BAB IITINJAUAN PUSTAKA DAN PEMBAHASAN

A. PERSALINAN Pasien dalam skenario empat hari yang lalu melahirkan anak pertama secara normal, Bayi lahir sehat, laki-laki beratnya 3.100 gram. Berat badan ini termasuk dalam kategori normal. Persalinan disebut normal jika memenuhi syarat sebagai berikut :1. Proses keluarnya bayi pada kehamilan cukup bulan, yaitu antara 37-42 minggu. Jika bayi terpaksa lahir sebelum 37 minggu, hal ini disebut persalinanprematur atau preterm. Jika bayi lahir di atas 42 minggu, hal ini disebut persalinan serotinus atau post-term.2. Lahir spontan, yaitu kelahiran dengan tenaga mengejan dari ibu, tanpa bantuan alat apa pun, seperti vakum; dengan presentasi belakang kepala.3. Prosesnya berlangsung antara 12-18 jam.4. Tidak ada komplikasi atau masalah yang terjadi pada ibu maupun bayinya.Sedangkan syarat dari persalinan spontan adalah : 1. Passage/jalan lahirTulang panggul ibu cukup luas untuk dilewati janin. Leher rahim membuka lengkap, sampai pembukaan 10 cm.2. Power/tenaga mengejanKontraksi atau rasa mulas terjadi dengan sendirinya, tanpa obat. Ibu cukup kuat mengejan saat pembukaan telah lengkap.3. Passenger/bayiKepala bayi ada di bawah, dengan presentasi belakang kepala. Taksiran berat janin normal (2.500-3.500 gram). Detak jantung janin normal(120-160/menit). (Mochtar, 1998)Persalinan tidak normal jika tidak memenuhi persyaratan di atas. Contoh dari persalinan yang tidak normal antara lain: sectio caesaria, persalinan dengan menggunakan forceps, dan persalinan dengan menggunakan vacuum. Berikut kita bahas satu per satu jenis-jenis persalinan abnormal tersebut:

Sectio CaesariaSectio Caesaria adalah tindakan pembedahan untuk melahirkan bayi dengan berat lebih dari 500 gram, dengan membuka dinding perut dan dinding uterus. Walaupun tindakan Sectio Caesaria cukup aman perlu diingat bahwa sebenarnya Sectio Caesaria, memberikan luka di uterus sehingga untuk kehamilan berikutnya perlu pengawasan kehamilan dengan bahaya ruptur uteri. Indikasi dilakukannya Sectio Caesaria antara lain :a. Ibu : disproporsi kepala panggul (CPD), disfungsi uterus, distosia jaringan lemak, plasenta previa, pre-eklampsia/ eklampsia.b. Anak : janin berukuran besar (lebih dari 4000 gram), terjadi gawat janin (fetal distress karena sirkulasi uretroplasental terganggu), letak bayinya lintang (Melinawati, 2009).Jenis-jenis operasi Sectio Caesaria yang dapat dilakukan anatara lain :a. Sectio Caesaria Transperitonealis. Sectio Caesaria ini dibagi menjadi SC Klasik/ Corporal dan SC Ismika / Profunda.Sectio Caesaria Klasik / Corporal dilakukan dengan insisi memanjang pada corpus uteri. SC ini mudah dilakukan tetapi memiliki bahaya terjadinya peritonitis lebih besar. Ibu yang melahirkan melalui SC Klasik sebelumnya, jika ia hamil lagi juga harus di SC juga karena adanya kemungkinan terjadi ruptur uteri.Sectio Caesaria Ismika/ Profunda dilakukan dengan insisi pada segmen bawah rahim (paling banyak dilakukan). Keuntungan SC ini antara lain: jika hamil lagi dapat melahirkan secara pervaginam, perdarahan luka insisi tidak banyak, bahaya terjadinya peritonitis lebih kecil, jaringan parut yang terbentuk lebih kuat sehingga bahaya ruptur uteri kecil, serta luka dapat sembuh secara sempurna.b. Sectio Caesaria Ekstraperitoneal.SC ini tanpa membuka peritoneum parietalis, tidak membuka cavum abdomen (Melinawati, 2009).Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :a Perdarahan. Yang dapat terjadi karena banyak pembuluh darah yang putus dan terbuka, atonia uteri, dan perdarahan pada plasental bed.b Luka/ trauma kandung kemih.c Kemungkinan ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang.d Infeksi puerpural.Edukasi yang diberikan pasca SC, antara lain:a Dianjurkan tidak hamil sebelum kurang lebih 2 tahun.b Kehamilan berikutnya hendaknya melakukan ANC dengan baik.c Dianjurkan melakukan persalinan di Rumah Sakit besar (Melinawati, 2009).Forceps/ Ekstraksi CunamMempunyai peranan yang penting. Melahirkan dengan menarik kepala, membantu HIS/ mengganti HIS. Indikasi dilakukannya forceps antara lain :a. Indikasi relatif = efektif = profilaktifBila dilakukan akan menguntungkan ibu/ janin. Bila tidak dilakukan pun tidak merugikan. Indikasi De Lee. Jika ada pembukaan lengkap (kepala di dasar, ubun-ubun kecil berada di depan, musculus levator ani meregang, anestesi menurun, ketuban sudah pecah, kepala bayi sudah masuk panggul, janin tunggal hidup). Indikasi Pinard. Pasien sudah dimpin mengejan cukup lama.b. Indikasi absolute Indikasi Ibu (eklampsia/ preeklampsia, ruptur uteri membakat/ imminens, penyakit jantung-paru). Indikasi Janin (terjadinya fetal distress). Indikasi Waktu (primi 2 jam, multi 1 jam).Kontraindikasi dilakukannya forceps adalah jika semua syarat dipenuhi tidak ada. Syarat : tidak ada DKP.Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :a. Ibu Perlukaan serviks, vagina Symfisiolisis, fraktur os.coccygea Kolpaporeksis (sobeknya serviks sampai pangkal vagina) Perdarahan Infeksib. Anak Fraktur tulang tengkorak Perdarahan tengkorak Luka-luka paresis nervus fascialis (Laqif, 2009).Vacum/ VentosaMelahirkan buatan dengan membuat tekanan negatif pada kepala janin. Sehingga terbentuk caput suscadenium buatan pada kapal janin yang masuk mangkuk. Indikasi dilakukannya vacuum antara lain :a. Ibu Mempercepat kala II, misal : penyakit jantung kompensata, eklampsia. Waktu : kala II lama. b. Janin Terjadi gawat janin

