of 16 /16
Publicarea acestei broşuri a fost posibilă datorită unui generos grant educaţional din partea CSL Behring BOALA GRANULOMATOASĂ CRONICĂ

BOALA GRANULOMATOASĂ CRONICĂ - ipopi.org · pot drena prelungit, se vindecă greu şi lasă cicatrici reziduale. Infecţia unui ganglion limfatic este o problemă frecvent întâlnită

Embed Size (px)

Text of BOALA GRANULOMATOASĂ CRONICĂ - ipopi.org · pot drena prelungit, se vindecă greu şi lasă...

Publicarea acestei brouri a fost posibil datorit unui generos grant educaional din partea CSL Behring

BOALA GRANULOMATOAS CRONIC

Boala Granulomatoas Cronic

3

BOALAGRANULOMATOAS

CRONIC

Aceast brour se adreseaz pacienilor i familiilor acestora, i nu nlocuiete recomandrile medicului imunolog

4

Prima editie (2008) Grafic Project si printare Graphic Project & Printing: TIP, ALA snc (Italia) www.tipolito-ala.it Doua editie (2014) Graphic Project modernizare: luisbordalo.com (Portugalia)

ALTE BROURI LA DISPOZIIA DUMNEAVOASTR:

.IMUNODEFICIENA COMUN VARIABIL

.AGAMAGLOBULINEMIA X-LINKAT

.SINDROMUL DE HIPER IgM

.SINDROMUL WISKOTT-ALDRICH

.IMUNODEFICIENA COMBINAT SEVER

5

Boala granulomatoas cronic (CGD) este o boal genetic (ereditar) caracterizat prin incapacitatea celulelor fagocitare ale organismului (denumite i fagocite) de a produce peroxizi de hidrogen i ali oxi-dani necesari pentru a distruge anumite microorganisme.

DEFINIIEBoala granulomatoas cronic (CGD) este o boal genetic (ereditar) caracterizat prin incapacitatea celulelor fagocitare ale organismului (de-numite i fagocite) de a produce peroxizi de hidrogen i ali oxidani ne-cesari pentru a distruge anumite microorganisme. Ca urmare a acestui defect al celulelor fagocitare, pacienii cu CGD au o susceptibilitate cres-cut la infecii cauzate de anumite bacterii sau fungi. Aceast boal se asociaz, de asemenea cu acumularea excesiv a celulelor sistemului imun n agregate numite granuloame (de unde i numele bolii) la locul infeciei sau al unei inflamaii.

Termenul fagocitar( din grecescul phagein, a mnca) este un termen general folosit pentru a descrie orice celul alb din snge care poate nconjura i ingera microorganismele, formnd agregate mici nconjurate de o membran subire. Aceste agregate (denumite i fagozomi) sunt pline cu enzime digestive i alte substane microbiene. n general, n snge exist dou categorii principale de celule fagocitare, neutrofilele i monocitele.

Neutrofilele (denumite i granulocite sau leucocite polimorfonucleare - PMN) constituie 50 -70% din toate celulele albe ale sngelui i sunt pri-mele care rspund la infeciile bacteriene sau fungice. Neutrofilele au o

BOALA GRANULOMATOAS

CRONIC

6

Boala Granulomatoas Cronic

durat scurt de via, de aproximativ trei zile n esuturi dup ce ucid microorganismele. Monocitele reprezint a doua categorie de fagocite, constituind 1-5% din celulele albe circulante. Odat intrate n esuturi, monocitele pot tri o lung perioad de timp, se transform lent n celule numite macrofage sau celule dendritice, cu rol n lupta mpotriva infeciilor.

