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BISOGNI DI SALUTE
FONTI INFORMATIVE
Prof. Roberta Siliquini
AREA DELLO
SPRECO
AREA DEL MAL
CONTENTO
AREA DI SOTTOUTILIZZO
Dove collochereste i seguenti casi?
1) Le donne extracomunitarie non accedono ai servizi per la sorveglianza delle gravidanze messi a loro disposizione
2) Il ripetersi di incidenti stradali all’uscita di una scuola produce la protesta dei genitori per l’assenza di misure di prevenzione
AREA DELLO
SPRECO
AREA DEL MAL
CONTENTO
AREA DI SOTTOUTILIZZO
1) LATENTI: non percepiti come bisogni dall’individuo o dalla comunità nel suo insieme o talora dagli operatori della salute
2) PERCEPITI: consapevolezza, nell’individuo o nella comunità della presenza di un bisogno
3) ESPRESSI: il bisogno si traduce in domanda alle strutture deputate a risolverlo. La DOMANDA PUO’ ESSERE POTENZIALE, cioè LETTA dagli OPERATORI, ma NON ANCORA ESPRESSA dalla COMUNITA’
COLORO CUI NON PIACE PRENDERE DECISIONI NON DOVREBBERO DIVENTARE
PROFESSIONISTI DI SANITA’ PUBBLICA
D. Pencheon
Oxford Handbook public Health Practice, 2003
Oxford University Press
PROBLEMAPROBLEMAScarto tra
attesoosservato
SPIEGABILE CON IL CONTRIBUTO DI….
Causa A Causa B Causa C Cause non note
AGGREDIBILI CON SOLUZIONI PERTINENTI
Tecnologie da
rinnovare
Modificazioni organizzative
Formazione Ricerca
FATTIBILI RISPETTO A RISORSE E VINCOLI
21 30
Scarto=9
Non ho studiato
50%
Antipatia prof
5%
Non ho capito
10%
L’esame non coerente
5%
altro30%
1. studio1. Compagni2. Prof3. CEPU
1. fiori
100% 1. 80%2. 100%3. 100%
50%
70%1. 30%2. 50%3. 0%
0%
70% (50%)80% (10%)
0% (5%) 0% (5%) 0% (30%)
35% + 8% + 0 + 0 + 0 = 43% dello scarto= 3,87. OBIETTIVO= 24,87
STANDARD
OPERATIVO
GOLD (benchmarking)
……………… confronti temporali
…………….. confronti geografici
……………… norme/ leggi
EFFICACIA TEORICA:
Capacità di un intervento di raggiungere gli obbiettivi in condizioni sperimentali e
controllate
EFFICACIA PRATICA:
Capacità di un intervento di raggruppare gli obbiettivi in condizioni sperimentali e
controllate
20% 10%
Scarto=10Errata
Prescrizione15%
Errata gestione
15%
Formazionemedica
100%
Sistemi a Circuito aperto
70%
Sistemi circuitochiuso
100%
100% 70%
100% (70%) 50% (15%) 70% (15%)
70% + 7,5% + 10,5% = 88% dello scarto= 8,8 = OBIETTIVO 24,87
Formazione
infermieristica
100%
50%
+ +
BISOGNO DI SALUTE:scarto tra osservato e atteso che sottintende un obiettivo, una
mancanza misurabile dall’obiettivo ed un mezzo per raggiungere l’obiettivo stesso
• misurazione dello scarto
•valutazione di efficacia tecnologie
• valutazione di risorse e limiti
ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI ELEMENTI COSTITUTIVI DELL’ANALISI DEI PROBLEMI DI SALUTEDEI PROBLEMI DI SALUTE
Oggetti…