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :a. Ibu Perdarahan Trauma jalan lahir Infeksib. Janin Ekskoriasi kulit kepala Cephal hematoma Nekrosis kulit kepala alopesia (Laqif, 2009).

B. MASA PASCA KEHAMILAN1. PROSES LAKTASI Air susu ibu yang keluar pada hari pertama berwarna putih kekuningan dan sedikit. Air susu ini merupakan kolostrum. Kolostrum merupakan cairan yang pertama kali disekresi oleh kelenjar payudara, mengandung tissue debris dan residual material yang terdapat dalam alveoli dan duktus dari kelenjar payudara sebelum dan setelah masa puerperium. Kolostrum disekresi dari hari 1 sampai hari 3-4. Komposisi dari kolostrum selalu berubah. Bersifat viscous dengan warna kekuning kuningan, lebih kuning daripada ASI matur.Kolostrum juga merupakan pencahar yang ideal untuk membersihkan mekonium dari usus bayi yang baru lahir dan mempersiapkan saluran pencernaan bayi bagi makanan yang akan datang. Mengandung lebih banyak protein serta antibodi (yang dapat memberikan perlindungan pada bayi sampai umur 6 bulan) daripada ASI matur, kadar karbohidrat dan lemak yang lebih rendah daripada ASI matur. Mineral, terutama natrium, kalium dan klorida lebih tinggi daripada ASI matur. Total energi yang lebih rendah daripada ASI matur, yaitu hanya 58 Kal / 100 mL kolostrum. Vitamin yang larut dalam lemak lebih tinggi dan vitamin yang larut dalam air lebih rendah daripada ASI matur. Menggumpal jika dipanaskan serta pH lebih alkalis daripada ASI matur. Terdapat tripsin inhibitor, sehingga hidrolisis protein dalam usus bayi menjadi kurang sempurna agar kadar antibodi lebih banyak pada bayi. Volumenya berkisar 150-300 mL / 24 jam. Berikut penjabaran dari proses laktasi atau laktogenesis:Laktogenesis IPada fase terakhir kehamilan, payudara wanita memasuki faselaktogenesis I. Saat itu payudara memproduksi kolostrum, yaitu berupa cairan kental yang kekuningan. Pada saat itu, tingkat progesteron yang tinggi mencegah produksi ASI sebenarnya. Tetapi bukan merupakan masalah medis apabila ibu hamil mengeluarkan kolostrum sebelum lahirnya bayi, dan hal ini juga bukan indikasi sedikit atau banyaknya produksi ASI sebenarnya nanti.Laktogenesis IISaat melahirkan, keluarnya plasenta menyebabkan turunnya tingkat hormon progesteron, estrogen, dan HPL secara tiba-tiba, namun hormon prolaktin tetap tinggi. Hal ini menyebabkan produksi ASI besar-besaran yang dikenal dengan fase laktogenesis II.Apabila payudara dirangsang, level prolaktin dalam darah meningkat, memuncak dalam periode 45 menit, dan kemudian kembali ke level sebelum rangsangan tiga jam kemudian. Keluarnya hormon prolaktin menstimulasi sel di dalam alveoli untuk memproduksi ASI, dan hormon ini juga keluar dalam ASI itu sendiri. Penelitian mengindikasikan bahwa level prolaktin dalam susu lebih tinggi apabila produksi ASI lebih banyak, yaitu sekitar pukul 2 pagi hingga 6 pagi, namun level prolaktin rendah saat payudara terasa penuh.Hormon lainnya, seperti insulin, tiroksin, dan kortisol, juga terdapat dalam proses ini, namun peran hormon tersebut belum diketahui. Penanda biokimiawi mengindikasikan bahwa proses laktogenesis II dimulai sekitar 30-40 jam setelah melahirkan, tetapi biasanya para ibu baru merasakan payudara penuh sekitar 50-73 jam (2-3 hari) setelah melahirkan. Artinya, memang produksi ASI sebenarnya tidak langsung setelah melahirkan.Kolostrum dikonsumsi bayi sebelum ASI sebenarnya. Kolostrum mengandung sel darah putih dan antibodi yang tinggi daripada ASI sebenarnya, khususnya tinggi dalam level immunoglobulin A (IgA), yang membantu melapisi usus bayi yang masih rentan dan mencegah kuman memasuki bayi. IgA ini juga mencegah alergi makanan. Dalam dua minggu pertama setelah melahirkan, kolostrum pelan pelan hilang dan tergantikan oleh ASI sebenarnya.Laktogeneses IIISistem kontrol hormon endokrin mengatur produksi ASI selama kehamilan dan beberapa hari pertama setelah melahirkan. Ketika produksi ASI mulai stabil, sistem kontrol autokrin dimulai. Fase ini dinamakanlaktogenesis III.Pada tahap ini, apabila ASI banyak dikeluarkan, payudara akan memproduksi ASI dengan banyak pula.Penelitian berkesimpulan bahwa apabila payudara dikosongkan secara menyeluruh juga akan meningkatkan taraf produksi ASI. Dengan demikian, produksi ASI sangat dipengaruhi seberapa sering dan seberapa baik bayi menghisap, dan juga seberapa sering payudara dikosongkan.1. Proses InisiasiProses inisiasi dan keberlanjutan laktasi ditentukan oleh 3 faktor : 1.) Struktur anatomi kelenjar mammae serta perkembangan alveoli, ductuli, dan papilla mammae; 2.) Inisiasi dan keberlanjutan laktogenesis; 3.) Ejeksi ASI (FK UNS, 2012).2. Produksi ASIPada minggu pertama pasca melahirkan, jumlah total ASI yang disekresikan dalam 24 jam dapat dihitung dengan rumus = 60 x hari pasca melahirkan, misalkan ASI ynag disekresikan pada hari ke-4 adalah 60 x 4 = 240 mL. Pada akhir minggu kedua, ASI yang dihasilkan kurang lebih 120-180 mL tiap kali menyusui (FK UNS, 2012).

