BERKAS PASIEN

A. Identitas PasienNama: An. NJenis Kelamin: PerempuanUsia:16 TahunAnak ke : SatuAgama: IslamNama Ayah: Tn. MANama Ibu: Ny. WPekerjaan Ayah: Buruh pabrikPekerjaan Ibu: Pelayan RestaurantPendidikan Ayah: SMPPendidikan Ibu: SMAAlamat: KemayoranTanggal Berobat: 18 April 2015

B. AnamnesaDilakukan secara auto-anamnesapada pasien pada tanggal 18 April 2015a. Keluhan Utama Lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu

b. Keluhan Tambahan Mual, muntah, mudah lelah

c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan lemas dan pusing sejak 1 minggu yang lalu, awalnya gejala terasa ringan, namun semakin lama, makin memberat, sehingga memutuskan untuk ke puskesmas. Pusing yang dirasakanseperti berputar apabila lama baring ditempat tidur dan kemudian bangun. Badan terasa pegal dan mudah lelah, pasien juga mengeluh adanya mual dan terkadang muntah saat makan. Saat belajar di rumah maupun di sekolah pasien mengaku sulit untuk berkonsentrasi.(Anamnesis dilengkapi aja ya. Dikarang aja.hehe..khususnya buat diagnosis anemianya. Kan anemia itu banyak dd-nya. Jd kita berusaha nyingkirin dd-dd. Pertama, kita curiga kalo dia anemia def.besi. Ditanya makanan sehari-harinya gimana. Udah ada kan ya dibagian kebiasaan. Terus kita curiga anemia karena perdarahan ditanya lagi menstruasi atau ga? Kalo mens berapa lama, berapa banyak pembalut per hari? Ada mimisan? BAB berdarah? Kita juga bisa curiga anemia jenis yg lain. Ditanya dikeluarga ada yg punya penyakit yg berhubungan dengan anemia dan diturunkan secara genetik, misal thalasemia, keganasan darah/leukimia. Kalo untuk nyingkirin thalasemia ditanya juga, pernah ad riwayat transfusi darah? badan pernah kuning? Kalo untuk keluhan lemasnya, ditanya lemasnya seluruh tubuh atau tidak? Takutnya kan lemas atau kelemahan anggota gerak nanti dikira stroke.hehe)

d. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah 2 kali mengalami gejala serupa dan dokter mengatakan bahwa pasien menderita anemia.Pasien sering mengalami nyeri ulu hati jika terlambat makana. Riwayat hipertensi : disangkalb. Riwayat DM: disangkalc. Riwayat penyakit TBC: disangkald. Riwayat penyakit Ginjal: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat penyakit jantung: disangkalg. Riwayat alergi obat: disangkal

e. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan keadaan pasien. Orangtua pasien tidak memiliki penyakit DM, TBC ataupun penyakit lain yang berhubungan dengan keadaan pasien.

f. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang remaja berusia 16 tahun, tinggal bersama nenek. Status ekonomi mereka adalah menengah kebawah. Kebutuhan pasien dan keluarga dicukupi dari pendapatan nenek yang bekerja sebagai asisten rumah tangga dan ibu yang bekerja sebagai pelayan restaurant, sebesar kurang lebih Rp. 700.000,-/bulan.

g. Riwayat Kebiasaan Dalam keseharian, pasien sangat jarang untuk sarapan pagi, dalam sehari pasien makan 1-2 kali sehari. Pada siang dan malam hari biasanya mengkonsumsi nasi, ayam, jarang mengkosumsi sayuran, buah, dan daging, karena pasien kurang menyukai sayuran dan lebih sering mengkonsumsi mie goreng.

C. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis2. Vital SignTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 78 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,3 0 C

3. Status GeneralisBerat badan: 35 kgTinggi badan:155 cmKepala:normocephalRambut: Hitam, tumbuh lebatMata: Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokorHidung: Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekretTelinga: tidak terdapat sekretMulut: Bibir pucat dan pecah-pecah, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1Leher: tidak teraba pembesaran KGBParu-paru Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiriPerkusi: Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)Auskultasi: Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikulasinistraPerkusi: Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaranjantungAuskultasi: Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat Murmur dan gallopAbdomenInspeksi: Cembung simetris, kelainan kulit (-), Pelebaranvena (-)Auskultasi: Bising usus normalPalpasi: Hepar dan Lien tidak teraba

Genitalia: Tidak diperiksa Ekstrimitas: Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)

4. Status Lokalis: -

(Oh ya, diagnosisnya ditaruh dimana ya?) diagnosisnya anemia dd/ anemia defisiensi besi sama gizi kurang aja dek. Kan dr hasil PF yg konjungtiva pucat udah mengarah ke anemia meskipun kita blm lakuin pem.lab. kalo udah sampe konjungtiva pucat biasanya Hb udah 10an. Trs IMT pasien ini dibawah 18,5/underweight)

D. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang di anjurkan, pemeriksaan Laboratorium :1. Pemeriksaan darah lengkap.Di Puskesmas Kemayoran tidak tersedia pemeriksaan MCV, MCH, MCHC, SI, Feritin, TIBC, pemeriksaan apusan darah tepi. Pada kasus seperti ini, kita curiga bahwa pasien mengalami anemia jenis anemia defisiensi besi, karena epidemiologi menunjukkan pada wanita usia produktif paling banyak mengalami anemia defisiensi besi. Sehingga, dapat kita coba pengobatan dengan memberikan tablet besi selama 1 bulan. Kemudian kita lakukan pemeriksaan laboratorium khususnya Hb. Apabila Hb meningkat, maka pasien didiagnosis sebagai anemia defisiensi besi. Apabila Hb tidak meningkat, kita lakukan pemeriksaan MCV, MCH, MCHC, SI, Fertin, TIBC, pemeriksaan apusan darah tepi untuk mengetahui etiologi anemia pada pasien ini.

E. Penatalaksanaan1. Non medikamentosaEdukasi pada pasien berupa istirahat yang cukup, olahraga rutin, makan secara teratur dan makan makanan bergizi khususnya yang mengandung zat besi seperti daging merah, hati, sayur berwarna hijau. Bila perlu, dapat kita rujuk ke bagian gizi.Selain itu, anjurkan pada pasien untuk mengurangi minum kopi dan teh saat makan karena dapat menghambat penyerapan zat besi.Anjurkan untuk perbanyak makan makanan yang mengandung vitamin C karena dapat meningkatkan penyerapan zat besi.

2. Medikamentosa Ferrousulfat 1 x 60mg/hariVitamin C 1 x 1 tablet/hari

BERKAS KELUARGAA. Profil Keluarga1. Karakteristik Keluargaa. Identitas kepala keluarga : Nama : Ny. IJenis kelamin: PerempuanUmur: 65 tahunStatus: MenikahAlamat : KemayoranAgama: IslamPendidikan : Tidak sekolahPekerjaan: Asisten Rumah Tangga

b. Identitas pasangan : -c. Struktur komposisi keluarga : Blended familyKeluarga terdiri atas Ny. I sebagai kepala keluarga dan 2 orang cucu, yang bernama An. Y dan An. N (pasien) yang saat ini memiliki masalah kurang gizi. Nenek dari pasien masih belum mengerti mengenai pola makan serta pertumbuhan dan perkembangan yang sesuai usianya.Penghasilan Ny. I sebesar Rp. 700.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan dan kebutuhan rumah tangga sehari-hari.NoNamaKedudukan dalam KeluargaJenis KelUmurPendi-dikanPekerjaanKeterangan Tambahan

1Ny. IKepala keluargaP65 thn-Asisten rumah tanggakepala keluarga dan pencari nafkah

