,sistematizarea leziunilor i calitatea procesului patologic(degenerescen lent, fr necroz i fr fenomene infla-matoare). Dar limitele acestui capitol sunt prost definitedatorit existenei formelor sporadice, impreciziei noiuniide degenerescen i necunoaterii tulburrilor biochimiceresponsabile de inducerea acestor leziuni.

    Se mpart n dou grupe mari: eredoataxii (cu defect cunoscut/necunoscut) ataxie idiopaticClasificarea eredoataxiilor:

    Cu transmitere autosomal recesiv (cu debut precoce,n decada 1 i 2) boala Friedreich ataxia prin caren de vitamina E ataxia cerebeloas cu debut precoce (ACDP) cu re-

    flexe idiomusculare pstrate ataxia cerebeloas cu alte semne asociate:

    cu hipogonadism, cu surditate, cu surditate i retar-dare, cu atrofie optic i retardare, eventual i sur-ditate i spasticitate (sd. Behr), cu retinit pigmen-tar eventual i surditate i retardare, cu cataracti retardare (sindrom Marinescu Sjgren).

    Atrofie cerebeloas (AC) cu tulburri ale metabolis-mului lipidelor (abetalipoproteinemie, boala Refsum)

    Atrofie cerebeloas prin acumulare de lipide (gan-gliozidoza GM2 sialidoza, adrenoleucodistrofia, leuco-distrofia metacromatic)

    Atrofie cerebeloas cu afectarea metabolismuluiaminoacizilor (boala Hartnup, boala siropului dearar)

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE220

    Atrofie cerebeloas cu hiperamoniemie Atrofie cerebeloas cu defect de reparaie a ADN

    (ataxia-teleangiectazia, sindromul Cockayne). Cu transmitere X-recesiv (cu debut precoce, n decada

    1 i 2) Cu transmitere autozomal dominant (ACAD) (boala

    Nonne-Marie-Menzel) Fr transmitere genetic

    Ataxia cerebeloas idiopatic cu simptomatologiepur cerebeloas (ACIC) (Marie-Foix-Alajouanine)

    Ataxia cerebeloas n cadrul unei atrofii multisistemicecu simptome auxiliare extrapiramidale i vegetative.

    Ataxia simptomatic: Abuz de alcool, intoxicaii (fenitoin, metale grele,

    litiu); Hipotiroidie; Hipovitaminoz E i B12; Boli inflamatorii (encefalit cerebeloas); Boli demielinizante (scleroza multipl); Paraneoplazii; Boli cerebrovasculare.

    Boala Friedreich Reprezint tipul cel mai frecvent de degenerare spinoce-

    rebeloas, cu o prevalen de 0,4-4,7/100000 locuitori; Modul de transmitere este autozomal recesiv, gena fiind

    localizat pe braul lung al cromozomului 9 i codnd oprotein mitocondrial (frataxina) implicat n lanulrespirator (triplete repetate n primul intron al genei),dar formele sporadice sunt destul de frecvente.

    Tulburarea biochimic este discutabil (se incrimineazo anomalie a complexului enzimatic al piruvat kinazei ceinduce o tulburare de ncorporare a acidului linoleic nmembrana celular).

    Leziunile predomin n mduv i constau n alterareasimultan a axonilor i tecii de mielin, concomitent cu unimportant proces de glioz. Sunt afectate celulele ganglio-nare mari din rdcina posterioar, fibrele mari mielinizatedin nervii periferici, cordoanele posterioare, tracturilespinocerebeloase, cile cortico-spinale i cerebelul (cortexuli nucleul dinat).

    Tabloul clinic este dominat de ataxie. Debuteaz n jurul vrstei de 12 ani prin tulburri de

    mers i evolueaz progresiv. Ulterior sunt afectate

  • Bolile neurologice eredodegenerative 221

    membrele superioare (tremor intenional), apoi trun-chiul, foarte rar capul. n final apare disartria de tipcerebelos.

    Uneori este prezent nistagmusul. Semnul Babinski este prezent, dar tonusul este normal. Este afectat sensibilitatea profund (simul mioartro-

    kinetic, percepia vibraiilor, i, ntr-o oarecare msur,i sensibilitatea la presiune.

    Reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau lipsesc. n aproximativ o treime dintre cazuri apare atrofia optic

    i 10% dintre pacieni prezint surditate senzorial. Deformrile scheletice (picior scobit i cifoscolioz),

    dei sunt relativ independente de tulburrile neuro-logice, ajung s caracterizeze semiologic afeciunea.

    Tulburrile cardiace, decelabile n special prin ECG,apar precoce; n stadiile tardive se semnaleaz cardio-miopatie hipertrofic obstructiv.

    Demena nu face parte din tabloul clinic, dar n unelecazuri se observ o inteligen sczut.

    Evoluia este progresiv, mai mult sau mai puin invali-dant. Coexistena relativ frecvent a unui diabet zaharat

    nu agraveaz prognosticul, n schimb tulburrilecardiace pot influena prognosticul vital. Decesulsurvine prin infecii intercurente sau ca urmare ainsuficienei cardiace, excepional printr-o criz neuro-vegetativ brutal.

