Bevezetés az EKG analízisbe V .Pitvari és kamrai abnormalitások:

Pitvari hypertrófia és/vagy dilatációKamrai hypertrófiák

Prof. Szabó GyulaSZTE ÁOK Kórélettani Intézet

2

Bal pitvari abnormalitások (P mitrale)

● P hullám ○ Ideje 0.12 sec felett (II. és V 1)○ Csomós – csúcsok közti távolság > 0.04 sec○ Vektora inferior (+30o - +70o) és párhuzamos a frontális síkkal

vagy kissé poszterior irányú○ Terminális negativitás a V1 elvezetésben > 1 kis négyzetnyi

terület (Morris index)● Bal pitvari eltérések okai

○ Hypertenzió, mitrális sztenózis & regurgitáció, aorta sztenózis & regurgitáció, hypertrófiás cardiomyopathia

3

II

V1

Jobb pitvar

Bal pitvar

PP22 balrabalra ééss poszteriorposzterior iriráánybannyban 4

5

•Csomós P hullám a II. elvezetésben•QRS kb +700 inferior és poszterior•Mitrális sztenózis

•Elsőfokú AV blokk6

Jobb pitvari abnormalitások (P pulmonale)

● P hullám○ Magassága > 2.5 mm (csúcsos a P hullám II . III. aVF és V1

elvezetésben)■ A P pulmonale akut pulmonális embóliában is előfordul

○ Ideje < 0.12 sec ○ Iránya: inferior (+70 o - +90o) és kissé anterior

● Az EKG és a klinikai kép korrelációja általában szerény● Jobb pitvari eltérések okai

○ Cor pulmonale, pulmonális hypertenzió, pulmonális ér sz űkület, Ebstein anomália, tricuspidalis atresia

○ Általában jobb kamrai hypertrófiával szövődik■ Kivéve – tricuspidalis sztenózis

7

PP11 mindigmindig anterior a anterior a PPmm--hezhez kkéépestpest

P P pulmonalepulmonale8

9

Jobb pitvari abnormalitás, a QRS +700 frontálisan és kb. 600 poszteriorObstruktív tüdőbetegség és koronária atherosclerosis

10

Normális P hullám Jobb pitvari megnagyobbodás Bal pitvari megnagyobbodás

11

Kombinált jobb és bal pitvari abnormalitás

● A korábban leírt jobb és bal pitvari eltrérések kombinációja ● A P hullám amplitudója > 2.5 mm (a P hullám első része (P1) a

V1 elvezetésben 2.5 mm), ideje > 0.12 sec II és V1elvezetésekben

● P hullám második része V1-ben abnormális > 0.03 mm/sec. ● Előfordul

○ Mitrális sztenózis pulmonáris hypertenzióval○ Mitrális regurgitáció from any cause plus pulmonary hypertenzió○ Eisenmenger szindróma nyitott ductus arteriosus vagy

ventrikuláris szeptum defektus miatt○ Cardiomyopathia○ Súlyos aorta billentyű betegség, mitral billentyű betegséggel vagy

nélküle, + pulmonáris hypertenzió

12

•P hullám nagysága 2.75 sec, ideje 0.90 sec, vektora inferior (+620) és poszterior és abnormális P hullám a V1 elvezetésben•QRS inferior (+650) és poszterior; a T hullám +1500-ban eltér a QRS komplextől

Bal kamrai hypertrófia (ao regurgitáció)Biatriális hypertrófia

13

Kamrai hypertrófiák

14

Primer és szekunder kamrai hypertrófiák

● Primer kamrai hypertrófiák○ Izoláltan, csak a szívizomra korlátozódó betegségek, vagy

generalizált izombetegség részjelenségeként (ld következ ő ábra)● Szekunder kamrai hypertrófiák

○ Csak a tengelyállás alapján nem diagnosztizálható. A tengely frontális síkban -30o és +75o között változik

○ Az EKG-n szisztolés vagy diasztolés terhelés formájában jelentkezhet, de ennek jelentősége gyermekkorban és fiatal felnőttkorban fontosabb, mint idős korban

○ Nagyvérköri hypertenzió, szájadék sz űkület vagy billentyűelégtelenség, kongenitalis szívbetegségek, glycogen tárolási betegség (elektromos vezetés javul)

