SURAT KETERANGAN NO. Wakatobi, Tgl. Februari 2012 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dese/Lurah............................................................. Kecamatan ....................................... Kota/Kab. Wakatobi Menerangkan bahwa : Nama : ................................................................. .............................................................. Umur : ................................................................. .............................................................. Pekerjaan : ................................................................. .............................................................. Alamat : ................................................................. .............................................................. Benar menguasai sebidang tanah darat / sawah / empang yang terletak di Jalan .......................................... Kampung ...................................... Desa/Lurah ........................ Kecamatan .............................. Kota/Kab. ........................... seluas ............................ dengan Akte Jual Beli, Hibah dll / Sertifikat Nomor ......................................., dan tidak dalam keadaan sengketa, dengan berdasarkan perbatasan sebagai berikut : Sebelah Utara : ................................................................. ................................................. Sebelah Selatan : ................................................................. ................................................. Sebelah Timur : ................................................................. .................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala
Dese/Lurah.............................................................
Kecamatan ....................................... Kota/Kab.
WakatobiMenerangkan bahwa :Nama:
...............................................................................................................................Umur:
...............................................................................................................................Pekerjaan:
...............................................................................................................................Alamat:
...............................................................................................................................Benar
menguasai sebidang tanah darat / sawah / empang yang terletak di
Jalan .......................................... Kampung
...................................... Desa/Lurah
........................ Kecamatan ..............................
Kota/Kab. ........................... seluas
............................ dengan Akte Jual Beli, Hibah dll /
Sertifikat Nomor ......................................., dan tidak
dalam keadaan sengketa, dengan berdasarkan perbatasan sebagai
berikut :Sebelah Utara:
..................................................................................................................Sebelah
Selatan:
..................................................................................................................Sebelah
Timur:
..................................................................................................................Sebelah
Barat:
..................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk
.................................................................................................
Diketahui / TerlihatCamat
( ................................................ )NIP.
....................................Kepala Desa / Lurah