    Asociaii morbide: au fost descrise Forme cu amiotrofii similare celor din neuropatia ere-

    ditar Charcot Marie-Tooth; Forme asociate unei atrofii optice (boala Behr); Forme asociate cu degenerescen tapeto-retinian; Forme asociate cu cataract.

    Investigaii paraclinice: Aspectul EMG n aceast infeciune este de denervare

    cronic. VCM sunt normale, iar VCS sunt normale sau uor

    sczute. Biopsia muscular. Aspectele histologice n microscopia

    optic sunt comune amiotrofiilor de tip denervativ cuevoluie cronic i cu anumite resurse regenerative.Atrofia T2 este prezent, fibrele target sunt maipuin frecvente, observndu-se uneori condensri ale

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE222

    markerilor mitocondriali n zona central a fibrei coreinversat.

    Biopsia de nerv mbrac aspecte de degenerescenaxonal cu atingere preferenial a fibrelor mielinicemari, iar n fazele tardive ale bolii fibrele mielinicemici.

    Poteniale evocate somato-senzoriale: conducere peri-feric i (mai rar) central ntrziat.

    Stimulare magnetic transcranian: timp de conducerecentral motor prelungit.

    IRM: atrofia mduvei cervicale. Diagnosticul pozitiv: tabloul clinic de ataxie i confirmare

    prin teste genetice Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu:

    Ataxia determinat de caren de vitamina E; Neuropatia ereditar senzitivo-motorie tip I i III; Intoxicaii exogene (alcool, fenitoin, metale grele,

    litiu); Sindrom paraneoplazic; Encefalite cerebeloase; Boli demielinizante.

    Tratament: Neuroprotector s-au tentat antioxidani (N acetil

    cisteina, seleniu) i vitamina E; Simptomatic gimnastic medical; Amantadina pentru combaterea ataxiei, dar fr

    succes confirmat; Verapamil tratamentul tulburrilor de ritm cardiac

    i al cardiomiopatiei obstructive.

    Ataxia cerebeloas autosomal dominant (ACAD)Boala Nonne-Marie-Menzel

    Cuprinde un grup de tulburri ataxice ereditare, cu trans-mitere autozomal dominant, heterogene din punct devedere clinic i genetic, al cror debut se situeaz ntre 30i 50 de ani (numai 10% dintre cazuri nainte de 25 ani), cuo prevalen de 1:100000 locuitori.

    Se remarc o variabilitate a simptomatologiei clinice ntrebolnavii din aceeai familie i ntre cei din familii diferite.

    Tabloul clinic este dominat de apariia unei ataxii cere-beloase lent progresive, constnd n disartrie, tremor inten-ional al membrelor superioare, mers ataxic, la care se potasocia: atrofie optic, oftalmoplegie, rigiditate, demen.

  • Bolile neurologice eredodegenerative 223

    Din punct de vedere patologic, aceste ataxii cerebeloasesunt considerate a fi identice cu atrofia olivo-ponto-cere-beloas, la care se asociaz i degenerescena corpilorstriai, a substanei negre i a cortexului emisferelorcerebrale (tipurile I, II i IV). La tipul III se remarc oatrofie pur a cerebelului i a olivelor inferioare.

    Tipuri i tablouri clinice: ACAD I se caracterizeaz prin ataxie cerebeloas (AC)

    nsoit de atrofie optic, oftalmoplegie, simptomeextrapiramidale, demen, amiotrofii. Atrofia spinocerebeloas 1 (ASC 1): anomalia genic

    este localizat pe cromozomul 6 (triplete repetate).Tabloul clinic este dominat de ataxie asociat cuoftalmoplegie, semne piramidale i extrapirami-dale.

    Atrofia spinocerebeloas 2 (ASC 2): anomalia geni-c este pe cromozomul 12. Manifestarea clinic estedominat de ataxie cerebeloas i de disartrie,nsoite de semne piramidale i extrapiramidalediscrete.

    Boala Machado-Joseph (ASC 3): gena este localizatpe cromozomul 14 (triplete repetitive). Manifes-tarea clinic este dominat de ataxia cerebeloascu oftalmoplegie, la care se asociaz semne pirami-dale, extrapiramidale i amiotrofii.

    Atrofia spinocerebeloas 4 (ASC 4): gena este si-tuat pe cromozomul 16. Se manifest prin ataxiensoit de micri anormale ale globilor oculari,polineuropatie axonal senzitiv i semne pira-midale.

    Atrofia spinocerebeloas 5 (ASC 5) ACAD III(atrofie pur a cerebelului i olivelor inferioare).Simptomatologia este pur cerebeloas (ataxie idisartrie).

    Atrofia spinocerebeloas 6 (ASC6): localizareagenic este pe cromozomul 19 (triplete repeti-tive); alelic cu gena care determin ataxia episo-dic de tip 2.

    Atrofia spinocerebeloas 7 (ASC 7) = ACAD IIgena este localizat pe cromozomul 3 (tripleterepetitive); tabloul clinic este dominat de ataxieasociat cu degenerescena pigmentar a retinei,oftalmoplegie i semne extrapiramidale.

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE224

    Atrofie dento-rubro-palido-luysian (ADRPL).Gena este localizat pe cromozomul 12 (tripleterepetitive). Se manifest clinic prin ataxie, coreo-atetoz, distonie, mioclonii, crize de spasm, de-men.

