BAB III

7/21/2019 BAB III

http://slidepdf.com/reader/full/bab-iii-56d9dbbf84bf2 1/8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI

Leukimia limfositik kronik adalah suatu keganasan hematologik yang ditandai oleh

proliferasi klonal dan penumpukan limfosit B neoplastik dalam darah, sumsum tulang,

limfonodi, limpa, hati dan organ-organ lain. LLK ini masuk dalam kelainan limfoproliferatif.

Tanda-tandanya meliputi limfositosis, limfadenopati, dan splenomegali. Kebanyakan LLK

(95% adalah neoplasma sel B, sisanya neoplasma sel T

2. EPIDEMIOLOGI

!sia rata-rata saat diagnosis "5 tahun, hanya #$-#5% kurang dari 5$ tahun. ngka

ke&adian di negara Barat '#$$.$$$. )ada populasi geriatri, insidens di atas usia *$ tahun

sekitar 5$#$$.$$$. +esiko ter&adinya LLK meningkat seiring usia. )erbandingan resiko

relatif pada pria tua adalah ,# perempuan tua. Kebanyakan pasien memiliki ras Kaukasia.

)er&alanan penyakit ber/ariasi. Kondisi penyakit sel B dapat diramal kelangsungan

hidupnya antara lebih dari #$ tahun sampai kurang dari #9 bulan, dan 9 tahun untuk seluruh

pasien LLK.

3. ETIOLOGI

)enyebab LLK belum diketahui. Kemungkinan yang berperan adalah abnormalitas

kromosom, onkogen, dan retro/irus (+0 tumour /irus. )enelitian a1al menun&ukkan

keterlibatan gen b2l-# dan b2l- pada 5-#5% pasien, sedangkan gen b2l-' hanya kadang-

kadang terlibat. )rotoonkogen l2r dan 2-fgr, yang menkode protein kinase tirosin

diekspresikan pada limfosit yang terkena LLK tetapi tidak pada sel B murni yang normal.

3aat ini pada pasien LLK didapatkan delesi homo4igot dan region genom telomerik gen

retinoblastoma tipe-# d#'s5. al ini menun&ukkan bah1a adanya gen suppressor tumor baru

terlibat dalam LLK.

4. PATOFISIOLOGI

3el B darah tepi normal adalah subpopulasi limfosit B 6758 matur (sama dengan sel

B-#a yang terdapat pada 4ona mantel limfonodi dan dalam &umlah ke2il di darah. 3el B LLK

mengekpresikan immunoglobulin membrane permukaan yang umumnya rendah kadarnya,

kebanyakan g:, g7 dibandingkan sel B darah tepi normal, dan single light chain (kappa

7/21/2019 BAB III


dan lambda. ;uga mengekspresi antigen T 675, antigen L-7+ dan antigen B (67#9 dan

67$ mempunyai reseptor untuk sel darah tikus, dan menghasilkan autoantibodi polireaktif.

<kpresi gen = dan =L terbatas pada sel-sel tersebut. Berdasarkan karakteristik

tersebut, LLK kemungkinan merupakan suatu proses bertahap, dimulai dengan ekspansi

poliklonal yang ditimbulkan oleh antigen terhadap limfosit B 6758 yang diba1ah pengaruh

agen mutasi pada akhirnya ditransformasi men&adi proliferasi monoklonal. Limfosit B 6758

neoplastik mengumpul akibat hambatan apoptosis (kematian sel terprogram.

:eskipun gen b2l- &arang mengalami translokasi , tetapi terus menerus diekspresikan

se2ara berlebihan, yang mengakibatkan bertambah pan&angnya kelangsungan hidup sel LLK.

3elain itu sitokin terlibat dalam pengaturan pertumbuhan dan sel-sel tersebut. )ada LLK,

T0> alfa dan L-#$ berperan sebagai growth factor . 7alam per&alanan penyakit, ekspresi

berlebihan 67', onko gen 2-my2, delesi gen +B-#, dan mutasi gen supresor tumor p5' &uga

ter&adi.