2An. NCucuP16 thnSMAPelajar

3An. YCucuP15 thnSMPPelajar

d. Fungsi keluargaBiologis: 1) Untuk meneruskan keturunan2) Memelihara dan membesarkan anak3) Memenuhi kebutuhan gizi kleuarga4) Memelihara dan merawat anggota keluargaPsikologis:1) Memberikan kasih saying dan rasa aman 2) Memberikan perhatian kepada anggota keluarga3) Membina pendewasaan kepribadian anggota keluarga4) Memberikan identitas keluargaSosial:1) Membina sosialisasi pada anak2) Membina norma-norma tingkah laku sesuai tingkat perkembangan anak3) Meneruskan nilai-nilai keluarga (kasih sayang, budi pekerti, tolong menolong)Ekonomi:1) Mencari sumber penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga2) Pengaturan dan penggunaan penghasilan keluarga 3) Menabung untuk memenuhi kebutuhan keluarga di masa yang akan datang misalnya pendidikan anak, jaminan hari tua.Pendidikan:1) Menyekolahkan anak untuk memberikan pengetahuan, ketrampilan dan membentuk perilaku anak sesuai dengan bakat dan minat yang dimiliki.2) Mempersiapkan anak untuk kehidupan dewasa yang akan datang dalam memenuhi perannya sebagai orang dewasa.3) Mendidik anak sesuai dengan tingkat-tingkat perkembangannya.

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidupa. Lingkungan tempat tinggalStatus kepemilikan rumah: KontrakanDaerah perumahan: Padat

Karakteristik Rumah dan LingkunganKesimpulan

Luas rumah: 6x 4 m2Keluarga tinggal di sebuah rumah kontrakan di lingkungan padat penduduk. Rumah tersebut kurang cukup nyaman untuk ditempati olehanggota keluarga serta tidak memenuhi syarat-syarat rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3orang

Luas halaman rumah: tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat

Lantai rumah terbuat dari : ubin

Dinding rumah terbuat dari: tembok

Jamban keluarga: ada

Tempat bermain: tidak ada

Penerangan listrik: 100 watt

Air bersih: ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah: ada

b. Kepemilikan barang-barang berhargaNy. I memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain satu buah televisi, satu buah kipas angin, satu buah penanak nasi, satu buah kompor gas.

c. Denah Rumah (untuk denah rumah sebaiknya digambar kamarnya juga ya dek biar lengkap

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluargaa. Perilaku terhadap sakit dan penyakitJika ada salah satu anggota keluarga Ny. I yang sakit, maka akan membeli obat warung terlebih dahulu. Jika belum ada perubahan maka akan berobat ke puskesmas terdekatb. Perilaku terhadap pelayanan kesehatanKeluarga Ny. I memiliki jaminan kesehatanc. Perilaku terhadap makananKeluarga Ny. I mempunyai kebiasaan makan sebanyak satu sampai dua kali sehari.Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn.I didapatkan dari membeli lauk di warung, terkadang dimasak sendiri oleh Ny. Id. Perilaku terhadap lingkungan kesehatanApabila tidak membaik, maka Tn. I akan membawa keluarganya yang sakit tersebut ke Puskesmas.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)FaktorKeteranganKesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatanDengan menggunakan ojegPasien jika mengalami sakit dirinya langsung berobat kePuskesmas. Karena biayanya yang murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari rumah pasien. Dan pasien juga merasa cukup puas dengan pelayanan yang ada di Puskesmas Kecamatan Kemayoran.

Tarif pelayanan kesehatanGratis

Kualitas pelayanan kesehatanMemuaskan

5. Pola kosumsi Makanan Keluargaa. Kebiasaan makan:Keluarga pasien memiliki kebiasaan makan satu sampai dua kali sehari. Menu makanan biasanya terdiri dari satu lauk dan sayur. Karena Ny. I bekerja di luar rumah, sehingga jarang memasak, biasanya membeli makanan di warung nasi. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie instant Menurut pengakuan pasien pola makan yang tidak teratur karena nafsu makan pasien yang kurangb. Menerapkan pola gizi seimbang:Keluarga pasien tidak menerapkan pola gizi seimbang. Jenis makanan yang dikonsumsi tergantung pada selera makan saja, tidak tergantung pada pola gizi.HariWaktuMenuJumlah Kalori

Karbohidrat :

15 April 2015PagiBubur Ayam194 gProtein:32 g

SiangMalam-Mie instantLemak:10 gKalori Total : kalori

16 April 2015PagiSiangMalamNasi, sayur asam, ikan asinNasi, sayur asam, ikan asin

Karbohidrat:140 gProtein:50 g

Lemak:-Kalori Total: kalori

Karbohidrat:

17 April 2015PagiSiangMalamNasi, tempe, sayur lodehNasi, usus ayam, telur dadar, sayur lodeh140Protein:61,87Lemak:65,94 gKalori Total:

kalori

Perhitungan Kebutuhan Asupan Gizi :BB Ideal : 0,9 x (TB-100) = 0,9 x (154-100) = 48,6 kgKebutuhan Kalori Basal (perempuan) : BB Ideal x 25 Kkal = 48,6kg x 25 Kkal = 1215 Kkal

6. Pola Dukungan Keluargaa. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:Hubungan dalam keluarga pasiencukup baik.Kerukunan terjalin baik antar anggota keluarga. b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:Penghasilan Ny. I yang pas-pasan seringkali menjadi kendala bagi keluarga. Hal ini memberi pengaruh kepada pola makanan yang disediakan oleh nenek pasien. Kurangnya pengetahuan nenek pasien tentang penyakit yang dialami pasien.

B. Genogram1. Bentuk keluargaKeluarga terdiri atas kepala keluarga (KK) bernama Ny. I berusia 65 tahun dan kedua cucunya bernama An. N berumur 16 tahun dan An. Y berumur 15 tahun. Bentuk keluarga pasien adalah blended family (keluarga campur) 2. Tahapan siklus keluargaTahapan siklus keluarga Ny. I termasuk dalam tahapan dengan anak remaja. Ny. I adalah kepala keluarga mempunyai 2 orang cucu bernama An. N berusia 16 tahun dan An. Y berusia 15 tahun3. Family map (gambar)

C. Identifikasi Permasalahan Yang Didapat Dalam Keluarga1. Masalah dalam organisasi keluarga : Keluarga padien termasuk dalam status ekonomi pasien menengah ke bawah. Beberapa kebutuhan sulit terpenuhi. Sehingga kebutuhan gizi seimbang untuk pasien sulit terpenuhi2. Masalah dalam fungsi biologis : Secara umum nenek pasien dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala terjadinya penyakit menular maupun penyakit lainnya pada keluarga tersebut, kecuali An. N (pasien) yang diketahui menderita anemia akibat gizi kurang. Pola makan pasien yang menunjang faktor resiko terjadinya kurang gizi dan berlanjut pada anemia3. Masalah dalam fungsi psikologis: Hubungan kekeluargaan di antara anggota keluarga Ny. I terjalin baik, begitu juga dengan hubungan Ny. I dengan pasien. Masalah dalam fungsi.4. Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber penghasilan utama keluarga pasien adalah gaji Ny. I yang bekerja sebagai asisten rumah tangga dengan gaji rata-rata Rp. 700.000 / bulan, selain itu anak dari Ny. I atau orang tua dari An. N setiap bulannya memberikan uang Rp. 300.000 Rp. 500.000 / bulan. Uang tersebut dirasakan sangat kurang untuk membayar sewa kontrakan dan untuk kebutuhan lainnya.5. Masalah lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya. Kebersihan lingkungan sekitar tempat tinggal tergolong cukup bersih.Terdapat selokan yang masih mengalir dengan baik di sekitar tempat tinggal.Pembuangan sampah dikumpulkam pada tempat pembuangan sementara yang ada disekitar tempat tinggal keluarga. Sumber air bersih keluarga berasal dari air PAM. Pasien tinggal dirumah kontrakan yang terdiri dari 10 kamar kontrakan. 6. Masalah perilaku kesehatan : Nenek cukup mengerti dan sadar akan sakit yang dialaminya. Namunusaha dalam merubah pola makan masih kurang karena nenek pasiensendiri kurang mengetahui pola makan seimbang dan keadaan ekonomi yang mempengaruhi jenis makanan yang dikonsumsi.