    ACAD II = ASC 7 ACAD III = ASC 5 ACAD IV: ataxie cerebeloas cu mioclonii i surditate.

    Investigaiile paraclinice arat: Investigaiile electrofiziologice (poteniale evocate

    senzitive, stimulare magnetic transcortical, elec-troneurografia, electroretinografia) evideniaz par-ticiparea cilor spinale lungi precum i afectareasistemului nervos periferic.

    IRM confirm atrofia pontin, a nervilor optici, acortexului cerebelos i a mduvei spinrii cervicale,la care se asociaz atrofia ganglionilor bazali i acreierului mijlociu.

    Testele genetice i analiza ADN confirm mutaiilecorespunztoare.

    Diagnosticul pozitiv se stabilete prin tabloul clinic,anamneza familial pozitiv i prin confirmarea mutaieicorespunztoare.

    Tratamentul neuroprotector i simptomatic similar celuidin boala Friedreich. Pentru simptomele extrapiramidalese poate tenta tratament cu L-Dopa.

    Evoluia este lent progresiv, ducnd adesea la pierdereaautonomiei de mers.

    Ataxia idiopatic cerebeloas (AIC)

    Cuprinde grupe heterogene de afeciuni caracterizate prinsistematizarea electiv a leziunilor, prin dezvoltarea lent iprin inconsistena caracterului familial (aici sunt incluseinclusiv unele ACAD aprute sporadic).

    Se clasific n dou grupe:1. AIC cu simptome pur cerebeloase. Reprezint 30% din

    manifestri. Se includ aici boala Marie-Foix-Alajoua-nine, atrofia cerebeloas tardiv cu predominancortical. Neuropatologic i imagistic se evideniazatrofia cortexului cerebelos.

    2. AIC cu simptome extracerebeloase. Cuprinde 70%dintre afeciuni. Neuropatologic, leziunile sunt asem-ntoare celor din atrofia olivo-ponto-cerebeloas. La

  • Bolile neurologice eredodegenerative 225

    muli pacieni se ntlnete atrofie cerebeloas pur;posibil n cadrul unei atrofii multisistemice; IRMevideniaz modificri ale volumului i ponderriisemnalelor din cerebel, pedunculii cerebeloi, punte,ganglionii bazali, mduva cervical.

    Explorrile paraclinice permit excluderea atrofiilor simp-tomatice. hemograma eritrocitele (acantocitoz); biochimia sanguin:

    GGT, TGO, TGP (alcoolism cronic); Electroforeza lipidelor (abetalipoproteinemie); Lactat (mitocondriopatie); TSH, T3, T4 (hipotiroidie); Vitamina E (malabsorbie, caren de vitamina E); Acid fitanic (boala Refsum); VLFCA (adrenoleucodistrofie); Hexozaminidaza A (gangliozidoza GM2); Alfa fetoproteina (sindrom Louis-Bar).

    Examenul LCR: anticorpi anti Yo, antiHu, anti Ri (atro-fie cerebeloas paraneoplazic); lactat, index IgG,anticorpi oligoclonali (scleroza multipl)

    IRM: excluderea unei compresiuni supratentoriale, aunei boli cerebrovasculare n teritoriul vertebrobazilar,a unei scleroze multiple.

    Diagnosticul clinic: atrofie cerebral progresiv cu debutdup 25 ani, anamnez familial nesemnificativ, exclu-derea ataxiilor simptomatice.

    Tratament: simptomatic.

    Ataxia telangiectaziaEste o afeciune a copilului caracterizat prin asocierea

    unei atrofii cerebeloase cu telangiectazii cutaneo-mucoasei disfuncia sistemului imunitar.

    Locul nosologic al acestei afeciuni este foarte controversat,unii autori plasnd-o n familia eredodegenerescenelor spino-cerebeloase, alii incluznd-o ntre facomatoze.

    Modul de transmitere este autozomal recesiv (gena situatpe cromozomul 11). Anatomopatologic:

    n sistemul nervos : atrofia cortexului cerebelos curarefierea celulelor Purkinje i Korner fr malformaiivasculare.

    n afara sistemului nervos: aplazia timusului i dimi-nuarea numrului de foliculi limfoizi cu hiperplazia

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE226

    celulelor reticulare la nivelul ganglionilor limfatici in splin.

    Boli asociate: inciden crescut a neoplaziilor (limfoame,leucemii) i a infeciilor.

    Tablou clinic: Debut n primii ani de via (4-5 ani) prin ataxia

    mersului, micri coreo-atetozice, uoar polineu-ropatie (9-10 ani), tulburri oculare (apraxia pri-virii), ntrziere n dezvoltarea intelectual, demen(9-10 ani).

    Concomitent sau dup mai muli ani apar telan-giectaziile localizate pe mucoase (conjunctive, palatulmoale) i pe tegumente.

    Frecvent apar infecii bronhopulmonare recidivante. Explorri paraclinice:

    CT cranian evideniaz atrofie cerebeloas; Biochimia sngelui: deficit de Ig A i IgE, creterea

    alfa fetoproteinei, sensibilitate mrit a limfocitelori fibroblatilor fa de radiaii.