15

•P hullám +30 o frontálisan, és 30 o poszterior, P ideje 0.11 sec magassága 2.5 mm az I. elvezetésben, V 1-ben 0.05 sec a P2 a PR távolság 0.13 sec

•Primer hypertrófiás cardiomyopathia és subaorticus sztenózisBal pitvari érintettség

•QRS +45o inferior és 60o poszterior; a T hullám +150 o és 85o anterior

16

Bal kamrai szisztolés terhelés

● Bal pitvari terhelés jelei előfordulhatnak● QRS 0.10 vagy kevesebb

○ iránya +30o és -30o között és mindig poszterior irányú○ a 12 elvezetésben a QRS amplitudó > 185 mm○ a V5-6-ban mért intrinsicoid deflection > 0.04 sec

● T vektor fokozatosan ellentétessé válik a QRS komplexxel○ QRS-T szög kezdetben normális majd 90o és 180o lehet ○ Helyzetét tekintve mindig anterior a QRS-hez viszonyítva

● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik● U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésekben● Előfordul: Aorta sztenózis különféle formái, hypertenzió, hosszú ideig

fennálló diasztolés terhelés mitrális vagy aorta regurgitáció miatt, dilatativ CMP, atherosclerostikus koronária betegség

17 18

•P hullám normális, R hullám magas és T vektora normális, QRS-T szög normális•Bal kamrai hypertrófia (közepesen súlyos aorta sztenózis)

19

•P hullám normális, PR távolság 0.20 sec•QRS 0.08 sec 20o frontális , 40o poszterior; a T hullám +30o , 80-90o anterior

•Bal kamrai szisztolés terhelés - Bal kamrai hypertrófia 20

•P hullám normális, PR távolság 0.17 sec•QRS 0.095 sec, intrinsicoid deflection 0.04 sec, +28o frontális , 30o poszterior•T hullám +58o frontális , 80o anterior vektor

•Bal kamrai hypertrófia•Súlyos aorta sztenózis

21

Bal kamrai diasztolés terhelés

● A bal pitvari terhelés jelei láthatók● QRS 0.10 vagy kevesebb, iránya +80 o és -30o között és mindig

poszterior irányú○ a 12 elvezetésben a QRS amplitudó összege >185 mm○ A Q hullám I és V5-6-ban jól látható○ Az R hullám jobban látható V1-ben mint V2-ben

● T hullám nagysága nő, iránya nem változik, a QRS-T szög (ventrikuláris grádiens) normális marad ( Normális: 0-90o között)

● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik● U hullám előfordulhat mellkasi elvezetésben● Megjegyzés: Hosszú ideig fennálló bal kamrai diasztolés terhelés EKG

tünetei megegyeznek a bal kamrai szisztolés terhelés EKG jeleivel

22

● Bal kamrai diasztolés terhelés előfordul○ Aorta regurgitáció, aorta billentyű myxomatosus degenerációja,

endocarditis, trauma, aorto-annularis dysplasia, mitrális regurgitáció, ventrikuláris szeptum defektusa

23

•P hullám -40o ,PR távolság 0.16 sec•QRS 0.10 sec, intrinsicoid deflection 0.041 sec, +75o frontálisan, 60o poszterior•T +65o, párhuzamos a frontális síkkal, QRS-T szög 60o

•Bal kamrai diasztolés terhelés (ao regurgitáció)24

•P hullám +60o , PR távolság 0.18 sec•QRS 0.10 sec, +70o , 45o poszterior

•Bal kamrai diasztolés terhelés (aorta regurgitáció)

•T -15o, párhuzamos a frontális síkkal, QRS-T szög 60o

25

•QRS 0.08 sec, intrinsicoid deflection 0.04 sec, -10o frontális, 45o poszterior•T +75o frontális, 80o anterior vektor

•Bal kamrai hypertrófia Súlyos mitrális regurgitáció•Jobb pitvar érintettség - pulmonális hypertenzió miatt alakul ki

•P II. elvezetésben 0.12 sec, 0.15 mm magas, +65o, V1-ben magas P hullám•PR távolság 0.20 sec

26

•P hullám II. elvezetésben 0.12 sec, 0.2 mm magas, +65o, V1-ben 0.06mm •PR távolság 0.16 sec•QRS 0.08 sec, intrinsicoid deflection 0.042 sec, +60o frontális, 45o poszterior