la cui espressione varia nel tempo, nello spazio geografico, sociale…
che si misurano…
risolvibili…
attraverso un processo di intervento
Eventi che si inscrivono nella storia naturale
Fonti, indicatori, metodi
Prove di efficacia
Progettazione
SCELTA DI PRIORITA’SCELTA DI PRIORITA’
DA DECISIONE ARBITRARIA…
DA GIUDIZI IMPLICITI…
…A PROCEDURA FORMALE
…A STRUTTURAZIONE DEL GIUDIZIO
CRITERI DI PRIORITA’ DI UN PROBLEMA DI SALUTE
-FREQUENZAIncidenza
prevalenza
-GRAVITA’morbosità
mortalità
disabilità
-RISOLVIBILITA’ efficacia tecnologia
risorse
-TRASVERSALITA’problema
soluzioni
-COSTI in cash
sociali
-ALLARME SOCIALE
METODI DI ORDINAMENTOMETODI DI ORDINAMENTO
• METODO DI HANLON
• GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA
Dimensione del problema
Gravità Efficacia Fattibilità
Da 0 a 10Da 0 a 10 Da 0.5 a 1.5 Da 0 a 5
(A + B) * C * D
METODO DI HANLONMETODO DI HANLON
P IMPORTANZAASSOCIAZIONE
CON F.d.R.EFFICACIA FATTIBILITA’ SCORE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
-
P
GRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICAGRIGLIA DI ANALISI DICOTOMICA
Mortalità in LiguriaMortalità in LiguriaAnno 1997 Maschi Femmine
Liguria Italia Liguria Italia Cause N Tasso N Tasso N Tasso N Tasso
Infezioni 60 4,06 1677 3,68 66 2,12 1474 2,1 Tumori 3298 170,64 88421 175,15 2598 91,45 63552 91,26 Vascolari 4080 185,08 109518 195,45 2598 91,45 63552 91,26 M. app. Respiratorio 819 34,65 21186 36,31 486 11,7 14079 13,49 M. app. Gastroenterico 487 26,79 13640 27,3 495 13,63 12294 14,5 Accidenti 412 30,67 16122 42,07 461 14,4 10869 15,43 Altre cause non specificate 1625 106,87 32640 75,06 1884 62,03 39578 53,48 Alcol Correlate 397 24,4 13326 28,52 195 7,42 6238 9,03 Fumo Correlate 3291 162,35 90739 171,38 1791 44,74 50136 50,91 Altri Incidenti 2 0,14 127 0,42 1 0,11 56 0,17 Incidenti Stradali 100 9,99 5963 17,79 30 2,39 1772 4,69 Cadute ed Altri Infortuni 205 12,02 5510 12,05 376 9,26 7336 6,96 Avvelenamenti Accidentali 2 0,1 200 0,54 3 0,04 110 0,21 Suicidi 86 6,93 3519 9,04 32 2,04 1140 2,62 Omicidi 6 0,89 545 1,65 4 0,26 149 0,4 Altri Accidenti 3 0,14 258 0,58 15 0,3 306 0,37 Tumori Pleura 76 4,08 659 1,33 22 0,72 310 0,44 Asbestosi 5 0,18 23 0,04 -- -- -- --
Tutte 10781 558,75 283204 555,02 11181 303,84 274814 310,79
DATI
INFORMAZIONI
sequenza dei momenti coinvolti nella trasformazione delle osservazioni in azioni
VALIDITA’= i dati riguardano quello che voglio studiare?
BIAS DI SELEZIONE = i dati sono rappresentativi della popolazione in studio?
BIAS DI CLASSIFICAZIONE = esiste un effetto non casuale nella classificazione dei dati?
SIGNIFICATIVITA’ STATISTICA = è ragionevole ritenere che le differenze si siano verificate non per caso?
QUALI TIPI DI FONTI DI DATI?
