BAB III

Laporan Kasus

10

BAB IIILAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

A.Identitas Penderita

Nama

: An. SA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tempat & tanggal Lahir: Rantau, 03 Desember 2013

Umur

: 2 Tahun

B.Identitas Orangtua

Ayah

Ibu

Nama

: Tn. A.W

Nama

: Ny. N

Umur

: 57 tahun

Umur

: 46 tahun

Pendidikan: Tidak tamat SD

Pendidikan: SD

Pekerjaan: Buruh Bangunan

Pekerjaan: IRT

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Alamat : Jl. Labuhan. RT 8, Desa Randa Malingkung, RantauII.ANAMNESISKiriman Dari

: RSUD RantauDiagnosa

: Gangguan KoagulasiAloanamnesis dengan

: Orang tua PasienTanggal/jam

: 12 Desember 2015 / 14.00 WITA1. Keluhan UtamaKelopak mata dan tubuh memar-memar2.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan memar di kedua kelopak mata. Keluhan muncul setelah pasien terantuk pintu pada pelipis kiri hingga memar 3 hari yang lalu. Beberapa jam kemudian daerah sekitar kelopak mata anak menjadi lebam kebiruan dan bengkak. Menurut ibu pasien mulai mengalami memar sejak belajar merangkak di usia 5 bulan dan semakin sering semenjak belajar berjalan di usia 1 tahun. Memar muncul biasanya di kedua lutut, lengan, dahi, pipi, pantat dan bagian lain yang terantuk benda. Memar baru hilang setelah >1 minggu. Selain itu pasien jika mengalami luka lecet/iris darahnya lambat berhenti mengalir. Riwayat mimisan disangkal, riwayat gusi bengkak/berdarah disangkal. Riwayat memar pasca suntik imunisasi disangkal, namun anak pernah disuntik imunisasi di paha sekali pada usia 1 bulan kemudian jadi demam dan tidak mau menyusu. Sejak saat itu orang tua tidak berani membawa anaknya imunisasi lagi. Riwayat sering demam disangkal. Riwayat kejang disangkal, riwayat penurunan kesadaran disangkal. BAB kuning kecoklatan dan BAK kuning jernih tidak ada keluhan. Nafsu makan baik. Sehari-hari anak aktif bermain. Pasien pernah dibawa ke dokter umum dikatakan memar biasa, dan diberi salep thrombopop. Sejak saat itu ibu pasien hanya membeli obat salep tersebut di apotek dan sesekali ke mantri jika memar anak bertambah banyak. Setelah mengalami memar di kelopak mata pasien dibawa ke RS Rantau dan disarankan ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lebih lengkap.

3.Riwayat Penyakit Dahulu Memar-memar serupa (+)4. Riwayat Kehamilan dan PersalinanRiwayat antenatal: Ibu rutin ANC di puskesmas dan tidak mengeluhkan kelainan apapun selama masa kehamilan

Riwayat Natal : Spontan Nilai APGAR: Lahir langsung menangis kuat, kemerahan, gerak aktifBerat badan lahir : 3000gr

Panjang badan lahir : Ibu lupaLingkar kepala : Ibu lupaPenolong: BidanTempat: RumahRiwayat Neonatal : darah mengucur dari tali pusar (-), kejang (-) ikterik(-) demam(-)5. Riwayat Perkembangan

Tiarap : 5 bulanMerangkak : 6 bulanDuduk : 7 bulan Berdiri : 10 bulanBerjalan: 12 bulanSaat ini : Anak dapat beraktivitas normal sesuai usia6. Riwayat Imunisasi : Ibu mengatakan imunisasi tidak lengkap karena ibu takut memberikan imunisasiNamaDasarUlangan

(umur dalam hari/bulan)(umur dalam bulan)

