1 ng 13

BlueCross® BlueShield® Plano sa Benepisyo sa Serbisyo: Batayang Opsyon Panahon ng Pagsakop: 01/01/2015 – 12/31/2015 Buod ng Mga Benepisyo at Pagsakop Pagsakop para sa: Sarili Lamang -o- Sarili at Pamilya | Uri ng Plano: PPO

Mga Tanong: Tawagan ang numero ng telepono na nasa likod ng iyong ID card o bisitahin kami sa www.fepblue.org/contact upang makita ang numero ng telepono ng iyong lokal na Plano. Kung hindi maliwanag sa iyo ang alinman sa mga nakasalungguhit na katawagan na ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa www.fepblue.org/sbc o tumawag sa 1-800-411-BLUE upang humingi ng kopya.

Ito ay buod lamang. Mangyaring basahin ang RI 71-005 FEHB na Plano sa brochure na naglalaman ng kumpletong mga katawagan ng planong ito. Lahat ng mga benepisyo ay sakop sa mga depinisyon, limitasyon at eksklusyon na nakatakda sa brochure ng FEHB na Plano. Ang mga benepisyo ay maaaring magkaiba-iba kung mayroon kang iba pang sakop, tulad ng Medicare. Maaari mong makuha ang brochure ng FEHB na Plano sa www.fepblue.org/brochure o sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-411-BLUE.

Mahahalagang Tanong Mga Sagot Bakit Mahalaga Ito:

Ano ang pangkalahatang maibabawas?

$0 Tingnan ang talaang-guhit simula sa pahina 2 para sa iyong mga gastos para sa mga serbisyo na sakop ng planong ito.

Mayroon bang ibang mga maibabawas para sa mga partikular na serbisyo?

Wala. Hindi mo kailangang matugunan ang mga maibabawas para sa mga ispesipikong serbisyo, pero tingnan ang talaang-guhit simula sa pahina 2 para sa iba pang mga gastos para sa mga serbisyong sakop ng planong ito.

Mayroon bang mula-sa-bulsang limitasyon sa aking mga gastos?

Oo. $5,500 (Sarili Lamang na saklaw); $7,000 (Sarili at Pamilyang saklaw)

Ang mula-sa-bulsang limitasyon, o 'catastrophic maximum', ay ang iyong pinakamalaking babayaran sa panahon ng isang taon para sa iyong bahagi sa gastos ng mga sakop na serbisyo. Ang limitasyong ito ay tumutulong sa iyo na magplano para sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugang.

Ano ang hindi kasama sa mula-sa-bulsang limitasyon?

Mangyaring repasuhin ang Seksyon 4 sa brochure RI 71-005.

Kahit na binabayaran mo ang mga gastos no ito, ang mga ito ay hindi ibinibilang patungo sa mula-sa-bulsang limitasyon.

Mayroon bang pangkalahatang taunang limitasyon sa babayaran ng tagaseguro?

Wala. Inilalarawan ng talaang-guhit simula sa pahina 2 ang anumang mga limitasyon sa babayaran ng plano para sa mga ispesipikong sakop na serbisyo, tulad ng pagbisita sa tanggapan.

Ang plano bang ito ay gumagamit ng isang network ng mga tagapagkaloob ng pangangalaga?

Oo. May isang talaan ng mga Itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga sa fepblue.org/provider.

Kung gumagamit ka ng isang loob-ng-network na doktor o ibang tagapagpaloob ng pangangalagang pangkalusugan, ang planong ito ay magbabayad ng ilan o lahat ng mga gastos na mga sakop ng serbisyo. Tandaan na ang iyong loob-ng-network na doktor o ospital ay maaaring gumamit ng labas-ng-network na tagapagkaloob para sa ilang mga serbisyo. [Ginamit namin ang mga katawagang itinatangi o naglalahok para sa mga tagapagkaloob sa aming network.] Tingnan ang talaang-guhit simula sa pahina 2 para malaman kung paano naiiba ang pagbayad ng planong ito para sa iba’t ibang mga tagapagkaloob.

2 ng 13

Kailangan ko ba ng rekomendasyon upang makapagpatingin sa isang espesyalista?

Wala. Maaari mong puntahan ang espesyalista na gusto mo nang walang pahintulot mula sa planong ito.

