Boala Hodgkin

  • View
    75

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Boala Hodgkin

  • BOALA HODGKIN

  • DEFINITIENeoplazie a tesutului limfoid 1% din totalul neoplasmelor- 30% din totalul limfoamelorCaracteristica histologica a bolii: prezenta celulelor tipice CELULE REED STERNBERG situate intr-un mediu de celule inflamatoriiStudii moleculare 98% cazuri celulele tumorale = celule B clonale cu originea in centrul germinal al ganglionului limfatic B. Hodgkin = LIMFOM CU CELULE B derivate din centrul germinal

  • Istoric 1832 Sir Thomas Hodgkin descrie evolutia clinica si aspectul necroptic adeno- si splenomegalie la 7 pacienti1898 Carl Sternberg si 1902 Dorothy Reed descrierea caracteristicilor histopatologice ale celulelor tumorale din BH1944 Jakson si Parker prima clasificare1994 clasificarea REAL (Revised European American Lymphoma Classification) criterii morfologice, fenotipice, genotipice, clinice

  • Date de epidemiologieIncidenta Boala rara 2-3/100.000 loc. in Europa, SUARepartitie bimodala a incidentei pe grupe de varsta:

    20- 29 ani> 60 ani

  • Date de epidemiologie (II)Diferente in incidenta in functie de subtipul de boala: SN mai frecventa la tineriCM - incidentei cu inaintarea in varsta: = 1,4:1Diferente in functie de statusul economic mai frecvent la copii si incidenta creste cu varsta in tarile in curs de dezvoltareMai frecvent la rasa albaAgregari familiale: risc de 99 ori la gemeni univitelini si de 7 ori la rudele unui adult tanar - ? Fact. genetici/mediuInfectii virale EBV risc la pers cu istoric de MI; detectarea ARN viral in celulele RS la 26-50% cazuri (CM)

  • Histopatologie Infiltrat heterogen ce cuprinde celule tipice tumorale gigante, multinucleate (< 2% din masa tumorala) situate pe un fond inflamator format din:- limfocite- histiocite- eozinofile- monocite- stroma

  • Celulele tumorale Celula RS celule gigante, cu diam. de 20-60 , multinucleate cu cel putin 2 nuclei , care prezinta mai multi nucleoli care acopera > 50% din aria nucleara, iar la periferie citoplasma bogataCelula H (Hodgkin) celula mononucleata cu caracteristici morfologice asemanatoare celulei RS

  • CD 30+

  • Clasificarea histopatologica REALLimfom Hodgkin nodular predominant limfocitarLimfom Hodgkin clasicBogat limfocitarScleroza nodularaCelularitate mixtaDepletie limfocitara

    PROGNOSTIC

  • L H nodular predominat limfocitar(LH-nPL)~5% din cazuriCelule tumorale limfocite B atipice mari denumite celule limfohistiocitice (L&H) popcornFenotip CD 30 -; CD 15 -; CD 20+; CD 45+; CD 75+; CD 79a+

  • L H clasicCelule tumorale: celule RS si HFenotip CD 30+, CD 15+, CD 20-, CD 45-, CD 75-, CD 79a-Celulele predominante infiltrat de limfocite, plasmocite, eozinofile, histiocite care contine celule tumorale imprastiate si un grad variabil de fibroza

  • Scleroza nodulara (SN)80% cazuriBenzi de fibrozaModel de dezvoltare nodularCelule H lacunareCelule RS rare

  • Celularitate mixta (CM)17% din cazuriInfiltrat mixt de limfocite,eozinofile, histiocite si celule RS clasice

  • Depletie limfocitara (DL)1% din cazuriInfiltrat difuz, hipocelular, cu necroza, fibroza, plaje de celule RS

  • Bogat limfocitar (BL)5-6% din cazuriInfiltrat difuz predominat limfocitar cuprinzand rare celule RS clasice

  • Patogenie Celulele tumorale derivate din limfocite B ale centrului germinal analiza moleculara: rearanjarea genelor pentru lanturile grele de IgCelulele tumorale nu exprima sIg (la celulele nnormale aceasta incapaciate este urmata de apoptoza) in cazul celulelor tumorale perturbare a mecanismelor apoptozei

  • Patogenie rezistenta la apoptozaInfectia latenta cu EBV expresia de proteine codificate de genomul viral(LMP1, LMP2) activarea constitutiva a NF-kB factor de transcriptie care controleaza expresia unor gene ce codeaza proteine proinflamatorii si factori antiapoptotici (Bcl2)Inducerea infiltratului inflamator specific secretia de chemochine si cytokine care recruteaza limfocite Th2 (T reglatoare) si care inhiba celulele Th1 (T citotoxice) si NK mediu inflamator care protejeaza celulele RS de raspunsurile imune citotoxice si asigura interactiuni celulare si moleculare (citokine ) care asigura cresterea si supravietuirea celuleor RSScaderea expresiei molecullor de histocompatibilitate HLA I scaparea de actiunea celleor T citotoxice si NK

  • Tablou clinicDebut adenopatii elastice, nedureroase cel mai frecvent laterocervicale, supraclaviculareSN- debut supradiafragmaticCM debut subdiafrgmatic +/- afectare organicaIn general debut extranodal rar; afectarea extranodala apare de obicei in evolutie, in stadii avansateLanturile ggl: mezenteric, hipogastric, popliteal rar afectateInelul Waldeyer rar afectat (LNH !)Afectarea strict subdiafragmatica rara cu exceptia LH-PL