BCG1 bulan-

Polio 0 - - --

Hepatitis B 0 1 bulan --

DPT - --

Campak --

7. Makanan (Tulis jenis/kualitas, kuantitas dan umur)Lahir 6 bulan: ASI ekslusif

>6 bulan 1 tahun: ASI dan bubur bayi instan1 tahun sekarang: Makan nasi, lauk pauk, sayur, buah-buahan (makanan keluarga) dan susu formula . Makanan di berikan 3 sehari dan sebanyak setengah piring.8. Riwayat Penyakit KeluargaIktisar Keturunan : Garis Ayah

Garis Ibu

Ket :

: Perempuan

: Laki-laki: Pasien

: MeninggalKeterangan: Paman pasien dari garis ibu sering mengalami mimisan saat masih SD-SMP, lebam-lebam disangkal.Susunan Keluarga Ayah

No.NamaUmurL/PJelaskan : Sehat, Sakit (apa)

Meninggal (umur,sebab)

1.Tn. U81 tahunLMeninggal (sebab: tidak ada data)

2.Ny. A76 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

3.Tn. T60 tahunLMeninggal (sebab: tidak ada data)

4.Tn .AW57 tahunLSehat

5.Tn.A52 tahunLMeninggal (sebab: tidak ada data)

6.Ny. U50 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

7.Tn .A48 tahunLSehat

8.Ny .S45 tahunPSehat

9.Ny .A40 tahunPSehat

Ibu



1.Tn. T

>100 tahunLMeninggal (sebab: tidak ada data)

2.Ny. B>100 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

3.Tn. O>100 tahunLMeninggal (sebab: tidak ada data)

4.Ny .S>100 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

5.Tn.A88 tahunLSakit darah tinggi

6.Ny. I84 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

7.Ny. S90 tahunPMeninggal (sebab: tidak ada data)

8.Ny .T76 tahunPSakit darah tinggi dan stroke

9.Ny .A46 tahunPSehat

10Ny .W43 tahunPSehat

11Tn .S39 tahunLSehat

12Tn .T36 tahunLSehat

13.Tn. F34 tahunLSering mimisan saat SD dan SMP.

Anak



1.An. DU10 tahunLSehat

2.An. AL8 tahunLSehat

3.An. SA2 tahunLSakit gangguan perdarahan

9. Riwayat Sosial LingkunganPasien tinggal dengan kedua orang tua dan kedua kakak kandung. Di rumah pasien tinggal berlima. Ukuran rumah 6 x 10 meter terdiri dari dua kamar. WC berada di dalam rumah dan gabung dengan kamar mandi. Sumber air dari sumur.III. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal : 14 Desember 2015Umur: 2 tahun1. Keadaan Umum : Sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis

GCS : E4V5M6

2. Pengukuran

Tanda vital

Denyut jantung: 104 x/menit

Suhu

: 36,6C

Respirasi: 24 kali/menitBerat badan sekarang: 11,21 kgPanjang badan sekarang: 82 cmLingkar Lengan Atas

: 15 cmLingkar Kepala

: 48,5 cm 3. Kulit

Warna kuning langsat, tidak pucat, tidak ada ikterik, tidak ada sianosis, turgor baik. Hematom (+) di regio temporalis sinistra, abdominalis lateralis, dekstra, regio genus posterior dekstra et sinistra, regio dorsum pedis dekstra. Petekie tidak ada.4. Kepala/leher

Kepala:Bentuk kepala mesosefal, scar (-), ubun-ubun telah menutup.

Rambut:Warna hitam, tipis, distribusi merata, alis mata dan bulu mata hitam dan tidak mudah dicabut.

alopesia (-).

Mata:periorbital sinistra et dekstra hematom ada, konjungtiva anemis tidak ada, sklera jernih, sklera ikterik tidak ada, produksi air mata normal, sekret tidak ada.

d pupil = 3mm, simetris. Refleks cahaya direk (+/+). Refleks cahaya indirek (+/+). kornea jernih. Telinga:bentuk simetris, tidak ada sekret, serumen minimal.