May mga serbisyo ba na hindi sakop ng planong ito?

Oo. Ang ilan sa mga serbisyong hindi sakop ng planong ito ay nakalistal sa pahina 5. Tingnan ang FEHB brochure ng planong ito para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga hindi kasamang serbisyo.

Mga kabahagi-sa-binabayaran ay mga pirmihang dolyar na halaga (halimbawa, $15) na binabayaran mo para sa sakop na pangangalagang

pangkalusugan, karaniwang kapag natanggap mo ang serbisyo.

Kabahagi-sa-seguro ay ang iyong kabahagi sa mga gastos ng isang sakop na serbisyo, kinalkula bilang porsiyento ng ipinahihintulot na halaga para sa serbisyo. Halimbawa, kung ang ipinahihintulot na halaga ng plano para sa magdamag na pamamalagi sa isang ospital ay $1,000, ang iyong kabahagi-sa-seguro na bayad na 20% ay $200. Ito ay maaaring magbago kung hindi mo natugunan ang iyong maibabawas.

Ang bayad ng plano para sa mga sakop na serbisyo ay batay sa ipinahihintulot na halaga. Kung ang isang labas-ng-network na tagapagkaloob ng pangangalaga ay sumingil ng higit sa ipinahihintulot na halaga, maaaring kailangan mong bayaran ang diperensiya. Halimbawa, kung ang isang labas-ng-network na ospital ay sumingil ng $1,500 para sa magdamag na pamamalagi at ang ipinahihintulot na halaga ay $1,000, maaaring kailangan mong bayaran ang $500 na diperensiya. (Ito ay tinatawag na pagsingil ng balanse.)

Ang planong ito ay maaaring humimok sa iyo na gamitin ang mga Itinatanging tagapagkaloob ng pangangalaga sa pamamagitan ng pagsingil sa iyo ng mas mababang mga halaga ng mga maibabawas, kabahagi-sa-binabayaran at kabahagi-sa-seguro.

3 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Kung bumisita ka sa isang tanggapan o klinika ng tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan

Pangunahing pangangalaga na pagbisita upang gamutin ang isang pinsala o sakit

$25/pagbisita Hindi sakop Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-seguro para sa mga ahente, mga gamot, at/o mga suplay na pinangangasiwaan o nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga. Pagbisita sa espesyalista $35/pagbisita Hindi sakop

Pagbisita sa tanggapan ng ibang manggagamot:

Chiropractor: $25/pagbisita Acupuncture: $25/bisita (pangunahing tagapagkaloob ng pangangalaga), $35/bisita (espesyalista)

Hindi sakop

Mapagmanipulang paggamot: Sakop ang pinagsamang kabuuang bilang na 20 mga pagbisita bawat miyembro sa bawat kalendaryong taon Acupuncture: Sakop ang hanggang 10 pagbisita bawat kalendaryong taon at babayaran mo ang 30% coinsurance para sa mga gamot at supply

Panghadlang na pangangalaga/pagsusuri/pagbibigay ng panlaban sa sakit

Walang bayad Hindi sakop Limitado sa isa bawat taon para sa bawat sakop na serbisyo

Kung may pagpapasuri ka

Diyagnostikong pagsusuri (x-ray, gawain sa dugo)

Walang bayad sa eksamen sa dugo; $40 para sa mga x-ray

Hindi sakop

Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-seguro para sa mga ahente, mga gamot, at/o mga suplay na pinangangasiwaan o nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga. Pag-imahe (CT/PET scans, MRIs)

$100 (kapag siningil ng mga propesyonal); $150 (siningil ng mga pasilidad)

Hindi sakop

4 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Kung kailangan mo ng mga gamot upang gamutin ang iyong sakit o kondisyon Ang karagdagang impormasyon tungkol sa pagsakop sa iniresetang gamot ay nasa fepblue.org/pharmacy.

Tier 1: Mga generic na gamot $10/reseta Hindi sakop

Saklaw ang 30-araw na supply, hanggang 90-araw na supply para sa karagdagang mga co-payment.