•T +80o frontális, 80o anterior vektor, QRS-T szög 120o

•Bal pitvari bal kamrai hypertrófia (aorta regurgitáció)

27

Aorta sztenózis

Aorta regurgitáció

28

Bal kamra hypertrófia dg. kritériumai

9535Romhilt-Estes > 5 pont8555Romhilt-Estes > 4 pont

9345A legmélyebb S + legmagasabb R a V 1-6 elvezetésben > 45 mm

9642Cornell kritériumok (Circulation, 1987;3: 565-72) S V3 + R aVL > 28 mm – férfiban, S V 3 + R aVL > 20 mm – nőben

9825R hullám V5-6 elvezetésben > 26 mm

10022Sokolow + Lyon index (Am Heart J, 1949;37:161)S V1+ R V5 vagy V6 ≥ 35 mm

10011R hullám aVL-ben > 11 mm10011R hullám I. elvezetésben + S hullám III. elvezetésben > 25 mm

Specificitás (%)

Szenzitivitás (%)Kritériumok

29

● Framingham kritériumok (Circulation,1990; 81:815-820)○ R aVL > 11mm, R V4-6 > 25mm○ S V1-3 > 25 mm, S V1 vagy V2 pozitiv○ R V5 vagy V6 > 35 mm, R I + S III > 25 mm

● Romhilt-Estes kritériumok (Am Heart J, 1986:75:752-58)○ Kamrai hullám amplitudója (3 pont)

■a legnagyobb R vagy S hullám végtag elvezetésben 20 mm vagy nagyobb

■az S hullám V1 vagy V2-ben 30 mm vagy nagyobb■az R hullám V5 vagy V6-ban 30 mm vagy nagyobb

○ ST-T abnormalitások (3 pont)■ST-T szakasz vektora ellentétes a QRS vektorral

30

○ Bal tengelyállás (3 pont)■ terminális P hullám negativitás a V1 elvezetésben 1 mm vagy

több és ideje 0.04 sec vagy nagyobb○ Bal pitvari érintettség (2 pont)

■pozitív, ha a bal tengelyállás -300 vagy kevesebb (!!!!)○ QRS ideje (1 pont)

■ha ideje 0.09 vagy nagyobb ○ Intrinsicoid deflection (1 pont)

■ha az intrinsicoid deflection V5 vagy V6-ban 0.05 vagy nagyobb

31

Bal kamra hypertrófia jellegzetessége magas R hullám V 5–6-ban és mély S hullám V1–2-ben. A normális szeptális q hullám hullám jelenléte a szeptális fibrosis bekövetkeztétől függ.

Még nincs fibrosis, a szeptális q hullámnormális

ST/T a kamrai terhelés jeleit mutatják, nincs szeptális q hullám a kiterjedt fibrosis miatt

32

R I. + S III. = 38 ( >25)R aVL = 18 ( >11)R aVF és S aVR ?

Mellkasi elvezetések ?

33

R I. + S III. = 25 ( >25)R aVL = 11 ( >11)R aVF = 5 ( >20)S aVR = 14 ( >14)Mellkasi elvezetések R V4 = 32 ( >26)

Mellkasi elvezetések R V5 + S V1 = 46 ( >35)Legek: R V3 + S V1 = 60 ( >45)

34

Jobb kamrai szisztolés terhelés

● Jobb és bal pitvari terhelés jelei külön és együttesen is jelen lehetnek – biatrialis hypertrófia: mitrális sztenózis, CMP, pulmonális hypertenzió

● QRS ideje: 0.08-0.10 sec vagy kevesebb○ iránya +90o, anterior irányú○ az R hullám jól látható V1-ben (> 7 mm) – V1 van legközelebb a

jobb kamrához● T hullám iránya ellentétesen változik a QRS-el, a QRS-T szög

+180o

● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik● Jobb kamrai szisztolés terhelés okai

○ Kongenitális szívbetegségek: Fallot tetralógia, kongenitális pulmonális sztenózis, Eisenmenger complex kialakulása,

○ Szerzett: krónikus obstruktiv tüdőbetegség, emphysema

35

● Jobb kamrai hypertrófia előfordul ○ Kongenitális ok: arteria pulmonális sztenózis, Eisenmenger

komplex ○ Szerzett ok: Mitrális sztenózis, cor pulmonale, pulmonális

sztenózis

36

37 38

39

•P hullám +60o , PR távolság 0.16 sec•QRS 0.09 sec, +110o , párhuzamos a frontális síkkal•T hullám -90o, enyhén poszterior•Súlyos jobb kamrai szisztolés terhelés (pitvari szeptum defektus és pulmonálishypertenzió – Eisenmenger)