Fagocitele seamn foarte mult cu amoebele, deoarece i pot schimba cu uurin forma i traverseaz peretele vaselor de snge i esuturile, stre-curndu-se cu uurin printre alte celule. Ele sunt alertate de prezena n esuturi a bacteriilor sau fungilor cauzatori de infecie i apoi migreaz rapid spre locul infeciei. Cnd fagocitele ajung la acest nivel, se apropie de microorganism i ncearc s-l fagociteze i s-l nglobeze n interiorul unei membrane, formnd o vezicul sau un pachet de vezicule n interiorul celulei, numite fagozomi. Apoi n celul are loc degranularea veziculelor care conin enzimele digestive i alte substane antimicrobiene n interiorul fagozomului. Celula produce, de asemenea, peroxid de hidrogen i ali oxidanti toxici care sunt secretai direct n fagozom. Peroxidul de hidrogen acioneaz mpreun cu alte substane pentru a distruge microbii care pro-duc infecia.

Dei fagocitele pacienilor cu CGD pot migra normal ctre locul infeciei, ingera microbii care produc infecia i chiar degranula enzimele digestive i alte substane microbiene n fagozom, ei nu au mainria enzimatic productoare de peroxizi de hidrogen i ali oxidani. Astfel, fagocitele pa-cienilor cu CGD pot apra organismul de anumite tipuri de infecii, dar nu i de cele care necesit n mod specific peroxidul de hidrogen pentru a controla infecia. Defectul lor n aprarea mpotriva infeciilor se limiteaz doar la anumite bacterii i fungi. Pacienii cu CGD au o imunitate normal pentru majoritatea virusurilor i pentru anumite bacterii i fungi. De aceea ei nu au infecii tot timpul. n schimb pot trece luni i chiar ani fr infecii,

Boala Granulomatoas Cronic

7

ca la un anumit moment s dezvolte infecii severe, chiar amenintoare de via, cu microbi care necesit peroxizi de hidrogen pentru a fi distrui. Pacienii cu CGD produc anticorpi n cantiti normale, astfel spre dosebire de cei care au defecte nnscute ale funciei limfocitelor, pacienii cu CGD nu sunt susceptibili n mod particular la virusuri.

n concluzie, celulele fagocitare ale pacienilor cu CGD nu reuesc s produc peroxidul de hidrogen , dar altfel, celelalte funcii antimicrobiene sunt normale. Astfel, pacienii cu CGD sunt susceptibili numai la infecii cu un subgrup special de bacterii i fungi. Ei au o producie normal de anticorpi, funcie normal a celulelor T i un sistem complement normal; pe scurt, o mare parte din sistemul lor imun este normal.

PREZENTARE CLINICCopiii cu CGD sunt de obicei sntoi la natere. Apoi, n primele luni sau ani de via, ei pot dezvolta infecii recurente bacteriene sau fungice. Cel mai frecvent mod de prezentare a CGD n perioada de sugar l constituie infeciile pielii sau ale osului cu bacteria numit Serratia marcenscens. De fapt, orice sugar cu o infecie major a esuturilor moi sau a oase-lor cu acest germene particular trebuie testat pentru CGD. Similar, dac un sugar dezvolt o infecie cu un fung neobinuit, numit Aspergillus, el trebuie testat pentru CGD. Infeciile n CGD pot implica orice organ sau esut al corpului, dar pielea, plmnii, ganglionii limfatici, ficatul, oasele i ocazional creierul sunt sediile frecvente ale infeciilor. Leziunile infectate pot drena prelungit, se vindec greu i las cicatrici reziduale. Infecia unui ganglion limfatic este o problem frecvent ntlnit n CGD, adesea necesit drenajul su iar n multe cazuri, pentru a obine vindecarea gan-glionului infectat, se impune ndeprtarea chirurgical a acestuia.