Tier 2: Mga itinatanging brand na gamot

$45/reseta Hindi sakop

Tier 3: Mga di-itinatanging brand na gamot

50% kabahagi-sa-seguro ($55 minimum)

Hindi sakop

Tier 4: Mga Itinatanging pinagdalubhasaang medikasyon

Retail: $60/ reseta (30-araw na supply) Parmasya sa pinagdalubhasaan: $50/reseta (30-araw na supply); $140/reseta (90-araw na supply)

Hindi sakop Retail: Antas 4 at 5 na mga pinagkadalubhasaang gamot na limitado sa 30-araw na supply; isa punuuan lamang ang pinapahintulutan Parmasya sa pinagdalubhasaan: Ang 90-araw na supply ay makukuha lang makalipas ang ika-3 pagpuno

Ang ilang mga iniresetang gamot ay nangangailangan ng paunang pahintulot.

Tier 5: Mga Di-itinatanging pinagdalubhasaang medikasyon

Retail: $80/reseta (30-araw na supply) Parmasya sa pinagdalubhasaan: $70/reseta (30-araw na supply); $195/reseta (90-araw na supply)

Hindi sakop

5 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Kung ikaw ay may pag-opera sa panlabas na pasyente

Bayad sa pasilidad (halimbawa, sentro ng ambulatoryong pag-opera)

$100/araw bawat pasilidad

Hindi sakop Ang naunang pahintulot ay kinakailangan sa ilang pag-opera na serbisyo. Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-

seguro para sa mga ahente, mga gamot,

at/o mga suplay na pinangangasiwaan o

nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga.

Mga bayad sa doktor/siruhano

$150/nagsasagawang doktor (nakatakda sa opisina); $200/nagsasagawang doktor (mga ibang pagtatakda)

Hindi sakop

Kung kailangan mo ng agarang atensiyong medikal

Mga serbisyo ng silid ng emerhensiya

$125/pagbisita $125/pagbisita Wala

Emerhensiyang transportasyong medikal

$100/araw $100/araw Panghimpapawid o pandagat na ambulansiya: $150/araw

Agarang pangangalaga $35/pagbisita Hindi sakop Wala

Kung ikaw ay may pamamalagi sa ospital

Bayad sa pasilidad (halimbawa, silid ng ospital)

$175/araw hanggang sa pinakamalaki na $875 bawat pagpasok

Hindi sakop Kinakailangan ng naunang sertipikasyon

Bayad sa doktor/siruhano $200/nag-ooperang siruhano

Hindi sakop

Kinakailangan ng naunang sertipikasyon Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-seguro para sa mga ahente, mga gamot, at/o mga suplay na pinangangasiwaan o nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga.

6 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Kung ikaw ay may mga pangangailangan sa kalusugan ng isip, kallusugang pang-asal, o pag-abuso ng substansiya

Mga serbisyo sa kalusugan ng isip/Pang-asal ng panlabas na pasyente

$25/pagbisita Hindi sakop Wala

Mga serbisyo sa kalusugan ng isip/Pang-asal ng panloob na pasyente

Walang bayad sa mga pagbisita sa propesyonal; $175/araw hanggang sa sa pinakamataas na $875 bawat pagpasok sa pangangalaga sa pasilidad

Hindi sakop Ang naunang sertipikasyon sa pamamalagi sa ospital ng panloob na pasyente ay kinakailangan

Mga serbisyo sa sakit na paggamit ng substansiya ng panlabas na pasyente

$25/pagbisita Hindi sakop Wala

Mga serbisyo sa sakit na paggamit ng substansiya ng panloob na pasyente

Walang bayad para sa mga pagbisita sa propesyonal; $175/araw hanggang sa pinakamataas na $875 bawat pagpasok para sa pangangalaga sa pasilidad

Hindi sakop Ang naunang sertipikasyon sa pamamalagi sa ospital ng panloob na pasyente ay kinakailangan

Kung ikaw ay mabuntis

Pangangalaga bago manganak at pagkatapos manganak

Walang bayad Hindi sakop Ang tocolytic therapy sa bahay ay hindi saklaw

Pagpapaanak at lahat ng mga serbisyo sa panloob na pasyente

$175/pagpasok para sa pangangalaga sa pasilidad

Hindi sakop Wala

7 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Pangangalagang pangkalusugan sa bahay

$25/pagbisita Hindi sakop Sakop ang hanggang 25 pagbisita bawat kalendaryong taon

Kung kailangan mo ng tulong sa paggaling o ibang natatanging pangangailangang pangkalusugan

Mga serbisyong rehabilitasyon $25/pagbisita; $35/pagbisita sa espesyalista

Hindi sakop

Ang mga benepisyo para sa pangkatawan, kaugnay-sa-trabaho, at pananalitang therapy ay limitado sa pinagsamang kabuuang 50 pagbisita bawat miyembro sa bawat kalendaryong taon hangga’t medikal na kinakailangan at ang mga therapy ay nagpapabuti sa pagkilos. Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-seguro para sa mga ahente, mga gamot, at/o mga suplay na pinangangasiwaan o nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga.