Principali Fonti disponibiliPrincipali fonti disponibili per la raccolta dei dati
statistico-epidemiologici in Italia
Tipo di fonte Accessibilità censimento della popolazione ISTAT
schede di morte Asl---Regioni---ISTAT
schede di nascita ISTAT
notifica malattie infettive Asl---Regioni---ISTAT
registri di patologia(es. registro tumori) Sede del registro
scheda di dimissione ospedaliera Asl---Regioni---ISTAT
registro di strutture sanitarie e cartelle cliniche Direzioni sanitarie
dati socio-economici ISTAT, ministeri
infortuni sul lavoro e malattie professionali INAIL, ISPELS
invalidità INPS, ministeri, associazioni
malattie ed esposizione dei lavoratori Datori di lavoro
assenze scolastiche Autorità scolastiche parametri ambientali Ministero dell’ambiente, associazioni ambientalistiche
SORGENTEROUTINECartelle cliniche
FORZA
completezza
DEBOLEZZA
accuratezza
nascita/aborto completezza accuratezza
mortalità Standardizzazione
completezza
Proxi inaccurati
Notifica malattie infettive OK per il trend intempestive
inaccurate
Registri patologia Identificazione gruppi a rischio
incompleti
Registri disabilità funzionali Incompleti
misurano qualità servizi
Dati da agenzie sociali rilevanti Scarsa qualità incompleti
non confrontabili
SURVEY
nazionali disponibilità
Non generalizzabili alla popolazione locale/qualità variabili
1. DEMOGRAFIA = caratteristiche di base
della popolazione
2. CARATTERISTICHE LEGATE A SALUTE E FATTORI DI RISCHIO =
livello di deprivazione
condizioni di vita
impiego
domicilio
misurazioni fisiologiche
3. BISOGNI DI SALUTE =
frequenze dei diversi interventi
indicazioni per un certo intervento
4. MORTALITA’ = decessi e cause di morte persona luogo tempo
5. MORBOSITA’ = esperienza di malattia incidenza prevalenza
6. USO DEI SERVIZI SANITARI =
diagnosi, interventi, procedure
chi eroga la prestazione
dove si eroga la prestazione
7. DATI ECONOMICI = costi interventi
distribuzione attività
RACCOLTA, RAGGRUPPAMENTO, DIFFUSIONE
A. DI ROUTINE (CORRENTI)
• disponibili ad intervalli di tempo regolari
• mirate a rendere possibile una valutazione di trend
• codificate secondo standard nazionali e internazionali
B. AD HOC• mirati ad uno studio specifico limitato nel tempo• codificati a seconda delle intenzioni di coloro che svolgono l’indagine
CLASSIFICAZIONE INTRINSECA DEI DATI
• PIU’ HARD
• precisi o intesi come precisi
• spesso numerici o codificati secondo un protocollo specifico
• riproducibili
• PIU’ SOFT• qualitativi,mirati a catturare le sottigliezze dell’esperienza umana•spesso raccolti in forma narrativa• con un certo grado di soggettività
COSA USO?Check list Definizioni chiare e appropriate? Popolazioni target? Metodi di raccolta dati corretti? Dati completi accurati rilevanti e tempestivi? Significatività statistica? Potrebbe essere sufficiente una fonte di dati più semplice e può esistere?
BILANCIARE IL BISOGNO IDEALE CON QUELLO CHE E’ REALMENTE FATTIBILE
Abramson JH (1994) Making sense of data (2nd edition). Oxford University Press, New York
VALUTARE I TREND SANITARI NEL BREVE PERIODO:
LA SORVEGLIANZA
Raccolta, aggregazione e analisi continua e sistematica dei dati e pronta diffusione dei risultati a
coloro che devono conoscere tali informazioni per poter intraprendere un data azione
1986:definizione di “sorveglianza epidemiologica” dei Centers for Diseases Control
“La sorveglianza epidemiologica è la raccolta sistematica (continued) e progressiva (ongoing), l’analisi e l’interpretazione di dati sulla salute essenziali alla pianificazione, al miglioramento, alla valutazione di attività in Sanità Pubblica, strettamente integrati con una periodica diffusione a quanti ne hanno necessità. L’obbiettivo finale è l’uso di questi dati per la prevenzione e il controllo.Un sistema di sorveglianza comporta una capacità funzionale di raccogliere, analizzare e diffondere i dati necessari ai programmi di salute pubblica.”