8

Boala Granulomatoas Cronic

Pneumonia este o problem comun i recurent a pacienilor cu CGD. Aproape 50% dintre pneumoniile pacienilor cu CGD sunt cauzate de fungi, n mod particular de Aspergillus. Alte microorganisme ca Burkhol-deria cepacia, Serratia mercescens, Klebsiella pneumoniae i Nocardia produc, de asemenea, frecvent pneumonie. Pneumoniile fungice se pot instala foarte lent, provoac iniial doar o stare general de oboseal, i doar mai trziu provoac tuse i durere n piept. n mod surprinztor, mul-te pneumonii fungice nu sunt nsoite de febr n fazele iniiale ale infec-iei. Spre deosebire, infeciile bacteriene se prezint de obicei cu febr i tuse . Nocardia produce de obicei febr mare i poate determina i abcese pulmonare care distrug pri din esutul pulmonar. Deoarece pneumoniile pot fi provocate de att de multe microorganisme diferite i este important s se identifice aceste infecii n primele stadii i s fie tratate agresiv pen-tru o perioad lung de timp, este imperios necesar s se acorde o atenie medical ct mai precoce. n vederea stabilirii diagnosticului exact, este necesar s se efectueze radiografie pulmonar sau chiar tomografie com-puterizat a toracelui, urmat de alte procedee de diagnostic. Tratamentul reclam adesea mai mult dect un antibiotic i, pentru a vindeca infecia, poate necesita multe sptmni de antibioterapie.

Pacienii cu CGD pot prezenta, de asemenea, abcese hepatice. Acestea se pot manifesta cu stare de ru general, dar adesea cu uoar durere abdominal n regiunea ficatului. Diagnosticul acestora impun explorri imagistice i biopsie hepatic n vederea identificrii organismului cauza-tor de abces. Stafilococul este rspunztor pentru aproximativ 90% dintre abcesele hepatice. Deseori, abcesele hepatice nu sunt unice, mari i uor de drenat ci apar ca granuloame sau abcese mici i multiple. Aceste for-maiuni solide pot necesita ndeprtarea chirurgical pentru a fi vindecate.

Boala Granulomatoas Cronic

9

Osteomielita (infecia oaselor) implic n mod frecvent oasele mici de la mini i picioare dar i coloana vertebral, n special n cazul disemi-nrii infeciei de la un focar pulmonar produs de anumii fungi precum Aspergillus.

Exist multe medicamente noi i potente cu aciune antibacterian i an-tifungic, multe dintre ele foarte active n forma oral, care pot fi utilizate n tratamentul infeciilor n CGD. Datorit acestui fapt, s-a nregistrat o cretere semnificativ a ratei de vindecare a infeciilor, fr leziuni orga-nice semnificative secundare. Dar aceste rezultate impun un diagnostic prompt al infeciei i o administrare prelungit de antibiotice i antifungice.

Unele infecii conduc la constituirea unor formaiuni de natur inflamatorie localizate la nivelul esutului infectat. n unele situaii, aceste formaiuni pot cauza obstrucia intestinului sau a tractului urinar. Ele adesea conin grupri microscopice de celule numite granuloame. De fapt aceste granu-loame au dat i numele bolii. Granuloamele se pot forma i n afara unei infecii, putnd duce la blocajul brusc al sistemului urinar la copiii mici. De fapt, aproximativ 20% dintre pacienii cu CGD dezvolt un anumit tip de boal inflamatorie a intestinului, datorat granuloamelor, i n unele cazuri este imposibil de difereniat de boala Crohn.

DIAGNOSTICDeoarece, din punct de vedere genetic, cel mai frecvent tip de CGD afec-teaz doar bieii, ar fi greit s se considere c CGD nu poate afecta fetele. Exist totui cteva tipuri de CGD care pot afecta i fetele. De fapt 15% dintre toi pacienii cu CGD sunt fete.