3ekitar 55% pasien LLK mempunyai abnormalitas sitogenik, khususnya trisomi #, kelainan

kromosom #' pada la&ur ?#@ (lokasi gen supresor +B-#, #@?8, delesi kromosom " dan

kromosom ##. al ini baik dideteksi melalui fluoresensi in situ, hibridisasi dibandingkan

analisis sitogenik kon/ensional. Belum &elas makna kelainan tersebut pada tingkat molekuler.

Kelainan kariotipik bertambah pada LLK stadium lan&ut dan menun&ukkan

abnormalitas yang didapat. </olusi kariotipik umumnya berhubungan dengan per&alanan

penyakit, ter&adi pada #5-@$% pasien LLK.

5. MANIFESTASI KLINIS

)ada a1al diagnosis, kebanyakan pasien LLK tidak menimbulkan ge&ala,. )ada pasien

dengan ge&ala, paling sering ditemukan limfadenopati generalisata, penurunan berat badan

dan kelelahan.

Ae&ala lain meliputi hilangnya nafsu makan dan penurunan kemampuan latihan

olahraga. 7emam, keringat malam dan infeksi &arang ter&adi pada a1alnya, tetapi smakin

men2olok se&alan dengan per&alanan penyakitnya.

kibat penumpukan sel B neoplastik, pasien yang asimptomatik pada saat diagnosis pada

akhirnya akan mengalami limfadenopati, splenomegali, dan hepatomegali.

6. PEMERIKSAAN FISIK

$-'$% pasien tidak menun&ukkan kelainan fisik. Kelainan fisik yang di&umpai adalah

limfadenopati. 3ekitar 5$% pasien mengalami limfadenopati danatau hepatosplenomegali.

7/21/2019 BAB III


)embesaran limfonodi dapat terlokalisir atau merata dan ber/ariasi dalam ukuran.

3plenomegali danatau hepatomegali ditemukan pada 5-5$% kasus.

nfiltrasi pada kulit, kelopak mata, &antung, pleura, paru, dan saluran 2erna umumnya

&arang, dan timbul pada akhir per&alanan penyakit. 3e&alan dengan per&alanan penyakit,

limfadenopati massif dapat menimbulkan obstruksi lumen termasuk ikterus obstruktif,

disfagia uropati obstruktif, edema ekstremitas ba1ah, dan obtruksi usus parsial. Timbulnya

efusi pleura atau asites berhubungan dengan prognosis yang buruk.

7. GAMBARAN KLINIS

1) :engenai orang berusia tua, dan &arang mengenai orang berusia kurang dari @$ tahun.

+asio pria terhadap 1anita adalah #.

2) Banyak kasus (biasanya stadium $ didiagnosis data dilakukan pemeriksaan darah rutin.3) )embesaran simetris kelen&ar getah bening permukaan adalah tanda klinis yang paling

sering di&umpai. Kelen&ar biasanya berbatas tegas dan tidak nyeri tekan. 3alah satu

pembesaran yang di&umpai dapat berupa pemebesaran tonsil.

4) Aambaran anemia mungkin ada

5) 3plenomegali dan hepatomegali biasa ditemukan pada stadium lebih lan&ut.

6) nfeksi bakteri dan &amur sering ditemukan pada stadium lan&ut karena defisiensi imun

dan neutropenia (akibat infiltrasi sumsum tulang, kemoterapi, atau hipersplenisme &uga

terdapat kaitan dengan herpes 4oster.

7) )enderita trombositopenia mungkin memperlihatkan adanya memar atau purpura.

8. GAMBARAN LABORATORIUM

)eripheral smear from a patient 1ith 2hroni2 lympho2yti2 leukemia, small lympho2yti2

/ariety)eripheral smear from a patient 1ith 2hroni2 lympho2yti2 leukemia, small lympho2yti2

/ariety

1) Limfositosis

7/21/2019 BAB III


2) )enentuan imunotipe limfosit menun&ukkan bah1a limfosit tersebut adalah sel B (67

#9 pemukaan positif, yang mengekspresikan immunoglobulin permukaan (g: atau

g7 se2ara lemah. mmunoglobulin ini terbukti bersifat monoklonal.