3. Stimulasi ASIBeberapa cara dapat dilakukan untuk menstimulasi produksi ASI. Selama kehamilan : Untuk membangkitkan naluri keibuan, yakinkan ibu tentang keuntungan menyusui. Dilakukan perawatan puting payudara. Mengajari ibu bagaimana memeras kolostrum serta membersihkan sisa susu dan kotoran yang menempel pada papillae mammae (FK UNS, 2012).4. Hal-hal yang Mempengaruhi Pengeluaran ASI Makanan. Makanan yang dikonsumsi ibu menyusui sangat berpengaruh terhadap produksi ASI. Apabila makanan yang ibu makan cukup akangizidan pola makan yang teratur, makaproduksi ASIakan berjalan dengan lancar. Ketenangan jiwa dan pikiran. Untuk memproduksi ASI yang baik, maka kondisi kejiwaan danpikiranharus tenang. Keadaan psikologis ibu yang tertekan,sedihdan tegang akan menurunkan volume ASI. Penggunaan alat kontrasepsi. Penggunaan alat kontrasepsipada ibumenyusui, perlu diperhatikan agar tidak mengurangi produksi ASI. Contohalat kontrasepsiyang bisa digunakan adalah kondom, IUD. Perawatan payudara. Perawatan payudara bermanfaat merangsang payudara mempengaruhi hipofise untuk mengeluarkan hormonprolaktindanoksitosin. Anatomis payudara. Jumlah lobus dalam payudara juga mempengaruhiproduksi ASI. Selain itu, perlu diperhatikan juga bentuk anatomis papilla atauputting susuibu. Faktor fisiologi. ASI terbentuk oleh karena pengaruh darihormonprolaktinyang menentukan produksi dan mempertahankan sekresiair susu. Pola istirahat. Faktoristirahatmempengaruhi produksi danpengeluaran ASI. Apabila kondisi ibu terlalu capek, kurangistirahatmaka ASI juga berkurang. Faktor isapan anak atau frekuensi penyusuan. Semakin sering bayi menyusu pada payudara ibu, maka produksi dan pengeluaran ASI akan semakin banyak. Akan tetapi, frekuensi penyusuan pada bayi prematurdan cukup bulan berbeda. Studi mengatakan bahwa padaproduksi ASIbayi prematurakan optimal dengan pemompaan ASI lebih dari 5 kali per hari selama bulan pertama setelah melahirkan. Pemompaan dilakukan karena bayi prematur belum dapat menyusu. Sedangkan pada bayi cukup bulan frekuensi penyusuan10 3 kali perhari selama 2 minggu pertama setelahmelahirkanberhubungan denganproduksi ASI yang cukup. Sehingga direkomendasikan penyusuan paling sedikit 8 kali perhari pada periode awal setelahmelahirkan.Frekuensi penyusuanini berkaitan dengan kemampuan stimulasihormondalam kelenjarpayudara. Berat lahir bayi. Bayiberat lahir rendah (BBLR) mempunyai kemampuan menghisap ASI yang lebih rendah disbanding bayiyang berat lahirnormal(> 2500 gram). Kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah ini meliputi frekuensi dan lama penyusuan yang lebih rendah disbanding bayi berat lahir normal yang akan mempengaruhi stimulasi hormon prolaktin danoksitosindalam memproduksi ASI. Umur kehamilan saat melahirkan. Umur kehamilan dan berat lahir mempengaruhi poduksi ASI. Hal ini disebabkanbayiyang lahir prematur(umurkehamilankurang dari 34 minggu) sangat lemah dan tidak mampu menghisap secara efektif sehinggaproduksi ASIlebih rendah daripadabayiyang lahir cukup bulan. Lemahnya kemampuan menghisap padabayi prematurdapat disebabkanberat badanyang rendah dan belum sempurnanya fungsi organ. Konsumsi rokok dan alkohol. Merokok dapat mengurangi volume ASI karena akan mengganggu hormon prolaktin dan oksitosin untukproduksi ASI. Merokok akan menstimulasi pelepasan adrenalin dimana adrenalin akan menghambat pelepasan oksitosin. Etanol dapat menghambat produksi oksitosin.

Masalah dalam Laktasi1. Payudara bengkak (Breast Engorgement)Payudara terasa penuh dan tegangserta nyeri disekitar hari ketiga atau keempat setelah persalinan akibat statis di vena dan pembuluh limfe, tanda bahwa ASI mulai banyak disekresi. Sering terjadi pada payudara yang elastisitasnya kurang. Bila tidak dikeluarkan, ASI menumpuk dalam payudara sehingga aerola jadi lebih menonjol, putting lebih datar dan sukar dihisap bayi. Kulit payudara Nampak lebih merah mengkilat, ibu demam, dan payudara serasa nyeri sekali.