10

Boala Granulomatoas Cronic

Gradul de severitate al bolii n CGD este variabil, ns n fiecare caz exist ansa ca la un moment dat s dezvolte o infecie sever. De ace-ea exist anumii pacieni cu CGD care pot s nu aib o infecie care s atrag atenia asupra bolii pn trziu, n adolescen sau chiar n perioada de adult. Dei infeciile care conduc la diagnosticul de CGD se ntlnesc cel mai frecvent n mica copilrie, n mod surprinztor, vrsta medie a bieilor la diagnostic este de aproximativ trei ani, iar a fetelor de apte ani. Este important pentru medicii pediatri i interniti care trateaz adolesceni i aduli tineri s nu exclud complet posibilitatea diagnos-ticului de CGD la un pacient adult tnr care prezint pneumonie cu un microorganism neobinuit cum este ciuperca Aspergillus. Orice pacient, de orice vrst, care prezint pneumonie cu Aspergillus, Nocardia sau Burkholderia cepacia, abcese hepatice sau pneumonie cu stafilococ, sau infecie osoas cu Serratia mercenscens trebuie testat pentru a exclude CGD. Acestea sunt microorganismele obinuite i sediile de infecie care impun testarea pentru CGD. n mod contrar, o infecie ocazional a pielii cu stafilococ, nu reprezint un semn specific pentru CGD i nici infeciile recurente al urechii medii, cu toate c i pacienii cu CGD pot avea aces-te probleme.

Cel mai precis test pentru CGD msoar producia de peroxid de hidro-gen n celulele fagocitare. Peroxidul de hidrogen produs de fagocitele normale oxideaz o substan chimic numit Dihidrorhodamina, care l face fluorescent, iar fluorescena este msurat cu un aparat sofisti-cat. Celulele fagocitare ale pacienilor cu CGD nu pot produce suficient peroxid de hidrogen nct s fac dihidrorhodamina fluorescent. Exist i alte tipuri de teste nc folosite n diagnosticul CGD, cum ar fi testul

Boala Granulomatoas Cronic

11

pe lam cu Nitroblue Tetrazolium (NBT). Testul NBT este un test vizual n care fagocitele productoare de oxidani se coloreaz n albastru i sunt vizualizate folosind un microscop. Testul presupune un subiectivism mai mare n evaluare i poate duce la rezultate fals negative existnd astfel posibilitatea de a omite diagnosticul la pacienii cu forme uoare de CGD la care celulele se coloreaz doar puin n albastru, fiind de fapt anormale.

Odat ce diagnosticul de CGD a fost stabilit, exist cteva laboratoare specializate care pot confirma genetic subtipul de CGD.

MODUL DE TRANSMITERECGD este o boal determinat genetic care poate fi nnscut sau mo-tenit n familie. Exist dou moduri de transmitere. O form a bolii re-prezint aproximativ 75% din cazuri i se transmite recesiv X-linkat; este situat pe cromozomul X. Alte trei forme sunt transmise autozomal re-cesiv, fiind situate pe ali cromozomi dect cromozomul X. Este impor-tant s se cunoasc modul de transmitere astfel nct familia s poat nelege de ce copilul a fost afectat, riscul ca urmtorii copii s fie afectai i implicaiile pentru ali membri ai familiei.

TRATAMENTCheia tratamentului este diagnosticul precoce al infeciei i administrarea prompt i agresiv a antibioticelor adecvate. Iniierea tratamentului cu antibiotice adresate microorganismelor cu probabilitatea cea mai mare de a fi cauzatoare de infecie se poate impune nainte de a obine rezultatele

12

Boala Granulomatoas Cronic

culturilor. Este important s se identifice agentul care a determinat infec-ia, putndu-se afla astfel sensibilitatea microorganismului la antibiotice. De obicei, pentru tratamentul infeciilor severe la pacienii cu CGD, sunt folosite antibiotice cu administrare intravenoas iar ameliorarea clinic se nregistreaz abia dup un numr de zile, n ciuda tratamentului adec-vat cu antibiotice. n trecut, s-au folosit transfuzii cu granulocite la acei pacieni cu CGD la care terapia agresiv cu antibiotice nu a dat rezultate, infecia punnd n pericol viaa pacientului. Din fericire, acest tratament nu se mai utilizeaz, datorit accesibilitii la medicamente antibacterie-ne i antifungice de nou generaie, mai potente.