…….una sorveglianza “una tantum” o lo studio epidemiologico occasionale non sono “sorveglianza”
SISTEMA INFORMATIVO
Insieme dei metodi, delle procedure e degli strumenti
necessari per gestire l’informazione
Gestire l’informazione: raccolta, classificazione, associazione, conservazione dell’informazione
OBIETTIVI DELLA SORVEGLIANZA:
•Fornire segnali tempestivi di eventuali cambiamenti di incidenza
•Individuare tempestivamente le epidemie
•Valutare efficacia interventi
•Identificare gruppi a rischio
output
SISTEMA INFORMATIVO
processoinput
INPUT: DATI (provenienti da varie fonti)
PROCESSO: GESTIONE DATI IN ARRIVO
REGISTRAZIONE DATI
TRASMISSIONE DIFFUSIONE DATI
ANALISI DATI
OUTPUT: INDICATORI DI SALUTE
RELAZIONI-PUBBLICAZIONI
AZIONI-PROVVEDIMENTI
MOMENTI DELLA SORVEGLIANZA
A. Raccolta dati (es. patologie infettive) - notifica obbligatoria - risultati di laboratorio - unità sentinella - mortalità - dati sulla somministrazione di cure (vaccinazioni)
B. Aggregazione dei dati
C. Analisi dei dati
D. Diffusione
CARATTERISTICHE DELLA SORVEGLIANZA
- semplicità
- rapidità
- natura standardizzata
- natura continua
- feedback
TIPI DI SORVEGLIANZA
•passiva: aspetto i dati
•attiva: verifico che chi raccoglie sia efficace
•negativa: chi aggrega i dati obbliga
chi raccoglie a segnalare
anche l’assenza di casi
MONDO REALE
collezionare, codificare
DATI processare, interpretare,
presentare
INFORMAZIONI mondo politico,
commitment
AZIONI
LIMITI DEI SISTEMI DI SORVEGLIANZA
C ompletezza
A ccuratezza
R ilevanza/rappresentatività
T empestività
LIMITI1. Completezza
-tolleranza ma uniformità
2. Accuratezza
- errori di diagnosi o complicazioni
3. Rappresentatività
- quanto esprime il quadro reale? es. ricoveri
4. Tempestività - natura della patologia (SARS, malaria)
I REGISTRI DI PATOLOGIA
Si possono basare su casi definiti secondo i seguenti parametri:
- stato di malattia ( diagnosi di…..)
- stato dei fattori di rischio ( esposizioni o
fattori genetici)
- interventi o trattamenti (trapianti)
PER QUALI PATOLOGIE?
- lo stato tende a variare poco nel tempo
- affidabilità della diagnosi
- bisogno di assistenza
- incertezze epidemiologiche (mucca pazza)
CON QUALI SISTEMI?- identificare con precisione i casi
- garantire la confrontabilità dei criteri di inclusione
-rendere minime le possibilità di una copertura
inadeguata
-garantire che non si inseriscano più volte gli stessi
casi
-mantenere sempre aggiornato il registro
(morti, guarigioni, persi al follow up)
ANONIMATO? Bias di selezione
UN ESEMPIO-REGISTRO TUMORI INGLESE
REGISTRI LOCALI
EUROPEAN NETWORK OF CANCER REGISTRIES
INTERNATIONAL ASSOCIATION OF CANCER REGISTRIES
Cosa è riportato sul registro?
- PAZIENTE (nome, indirizzo,data di nascita, sesso,
medico curante)
- NEOPLASIA (sito, tipo istologico, stadio alla
diagnosi)
- DATA DIAGNOSI
- TRATTAMENTO DURANTE I PRIMI 6 MESI
- CAUSA DEL DECESSO
Come si utilizzano i dati?