    Evoluie progresiv cu astazo-abazie nainte de adoles-cen. Prognosticul este grav: n afara tulburrilor funcionaleneurologice grave, prin asocierea frecvent a complicaiilorinfecioase i prin frecventele asociaii maligne: limfosarcom,reticulosarcom, limfom Hodgkin. Exitus frecvent nainte de20 ani.

    D. BOLI DEGENERATIVECU PREDOMINANA DEFICITULUI MOTOR

    Atrofii musculare spinale

    Definiie: afeciune degenerativ caracterizat prinatrofii musculare simetrice (uneori asimetrice) nsoitede deficite motorii.

    Cauza: degenerarea motoneuronilor-spinali (i bulbari)ca urmare a unui defect transmis genetic.

    Epidemiologie: Afeciune autosomal-recesiv cu frecvena de 1:10 000,

    iar la heterozigoi 1:57. Afeciunea este mai frecvent la sexul masculin cu

    o rat de 3,6/1. Clasificarea acestor afeciuni se face din punct de ve-

    dere genetic n 4 tipuri.

  • Bolile neurologice eredodegenerative 227

    Tip I forma infantil (Werdnig-Hoffman)

    Se caracterizeaz prin transmitere autosomal-recesiv. Debut la natere sau n primele 6 luni, cu evoluie rapid

    a simptomatologiei, decesul survenind naintea vrsteide 3 ani.

    Clinic: deficit motor i atrofie a musculaturii proximalemai evident la membrele inferioare. Hipotonia muscular sever i reflexe osteo-tendi-

    noase abolite generalizat. Decesul survine prin afec-tare bulbar i respiratorie.

    Paraclinic: Enzimele musculare (ALD, FCK, LDH, transaminaze)

    sunt normale. EMG: la debutul afeciunii este normal. Cu ct

    evoluia este mai avansat, se contureaz criterii cecaracterizeaz denervarea difuz: poteniale deamplitudine ridicat, creterea potenialelor la efortvoluntar, amplitudinea potenialelor de 5 ori maimare dect valorile normale. Poteniale de fascicu-laie sunt rare sau absente.

    VCM: sunt normale, n formele grave se constatscderea VCM la nivel cubital i tibial posterior. VCSsunt normale.

    Biopsia muscular evideniaz n microscopia opticfibre atrofice adesea rotunjite cu un diametru de 5-8 microni, fibrele de tip I fiind mai atrofice dectcele de tip II.

    Tip II forma intermediar

    Prezint o transmitere autosomal-recesiv. Debutul clinic este ntre 3 i 15 luni, copiii pot sta n

    ezut, dar nu reuesc s menin poziia ortostatic is mearg.

    Evoluia depete 3 ani, ajungnd adesea pn la ado-lescen.

    Tabloul clinic cuprinde atrofii musculare ale membrelorcu evoluie progresiv, mai accentuate proximal.

    Tip III forma juvenil (Kugelberg-Welander)

    Are transmitere autosomal-recesiv, cu un debut ntre2 i 18 ani.

    Evoluia clinic este ndelungat cu invalidare motorielent progresiv.

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE228

    Clinic, deficitul motor i atrofia muscular sunt localizateproximal i predomin la membrele inferioare.

    Paraclinic: Enzimele musculare sunt normale. EMG: arat activitate bioelectric spontan de tip

    fibrilaie, fasciculaie i descrcri de tip pseudomio-tonic. Potenialele de mare amplitudine sunt intri-cate cu potenialele polifazice, uneori ele fiind desin-cronizate.

    VCM i VCS sunt normale. Biopsia muscular evideniaz n microscopia optic

    un amestec de fibre normale cu fibre de mic calibrurotunjite, formnd grupaje cu predominana fibrelorT2. Aspectele de degenerescen i fagocitoz predo-min n fibrele hipertrofiate. Degenerescena granu-lar i fragmentarea fibrelor mici sunt vizibile cupoliferare intens de esut conjunctiv.

    Tip IV forma adult

    Debuteaz dup vrsta de 18 ani. Genetic i clinic cuprinde grupe heterogene, dup cum

    urmeaz:a. Autosomal-recesiv, cu deficit genetic pe cromozomul

    5q13. Deficitul motor este redus, predomin proximal,ceea ce permite o supravieuire aproape de normal la60% dintre cazuri.

    b. Autosomal dominant, cu defect genetic necunoscut,cu debut ntre decadele 4 i 6 de via. Evoluia defi-citelor motorii este cu invalidare rapid n 30% dintrecazuri.

    c. Legat de cromozomul X (Sdr. Kennedy); defectulgenetic const n expansiunea CAG (> 40) n recep-torii de androgeni de pe cromosomul Xq 13.21. Debutul este n jurul vrstei de 40 ani (cu ct

    expansiunea CAG este mai lung, cu att maiprecoce este debutul).

    Evoluia este lent progresiv, compatibil cu su-pravieuire ndelungat.

    Clinic debut la musculatura feei i faringelui(fasciculaii ale feei, disfagie). Deficitul motor iatrofia muscular progreseaz la nivelul muscu-laturii membrelor, cu prezena fasciculaiilormusculare i abolirea reflexelor. Se poate nsoii de atrofie testicular.