Unii pacieni cu CGD, n special copiii mici, au infecii foarte frecvente, astfel nct se impune recomandarea administrrii continue de antibiotice orale (profilaxie). Pacienii cu CGD care primesc profilaxie cu antibiotice pot s aib perioade fr infecii i intervale prelungite ntre infeciile seri-oase. Cel mai eficient antibiotic folosit n prevenirea infeciilor bacteriene n CGD este o combinaie ntre trimethoprim i sulfamethoxazol, uneori denumit co-trimazol sau ntlnit sub denumirea comercial de Bactrim sau Septra. Acesta reduce frecvena infeciilor bacteriene cu aproximativ 70%. Este un agent sigur i eficient n cazul pacienilor cu CGD, deoa-rece are un spectru larg pentru cei mai muli ageni patogeni care cau-zeaz infeciile n CGD i nu influeneaz flora intestinal normal, cea mai mare parte a bacteriilor intestinale protective nefiind afectate. Un alt fapt important privind profilaxia cu co-trimazol este acela c pare s nu scad n eficien. Aceasta se datoreaz faptului c bacteriile implicate n CGD nu se ntlnesc n mod normal la pacieni cu excepia sediului in-feciei. De aceea aceste microorganisme nu devin rezistente la medicaia profilactic.

Un produs natural al sistemului imun, gamainterferonul, este de aseme-nea folosit n tratamentul pacienilor cu CGD prin stimularea sistemului lor

Boala Granulomatoas Cronic

13

imun. S-a dovedit c pacienii cu CGD care primesc tratament cu gamain-terferon au cu 70% mai puine infecii i chiar dac contacteaz vreo in-fecie, aceasta nu este foarte sever. Pacienii cu CGD nu au un deficit de gamainterferon iar gamainterferonul nu vindec CGD. Gamainterferonul crete imunitatea pe mai multe ci, compensnd parial deficitul produciei de peroxid de hidrogen. Gamainterferonul poate avea efecte adverse cum ar fi febr, comaruri, oboseal i scderea capacitii de concentrare. Antipireticele ca Motrin sau Advil pot fi de folos n aceste situaii. Unii pacieni refuz gamainterferonul deoarece nu accept injeciile ca urma-re a costului sau efectelor sale adverse intolerabile. Exist dovezi care arat c doze chiar mai mici dect cele standard pentru gamainterferon pot proteja mpotriva infeciei. De aceea, o serie de experi n domeniu au sugerat c pacienii care decid s nu ia gamainterferon pentru oricare din motivele expuse mai sus ar trebui s ia n considerare administrarea iniial de doze mai mici sau mai puin frecvente. Efectele adverse sunt dependente de doza administrat i pot fi reduse sau eliminate prin sc-derea acesteia, profilaxia infeciei fiind asigurat chiar la doze mai mici sau mai reduse ca frecven.

Recent s-a demonstrat c doze zilnice de ageni antifungici orali pot redu-ce frecvena infeciilor cu ciuperci n CGD. O profilaxie maxim a infeciilor la pacienii cu CGD este asigurat de tratamentul oral zilnic cu co-trimazol i itraconazol mpreun, plus injecii cu gamainterferon trei zile pe sp-tmn. Sub acest regim profilactic s-a constat c pacienii cu CGD pot dezvolta, n medie, o infecie sever o dat la fiecare patru ani. Binen-eles, factorii genetici i circumstanele individuale fac ca unii pacieni cu CGD s aib infecii mai frecvente n timp ce alii pot avea infecii chiar mai rar de patru ani.