Mga serbisyong habilitasyon

Mga pangkatawan, kaugnay-sa-trabaho, at pananalitang terapi: $25/pagbisita para sa tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga, $35/pagbisita para sa espesyalista

Hindi sakop

Ang mga benepisyo para sa pangkatawan, kaugnay-sa-trabaho, at pananalitang terapi ay limitado sa pinagsamang kabuuang 50 pagbisita bawat miyembro sa bawat kalendaryong taon hangga’t medikal na kinakailangan at ang mga terapi ay nagpapabuti sa pagkilos. Magbabayad ka ng 30% kabahagi-sa-seguro para sa mga ahente, mga gamot, at/o mga suplay na pinangangasiwaan o nakamit kaugnay ng iyong pangangalaga.

Pangangalaga ng sanay na tagapag-alaga

Hindi sakop Hindi sakop Wala

(ipagpapatuloy sa

susunod na pahina) Matibay na kagamitang medikal

30% kabahagi-sa-seguro

Hindi sakop Wala

8 ng 13

Karaniwang

Nagaganap na

Medikal

Mga Serbisyong Maaaring

Kailanganin Mo

Iyong Gastos Kung Gagamit

Ka ng Itinatanging

Tagapagkaloob ng

Pangangalaga

Iyong Gastos Kung Gagamit Ka ng Di-

Itinatanging Tagapagkaloob ng

Pangangalaga (at maaari kang singilin para sa

balanse)

Mga Limitasyon at Eksepsiyon

Kung kailangan mo ng tulong sa paggaling o ibang natatanging pangangailangang pangkalusugan

(itutuloy)

Serbisyo ng hospisyo

Tradisyunal na Hospisyong Pantahanan: Walang bayad Patuloy na Hospisyong Pantahanan: $150/araw hanggang sa pinakamataas na $750 bawat karamdaman Panloob na Pasyente na Hospisyo: Walang bayad

Hindi sakop

Ang naunang pahintulot mula sa Lokal na Plano ay kinakailangan sa lahat ng mga serbisyo ng hospisyo. Ang mga benepisyo ay ibinibigay hanggang sa 30 magkakasunod na araw sa isang pasilidad na lisensiyado bilang isang pasilidad na hospisyo sa panloob na pasyente.

Kung ang iyong anak ay nangangailangan ng pangangalaga ng ngipin o mata

Pagsusuri ng mata

$25/pagbisita para sa tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga; $35/pagbisita sa espesyalista

Hindi sakop Ang coverage ay limitado sa mga pagsusuring kaugnay sa paggamot ng isang partikular na medikal na kalagayan

Mga salamin 30% kabahagi-sa-seguro

Hindi sakop Limitado sa isang pares ng salamin bawat insidente na inireseta para sa ilang mga medikal na kalagayan

Pagsusuri ng ngipin $25/pagtatasa Hindi sakop Hanggang 2 bawat kalendaryong taon

9 ng 13

Di-kasamang mga Serbisyo at Iba Pang Sakop na Mga Serbisyo:

Mga serbisyong HINDI sakop ng Iyong Plano (Ito ay hindi isang kumpletong listahan. Tingnan ang FEHB brochure ng planong ito para sa iba pang mga hindi kasamang serbisyo.)

Kosmetikong pag-opera

Pagpapagamot sa kawalan ng kakayahang magkaanak

Pangmatagalang-panahong pangangalaga

Pribadong pangangalaga ng nars

Pangkaraniwang pangangalaga sa mata

Pangkaraniwang pangangalaga sa paa

Pangangalaga ng sanay na tagapag-alaga

Mga programang pampabawas ng timbang

Ibang Mga Sakop na Serbisyo (Ito ay hindi isang kumpletong listahan. Tingnan ang FEHB brochure ng planong ito para sa iba pang sakop na mga serbisyo at iyong mga gastos sa mga serbisyong ito.)