  • Bolile neurologice eredodegenerative 229

    Aceast subgrup se diagnosticheaz prin con-firmarea expansiunii CAG n receptorii de an-drogeni.

    d. forme sporadice:1. Tip Aran-Duchenne cu debut n jurul vrstei de

    30-40 de ani, cu atrofii musculare distale la nivelulminilor i piciorului, cu fasciculaii; evoluia estelent progresiv pe mai multe decenii;

    2. Atrofie muscular spinal, tip scapulo-humeral,cu debut n jurul vrstei de 45 de ani i evoluielent progresiv;

    3. Atrofie segmental juvenil a prii inferioare abraului, cu debut ntre 18-22 ani, predominant lasexul masculin; atrofia musculaturii antebrauluii minii pot fi i unilaterale. EMG cu semne delezare neurogen la membrul superior opus i lamembrele inferioare ajut la diagnosticul pozitivn aceast form.

    Tratament: Nu exist nici o terapie etiologic eficace. Tratament simptomatic cu trofice musculare gene-

    rale: vitamine grup B, vitamina E. Tratament recuperator de ntreinere a tonusului

    muscular i a motilitii active o perioad ct maindelungat. La persoanele imobilizate, tratamentde ntreinere a mobilitii articulare pentru conser-varea ct mai ndelungat a unei activiti minime.

    Scleroza lateral primar

    Definiie: reprezint o degenerare izolat a motoneu-ronului central, semnalat cu o frecven extrem de rar.Degenerarea primar izolat privete celulele pirami-dale mari din stratul 5 al cortexului motor, cu antrenareasecundar a degenerrii cilor piramidale.

    Clinica: debutul n a 5-a decad de via prin sdr. pira-midal cu deficit motor lent progresiv, mai frecvent detip paraparetic, cu spasticitate elastic.Mai rar, deficitul motor este prezent i la membrelesuperioare, nsoindu-se de semne de afectare bulbarsau pseudo-bulbar, cu dizartrie i incontinen afectiv.Pot aprea n evoluie i tulburri sfincteriene. Antece-dente familiale evocatoare lipsesc.

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE230

    Diagnosticul pozitiv este foarte dificil, impunndu-sediferenierea de foarte multe entiti care pot genera oafectare piramidal progresiv izolat n absena unorantecedente familiale.

    Diagnosticul diferenial se face cu paraparez spasticfamilial, paraparez spastic prin deficit de B12, Borre-lioza, scleroz multipl, compresiunile spinale, mielitele,adreno-leuco-mielodistrofiile.

    Investigaii paraclinice: EMG poate arta semne discrete de denervare, dar,

    de cele mai multe ori, este normal. IRM pentru excluderea sindroamelor compresive

    cervicale, periventriculare sau evideniere de atrofiea girusului precentral; PET va arta utilizare redusa glucozei n ariile centrale.

    LCR pentru diagnosticul diferenial cu mielit, scle-roz multipl.

    Evoluia este lent progresiv, rmnnd numai o afectarea cilor piramidale.

    Tratament: nici o terapie patogenic nu este cunoscut.Simptomatic se dau antispastice de tip baclofen.

    Parapareza spastic familial

    Definiie: boal genetic heterogen cu tablou clinic deparaparez spastic, cuprinznd mai muli membri aiunei familii.

    Cauza este degenerarea cilor piramidale ncruciate,cu un grad variabil de afectare i a cilor spino-cerebe-loase i a cordoanelor posterioare.

    Clasificare:a. Forme pure de paralizie spinal spastic (rare):

    1. Forme legate de cromosomul X: tip 1: defect genetic Xq28; asociate cu hidro-

    cefalia, ca urmare a stenozei apeductale tip 2: defect genetic Xq13 ?? (Pelizeaeus-Merz-

    bacher), cu debut precoce, progresie lent isupravieuire ndelungat; este posibil dege-nerarea cilor spino-cerebeloase i a nervuluioptic.

    2. Forme autosomal dominante (pn la 30%): pa-raparez debutat la vrsta precoce evolueazfoarte lent, imposibilitatea mersului survenindabia dup 60 de ani. La formele cu debut la vrsta

  • Bolile neurologice eredodegenerative 231

    adult poate fi incontinena urinar i unele tul-burri de sensibilitate. tip 3: autosomal dominant n relaie cu cro-

    mozomul 14 tip 4: autosomal dominant n relaie cu cro-

    mozomul 2p3. Forme autosomal recesive (50% din cazuri):

    tip 5A: autosomal recesiv cu cuplaj cu cro-mozomul 8

    tip 5 B: autosomal recesiv fr cuplaj cu cro-mozomul 8

    b. Forme complicate ale paraliziei spinale spastice. Tratament: numai terapie simptomatic.

    Scleroz lateral amiotrofic

    Scleroza lateral amiotrofic este o boal degenerativa sistemului nervos central cauzat de moartea neuronilormotori din scoar i din mduva spinrii.

    Boala apare sporadic n peste 90% dintre cazuri, iar n5-10% este datorat mutaiei genei cupru-zinc-superoxiddismutazei de pe cromozomul 21 (transmitere autosomaldominant cu penetran incomplet).