CGD poate fi vindecat prin transplant medular, dar cei mai muli pacieni nu opteaz pentru aceast variant de tratament. Acest lucru se datoreaz

14

Boala Granulomatoas Cronic

faptului c nu au un donator compatibil nrudit sau pentru c se simt su-ficient de bine cu terapia convenional, considernd c nu sunt capabili s-i asume riscurile asociate transplantului. Dar este bine de tiut c, pentru acei pacieni cu CGD care au frecvent infecii amenintoare de via, transplantul medular poate fi o opiune terapeutic. Terapia genic nu este nc utilizat pentru vindecarea CGD. Exist cteva laboratoare unde se ncearc acest nou tratament iar terapia genic poate fi o opiune n viitor.

Muli medici sugereaz c notul trebuie s se practice n piscine bine clorurate. Lacurile cu ap dulce, n special, dar i cele cu ap srat pot expune pacienii cu CGD la microorganisme care nu sunt virulente (sau infecioase) n mod normal, dar care pot determina infecii la acetia. As-pergillus-ul se gsete n multe eantioane de marijuana, de aceea paci-enii cu CGD trebuie s fie descurajai s fumeze marijuana. Un risc major pentru pacienii cu CGD l reprezint manipularea gunoiului de grdin (scoar de copac putrezit); acest tip de expunere determin o form grav i amenintoare de via de pneumonie prin inhalarea acut de As-pergillus. n gospodriile pacienilor cu CGD nu trebuie s se foloseasc gunoi de gradin iar acetia trebuie s stea n cas n timpul utilizrii lui n curile vecine. Odat ce gunoiul de grdin a fost ncorporat n pmnt i nu se mai rspndete, nu mai constituie un pericol pentru pacienii cu CGD. Acetia trebuie de asemenea s evite transportul gunoiului de grajd, replantarea florilor din cas, curirea pivnielor sau garajelor, demolarea construciilor, praful, iarba sau fnul mucegite. Deoarece tratamentul precoce al infeciilor este foarte important, pacienilor li se recomand s consulte medicul lor curant chiar i n cazul infeciilor minore.

Boala Granulomatoas Cronic

15

PROGNOSTICCalitatea vieii multor pacieni cu CGD s-a mbuntit remarcabil datorit nelegerii anomaliilor celulelor fagocitare i tratamentului precoce i agre-siv cu antibiotice, chiar din momentul apariiei unei infecii. n ultimii 20 de ani s-a nregistrat o scdere remarcabil a ratei mortalitii i morbiditii. Marea majoritate a copiilor cu CGD ajung la vrsta adult i muli pacieni aduli cu CGD au locuri de munc cu responsabilitate, se cstoresc i au copii. Cu toate acestea, cei mai muli pacieni cu CGD continu s prezinte un risc semnificativ pentru infecii, trebuie s urmeze tratamentul profilactic i s fie vigileni n vederea unui diagnostic i tratament precoce ale unei eventuale infecii. Pacienii cu CGD pot necesita spitalizri repe-tate, efectuarea a numeroase investigaii pentru identificarea sediului i cauzei infeciei iar tratamentul infeciilor grave reclam de obicei adminis-trarea intravenoas de antibiotic. Intervalele dintre infecii au fost mrite prin tratament profilactic cu antibiotice i gamainterferon. Infeciile grave tind s se rreasc la vrsta adolescenei. Din nou trebuie subliniat faptul c pacienii cu CGD pot s absolve liceul, facultatea, i s duc o via relativ normal.

Organizaia global care lupt pentru ameliorarea calitatii vietii pacientilor cu imunodeficiene primare.

IPOPI este o organizaie caritabil din UK, numr de nregistrare 1058005

Copyright 2007 de ctre Fundaia pentru Imunodeficiene, USA Ghidul pacientului & familiei sale cu imunodeficiene primare, din care acest material este autorizat, a fost conceput de ctre Fundaia pentru Imunodeficiene i susinut

de ctre Baxter Healthcare Corporation

[email protected] www.ipopi.org

www.arpid.ro

Versiunea in limba romana a fost realizata cu sprijinul Octapharma.