  • Tablou clinicSplenomegalia ~ 30% cazuriDe obicei asociata cu adenopatii abdominaleHepatomegalia 5%Masele tumorale mari (bulky, > 10 cm) pot determina sdr. compresive: mediastinale sau hilare - dispnee sau sindrom mediastinal, compresie VCS; hilare hepatice colestaza, abdominale sdr subocluzive; retroperitoneale anurie, IR postrenala Extensie directa la nivel pummonar, pericardic (pericardita), pleural (pleurezie), costal (lize), etc

  • Tablou clinicIn general, in stadiile initiale - extensie prin contiguitate la lanturile ggl invecinate

    Diseminarea hematogena in general in stadii avansate, evolutive poate afecta MO, organe parenchimatoase (ficat, plaman); trebuie diferentiata de extensia prin contiguitate de la o masa tumorala de vecinatate

  • Tablou clinicSimptome generale ~33% din cazuri la debutSimptome B: 1) Greut. > 10% in ultimele 6 luni, 2) febra neexplicata, 3) transpiratii profuze nocturneAltele: prurit generalizat; durere ganglionara dupa ingestia de alcool; astenie; paloare icter

    Suceptibilitate la infectii (defect imunitate celulara): TBC, fungi, virale (HZV), protozoare (P. carinii)

  • Paraclinic HG: - anemie normocroma, normocitara (ACS, AHAI std avansate)- leucocitoza moderata, limfopenie, eozinofilie - trombocitoza reactivaSdr. Inflamator : VSH, Fbg, PCREx MO: modif reactive; det LH std IVHiperuricemieLDH, F alcalina serica BR, TGO, TGP

  • Diagnostic = HISTOPATOLOGICBiopsie ganglionara excizionala Ganglioni periferici (laterocervicali > inghinali)Ganglioni profunzi (mediastinoscopie, laparotomie)

    Biopsie osoasaBiopsii dirijate imagistic din organe afectate primar (ficat, plaman)

  • Stadializare - metodeAnamneza simptome BEx clinic adenopatii(localizare, nr, dimensiuni)- se considera si locul biopsiei ggl, splenomegalie, hepatomegalie, alte det.Biopsie chirurgicala confirmare diagnosticBiopsie osoasaRg toracica (F+P)Eco abdomen, (imagini hipoecogene hepatice, splenice) pelvis, cordCT toraco-abdomino-pelvina (nativa + subst. contrast)Ggl > 1cmRMN,PET, Scintigrafie osoasa

  • Stadializare Clinica (SC) - uzualaExamenul clinic Ex imagistice

    Patologica (SP) iesita din practica uzualaLaparotomie + biopsie ggl, splenectomie Biopsie hepatica

  • Stadialzarea Ann Arbor - modificata la Cotswolds

  • TratamentIn lipsa tratamentului 90% mortalitate in decurs de 2-3 aniTerapii actuale curabilitate 80%STRATEGIE TERAPEUTICA- obiectiv: de a oferi fiecarui pacient cea mai mare sansa de vindecare in conditiile unui risc cat mai scazut de morbiditate cauzata de tratament- in functie de factori prognostici legati de boala si legati de pacient

  • Tratament RADIOTERAPIE (RxT)Tendinta actuala - DOZELORDozele 20-40 GyRadioterapie EF- RT (extended field)- in manta: ggl submentonieri, laterocervicali, supra si infraclaviculari, axilari, mediastinali, hilari- Y inversat :ggl. paraaortici si pelviniSTLI (subtotal lymph node irradiation)- manta + paraaortici (MPA) +/- splina TNI (total nodal irradiation)- MPA + camp pelvinIF RT (Involved Field)- limitata la grupul ggl afectat +/- grupul imediat alaturat

  • Tratament CHIMIOTERAPIE (PCT)Scheme de polichimioterapie contin 4 7 agenti citostaticiAdministrare periodica cicluri de 21 28 zileNr de cicluri dependent de stadiul de boala, protocolul terapeuticCOMBINATIE RADIOTERAPIE - CHIMIOTERAPIE

  • Strategii terapeutice- stratificarea cazurilor in functie de grupe de risc -

  • Tratament Stadii precoce, risc scazutObiectiv vindecare cu efecte adverse minimeTratament combinat nr scazut de cicluri de PCT + doze scazute de IF-RT - 4-6 cicluri ABVD sau EBVP IF RT (20-30 Gy)Cazuri cu pgn f bun doar EF-RTRezultate 90% suprav fara recadere (SFR) si >95% suprav generala (SG) la 5 ani

  • Tratament Stadii precoce, pgn nefavorabil

    Obiectiv vindecare cu efecte adverse acceptabileTerapie combinata PCT + RxT4-6 cicluri ABVD, BEACOPP-baseline, Stanford V sau MOPP/ABV IF RT 20 30 GyRezultate - > 85% SFR, ~90% SG la 5 ani

  • Tratament Stadii avansateRezulate pacienti fara nici un factor de risc 84% SFR la 5 ani - pacienti cu 4-7 factori de risc 40% SFR la 5 ani

  • Tratament Stadii avansate

    PCT + RxT 6-8 cicluri ABVD, MOPP/ABV, ChlVPP/EVA, BEACOPP-escalated sau BEACOPP-14 RT (20-30 Gy) pt tumora reziduala (PET +) si/sau boala Bulk

  • Tratament masuri generale Hidratare > 3000 ml/zi + diureza coresp.Hipouricemiante + alcalinizarea uriniiAntiemeticeProfilaxia infectiilor (Biseptol, Aciclovir)Factori de crestere (G-CSF, Epo)Protectoare gastrice Tratamentul durerii, depresiei

  • Evaluarea raspunsuluiExamen clinicRepetarea investigatiilor cu rezultate anormale la evaluarea initialaObligatoriu reevalaure imagistica (CT, PET, MRI)Criterii de raspuns RC rezolutia completa a tuturor modificarilor clinice, biologice si radiologice

  • Evaluarea raspunsuluiC