BLANKO KUASA (YANG AKAN DIHADIRKAN SEBAGAI KUASA DALAM SIDANG)

Perkara Nomor : _________/Pdt. ___ /20 ___/PA.TA. PEMBERI KUASA

1. Nama : __________________________________________________________ 2. Umur : _____________ tahun, Agama Islam 3. Pendidikan : __________________________________________________________ 4. Pekerjaan : __________________________________________________________ 5. Alamat : Dusun __________________________________ RT _____ RW _____ Desa _____________________________________________________ Kecamatan ________________________________________________ Kabupaten Tulungagung 6. Sebagai : Pemohon / Penggugat / Termohon / Tergugat *) PENERIMA KUASA 1. Nama : __________________________________________________________ 2. Umur : _____________ tahun. Agama Islam 3. Pendidikan : __________________________________________________________ 4. Pekerjaan : __________________________________________________________ 5. Alamat : Dusun __________________________________ RT _____ RW _____ Desa _____________________________________________________ Kecamatan ________________________________________________ Kabupaten Tulungagung 6. No. KTP : __________________________________________________________ 7. Hubungan keluarga dengan pemberi kuasa : (beri tanda silang X pada pilihan dibawah ini)

= Saudara kandung = Saudara Ipar

= Orangtua kandung = Saudara Sepupu/Misan

= Paman = ..................................... Catatan :

1. Mohon data identitas ini diisi dengan benar. 2. Harus melampirkan Fotokopi KTP yang berlaku & Surat Keterangan Hubungan Keluarga dari

Kepala Desa / Kelurahan setempat. *) Coret yang tidak perlu