BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATANUNIVERSITAS TADULAKOPALU
Khusus Kepaniteraan Klinik
STATUS PASIEN
Nama Dokter Muda :
....................................................
Nama Pasien :
...........................................................(Untuk
wanita ditambahkan nama kecil, ditulis dengan huruf besar)
No. Status / No. Reg:Masuk RS tanggal :
Nama:Jenis Kelamin:Status Perkawinan:Warga Negara:Pendidikan /
Sekolah:Alamat / No. Telp.:Nama, Alamat, dan No. Telp keluarga
dekat:Di kirim oleh:Dokter yang Mengobati:
Diagnosis sementara:Gejala-gejala utama:
LAPORAN PSIKIATRIKA. RIWAYAT PENYAKIT1. Keluhan Utama dan alasan
MRSJ/terapi : 2. Riwayat Gangguan Sekarang, Perhatikan :a. Keluhan
dan gejala
b. Hendaya/disfungsi
c. Faktor stresor psikososial
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya
3. Riwayat Kehidupan Sebelumnya
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
5. Riwayat Kehidupan Keluarga
6. Situasi Sekarang
7. Persepsi Pasien Tentang Diri Dan Kehidupannya
B. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan:
b. Kesadaran:c. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
d. Pembicaraan:
e. Sikap terhadap pemeriksa:2. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan,
Empati dan Perhatiana. Mood:b. Afek :c. Empati :3. Fungsi
Intelektual (Kognitif)a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasan:
b. Daya konsentrasi:
c. Orientasi (waktu, tepat dan orang):
d. Daya ingat:
e. Pikiran abstrak:
f. Bakat kreatif:
g. Kemampuan menolong diri sendiri:
4. Gangguan Persepsia. Halusinasi:b. Ilusi:c. Depersonalisasi:d.
Derealisasi:
5. Proses Pikira. Arus pikiran1) Produktivitas:2) Kontiniuitas
:3) Hendaya berbahasa:
b. Isi pikiran1) Preokupasi:2) Gangguan isi pikir:6.
Pengendalian Impuls:
7. Daya Nilaia. Norma sosial:b. Uji daya nilai:c. Penilaian
realitas:8. Tilikan (Insight):
9. Taraf Dapat Dipercaya:
C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTPemeriksaan Fisik :1.
Status internus
2. Hal-hal bermakna lainnya yang ditemukan pada pemeriksaan
fisik, pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan penunjang
D. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
E. EVALUASI MULTIAKSIAL1. Aksis I
2. Aksis II
3. Aksis III
4. Aksis IV
5. Aksis V
F. DAFTAR PROBLEM
G. PROGNOSIS
H. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
I. RENCANA TERAPI
J. FOLLOW UP