3) nemia normositik normokrom terdapat pada stadium lan&ut akibat infiltrasi sumsum

tulang atau hipersplenisme.

4) Trombositopenia ter&adi pada banyak pasien.

5) )ada aspirasi sumsum tulang menun&ukkan adanya penggantian elemen sumsum

tulang oleh limfosit.

6) Kadar immunoglobulin serum menurun dan makin &elas dengan memburuknya

penyakit. Terkadang ditemukan paraprotein.

7) <mpat kelainan kromosom yang paling la4im di&umpai adalah delesi #'?#@, trisomi

#, delesi pada ##?', dan kelainan stru2tural #*p yang melibatkan gen p5'.

8) Aen = sel B mengalami hipermutasi somati2 di pusat-pusat germinal.

)eripheral smear from a patient 1ith 2hroni2 lympho2yti2 leukemia, large lympho2yti2

/ariety. 3mudge 2ells are also obser/ed smudge 2ells are the artifa2ts produ2ed by the

lympho2ytes damaged during the slide preparation

9. DIAGNOSIS

Tanda patognomonik LLK adalah peningkatan &umlah leukosit dengan limfositosis

ke2il sekitar 95%. !ntuk menegakkan diagnosis, sebaiknya dilakuakan pemeriksaan

gambaran darah tepi se2ara hati-hati dan 2ermat. Aambaran darah tepi tampak limfositosis

dengan gambaran limfositosis ke2il matur dan smudge cell yang dominan imunofenotip khas

limfosit (6758, 67#98, 67$8, 67'8, >:6*-8, dan 67-8 dan infiltrasi limfosit ke

sumsum tulang ber/ariasi dalam @ gambaran yaitu interstisial (''%, nodular (#$%,

2ampuran intertisial dan nodular (5% serta infiltrasi difus (5%. :eskipun telah

didapatkan limfositosis dan infiltrasi limfosit ke sumsum tulang belum berarti pasti LLK.

LLK dapat didiagnosis &ikan ditemukan peningkatan absolute limfosit didalam darah

(C5$$$uL dan morfologi dan imunofenotipnya menun&ukkan gamabaran khas. Klasifikasi

7/21/2019 BAB III


>ran2e-meri2a-British (>B, membagi tiga tipe morfologi berdasarkan perbandingan

limfosit atipikal didalam darah, yaitu

LLK tipikal terdiri dari 9$% limfosit ke2il

LLK tipe prolimfositik (sel prolimfositik ##-5@%

LLK atipikal yang ditandai dengan morfologi sel limfosit yang heterogen

tetapi proporsi prolimfosit kurang dari #$%

Kriteria ini tidak selalu menetap. )ada kasus LLK atipikal, gangguan limfoproliferatif

lainnya harus dipertimbangkan dulu sebelum membuat diagnosis LLK atipikal oleh karena

itu analisis imunofenotip sel B neoplastik, data sitogenetik dan mole2ular dapat bermanfaat.

#. 3tadium

St!"#$ LLK $%&#'#t RAI

St!"#

$G%( *"&"+ !&,-'t-'"#$

M%!"& survival

,#&)

D Limfositosis darah tepid an sumsum tulang C#5$

Limfositosis 8 pembesaran limfonodi #$#

Limfositosis 8 splenomegalihepatomegali C*#

Limfositosis 8 anemia (bE##gramdl #9

=Limfositosis dan trombositopenia (trombosit E

#$$.$$$uL #9

St!"#$ LLK $%&#'#t B"&%t

St!"#

$G%( *"&"+ !& ,-'t-'"#$

M%!"&

survival

,#&)

7/21/2019 BAB III


Limfositosis darah tepid an sumsum tulang 8 E' daerah

limfoid yang membesar C*

BLimfositosis darah tepid an sumsum tulang 8 F' daerah

limfoid yang membesar E5

63tadium B 8 anemia (b E ##gdl pada pria dan E#$ gdl

pada perempuan atau trombositopenia (E#$$.$$$uLE

3umber Buku &ar )7 >K!