    Timpul mediu de supravieuire este de 3-4 ani, dei potexista forme cu progresie rapid (sub 1 an) sau cu supravie-uire peste 20 de ani. Anatomopatologie: pierderea i degenerarea motoneu-

    ronilor periferici (spinali i n domeniul nervilor cranieniinferiori) cu tumefieri axonale (modificri sferoide) icorpusculi inclui hialini (Hirano, Bunina) precum i amotoneuronilor centrali (celule piramidale Betz) dincortexul motor; n unele cazuri pot fi implicai i gan-glionii spinali i coloana Clarke.

    Tabloul clinic este de deficit motor progresiv, cu semnede afectare att a neuronului motor central ct i a celuiperiferic. Pot fi prezente o combinaie a celor dou tipuri sau

    doar unul dintre ele. Afectarea se amplific n timp, dar pot exista pacieni

    care ajung la deces fr s prezinte un deficit importantpe arii musculare ntinse.

    Debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 60ani (20-80 ani), poate implica orice poriune a siste-mului nervos i poate lua forma unei afectri a NMCsau a NMP;

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE232

    Cel mai frecvent acuzele iniiale constau n deficitmotor;

    n 60-85% dintre cazuri debutul afecteaz membrele(cel mai frecvent deficit motor focal ce implic un singurmembru), iar n 15-40% este cu afectare bulbar. cel mai frecvent, trebuie eliminate afeciunile obi-

    nuite ale sistemului nervos periferic (neuropatiide ncarcerare),

    exist posibilitatea unui debut hemiparetic (va-rianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) carepoate fi confundat cu un AVC,

    2% din cazuri prezint exclusiv afectarea NMC. Semnele afectrii neuronului motor sunt prezentate

    n tabelul 1. Fasciculaiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;

    n stadiile precoce, reinervarea poate preveni amio-trofiile i fasciculaiile.

    caracterul patologic al fasciculaiilor este probatde aria larg de rspndire, intensitate, asociereacu alte semne de afectare a neuronului motor,modificrile EMG.

    Pot aprea crampe musculare; Tulburrile respiratorii sunt rareori simptomul iniial;

    duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slab, predispoziiela atelectazie i pneumonie;

    Semnele afectrii NMC pot disprea n timp datoritdeficitului motor periferic;

    Pot apare i alte semne de afectare a trunchiului cere-bral: disfagie (cu dificultate de manipulare a boluluialimentar n cavitatea bucal, dificultate de deglu-tiie, tendina la necare); disfagia pentru lichide oprecede n general pe cea pentru solide; salivaieexcesiv (prin reducerea nghiirii reflexe a salivei),laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); afec-tarea oculomotricitii este tardiv i apariia ei indicde obicei existena unei alte patologii.

    Manifestri mai puin tipice Aglomerarea familial (forme cu determinism genetic). Asocierea cu demen: la aproximativ 5% dintre pa-

    cieni,demen frontal sau fronto-temporal; posibilprin mutaii ale unei gene de pe cromozomul 9.

    Asocierea Parkinson-demen-SLA: rar n afara insu-lelor din vestul Pacificului.

  • Bolile neurologice eredodegenerative 233

    Simptome senzitive: dac sunt de importan mic/moderat, nu exclud diagnosticul; pot aprea la pn la 25% dintre pacieni, reflec-

    tnd de obicei o patologie asociat la unii pacieni pot aprea modificri ale gan-

    glionilor dorsali asociate cu modificri la testareacantitativ a sensibilitii

    Simptomatologie autonom: unii pacieni acuz dis-funcie vezical (rar incontinen); constipaia estefrecvent (cel mai frecvent datorat inactivitii);senzaia de picioare reci este datorat mai ales stazeiperiferice aprute prin scderea masei musculare,care favoriza returul venos.

    Criterii de diagnostic ale SLA (tabelul 2). Diagnostic paraclinic:

    Studiile electrofiziologice sunt considerate esenialepentru evaluarea unui pacient suspectat de SLA,

    Tabelul 1Spinal Semne de NMP Semne de NMCCervical Atrofii la nivelul

    membrelor superioareFasciculaii la nivelulmembrelor superioare,gtului, diafragmului

    Semn Hoffmann

    Toracic Fasciculaii la nivelulabdomenului i regiuniidorsale

    Absena reflexelorcutanate abdominale

    Lombo-sacrat

    Atrofii la nivelulmembrelor inferioareFasciculaii la nivelulmembrelor inferioare ial poriunii inferioare aregiunii dorsale

    Semn Babinski

    Reflexul ncruciat aladductorilor

    Trunchiulcerebral

    Semne de NMP Semne de NMC

    Disartrie flascAtrofia limbiiFasciculaii ale limbiiReflexe normale saudiminuate

    Disartrie spasticLimb de aspect normalReflexe faringiene exa-gerate (hyperactive gag)Reflex maseterinexageratLaringospasmPlns i rspseudobulbar

    Semnele de afectare a neuronului motor periferic (NMP): deficit motorfocal mai sever, atrofii musculare, fasciculaii; semne de afectare aneuronului motor central (NMC): deficit motor, pierderea preciziei ivitezei micrii, spasticitate, hiperreflexie, reflexe patologice)

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE234

    nu doar pentru c pot ajuta la stabilirea diagnosti-cului, ci i pentru c pot identifica unele tulburriasemntoare clinic cu SLA. Criteriile EMG precocepentru SLA, cunoscute sub denumirea de criteriileLambert, sunt urmtoarele: Viteza de conducere nervoas senzitiv normal; Vitezele de conducere nervoas motorie sunt

    normale cnd sunt nregistrate n teritorii cumuchi relativ neafectai i nu sunt sub 70% dinvaloarea normal medie cnd sunt nregistraten teritorii cu muchii sever afectai;

    Potenialele de fibrilaie i fasciculaie sunt obser-vate n muchii membrelor superioare i inferioaresau n muchii extremitilor;

    Potenialele de unitate motorie sunt reduse nu-meric i crescute ca durat i amplitudine.