Hidung:Hidung berbentuk normal, simetris, tidak terdapat epistaksis, chonca tidak edem dan hiperemi, sekret berlebih tidak ada. PCH (-/-)

Mulut:bentuk simetris, bibir cukup lembab, gusi tidak mudah berdarah, tidak ada pembengkakan dan gigi geligi tumbuh, sianosis (-).

Lidah : Bentuk normal, pucat (-), tremor (-), kotor (-), warna merah muda.

Faring: hiperemi (-), edem (-), membran/pseudomembran (-/-)

Tonsil : warna merah muda, ukuran T1/T1, abses (-) membran/pseudomembran (-/-)5. Leher: JVP = 5 + 2 cmH20 normal, pembesaran KGB (-), massa (-), torticolis tidak ada. 6. Toraks: a. dinding dada/paru :

Inspeksi: bentuk simetris, retraksi (-), dispneu (-), pernafasan thoracoabdominal.

Palpasi: FV sde

Perkusi: Sonor

Auskultasi: bronkovesikuler all regio, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-). Payudara: areola menonjol berdiameter 2 cm.b. Jantung:

Inspeksi: iktus tidak terlihat

Palpasi: apeks teraba lokasi ICS V LMCS, thrill (-)

Perkusi

Batas jantung kanan : Sulit dievaluasi

Batas jantung kiri : Sulit dievaluasi

Batas atas

: Sulit dievaluasiAuskultasi

: frek DJ 104 x/menit, reguler, S1>S2 normal. Bising (-) 7. Abdomen:

Inspeksi

: bentuk cembung , ulkus (-), scar (-), ascites (-)

Auskultasi

: BU (+) N

Perkusi

: Timpani

Palpasi: - Hati

: (-)

- Lien

: (-)

- Ginjal

: (-)

- Masa

: (-)

Ukuran

: (-)

Lokasi

: (-)

Permukaan: (-)

Konsistensi: (-)

Nyeri

: (-)8. Ekstremitas

Hematom pada genu dekstra dan sinistra, Range of motion terbatas pada genu dekstra dan sinistra, parese (-), edem ekstremitas (-), pitting edema (-/-) akral dingin (-), kuku pucat (-)9. Neurologi: Rx pupil: (+)/(+)Meningeal sign: -Refleks Fisiologis: -Refleks Patologis: Hoffmann (-/-)

Oppenheim (-/-)

Tromnar (-/-)

Gordon (-/-)

Babinsky (-/-)

Gonda (-/-)

Chaddock (-/-)

Schaeffer (-/-)

10. Genitalia

Laki-laki, panjang penis 3,5cm, pembesaran penis(-), pembesaran scrotum(-), Epispadia(-), Hipospadia(-),Preputium melekat dengan glans penis,fimosis(-),desensus testiculorum lengkap11. AnusAnus paten, atresia ani(-), Colok dubur tidak dilakukan.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Darah Hasil pemeriksaan Laboratorium 10 Desember 2015 (12:34:05)PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin10.09.5 14.00g/dL

Lekosit14.64.65 10.3rb/L

Eritrosit4.443.5 5.20Juta/L

Hematokrit31.929 43Vol%

Trombosit560150 356ribu/L

RDW-CV18.812.1 14.0%

MCV.MCH.MCHC

MCV72.075.0 96.0N

MCH22,528.0 32.0Pg

MCHC31,333.0 37.0%

HITUNG JENIS

Gran%31.950.0-70.0%

Limfosit %56.725.0-40.0%

MID%11.44.0-11.0%

Gran#4.702.50-7.00ribu/ul

Limfosit#8.31.25-4.0ribu/ul

MTD#1.60.30- 1.00ribu/ul

PROTHROMBIN TIME

Hasil PT9.49.9-13.5Detik

INR0.83-

Control Normal PT11.4-

Hasil APTT76.722.2-37.0Detik

Control Normal APTT26.1-

KIMIA

SGOT220-46U/l

SGPT180-45U/l

Hasil pemeriksaan Laboratorium 14 Desember 2015 (RS Vincentius Paulo Surabaya)PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