2. Kelainan Putting Susua. Putting susu datarBila aerola dijepit antara jari telunjuk dan ibu jari dibelakang putingsusu, putting normal akan menonjol keluar. Bila tidak, berarti putting datar. Saat laktasi putting menjadi lebih tegang/ menonjol karena rangsang bayi menyebabkan otot polos putting berkontraksi. Namun, putting masih sulit ditangkap/ dihisap oleh bayi.b. Putting susu terpendam dan tertarik kedalamDapat terjadi pada tumor dan penyempitan saluran air sus. Kelainan ini seharusnya diketahui sejak hamil/ sebelumnya sehingga dapat diperbaiki dengan gerakan menurut Hoffman, yaitu dengan meletakkan kedua jari telunjuk/ibu jari di aerola mammae kemudian diurut (masase) kea rah berlawanan. Perawatan payudara prenatal dilakukan secara teratur. Bila tidak dapat dikpreksi, ASI dikeluarkan dengan manual/pompa, kemudian diberikan dengan sendok/gelas/pipt.3. Saluran Air Susu tersumbat (Obstructive Duct)Terjadi sumbatan pada satu atau lebih saluran air susu yang dapat disebabkan tekanan jari waktu menyusui, pemakaian BH terlalu ketat, maupun komplikasi payudara bengkak yang berlanjut sehingga ASI dalam saluran air susu tidak segera dikeluarkan dan menjadi sumbatan.Hal ini dapat diatasi dengan perawatan payudara pascapersalinan secara teratur dan gunakan BH yang menopang payudara, bukan menekan. Keluarkan ASI dengan manual/pompa setiap selesai menyusui bila payudara masih terasa penuh. Berikan kompres hangat pada payudarasebelum menyusui untuk mempermudah bayi menghisap putting susu. Berikan kompres dingin sesudah menyusui iuntuk mengurangi rasa sakit/bengkak.4. Radang Payudara (Mastitis)Timbul reaksi sistemik seperti demam, terjadi 1-3 minggu setelah melahirkan sebagai komplikasi sumbatan saluran air susu. Biasanya diawali dengan putting susu lecet/luka. Gejala yang bisa diamati: kulit lebih merah, payudara lebih keras serta nyeri dan berbenjol-benjol.Pada kasus ini usahakan ibu tetap menyusui bayi agar tidak terjadi stasis dalam payudara yang dapat berkomplikasi menjadi abses. Berkan antibiotika dan analgesika serta banyak minum dan istirahat. Lakukan senam laktasi, yaitu menggerakkan lengan secara berputar sehingga sendi bahu ikut bergerak kea rah yang sama guna membantu memperlancar peredaran darah dan limfe payudara. (Mansjoer, 2001)

2. DARAH NIFASDarah nifas yang keluar berwarna merah kehitaman. Darah ini adalah lochia. Lochia yang keluar pada hari keempat harusnya berwarna merah kekuningan (lochia sanguinolenta) bukan merah kehitaman. Warna lochia berubah menjadi merah kehitaman karena pasien takut beraktivitas sehingga darah menggumpal dan kekurangan oksigen.Lokia adalah ekskresi cairan rahim selama masa nifas dan mempunyai reaksi basa/alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat dari pada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Lokia mengalami perubahan karena proses involusi. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya, seperti pada tabel berikut ini:LokiaWaktuWarnaCiri-ciri

Rubra1-3 hariMerah kehitamanTerdiri dari sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekoneum dan sisa darah

Sanginolenta3-7 hariPutih bercampur merahSisa darah bercampur lendir

Serosa7-14 hariKekuningan/ kecoklatanLebih sedikit darah dan lebih banyak serum, juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta

Alba>14 hariPutihMengandung leukosit, selaput lendir serviks dan serabut jaringan yang mati.