    Anormaliti minore ale conducerii nervoase senzorialenu ar trebui s exclud diagnosticul de SLA.

    Potenialele de fibrilaie sunt cel mai probabil gsiten muchii afectai. Deoarece axonii nc funcionaligenereaz colaterale care reinerveaz fibrele mus-culare nou denervate, potenialele de fibrilaie pot firspndite nc de la debutul bolii i, de asemenea,pot fi rspndite sau absente la pacienii cu sindromde neuron motor central (NMC) predominant sau sin-drom bulbar.

    Tabelul 2Criteriile El Escorial revzute

    pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotroficeCriteriul

    de diagnosticSemne necesare

    SLA sigur Semne ale NMC i ale NMP n cel puin 3 din 6regiuni

    SLA familialsigur

    Semne de afectare a NMC i NMP n oregiune (plus identificarea mutaiei asociateprin procedee de laborator)

    SLA probabil Semne de afectare a NMC i NMP n 2 din 6regiuni (unele semne de NMC fiind rostralsituate fa de cele de NMP)

    SLA probabil,susinut detestelede laborator

    Semne de afectare ale NMC i NMP n oregiune (sau semne de laborator ale afectriiNMC ntr-una sau mai multe regiuni plus probaEMG a denervrii acute n 2 sau mai mulimuchi situai la nivelul a dou sau mai multemembre)

    SLA posibil Semne de afectare ale NMC i NMP n o regiune

  • Bolile neurologice eredodegenerative 235

    Potenialele de fasciculaie sunt extrem de comune nSLA i ajut la susinerea diagnosticului, dar singurenu pot fi suficiente pentru sindromul de neuron motorperiferic (NMP). n acest sens sunt necesare i poten-ialele de fibrilaie. Examenul EMG permite diagnos-ticul diferenial ntre fasciculaia benign i cea pato-logic specific SLA. n fasciculaia din SLA se constato amplitudine mare i o durat prelungit cu un caracterposibil polifazic, reflectnd modificrile potenialuluide unitate motorie care se produc n SLA cu reinervareafibrei musculare.

    Potenialele de unitate motorie (PUM) devin anor-male n SLA; anormalitile includ recrutare redusi modificri n morfologie. PUM anormale sau recru-tare PUM redus pot fi cele mai precoce tulburriEMG n SLA.

    Anormalitile EMG la pacienii cu SLA susin, dar nustabilesc specific diagnosticul.

    Toi pacienii ar trebui s aib explorri ale conduceriinervoase la civa nervi senzitivi i motori ai membrelor supe-rioare i inferioare.

    Dei criteriile El Escorial permit ca diagnosticul deSLA s fie pus doar pe baza aspectelor clinice, studiileelectrofiziologice sunt n general recomandate ca partea procesului diagnostic, chiar atunci cnd tulburrileLMN sunt clinic aparente.

    Este imposibil de precizat un numr predeterminatde muchi, membre sau regiuni care s arate dovadaEMG a implicrii LMN n diagnosticul SLA la toipacienii. De obicei, este necesar gsireatulburrilor EMG la cel puin 2 muchi la 2 membrediferite i, de preferat, 2 regiuni CNS diferite.

    Imageria prin rezonan magnetic poate arta uoaratrofie a cortexului motor i degenerescen valerian atracturilor motorii n braul posterior al capsulei interne,trunchiul cerebral i mduv. Investigaia imagisticpermite disgnosticul diferenial cu scleroz multipl, tumo-rile cerebrale sau de foramen magnum, malformaiaArnold-Chiari, malformaiile arterio-venoase, infarctelecerebrale multiple etc.

    Potenialul evocat motor poate fi prelungit n concordancu afectarea corticospinal. Testele serologice i biochimice din LCR sau ser ajut

    la excluderea altor afeciuni: mielopatie cervical,radiculopatii infecioase, lues, HIV, hipo/hipertiroidie.

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE236

    Clarificarea diagnosticului n direcia unui sindromparaneoplazic

    Metode de evaluare i urmrire: Scale globale pentru SLA (teste clinice):

    scoruri bazate pe date subiective: ALS FunctionalRating Scale, ALS Severity Scale

    scoruri bazate pe teste clinice: Scala Norris, scalaAppel

    scale folosite pentru SLA i pentru alte boli: scalaSchwab i England, scala pentru spasticitateAshworth

    Testarea forei musculare: teste cantitative: contracia maxim voluntar izo-

    metric, dinamometru de mn, for muscularizokinetic

    Teste electrofiziologice: poteniale musculare complexede aciune

    Evaluarea calitii vieii (tabelul 3). Tratament medicamentos

    Ageni antiglutamatergici Riluzol: blocant al canalelor de calciu i moderator

    al eliberrii de glutamat:

    Tabelul 3Scala de evaluare funcional n scleroza lateral amiotrofic

    1. Vorbirea: 4 vorbire normal 3 tulburri perceptibile de vorbire 2 inteligibil, dar necesit repetarea 1 comunicare prin vorbire asociat cu mijloace nonverbale 0 pierderea capacitii utile de exprimare[urmtoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal)la 0 (pierderea funciei]

    2. Salivaie3. Deglutiie4. Scris5a. Tierea alimentelor i mnuirea ustensilelor (pentru cei care se

    alimenteaz oral)5b. Pregtirea alimentelor pentru gastrostomie i a ustensilelor

    de manipulare (pentru pacienii cu gastrostomie)6. mbrcarea i igiena7. Modificarea poziiei n pat i reaezarea pijamalei8. Mersul9. Urcarea scrilor10. Dispneea11. Ortopneea12. Insuficiena respiratorie

    Adaptat dup Cederbaum JM, Stambler N, Malta E i colab; The ALSFRS-R: arevised functional rating scale that incorporates assessments of respiratoryfunction. BNDF ALS Study Group; (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

  • Bolile neurologice eredodegenerative 237

    Singurul medicament aprobat de FDA pentrutratamenul SLA

    2 x 50 mg/zi Efect semnificativ de cretere a supravieuirii

    fa de placebo Indicat cu precdere n stadiile precoce ale bolii

    i cu o bun funcie respiratorie Efecte secundare: grea, vom, astenie, sen-

    zaie de slbiciune, vertij, creterea transami-nazelor, insuficien renal

    Gabapentin, aminoacizi cu lan ramificat, Dextro-methorphan, Lamotrigina date preclinice promi-toare, studiile clinice nu au artat beneficii

    Topiramat studiu clinic n cursNeurotrofice

    IGF 1 efect semnificativ, dependent de doz,de ncetinire a declinului; rmne n atenia FDA

    Factor neurotrofic ciliar, factor neurotrofic cerebral,factor neurotrofic glial, STH, gangliozide, TRH fr efecte semnificative

    Xaliproden studiu n curs, rezultate aparentpromitoare

    Antioxidani Acetilcisteina, Deprenyl fr efect Vitamina E asociat cu Riluzol pare s nceti-

    neasc progresia fr a crete durata de viaBlocante ale canalelor de calciuImunosupresive, interferoni, ageni antivirali studiile

    nu au demonstrat ameliorri semnificativeCreatina amelioreaz funcia mitocondrial i a crescut

    fora i rezistena la efort; studiu de faz 2 n curs. Tratament simptomatic (tabelul 4).

  • GHIDURI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N NEUROLOGIE238

    Tabelul 4Tratament simptomatic

    Simptom TratamentCrampe,spasme, mialgii

    Baclofen 10-20 mg x 4/zi la necesitateTizanidina cretere lent la 8 mg x 3/ziBaclofen intratecal

    Rs i plnsspastic

    Amitriptilina 10-75 mg/ziFluoxetin 10-40 mg/ziParoxetin 10-40 mg/zi

    Miciuni imperioa-se sau polakiurie

    Oxybutinin 5 mg/zi sau de 2 ori/zi la nevoie

    Sialoree Amitriptilin 10-25 mg x 3/ziGlycopyrrolate 1-2 mg x 4/ziScopolamin 0,125 mg x 3/zi la nevoie

    Flegm cuconsistencrescut

    Guaifenesin 300 mg la 4 orePropranolol 10-40 mg x 3/ziAcetil cistein nebulizat intranazal

    Tremurturi alebrbiei, clnnitdin dini (?)

    Clonazepam 0,5 mgDiazepam 2,5-5 mg la 8 oreLorazepam 0,5-1 mg

    Refluxgastroesofagian

    Omeprazol 20mg/ziFamotidin 20 mg x 2/ziCisapride 10-20 mg nainte de mese i laculcareMetoclopramid 10-15 mg nainte de mas ila culcare

    Congestienazal

    Sprayuri nazale decongestivanteDiphenilhydramine 25-50 mg la 8 oreBeclometazon sprayPseudoefedrin sulfat 30-60 mg la 8 ore

    Tulburri desomn

    Amitriptilin 25-75 mg la culcareTrazodone 50 mg la culcareZolpidem 5-10 mg la culcareTemazepam 7,5-30 mg la culcareSertralin 50-100 mg la culcareBupropion 100-150 mg la culcare

    Depresie/anxietate

    Fluoxetin 10-40 mg n fiecare dimineaParoxetin 10-40 mg la culcareSertralin 50-100 mg la culcareBupropion 100-150 mg x 2/zi

    Dispnee Morfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mgDurere sauescare

    Ibuprofen 200-800 mgMorfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mg(pentru durere sever)

    Managementulstrii terminale

    Lorazepam 1-3 mg x 2/ziMorfin sulfat 20 mg/ml, doz de 0,5-20 mgMorfin prin pomp subcutanat 1-5mg/or, eventual boluscu 0,5-2,6 mg la 15 minute dac este necesar

    Grea Proclorperazin 5-10 mg x 2/ziAgitaie/anxietate Lorazepam 0,5-3 mg x 2/zi

    Diazepam 2,5-10 mg x 2/zi