Faktor VIII5760-150%



Hasil pemeriksaan Laboratorium 15 Desember 2015 (09:39:52)PemeriksaanHasilNilai RujukanSatuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin9.5 14.00g/dL

Lekosit4.65 10.3rb/L

Eritrosit3.5 5.20Juta/L

Hematokrit29 43Vol%

Trombosit150 356ribu/L

RDW-CV12.1 14.0%

MCV.MCH.MCHC

MCV75.0 96.0N

MCH28.0 32.0Pg

MCHC33.0 37.0%

HITUNG JENIS

Gran%50.0-70.0%

Limfosit %25.0-40.0%

MID%4.0-11.0%

Gran#2.50-7.00ribu/ul

Limfosit#1.25-4.0ribu/ul

MTD#0.30- 1.00ribu/ul

PROTHROMBIN TIME

Hasil PT8.49.9-13.5Detik

INR0.78-

Control Normal PT11.4-



V.RESUME

Nama

: An. SA

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 2 tahunBerat Badan

: 11,21 kgKeluhan Utama

: Kelopak mata dan tubuh memar-memarUraian:Pasien datang dengan keluhan memar di kedua kelopak mata. Keluhan muncul setelah trauma. Memar muncul sejak anak mulai aktif merangkak usia 5. Memar muncul biasanya di kedua lutut, lengan, dahi, pipi, pantat dan bagian lain yang terantuk benda, lambat hilang. Jika mengalami luka lecet/iris darahnya lambat berhenti mengalir. Riwayat mimisan disangkal, riwayat gusi bengkak/berdarah disangkal. Riwayat memar pasca suntik imunisasi disangkal. Anak tidak mendapat imunisasi lengkap. Riwayat sering demam disangkal. Riwayat kejang disangkal, riwayat penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan baik. Sehari-hari anak aktif bermain. Pasien pernah dibawa ke dokter umum dikatakan memar biasa, dan diberi salep thrombopop. Setelah mengalami memar di kelopak mata pasien dibawa ke RS Rantau dan disarankan ke RSUD Ulin untuk pemeriksaan lebih lengkap.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, Kesadaran : Komposmentis

Denyut Nadi : 104 kali/menit Suhu : 36,6C

Respirasi

: 24 kali/menitKulit: hematom(+) petekie (-)Kepala: mesosefal

Rambut: hitam, alopesia (-)Mata: hematom periorbital (+/+) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : PCH (-), epistaksis (-/-)

Telinga

: serumen minimal

Mulut

: mukosa bibir lembab, gusi tidak mudah berdarah

Leher

: JVP 5+2 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Toraks/Paru: simetris, retraksi (-), Sn.bronvesikuler, rhonki dan wheezing tidak ada

Jantung : S1>S2 tunggal. Bising (-)

Abdomen: H/L/M tidak terabaEkstremitas: akral hangat (+), edem (-), parese (-), hematom pada genu D et S, ROM genu D et S terbatas

Susunan saraf: dalam batas normalGenitalia: laki-laki, desensus testiculorum lengkap, pembesaran skrotum (-)

Anus

: Paten(+)VI.DIAGNOSAI. Berdasarkan kelainan yang ditemukan:Gangguan koagulopati ec. Susp hemofiliaII. Status Gizi : BBs :11,21 kg

TB: 82cmLiLA: 15cm

BBi :12,20 kg

LK: 48,5 cmCDC: (BBs/BBi) x 100% = (11,21/12,20) x 100%

91% (normal)VII. FOLLOW UP TanggalS, O, AP

10 Desember 2015HP I

S: Memar (+), Mimisan (-) Demam (-) Gusi berdarah/bengkak (-)O: E4V5M6N: 102x/menitRR: 22x/menitT: 36,40CKulit: Anemis (-), hematom (+)

Mata:Konjungtiva anemis (-/-), Hematom palpebra(+/

Documents

BAB III