Upload
spiro
View
159
Download
8
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Böbrek Hastalığı ve Kardiyovasküler Risk. Kronik Böbrek Hastalığı Evreleri. Sayılar her 100 hasta-yıl olarak verilmiştir. Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005). eGFR’si
Citation preview
Böbrek Hastalığıve
Kardiyovasküler Risk
Kronik Böbrek Hastalığı Evreleri
Evre Tanım GFR (ml/dk/1,73m2)NHANES III (%,
sıklık)
1Normal veya artmış GFR’li
böbrek hasarı>90 2,8
2GFR’nin hafif düştüğü
böbrek hasarı60-89 2,8
3Orta derecede GFR
düşüklüğü30-59 3,7
4 Ciddi GFR düşüklüğü 15-29 0,1
5 Böbrek yetmezliği <15 veya diyaliz 0,2
GRUP KKY AMISVO / TIA
PAHAthero skleroz
RRT Ölüm
Tüm Hastalar
10,8 1,9 8,8 8,3 16,5 0,14 6,4
Nondiabetik Non KBH
8,6 1,6 7,6 6,9 14,1 0,04 5,5
Diabetik Non KBH
18,5 3,2 13,1 12,8 25,3 0,20 8,1
Nondiabetik KBH
30,7 3,9 16,6 19,9 35,7 1,60 17,7
Diabetik KBH
52,3 6,9 22,0 26,6 49,1 3,40 19,9
Foley RN et al, J Am Soc Nephrol (2005)
Sayılar her 100 hasta-yıl olarak verilmiştir.
eGFR’si <90 ml/dk/1,73m2’nin altında olan 27998 hastada 5 yıllık gözlem sonrası
EvreDiyaliz ihtiyacı
(%)Mortalite
(%)
2 1,1 19,5
3 1,3 24,3
4 19,9 45,7
Keith DS et al, Arch Int Med (2004)
Yaş, 5 y 1.42 (1.20–1.68) 1.33 (1.11–1.60)
Erkek cinsiyet 2.68 (1.81–3.96) 3.96 (2.52–6.21)
Siyah ırk 2.06 (0.67–6.36) 1.79 (0.55–5.85)
Geleneksel risk faktörleri mevcut sigara içimi 1.65 (1.01–2.67) 1.91 (1.16–3.15)
fizik aktivite 0.79 (0.48–1.28) 0.79 (0.48–1.31)
hipertansiyon 2.02 (1.27–3.22) 1.79 (1.11–2.89)
sistolik KB, 20 mmHg 1.33 (1.13–1.57) 1.26 (1.05–1.51)
BMI, 5 kg/m2 1.25 (1.05–1.49) 1.16 (0.97–1.39)
obesite 1.52 (1.02–2.28) 1.23 (0.82–1.86)
glukoz, 40 mg/dl 1.31 (1.20–1.43) 1.26 (1.15–1.39)
diabetes 3.06 (2.01–4.67) 2.88 (1.85–4.47)
total kolesterol, 43 mg/dl 1.50 (1.25–1.79) 1.46 (1.25–1.70)
HDL kolesterol, 17 mg/dl 0.79 (0.62–1.01) 0.93 (0.73–1.19)
log trigliseridler, 0.5 log (mg/dl) 1.38 (1.15–1.65) 1.12 (0.94–1.33)
Geleneksel olmayan risk faktörleri bel çevresi, 13 cm 1.38 (1.13–1.69) 1.24 (1.00–1.55)
log Lp(a), 1.2 log (mg/L) 1.24 (0.98–1.58) 1.20 (0.94–1.53)
apolipoprotein-A1, 31 mg/dl 0.88 (0.70–1.12) 0.99 (0.78–1.26)
apolipoprotein-B, 29 mg/dl 1.33 (1.13–1.56) 1.28 (1.10–1.49)
anemi 1.96 (1.14–3.36) 2.01 (1.19–3.42)
lökosit sayısı, 1.9 x 109 hücre/L 1.24 (1.06–1.46) 1.10 (0.91–1.34)
serum albumin, 0.332 mg/dl 0.65 (0.54–0.79) 0.76 (0.63–0.92)
fibrinojen, 69 mg/dl 1.38 (1.19–1.59) 1.23 (1.07–1.41)
Risk Faktörü Yaş,Irk,Cinsiyet (b) Multivariat Model (c)
Ayarlanmış Relatif Risk (%95 CI) (a)
(a) CI
(b) Yaş, Irk, cinsiyet ve merkeze göre ayarlanmış
(c) Mevcut sigara içimi, diabete, hipertansiyon ve total kolesterol için de ayarlanmış
Traditional and Nontraditional Risk Factors Predict Coronary Heart Disease in Chronic Kidney Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in
Communities Study
“Not everything that can be measured counts,
not everything that counts can be measured.”