(Mochtar, 1998)3. LUKA EPISIOTOMIPasien tidak berani BAK dan BAB karena takut jahitan di vulvanya lepas. Jahitan vulva normalnya sembuh sekitar 2 minggu. Jahitan di vulva merupakan jahitan akibat episiotomy. Episiotomi adalah suatu tindakan operatif berupa sayatan pada perineum meliputi selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit depan perineum (Prawirohardjo, 2001).Indikasi episiotomi dapat berasal dari faktor ibu maupun faktor janin.a) Indikasi ibu antara lain adalah : umumnya primigravida; perineum kaku dan riwayat robekan perineum pada persalinan yang lalu; apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vakum dan janin besar; arkus pubis yang sempit.b) Indikasi janin antara lain adalah: sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin; sewaktu melahirkan janin letak sungsang, letak defleksi, janin besar; pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat menumbung.Kontraindikasi episiotomi antara lain adalah :a) Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam.b) Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapatnya varises yang luas pada vulva dan vagina (Prawirohardjo, 2001) (Albar, 2000).Sayatan episiotomi umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatan dilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi sayatan maka dikenal 4 jenis episiotomi yaitu:a) Episiotomi medialis. Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingter ani. Keuntungan dari episiotomi medialis ini adalah : perdarahan yang timbul dari luka episiotomi lebih sedikit karena merupakan daerah yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah, sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan penyembuhan lebih memuaskan. Kerugiannya adalah dapat terjadi ruptur perinei tingkat III inkomplet (laserasi m.sfingter ani) atau komplet (laserasi dinding rektum).b) Episiotomi mediolateralis. Sayatan disini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan ke arah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4 cm. Sayatan disini sengaja dilakukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah ruptura perinei tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak pembuluh darahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar. Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus simetris.c) Episiotomi lateralis. Sayatan disini dilakukan ke arah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan komplikasi. Luka sayatan dapat melebar ke arah dimana terdapat pembuluh darah pudendal interna, sehingga dapat menimbulkan perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang mengganggu penderita.d) Insisi Schuchardt. Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung ke arah bawah lateral, melingkari rektum, serta sayatannya lebih lebar (Benson, 1994).Bila episiotomi dilakukan terlalu cepat, maka perdarahan yang timbul dari luka episiotomi bisa terlalu banyak, sedangkan bila episiotomi dilakukan terlalu lambat maka otot-otot dasar panggul sudah sangat teregang sehingga salah satu tujuan episiotomi itu sendiri tidak akan tercapai. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas banyak penulis menganjurkan episiotomi dilakukan pada saat kepala janin sudah terlihat dengan diameter 3 - 4 cm pada waktu his. Pada penggunaan cunam beberapa penulis melakukan episiotomi setelah cunam terpasang tetapi sebelum traksi dilakukan, dengan alasan bahwa bila dilakukan sebelum pemasangan, akan memperbanyak perdarahan serta memperbesar resiko perluasan luka episiotomi yang tidak terkontrol selama pemasangan cunam.Pada persalinan letak sungsang, episiotomi sebaiknya dilakukan sebelum bokong lahir, dengan demikian luasnya episiotomi dapat disesuaikan dengan kebutuhan (Craigo, 1994).Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan dari tindakan episiotomi antara lain :a) Nyeri post-partum dan dyspareunia.b) Rasa nyeri setelah melahirkan lebih sering dirasakan pada pasien bekas episiotomi, garis jahitan episiotomi lebih menyebabkan rasa sakit. Jaringan parut yang terjadi pada bekas luka episiotomi dapat menyebabkan dyspareunia apabila jahitannya terlalu erat. c) Nyeri pada saat menstruasi pada bekas episiotomi dan terabanya massa.d) Trauma perineum posterior berat.e) Trauma perineum anterior.f) Cedera dasar panggul dan inkontinensia urin serta feses.g) Infeksi bekas episiotomi. Infeksi lokal sekitar kulit dan fascia superficialis akan lebih mudah timbul pada bekas insisi episiotomi.h) Gangguan dalam hubungan seksual. Jika jahitan tidak cukup erat, menyebabkan menjadi lebih kendur (Prawirohardjo, 2001).Untuk perawatan bekas luka jahitan episiotomy sebaiknya tidak menggunakan povidon iodine. Povidone iodine cukup dipakai sesaat setelah proses penjahitan selesai (luka akut). Povidone iodine kurang baik digunakan untuk perwatan luka karena povidon iodine mengganggu regenarasi epitel, mengganggu produksi kolagen, dan mengganggu mikro-sirkulasi, sehingga dapat mengganggu proses penyembuhan luka.