40

Jobb kamrai diasztolés terhelés

● Jobb pitvari terhelés jelei kimutathatók● QRS 0.08-0.10 sec vagy kevesebb, iránya +110 o

○ Jobb szárblokk esetén a QRS ideje 0.11-0.12 sec ● T hullám iránya normális is lehet, de általában ellentétesen változik a

QRS-el● Az ST szakasz a T hullámhoz hasonlóan viselkedik● A jobb kamrai diasztolés terhelés oka

○ Secundum típusú pitvari szeptum defektus, abnormális pulmonális elvezetés

41

•P hullám normális, PR távolság 0.16 sec•QRS 0.09 sec, +70o, párhuzamos a frontális síkkal•T hullám 0o, 60o poszterior•Súlyos jobb kamrai diasztolés terhelés és jobb kamrai vezetési zavar

42

Jobb kamrai hypertrófia dg. kritériumai

Specifi-citás (%)

Szenziti-vitás (%)Kritérium

9026S V5-6 ≥ 7 mm8713R V5-6 < 5 mm9316R/S V5-6 ≤ 1

V5-6

988Intrinsicoid deflection V1-ben ≥ 0.35 sec986S V1-ben < 2 mm995qR V1-ben992R V1 ≥ 7 mm986R/S V1 ≥ 1

V1

43

EnyheSúlyos

44R I. R I. –– S I. + S III. S I. + S III. –– R III. = R III. = -- 14 14

45

Mitrális sztenózis, elsőfokú AV blokk

46KombinKombináált lt jobb jobb éés bal pitvaris bal pitvari valamintvalamint jobb kamrai jobb kamrai hypertrhypertróófiafia

47

•Óramutató járásával megegyező irányú rotáció•(rS, qR átmenet mellkasi elvezetésben) rS forma még V5 és V6elvezetésben is

•QRS amplitudója kicsi – hyperinfláció miatt a tüdő szövet rosszul vezeti azingerületet•Jobb pitvari és kamrai hypertrófia – cor pulmonale

Cor pulmonale

48

•P hullám magas a II., III., aVF elvezetésben iránya +900•a QRS hullámok kicsik (rsR’ - V1 elvezetésben)•Jobb kamrai hypertrófia Cor pulmonale (emphysema)

49

S1

Q3

T3

•Masszív pulmonális embólia esetén kb 12%-ban látható az S1 Q3 T3 jelenség•Artéria pulmonális obstrukció, akut jobb kamra tágulat

Pulmonális embólia

50

Akut tüdőembólia S1 Q3 T3 jelenség és Jobb szárblokk

51

Műtét előtt Műtét után 10 nappal bekövetkezett pulm embolizáció

S1

Q3 T3

•Akut tüdőembólia általános EKG jellemzői•S1 Q3 T3 jelenség•P pulmonale•Jobb tengelyállás•Sinus tachycardia, pitvari fibrilláció és flattern•Jobb szárblokk•T hullám inverzió a jobb prekordiális elvezetésekben

52

•Akut jobb szívfél terhelés - strain•Kamrai hypertrófia, ST szakasz depresszió•T hullám inverzió•Főként V1 és V2-ben látható•Kialakulási mechanizmusa nem ismert

•Előfordul•Pneumothorax, masszív pleurális folyadékgyülem, •Masszív pulmonális embólia

53

•Jobb kamrai és pitvari szisztolés terhelés jelei•Jobb kamrai hypertrófia – előrehaladott stádiuma - ST szakasz és T hullámellentétes a QRS irányával•Ismételt pulmonális embolizáció

54

Kombinált kamrai hypertrófia

● Jobb és bal pitvari eltérések jelen lehetnek● QRS ideje 0.12 sec alatt

○ ha felette van akkor vezetési zavar valószín ű, ○ iránya inferior-poszterior vagy horizontális és anterior

● Az ST szakasz és T hullám a QRS-el ellentétesen viselkedik● Okok

○ Kombinált jobb és bal kamrai hypertrófia, nyitott ductus arteriosus, intraventrikuláris szeptum defektus, truncus arteriosus, Eisenmenger komplex

55