Acupuncture

Bariatric na pag-opera

Pangangalagang chiropractic

Pangangalaga ng ngipin

Mga Hearing Aid

Di-emerhensiyang pangangalaga kapag naglalakbay sa labas ng US. Tingnan ang www.fepblue.org/overseas

Ang Iyong mga Karapatan sa Pagpapatuloy ng Pagsakop: Kung ikaw ay mawalan ng saklaw sa ilalim ng planong ito, at, depende sa mga pagkakataon, ikaw ay maaaring karapat-dapat para sa isang 31-araw na libreng dagdag-saklaw at makakatanggap ng pansamantalang pagpapatuloy ng saklaw (TCC). Ang iyong mga karapatan sa TCC ay magiging limitado sa takdang panahon at kakailanganin mong magbayad ng hulog na maaaring higit na mas mataas kaysa sa hulog na babayaran mo habang saklaw sa ilalim ng planong ito. Ang iba pang mga limitasyon sa iyong mga karapatan sa pagpapatuloy ng saklaw ay maaari ring umiral.

Para sa iba pang mga impormasyon sa mga karapatan mo sa pagpapatuloy ng sakop, tingnan ang brochure ng FEHB na Plano, makipag-ugnay sa iyong HR office/retirement system, tawagan ang iyong plano sa mga numero ng telepono sa likod ng iyong ID card o bisitahin ang www.opm.gov/insure/health.

Ang Iyong Mga Karapatan sa Pag-apela: Kung ikaw ay hindi nasisiyahan sa pagkakait ng pagsakop para sa mga kahilingan sa ilalim ng iyong plano, maaari kang magharap ng apela. Para sa impormasyon hinggil sa iyong mga karapatan sa apela, mangyaring tingnan ang Seksyon 3, “Kung paano ka makakukuha ng pangangalaga,” at Seksyon 8, “Ang proseso sa hindi napagkasunduang kahilingan,” sa brochure ng iyong FEHB na plano. Kung kailangan mo ng tulong, maaari mong tawagan ang iyong lokal na Plano sa mga numero ng telepono na nasa likod ng iyong ID card.

Nagbibigay ba ang Saklaw na ito ng Pinakamababang Kailangang Saklaw? Inaatasan ng Batas sa Abot-Kayang Pangangalaga (Affordable Care Act) ang karamihan sa mga tao na magkaroon ng saklaw sa pangangalaga ng kalusugan na kwalipikado bilang “pinakamababang kailangang sakop.” Ang saklaw sa ilalim ng planong ito ay kwalipikado bilang pinakamababang kailangang sakop.

10 ng 13

Nakatutugon ba ang Saklaw na ito sa Pinakamababang Pamantayan ng Halaga? Itinatakda ng 'Affordable Care Act' ang mga pinakamababang pamantayang benepisyo ng planong pangkalusugan. Ang pinakamababang pamantayang halaga ay 60% (actuarial na halaga). Ang pangkalusugang saklaw ng planong ito ay nakatutugon sa pinakamababang pamantayang halaga para sa mga benepisyo na nilalaan ng plano.

Mga Serbisyo sa Mga Wika: [Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al numero de teléfono para Servicio al Cliente localizado atrás de su tarjeta de identificación.]

[Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ng tulong sa Tagalog pakitawagan ang numero ng telepono ng Serbisyo sa Kostumer na nakasulat sa likod ng inyong Identification Card.]

[Chinese (中文): 如果您需要華語援助, 請致電給會員證背面的客戶服務電話號碼.] [Navajo (Dine): Diné k’ehjí yá’áti’ bee shíká’adoowoł nohsingo naaltsoos nihaa halne’go nidaahtinígíí bine’déé’ Customer Service bibéésh bee hane’é biká’ígíí

bich’i ’ dahodoołnih.]