4. PERUBAHAN SISTEM KEMIH DAN GASTROINTESTINALPerut pasien bagian bawah terasa nyeri, tampak membuncit, teraba massa kistik, dan terasa rasa ingin berkemih saat ditekan. Hal ini disebabkan oleh kandung kemih yang penuh karena pasien takut berkemih. Tinggi fundus uteri tidak dapat dinilai karena terhalang oleh massa kistik tersebut. Uterus berada di belakang vesica urinaria, sehingga apabila vesica urinaria penuh akan menghalangi saat palpasi. Urin yang tertahan dalam waktu yang lama di kandung kemih setelah post partum disebut retensio urin post partum. Pada ibu melahirkan, aktivitas berkemih seyogyanya telah dapat dilakukan enam jam setelah melahirkan (partus). Namun apabila setelah enam jam tidak dapat berkemih, maka dikatakan sebagai retensi urin postpartum.Namun, secara fisiologis, retensio urin post partum dapat terjadi karena hipotonik musculus detrusor pada vesica urinaria. Retensi Urine Post PartumPerubahan ini juga dapat memberikan gejala dan kondisi patologis yang mungkin memberikan dampak pada perkembangan fetus dan ibu.Residu urine setelah berkemih normalnya kurang atau sama dengan 50 ml, jika residu urine ini lebih dari 200 ml dikatakan abnormal dan dapat juga dikatakan retensi urine. Insiden terjadinya retensi urine post partum berkisar 1,7% sapai 17,9%. Secara umum penanganannya diawali dengan kateterisasi. Jika residu urine lebih dari 700 ml, antibiotik profilaksis dapat diberikan karena penggunaan kateter dalam jangka panjang dan berulang.Retensi urine post partum dapat terjadi pada pasien yang mengalami kelahiran normal sebagai akibat dari peregangan atau trauma dari dasar kandung kemih dengan edema trigonum. Faktor-faktor predisposisi lainnya dari retensio urine meliputi epidural anestesia, pada gangguan sementara kontrol saraf kandung kemih , dan trauma traktus genitalis, khususnya pada hematoma yang besar, dan sectio cesaria. Retensi postpartum paling sering terjadi. Setelah terjadi kelahiran pervaginam spontan, disfungsi kandung kemih terjadi 9-14 % pasien; setelah kelahiran menggunakan forcep, angka ini meningkat menjadi 38 %. Retensi ini biasanya terjadi akibat dari dissinergis antara otot detrusor-sphincter dengan relaksasi uretra yang tidak sempurna yang kemudian menyebabkan nyeri dan edema. Sebaliknya pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung kemihnya setelah sectio cesaria biasanya akibat dari tidak berkontraksi dan kurang aktifnya otot detrusor. Berkemih yang normal melibatkan relaksasi uretra yang diikuti dengan kontraksi otot-otot detroser. Pengosongan kandung kemih secara keseluruhan dikontrol didalam pusat miksi yaitu diotak dan sakral. Terjadinya gangguan pengosongan kandung kemih akibat dari adanya gangguan fungsi di susunan saraf pusat dan perifer atau didalam genital dan traktus urinarius bagian bawah.Pada wanita, retensi urine merupakan penyebab terbanyak inkontinensia yang berlebihan. Dalam hal ini terdapat penyebab akut dan kronik dari retensi urine. Pada penyebab akut lebih banyak terjadi kerusakan yang permanen khususnya gangguan pada otot detrusor, atau ganglion parasimpatis pada dinding kandung kemih. Pada kasus yang retensi urine kronik, perhatian dikhususkan untuk peningkatan tekanan intravesical yang menyebabkan reflux ureter, penyakit traktus urinarius bagian atas dan penurunan fungsi ginjal.Pasien post operasi dan post partum merupakan bagian yang terbanyak menyebabkan retensi urine akut. Fenomena ini terjadi akibat dari trauma kandung kemih dan edema sekunder akibat tindakan pembedahan atau obstetri, epidural anestesi, obat-obat narkotik, peregangan atau trauma saraf pelvik, hematoma pelvik, nyeri insisi episiotomi atau abdominal, khususnya pada pasien yang mengosongkan kandung kemihnya dengan manuver Valsalva. Retensi urine pos operasi biasanya membaik sejalan dengan waktu dan drainase kandung kemih yang adekuat. Pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian bawah, maka anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap, pemeriksaan rongga pelvis, pemeriksaan neurologik, jumlah urine yang dikeluarkan spontan dalam 24 jam, pemeriksaan urinalisis dan kultur urine, pengukuran volume residu urine, sangat dibutuhkan. Fungsi berkemih juga harus