BAB III

BAB III

STATUS PASIEN RAWAT INAP

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

I. IDENTITAS PASIEN A. Identitas Pasien

Nama pasien

:An. Erni

Usia

:12 tahunJenis Kelamin

:perempuan

No. register

:482-025

Tanggal masuk RS

:09-01-2014

Tgl Keluar RS

: 13-01-2014 B. Identitas Orangtua

AYAH

IBU

Nama

:Tn. Yanto

Nama

: Ny. Sri

Usia

:41 tahun

Usia

: 39 tahun

Pekerjaan:swasta

Pekerjaan: IRT

Subyektif

Pasien MRS masuk melalui IGD tanggal 09-01-2014

Keluhan Utama : panas

Riwayat munculnya masalah saat ini

3 hari sebelum masuk RS anak,anak panas tinggi mendadak ,disertai mulas,anak mengeluh pusing,nyeri perut.nafsu makan menurun,tidak buang air besar 3 hari,dibawa ke PKM diberi obat,tapi tidak membaik

Hari masuk RS,lemah,demam (+),nyeri perut ( +),pusing( + ),muntah (+) 4x,batuk pilek dan mimisan (-),BAB (-) 3 hari,BAK (+) lancar.

Riwayat penyakit sebelumnya

Prenatal :

Ibu melakukan ANC teratur di dokter spesialis kandungan,selama ANC kondisi janiun baik

Natal :

Komplikasi persalinan (-)

Cara persalinan : pervaginam

Tempat

: Rumah sakit ditolong dokter

Posnatal :

Berat Lahir : 3500gram

Panjang Badan: 145 cm

Setelah kelahiran kontrol rutin di puskesmas

Pemyakit yang pernah di derita

Penyakit seperti anak anak kebanyakan : batuk,demam,pilek

Hospitalisasi

Belum pernah dirawat,tidak pernah mengalami kecelakaan

Alergi

Tidak ada

Imunisasi

Lengkap,sesuai KMS.

Pengobatan

Bila sakit,minum obat sesuai dokter

Riwayat keluarga dan sosial

Tidak ada yang seperti ini

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital:

Tensi

: 100/70 mmHg Nadi

: 140 x/menit

Pernafasan: 32 x/menit

Suhu

: 36,40 CelciusData antropometri

Berat badan

: 30 kg

Tinggi badan :145 cm Lingkar kepala

: 49 cm Lingkar lengan atas: 18.5 cmStatus Gizi

BB / U: 30 / 36 x 100%

= 83 % (mild nutrition )Status Generalis

Kepala: rambut tidak mudah rontok,tidak ada bekas luka,

: kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil

: isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, +/+, mata merah -/-, mata berair -/-, air mata +/+.

Telinga: deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/-.

Hidung: deformitas (-), sekret -/-, PCH ( - )

Mulut

: bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (-)

(-) hiperemis (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1,faring tidak hiperemis,post nasal drip (-)

Leher

: KGB ( -), kelenjar getah bening tidak teraba membesar,

Thoraks

Jantung

Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, tidak mendengar mumur dan gallop ParuAuskultasi: suara napas vesikuler pada hemitoraks kiri dan

kanan. Ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen:

Palpasi: abdomen teraba lunak, nyeri tekan (+) pada epigastrium, lien tidak teraba membesar, tidak teraba massa, turgor kulit cukup .

Auskultasi: bising usus normal

Genetalia

: perempuan dengan genetalia baik

Ekstremitas: akral hangat (+) di keempat ekstremitas, sianosis akral (-) di keempat ekstremitas, Ptechiae (+) lengan kanan,

Oedema (-)Status neurologis

Rangsang meningeal

: kaku kuduk (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb

: 13,9 g/dl

Leukosit

: 3.900 /ul

Hematocrite: 37 /ulTrombosit

: 105.000Assesment

Diagnosa

: Dengue Fever

Diagnosa banding : Dengue Hemoragic Fever grade I

Planning

Darah lengkap

Konsultasi

: dr SpA

Terapi

Inf RL 1700 cc/24jam

Paracetamol syr 3x1 cth

Lembar pemeriksaan harian

Ket 10 01 - 201411 01-201412-01-2014

SIbu px mengatakan px masih panas

-nyeri perut (+),nyeri tekan (+)

- batuk (-),pilek(-)

- mual (-),muntah (-)

-BAB (-) 4 hari , Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)Ibu px mengatakan px sudah tidak panas

-nyeri perut (+),nyeri tekan (+)



-BAB (+),1hari 2x Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)Keluarga mengatakan px sudah tidak panas