––––Upang makita ang mga halimbawa kung paano maaaring sakupin ng planong ito ang mga gastos sa isang halimbawang kalagayang medikal, tingnan ang susunod na pahina.––––

11 ng 13

Pagkakaroon ng sanggol (normal na panganganak)

Pamamahala sa type 2 diabetes (karaniwang pagpapanatili ng maayos na

kinokontrol na kondisyon)

Tungkol sa mga Halimbawang Ito ng Pagsakop: Ang mga halimbawang ito ay nagpapakita kung paano maaaring sakupin ng planong ito ang pangangalagang medikal sa mga kalagayan. Gamitin ang mga halimbawang ito upang makita, sa pangkalahatan, kung gaano kalaking pinansiyal na proteksiyon ang maaring makuha ng isang halimbawang pasyente kung sila ay sakop sa ilalim ng ibang mga plano.

Halagang dapat bayaran sa mga

tagapagkaloob ng pangangalaga: $7,540

Magbabayad ang Plano $7,200 Magbabayad ang Pasyente $340

Mga halimbawa ng gastos sa pangangalaga:

Mga singil ng ospital (ina) $2,700

Pangkaraniwang pangangalaga ukol sa panganganak

$2,100

Mga singil ng ospital (sanggol) $900

Anesthesia $900

Mga pagsusuri sa laboratoryo $500

Mga Inireseta $200

Radyolohiya $200

Mga bakuna, ibang panghadlang $40

Kabuuan $7,540

Magbabayad ang pasyente ng:

Mga maibabawas $0

Kabahagi-sa-binabayaran $190

Kabahagi-sa-seguro $0

Limitasyon o hindi kasama $150

Kabuuan $340

Halagang dapat bayaran sa mga

tagapagkaloob ng pangangalaga: $5,400

Magbabayad ang Plano ng $4,290 Magbabayad ang Pasyente ng $1,110

Mga halimbawa ng gastos sa pangangalaga:

Mga Inireseta $2,900

Mga Kagamitang Medikal at mga Suplay

$1,300

Mga Pagbisita sa Tanggapn at mga Pamamaraan

$700

Edukasyon $300

Mga pagsusuri sa laboratoryo $100

Mga bakuna, ibang panghadlang $100

Kabuuan $5,400

Magbabayad ang pasyente ng:

Mga maibabawas $0

Kabahagi-sa-binabayaran $650

Kabahagi-sa-seguro $380

Limitasyon o hindi kasama $80

Kabuuan $1,110

Ito ay hindi tagatantiya ng gastos.

Huwag gamitin ang mga halimbawang ito upang tantiyahin ang iyong mga tunay na gastos sa ilalim ng planong ito. Ang tunay na pangangalagang natatanggap mo ay iba sa mga halimbawang ito, at ang gastos sa pangangalagang iyon ay iba rin.

Tingnan ang susunod na pahina para sa mahahalagang impormasyon tungkol sa mga halimbawang ito.

12 ng 13

BlueCross BlueShield Plano sa Benepisyo sa Serbisyo: Batayang Opsyon Panahon ng Pagsakop: 01/01/2015 – 12/31/2015 Mga Halimbawa ng Pagsakop Panahon ng Pagsakop: Sarili Lamang -o- Sarili at Pamilya | Uri ng Plano: PPO

Mga Tanong: Tawagan ang numero ng telepono na nasa likod ng iyong ID card o bisitahin kami sa www.fepblue.org/contact upang makita ang numero ng telepono ng iyong lokal na Plano. Kung hindi maliwanag sa iyo ang alinman sa mga nakasalungguhit na katawagan na ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa www.fepblue.org/sbc o tumawag sa 1-800-411-BLUE upang humingi ng kopya.

Mga tanong at sagot tungkol sa Mga Halimbawa ng Pagsakop:

Ano ang ilan sa mga palagay sa likod ng Mga Halimbawa ng Pagsakop? Hindi kasama sa mga gastos ang mga

hulog.

Ang mga halimbawang gastos sa pangangalaga ay batay sa mga pangkaraniwan sa bansa na ibinigay ng U.S. Department of Health and Human Services (HHS), at hindi para sa isang partikular na heograpikong lugar o planong pangkalusugan.

Ang kondisyon ng pasyente ay hindi isang di-kasama o naroon nang kondisyon.

Lahat ng serbisyo at paggamot ay sinimulan at natapos sa iisang panahon ng pagsakop.

Walang ibang mga gastos na medikal para sa sinumang miyembrong sakop sa ilalim ng planong ito.