diperiksa, dalam hal ini dapat digunakan uroflowmetry, pemeriksaan tekanan saat berkemih, atau dengan voiding cystourethrography.Dikatakan normal jika volume residu urine adalah kurang atau sama dengan 50ml, sehingga jika volume residu urine lebih dari 200ml dapat dikatakan abnormal dan biasa disebut retensi urine. Namun volume residu urine antara 50-200ml menjadi pertanyaan, sehingga telah disepakati bahwa volume residu urine normal adalah 25% dari total volume vesika urinaria. Ketika kandung kemih menjadi sangat menggembung diperlukan kateterisasi, kateter Foley ditinggal dalam kandung kemih selama 24-48 jam untuk menjaga kandung kemih tetap kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan kembali tonus normal dan sensasi. Bila kateter dilepas, pasien harus dapat berkemih secara spontan dalam waktu 4 jam. Setelah berkemih secara spontan, kandung kemih harus dikateter kembali untuk memastikan bahwa residu urine minimal. Bila kandung kemih mengandung lebih dari 100 ml urine, drainase kandung kemih dilanjutkan lagi. (Mochtar, 1998)Skibala atau Feces yang MengerasPada pemeriksaan colok dubur didapatkan skibala. Skibala merupakan massa feces yang mengeras akibat gangguan BAB atau konstipasi. Skibala dapat terjadi karena adanya desakan dari uterus pada masa kehamilan pada rectum sehingga menyebabkan gerak peristaltiknya terganggu dan feses mengeras pada daerah itu.Dokter melakukan kateter untuk mengeluarkan urin dari kandung kemih, sehingga fundus uterus dapat diperiksa. Setelah itu, dokter melakukan lavement. Lavement adalah prosedur pemasukan cairan ke dalamkolon melalui anus. Enema dapat ditujukan untuk merangsangperistaltikkolon supaya dapatbuang air besar, membersihkan kolon untuk persiapan pemeriksaanoperasi, serta memberikan sensasiberbeda dalam teknik berhubungan.Tujuan Lavementdilakukan untuk mengobati penyakit ringan seperti sakit perut, kembung; namun pada perkembangannya digunakan untuk berbagai tujuan yang berbeda seperti telah diuraikan dalam sejarah dilakukannya tindakan ini. Pada akhirnya setelah ilmupengetahuan medis berkembang dengan adanya penelitian dan ditemukannyaberbagai peralatan medis, penggunaan enema saat ini jauh lebih spesifik dari masa awal keberadaannya.Manfaat Merangsang gerakan usus besar, berbeda dengan laxative. Perbedaan utamaterletak pada cara penggunaannya, laxative biasanya diberikan per oralsedangkan enema diberikan langsung ke rectum hingga kolon. Setelah seluruhdosis enema hingga ambang batas daya tampung rongga kolon diberikan,pasien akan buang air bersamaan dengan keluarnya cairan enema ke dalambedpan atau di toilet. ,larutan garam isotonik sangat sedikit mengiritasirektum dan kolon, mempunyai konsentrasi gradien yang netral. Larutan initidak menarik elektrilit dari tubuh seperti jika menggunakanair biasa danlarutan ini tidak masuk ke membran kolon seperti pada penggunaanphosphat. Dengan demikian larutan ini bisa digunakan untuk enema denganwaktu retensi yang lama, seperti melembutkan feses padakasus fecalimpaction Membersihkan kolon bagian bawah (desenden) menjelang tindakan operasiseperti sigmoidoscopy atau colonoscopy. Untuk kenyamanan danmengharapkan kecepatan proses tindakan enema dapat diberikan disposibelenema dengan konsentrasi lebih kental berbahan dasar air yg berisikan sodiumphospat atau sodium bikarbonat. Sebagai jalan alternatif pemberian obat. Hal ini dilakukan bila pemberian obatper oral tidak memungkinkan, seperti pemberian antiemetik untuk mengurangirasa mual, beberapa anti angiogenik lebih baik diberikan tanpa melalui saluranpencernaan , pemberian obat kanker, arthritis, pada orang lanjut usia yangtelah mengalami penurunan fungsi organ pencernaan, menghilangkan iritablebowel syndrome menggunakan cayenne pepper untuk squelch iritasi padakolon dan rectum dan untuk tujuan hidrasi. Pemberian obat topikal seperti kortikosteroid dan mesalazine yang digunakanuntuk mengobati peradangan usus besar. Pemeriksaan radiologi seperti pemberian barium enema. Enema berisi bariumsulphat , pembilasan dengan air atau saline dilakukan setelah selesai dengantujuan untuk mengembalikan fungsi normal dari kolon tanpa komplikasiberupa konstipasi akibat pemberian barium sulphat.