D. Diagnosis Holistik1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)Kedatangan pasien dan neneknya ke puskesmas adalah untuk berobat karena pasien merasa lemas dan pusing. Namun setelah ditimbang berat badan pasien dan di ukur tinggi badan pasien, terhitung tidak sesuai. Menurut pengakuan pasien penyakit yang dialaminya sebelumnya sudah pernah dirasakan. Pasien dan nenek pasien berharap setelah dari puskesmas berat badan pasien naik dan tidak kekurangan gizi lagi. Nenek pasien khawatir jika cucunya tidak dipantau gizinya akan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan.2. Aspek klinikBerdasarkan autoanamnesa dengan pada pasien didapatkan adanya keluhan berat badan yang kurang untuk anak seusianya.Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil pemeriksan fisik didapatkan :Tanda-tanda vital dalam batas normal. Sedangkan untuk status gizi didapatkan:BB: 35 KgTB: 155 cmBMI = BB / (TB) = 14,58Kesan : Gizi kurang

3. Aspek risiko internal : (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Pada pola makana pasien, pasien sulit diingatkan untuk makan, karena kurang memiliki nafsu makan. Pasien lebih senang mengkonsumsi mie instant. Penghasilan pas-pasan dari kepala keluarga merupakan masalah yang dirasakan oleh keluarga. Sebelum datang ke Puskesmas nenek pasien menganggap anaknya kurus merupakan keturunan. Kurangnya pengetahuan menyebabkan nenek pasien tidak khawatir dengan kondisi cucunya.

4. Aspek psikososial keluarg : (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)Hubungan keluarga pasien cukup baik. Tidak ada masalah dalam keluarga. Jika ada anggota keluarga yang sakit, keluarga ini memeriksakan dirinya ke Puskesmas, hanya jika sakit dianggap cukup parah. Jika merasa tidak parah mereka mengatasi keluhannya dengan meminum obat warung saja. Tempat tinggal pasien berada di lingkungan padat penduduk. Pasien tinggal di bangunan kontrakan bersama 10 kepala keluarga lainnya,

5. Aspek fungsional : (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)Aktivitas menjalankan fungsi sosial memiliki nilai skala 5, yaitu dalam aktivitas kehidupan sehari-hari tidak ada kesulitan.

E. Rencana PelaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasil diharapkan

Aspek personalMemberikan edukasi pada nenek pasien serta motivasi terhadap pentingnya pengawasan pertumbuhan dan perkembangan anak remaja, menjaga pola makan sesuai dengan kebutuhan dan giziNenek pasienPada saat kunjungan ke puskesmasNenek tahu keadaan pasienNenek pasien tidak khawatitr terhadap penyakitnyaPasien dapat sembuh

Aspek klinikGizi kurang : Memberikan edukasi mengenai gizi seimbang Nenek pasienPada saat kunjungan ke puskesmasberat badan pasien bisa bertambah, sehingga status gizi pasien berubah dengan cara mengubah pola makannya.

Aspek risiko internalPola makan :Memberikan edukasi kepada nenek untuk merubah pola makan:Atur waktu pemberian makananBuat suasana makan yang menyenangkan

Ekonomi :Memotivasi nenek pasien untuk mencari sumber pendapatan lain.Nenek Pasien Saat kunjungan ke rumah pasienPasien bisa mendapatkan pola makan seimbang sehingga kebutuhan gizi pasien terpenuhi. Nenek bisa mendapatkan penghasilan sampingan.

Aspek psikososial keluargaMemberikan edukasi mengenai rumah yang sehatNenenk pasienSaat kunjungan ke rumah pasienNenek pasien mengerti mengenai rumah yang sehat

Aspek fungsional Menyarankan Nenekpasien untuk dapat memepertahankan kesehatan pasien, seperti mengikuti pola makan seimbangNenekPasien Saat kunjungan ke rumah pasien

Kondisi tubuh pasien lebih sehat.

F. Prognosis1. Ad Vitam: Ad bonam 2. Ad Sanasionam:Dubia ad bonam (karena anemia ini bias berulang)3. Ad Fungsionam:Ad bonam

(Oh ya,kalo kamu ga setuju sama tambahanku diatas gapapa kok. Cuma saran, aku juga belum tentu benar. Hehe. Nanti kalo ada yg mau ditanya, nomorku 087882232629 atau Idline candoria123. Goodluck yah!!