Ang mga mula-sa-bulsang gastos ay batay lamang sa paggamot ng kondisyon sa halimbawa.

Ang pasyente ay tumanggap ng lahat ng pangangalaga mula sa mga loob-ng-network na mga tagapagkaloob ng pangangalaga. Kung ang pasyente ay tumanggap ng pangangalaga mula sa labas-ng-network na mga tagapagkaloob ng pangangalaga, ang mga gastos ay mas malaki.

Ano ang ipinakikita ng Halimbawa ng Pagsakop? Para sa bawat kalagayan sa paggamot, ang Halimbawa ng Pagsakop ay tumutulong sa iyo na makita kung paano ang mga maibabawas, kabahagi-sa-binabayaran, at kabahagi-sa-seguro ay natitipon. Ito ay tumutulong sa iyo na makita ang mga gastos na maaaring iwan sa iyo upang bayaran mo dahil ang serbisyo o paggamot ay hindi sakop o ang pagbabayad ay limitado.

Nahuhulaan ba ng Halimbawa ng Pagsakop ang aking mga pangangailangan ng pangangalaga?

Hindi. Ang mga paggamot na ipinakikita

ay mga halimbawa lamang. Ang pangangalagang matatanggap mo para sa mga kondisyong ito ay maaaring iba, batay sa payo ng iyong doktor, iyong edad, gaano kaseryoso ang iyong kondisyon, at marami pang ibang mga bagay.

Nahuhulaan ba ng Halimbawa ng Pagsakop ang aking mga gastos sa hinaharap?

Hindi. Ang mga Halimbawa ng Pagsakop

ay hindi mga tagatantiya ng gastos. Hindi mo magagamit ang mga halimbawa upang tantiyahin ang mga gastos para sa isang tunay na kondisyon. Ang mga ito ay para sa mga paghahambing lamang. Ang iyong mga sariling gastos ay iba depende sa pangangalagang natatanggap, sa mga presyong sinisingil ng iyong mga tagapagkaloob ng pangangalaga at sa pagbabayad na ipinahihintulot ng iyong planong pangkalusugan.

Magagamit ko ba ang Mga Halimbawa ng Pagsakop upang paghambingin ang mga plano?

Oo. Kapag tiningnan mo ang Buod ng mga

Benepisyo Pagsakop para sa ibang mga plano, makikita mo ang kaparehong Mga Halimbawa ng Pagsakop. Kapag naghambing ka ng mga plano, tingnan ang kahon na “Magbabayad ang Pasyente ng” para sa bawat halimbawa. Mas maliit ang numero, mas maraming pagsakop ang ipinagkakaloob ng plano.

13 ng 13

BlueCross BlueShield Plano sa Benepisyo sa Serbisyo: Batayang Opsyon Panahon ng Pagsakop: 01/01/2015 – 12/31/2015 Mga Halimbawa ng Pagsakop Panahon ng Pagsakop: Sarili Lamang -o- Sarili at Pamilya | Uri ng Plano: PPO

Mga Tanong: Tawagan ang numero ng telepono na nasa likod ng iyong ID card o bisitahin kami sa www.fepblue.org/contact upang makita ang numero ng telepono ng iyong lokal na Plano. Kung hindi maliwanag sa iyo ang alinman sa mga nakasalungguhit na katawagan na ginamit sa pormularyong ito, tingnan ang Glosaryo. Maaari mong tingnan ang Glosaryo sa www.fepblue.org/sbc o tumawag sa 1-800-411-BLUE upang humingi ng kopya.

Mayroon bang ibang mga gastos na dapat kong isaalang-alang kapag naghahambing ng mga plano?

Oo. Ang isang mahalagang gastos ay ang

hulog na binabayaran mo. Pangkaraniwan, mas mababa ang iyong hulog, mas marami ang babayaran mo sa mula-sa-bulsang mga gastos, tulad ng mga kabahagi-sa-binabayaran, maibabawas, at kabahagi-sa-seguro. Dapat mo ring isaalang-alang ang mga kontribusyon sa iyong mga kuwenta tulad ng health savings accounts (HSAs), flexible spending arrangements (FSAs) o health reimbursement accounts (HRAs) na tumutulong sa iyo na bayaran ang mula-sa-bulsang mga gastos.