Hal-hal yang perlu diperhatikanPenggunaan enema yang tidak benar dapat menyebabkan tergangguanyakeseimbangan elektrolit tubuh (pemberian enema berulang) atau perlukaan padajaringan kolon atau rektum hingga terjadinya perdarahan bagian dalam. Perlukaan inidapat menyebabkan terjadinya infeksi, perdarahan dalam kolon terkadang tidaknampak secara nyata tetapi dapat diketahui melalui perubahan warna feces menjadimerah atau kehitaman. Jika terdapat tanda ini maka diperlukan tindakan medisdengan segera.

5. INFEKSI SALURAN KEMIH PASCA KEHAMILANUrin yang keluar diperiksa di laboratorium PK dan didapatkan bakteri (+++) , sedimen eritrosit dan leukosit. Bakteri (+ + +) menandakan bahwa di dalam urin pasien terdapat banyak sekali bakteri. Sedimen eritrosit (0-2/ LPB) dan leukosit (3-5/ LPB) normalnya dapat ditemukan dalam urin namun dalam jumlah sedikit. Hal ini menunjukan adanya kemungkinan Infeksi saluran kemih akibat retensi urin yang dialami pasien. Kerentanan terjadi nya ISK pada kehamilan mungkin disebabkan oleh penurunan kemampuan pengosongan kandung kemih dan adanya sisa urin secara kronis akibat penekanan dari uterus dengan kehamilan.Pengobatan ISK pada kehamilan bertujuan untuk mengurangi risiko sistisis dan pielonefritis yang telah terbukti manfaatnya. Pengobatan bakteriuria dengan penisilin dan sefalosforin akan mencegah 80% kejadian pielonefritis yang sekaligus juga secara efektif menurunkan kejadian persalinan kurang bulan pada trisemester pertama dan kedua. Penggunaan trimetroprim pada trisemester pertama tidak dianjurkan karena bersifat antagonis terhadap asam folat, walaupun masih dapat digunakan secraa aman pada trisemester terakhir kehamilan. Nitrofurantoin aman pada kehamilan awal, tetapi harus dihindari pada akhir masa kehamilan karena dapat menyebabkan anemia hemolitik pada bayi baru lahir. (Hadijono et al, 2011)