Albert Einstein
ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE
Böbrek yetmezliği GFR < 60 ml/dk/1,73m2
Myokardial disfonksiyon
Sol ventrikül hipertrofisi
Vasküler ve myokardial
kalsifikasyonArtmış
paratiroid hormon
AnemiFosfat birikimi
İnflamasyonSodyum birikimi
Hipertansiyon
Oksidatif stres
Atheroskleroz
ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER MORBİDİTE VE MORTALİTE
Schrier RW, J Am Coll Cardiol (2006)
Vasküler Kalsifikasyon
Johnson RC et al, Circ Res (2006)
Origin of osteoblast-type cells
Osteokondrojenik Fenotip İndüktörleri
Kemik morfogenetik proteinleri (BMP2 ve BMP4)Core Binding Factor-1 (Cbfa1) ve osterixFosfat, PTH ve vit DVarfarinGlukokortikoidler
Kemik Formasyonunu İndükleyen Diğer Faktörler
ROSAlkalen fosfatazLeptinApoptosis
Kemik Formasyonu İnhibitörleri
İnorganik pyrofosfatMGP, osteopontin ve osteprotegrinFetuin
Johnson RC et al, Circ Res (2006)
Vasküler Kalsifikasyon Tipleri
Vasküler Kalsifikasyonun Kardiyovasküler Sonuçları
Kardiyak kalsifikasyonPeriferik arteriyel sistemde kalsifikasyon ve artmış stiffnessBarorefleks sensitivite ve otonomik fonksiyonlarda bozulmaMikrosirkülasyonda vasküler kalsifikasyon
İnflamasyon ve Kardiyovasküler Hastalık
Risk Faktörleri Risk Markerları
Hipertansiyon Genetik Sigara DM Dislipidemi
Faktörler Kullanımı
İnsülin Atherogenik Oksidan ADMA Homosistein
Rezistansı Lipid Stres
İnflamasyon
Endotel Hasarı
TNF-α IL-1 IL-6
ICAM VCAM e & p
selektinler eNOS PAI-1
vWF
Atheroskleroz
makrofaj
Karaciğer
Yağ Dokusu
CRP
SAA
fibrinojen
Adipokinler
Nötrofil
Rao M et al, Seminars in Dialysis (2006)
Lökosit
Pepys MB et al, Nature (2006)
CRP’nin Atherosklerozdaki Etkileri
Kompleman aktivasyonuApoptosisVasküler hücre aktivasyonuMonosit seçimiLipid birikimiProtrombotik etki (TF, PAI-1)Endoteliyal progenitör hücre diferansiyasyon ve fonksiyonunda inhibisyonAnjiotensin tip 1 reseptör upregülasyonu
IgG-Ag
CRP
C1qrs C4bC2a
MBL
C3
C3b
C3bBb
C3bBb3b
C5
C4bC2aC3b
MAC
CRP-fH CRP-fH
CRP-fH
CRP-fH
CRP-fH
CRP-fH
E. Paffen, M.P.M. deMaat / Cardiovascular Research 71 (2006)
KLASİK
(Hipertansiyon, hiperlipidemi, DM, sigara kullanımı)
ÜREMİ İLE İLİŞKİLİ
(Yüksek okside LDL-C, serbest radikaller,
hiperhomosisteinemi, hemodinamik yük, metabolik asidoz, viral enfeksiyonlar,
üremik toksinler)
DİYALİZ
(Biyouyumluluk, diyalizattaki bakteriyel komponentlere maruz kalma, enfeksiyonlar)
ENDOTEL DİSFONKSİYONU
PROİNFLAMATUVAR SİTOKİN SALINIMI
SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT AKUT FAZ YANITI
YÜKSEK CRP
(Bağlanan LDL-C, kompleman aktivasyonu, doku faktör sekresyonu)
AKSELERE ATHEROSKLEROZ YÜKSEK KARDİYOVASKÜLER
MORTALİTE
Arıcı M ve Walls J, Kidney Int (2001)
KBH/SDBY Genel Popülasyon
İnflamatuvar durumun şiddeti ve sıklığı
Popülasyondaki CRP düzeyi dağılımı
Variabilite
KVH riski
Tahmin edilen sonlanım
Daha yüksek: median CRP 2,5-5,7 mg/L
Daha geniş dağılım: %98’inde CRP<81,0 mg/L
Zaman içinde daha değişken: ölçüm sıklığı ve sayısında konsensus yok
Önceden hastalık varlığı prevalansı daha yüksek
Tüm nedenlere bağlı ölüm Fatal ve nonfatal CV olay Komorbidite Hipoalbuminemi Malnutrisyon Anemi Kas erimesi
Daha düşük: median CRP 1,0 mg/L
%95’inden fazlasında CRP<10,0 mg/L
Zaman içinde daha az değişken: iki hafta arayla iki ölçüm önerilir
Önceden hastalık varlığı prevalansı daha düşük
İlk koroner olay Tekrarlayan CV olaylar Unstabil anjinada akut MI Postrevaskülarizasyon restenozu Fatal kardiyak olay
Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)
KBH/SDBY Genel Popülasyon
Geleneksel risk faktörleriyle etkileşim
Bağımsız patogenetik rol
Test öncesi probabilite ve prediktif değer
Ters epidemiyoloji gözlenir: serum kolesterolü,BMI ve mortalite ile ters ilişkili (yani kolesterol ve BMI düşüklüğü ile birlikteyken yüksek CRP riski artırır)
Üremideki diğer predominant faktörlerden bağımsızdır-oksidatif stres, homosistein, ADMA, vasküler kalsifikasyon-veya yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) belli değildir
?Negatif prediktif değer önemlidir
Serum kolesterolü, BMI ve mortalite ile direkt ilişki
Geleneksel risk faktörlerinden bağımsız; yeni risk faktörleriyle (insülin rezistansı, obesite, KVH aile öyküsü) ilişkili veri yetersiz
Pozitif prediktif değer önemlidir
Madhumathi Rao et al, Seminars In Dialysis (2006)
CRP genotip veya haplotip grupları
Vasküler HaslalıkYüksek CRP
İlişki yokİlişki var
Güçlü İlişki •Koroner olaylar
•Metabolik sendrom
•Hipertansiyon
Ters epidemiyoloji ?
Stenvinkel P, Translational Nephrology (2006)