1/. DIAGNOSIS BANDING

dapun diagnosis banding dari LLK adalah

1. Leukemia granulositimielositik kronik

2. airy 2ell leukemia

11.KOMPLIKASI

1. nfeksi2. ipogamaglobulinemia

3. Transformasi men&adi keganasan limfoid yang agresif

4. Komplikasi akibat penyakit autoimun

5. Keganasan sekunder

11. PENATALAKSANAAN

7iagnosis LLK tidak menandakan perlunya pengobatan. 3aat ini tidak terdapat terapi

kuratif LLK. Tu&uan terapi pada kebanyhakan pasien LLK adalah meredakan ge&ala dan

memperpan&ang kelangsungan hidup. Tetapi pada pasien lebih muda dengan faktor risiko

buruk, pendekatan eksperimental dengan tu&uan penyembuhan yang dipilih.

Kemoterapi yang diberikan terlalu dini dapat memperpendek harapan hidup dan

bukannya memperpan&ang. )engobatan diberikan bila terdapat organomegali yang

bermasalah episode hemolitik, dan supresi sumsum tulang. )asien dalam stadium Binet 6

akan memerlukan pengobatan, seperti &uga beberapa pasien dalam stadium B.

KEMOTERAPI

#. Klorambusil

7/21/2019 BAB III


)engobatan tradisional untuk LLK adalah dengan 4at pengalkil oral klorambusil. <fektif

mengurangi beratnya penyakit pada sebagian besar kasus. 7apat timbul resistensi.

. nalog purin

<fektif untuk pengobatan LLK dan limfoma. Dabt yang paling efektif tampaknya

fludarabin.

'. Kortikosteroid

)asien dengan kegagalan sumsum tulang harus diobati se&ak a1al dengan prednisolon

sa&a, sampai terdapat pemulihan &umlah trombosit, neutrofil, dan hemoglobin yang

bermakana.

;uga diindikasikan pada anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia.

PENGOBATAN BENTUK LAIN

#. +adioterapi

. Kemoterapi kombinasi siklofosfamid, hidroksidaunorubisin, on2o/in, dan prednisone.

'. 3iklosporin pada aplasia eritrosit.

@. ntibodi monoklonal 6ampath (anti 675 dan +ituGimab (anti67$

5. 3plenektomi pada pasien dengan sitopenia imun yang tidak berespon terhadap steroid

&angka pendek atau pasien dengan pembesaran limpa yang besar dan nyeri.

". )enggantian immunoglobulin pada pasien dengan hipogamaglobulinemia dan infeksi

rekuren.

*. Stem Cell Transplantation merupakan suatu pendekatan eksperimental pad pasien

dengan usia muda. 36T alogenik mungkin bersifat kuratif tetapi mempunyai tingkat

mortilitas yang tinggi. 36T autolog dilakukan setelah sebelumnya men&alani terapi

dengan fliudarabin.

12. PROGNOSIS

F*t-' P'-0&-+"+

R"+"*- '%&! R"+"*- t"&00"

J%&"+ *%$"& Hanita )erempuan

7/21/2019 BAB III


St!"#$ *"&"*

Binet

+ D,

Binet B6

+ , , =

M-'--0" "$-+"t Tipikal tipikal

G$,'& !'" "&"t'+" +#$+#$ t#&0

0on difus

C# bulan

7ifus

E# bulan

*t# %&0&!& "$-+"t 0ormal :eningkat

P%&&! +%'#$ E $-'$% C$-'$%

E*+'%+" D38 Tidak ada 7elesi ##?'

A,&-'$"t+ 0%&

Loss mutation p 5'

:utasi (-

Stt#+ 0%& I0 :utasi

3umber Buku &ar )7 >K!

)er&alanan penyakit ber/ariasi. Kondidi penyakit sel B dapat diramal kelangsungan

hidupnya antara lebih dari #$ tahun sampai kurang dari #9 bulan, dan 9 tahun untuk seluruh

populasi pasien LLK. Beberapa pasien dengan LLK mempunyai masa hidup normal dan yang

lain meninggal dalam 1aktu 5 tahun setelah diagnosis. Beberapa tahun terakhir kema&uan

penting ndi2apai dalam pemahaman biologi, per&alanan alami dan pengobatan.

Documents

BAB III