- INCIDENZA PATOLOGIA e relativi trend
- SOPRAVVIVENZA
- SELEZIONARE PAZIENTI per studi ad hoc
NOTIFICHE MALATTIE INFETTIVECLASSE I
malattie per le quali si richiede segnalazione immediata
colera botulismo
febbre gialla difterite
febbri emorragiche virali rabbia
febbre ricorrente epidemica tetano
peste trichinosi
poliomielite influenza con isol. virale
tipo esantematico
Medico --- USL (entro 12 ore)
USL--- Regione
Ministero
ISS
OMS
CLASSE IIMalattie rilevanti perché ad elevata frequenza o passibili di
interventi di controllo
epatiti scarlattina
legionella varicella
meningite rosolia
parotite morbillo ……..
Medico--- USL (entro 2 giorni)
USL--- Regione Ministero
ISTAT
CLASSE III
Malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni
AIDS micobatteriosi non tubercolare
lebbra tubercolosi
malaria
CLASSE IVmalattie per le quali alla segnalazione del singolo caso
da parte del medico deve seguire la segnalazione dell’ASL solo quando si verificano focolai epidemici
dermatofitosi scabbia
pediculosi infezioni a tossinfezioni alimentari
CLASSE V
Malattie infettive e diffusive notificate all’USL e non comprese nelle classi precedenti
CENSIMENTO
Operazione statistica mediante la quale si calcola, di tempo in tempo e simultaneamente il numero
degli abitanti di un territorio, il loro stato biologico (età, sesso ) e sociale ( stato civile, lingua, istruzione, religione, categoria economica o
professionale).
Ccaratteristica essenziale di un censimento, è che l’enumerazione sia diretta . E’ ciò che distingue un
vero e proprio censimento da una valutazione o stima statistica
RILEVATORI
PR
ESSO
OG
NI
CO
MU
NE
Unità di rilevazione:
FAMIGLIE CONVIVENZE
ISTITUTO GENERALE DI STATISTICA
UFFICIO PROVINCIALE DI
CENSIMENTOVigile sulle
operazioni degli uffici comunale
UFFICIO COMUNALE DI CENSIMENTO
Svolge operazioni sul proprio territorio
COMMISSIONE PROVINCIALE DI
CENSIMENTOSvolge attività
informativa sulla finalità del censimento
COMMISSIONE COMUNALE DI CENSIMENTO
Fornisce ai censiti informazioni sulla
finalità dell’operazione
PRESSO OGNI PROVINCIA
Unità di rilevazione:
IMPRESE
UNITA’ LOCALI
Censimento generale dell’industria e del commercio
Censimento generale della popolazione
ESEMPIO DI ORGANIZZAZIONE PERIFERICA DI CENSIMENTO
SPERANZA DI VITA ALLA NASCITA anno 2001(a)
Regione masch. Femm. masch. Femm. Piemonte 76,4 82,6(1) Marche 78,0 84,3
Valle d’Aosta 76,4 82,6(1) Lazio 76,9 82,7
Lombardia 76,3 83,1 Abruzzo 77,7 83,8 (2)
Bolzano 77.0 84,1 Molise 77,7 83,8 (2)
Trento 76,9 83,9 Campania 75,3 81,2
Veneto 76,9 83’7 Puglia 77,6 83,2
F. V. G. 76,6 83,2 Basilicata 77,5 81,2
Liguria 76,5 82,7 Calabria 77,6 82,9
Emilia Romagna 77,2 83,4 Sicilia 76,6 81,9
Toscana 77,3 83,3 Sardegna 76,2 83,0
Umbria 77,8 83,5 totale 76,7 82,9
(a) Valori stimati(1) Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Piemonte e Valle d’Aosta(2) Valori speranza di vita e relativo all’insieme di Abruzzo e Molise
FONTE: ISTAT, indicatori demografici, stima per l’anno 2001