8/17/2019 Blanko SKK

1/1

SURAT PERNYATAAN PENGUJISYARAT KECAKAPAN KHUSUS

( TKK )

 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

N a m a : _____________________________________ 

 Jabatan : _____________________________________ ( dalam kepramukaan ).

Pekerjaan : _____________________________________ 

Alamat : _____________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________ 

enyatakan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ___________________________________  

N!. "nduk : ___________  

#elas : ______  

 $elah menempuh %yarat&syarat #e'akapan #husus :

 Jenis #e'akapan :___________________________________  $ingkat : Purwa adya tama ( *!ret yang tidak perlu )+

emikian pernyataan ini digunakan untuk bahan pertimbangan kakak pembina-ugus epan agar peserta didik tersebut di atas dibuatkan surat keteranganpenempuhan tanda ke'akapan khusus.

......................, ........................................

Penguji %yarat #e'akapan#husus,

 _________________________ 

N : /arap penguji membubuhkan

tanda tangan dan nama terang.