-nyeri perut (-),nyeri tekan (+)



-BAB (+),1 hari 2x Bak(+) lancarMakan (+),minum(+)

OKU :lemah

Kesadaran :kompos mentisTD : 120/80mmHg

Suhu : 37,9o C

RR : 33x/menit

Nadi : 100x/menit

Kepala : a/i/c/d -/-/-/-

PCH(-),

Tonsil hiperemi (-)

Dada :simetris + ,retraksi -

Jantung : s1s2 tunggal

Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)

Extremitas : - akral Hangat normal - CRT < 2 detik -ptekie (+)

laborat

Hb : 13,0g/dl

Leukosi : 3200cmmHematokrit : 39%

Trombosit 114.0000/cmm

KU :lemah


Suhu : 37,0o C

RR : 28x/menit

Nadi : 110x/menit


PCH(-),

Tonsil hiperemi (-)





LaboratHb : 11,50g/dl

Leukosi : 2900cmmHematokrit : 39%

trombosit :.98.000/cmm

KU :cukup


Suhu : 37,5o C

RR : 28x/menit

Nadi : 110x/menit


PCH(-),

Tonsil hiperemi (-)





LaboratHb : 11,50g/dl

Leukosi 4700cmmHematokrit : 42%

trombosit : 124.0000/cmm

ADHF grade I,

Dx banding : DFDHF grade IDHF grade I

PInf.

asering 1600cc/24jam

Paracetamol 3x1 cth

Curvit syr 2x1 cth Inf.

Asering210cc/1jam

150cc/1 jam

90cc/1jam

Paracetamol 3x1 cth

Curvit syr 2x1 cthInf.

Asering210cc/1jam

150cc/1 jam

90cc/1jam

Paracetamol 3x1 cth

Curvit syr 2x1 cth

Ket 13-01-2014

Sanak mengatakan nyeri perut berkurang

panas (-),batuk(-)

pilek (-)

mual (-),muntah (-)

BAB(+)lancar,BAK(+)

Makan(+),minum(+)

OKU :cukup Kesadaran :kompos mentisTD : 110/70mmHgSuhu : 36,8 C

RR : 28x/menit

Nadi : 110x/menit


PCH(-),

Tonsil hiperemi (-)

Dada :simetris + ,retraksi - Jantung : s1s2 tunggal

Paru : vesikuler +/ +, Rh -/- Wh -/-Abdomen: supel, BU(+)N, turgor cukup,oedema (-)Extremitas :

- akral Hangat normal

- CRT < 2 detik

-ptekie (+) LaboratHb : 14,50g/dl

Leukosi 6700cmmHematokrit : 42%trombosit : 137.0000/cmm

ADHF grade I

PInf.

Asering210cc/1jam

150cc/1 jam

90cc/1jam

Paracetamol 3x1 cth

Curvit syr 2x1 cth Pasien pulang paksa

BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien An. E, usia 12 tahun, berat badan 30 kg, tinggi badan 145 cm, datang ke dengan keluhan demam sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan timbul tiba-tiba dan mendadak tinggi. Demam turun setelah diberikan obat penurun panas namun akan tinggi lagi. Demam disertai dengan nyeri kepala dan lemas seluruh tubuh. Anak juga mengaku nyeri di bagian perut kanan atas dan di daerah ulu hati. Os juga sempat mengaku mengalami mual muntah. Muntah sebanyak 4 x berisi sisa makan dan cairan, tidak ada darah. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD. Keluhan Kejang (-), Ottorhea (-), Rhinorhea (-), Nyeri menelan (-), Mencret (-). Buang air kecil tidak ada gangguan.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang dan lemas, kesadaran compos mentis, status generalis didapatkan nyeri perut sekitar epigastrium dan perut kanan atas, lainnya dalam batas normal. Terdapat bintik-bintik perdarahan di lengan pasien. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hemoglobin 13,9 g/dL, leukosit ( 3900/ul), hematokrit 37 % yang menandakan hemokonsentrasi, trombositopenia (104.000/ul), DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif & suprohaita. (2000).Kapita Selekta Kedokteran Jilid II.fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius.Jakarta

2. Ngastiyah ( 1997 ).Perawatan Anak Sakit.Penerbit buku Kedokteran EGC.Jakarta

3. Soeparman.(1987).Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi kedua .Penerbit FKUI.jakarta

4. Rohim, Abdul,dkk.( 2002).Ilmu Penyakit Anak,Diagnosis dan Penatalaksanaan.Penerbit Salemba Medika.Jakarta

Documents

BAB III