BAB III

PEMBAHASAN

Refleks muntah (gagging refleks) merupakan suatu bentuk mekanisme

pertahanan tubuh dimana terjadi proses pengeluaran isi lambung secara paksa. Hal

ini diakibatkan karena abnormalitas isi usus, atau karena adanya kontraksi akibat

gangguan sistem pencernaan. Seperti halnya pada gangguan tubuh yang lain, ada

beberapa gejala yang dapat diamati dari gagging refleks ini, anatara lain :

1. Adanya gangguan dalam tubuh

adanya ganguan dalam tubuh dapat dimisalkan saat terjadi luka pada lambung

yang dapat menyebabkan kerja lambung yang sebelumnya normal menjadi

terganggu. Hal ini karena luka pada lambung tersebut akan mangirimkan

impuls pada saraf/pusat muntah yang selanjutnya dapat menyebabkan

muntah.

2. Suhu tubuh meningkat dan keringat dingin

Peningkatan suhu tubuh dipicu oleh zat pirogen yang menyebabkan pelepasan

prostaglandin E2 (PGE2) yang pada gilirannya memicu respon balik sistemik

keseluruh tubuh menyebabkan efek terciptanya panas guna menyesuaikan

dengan tingkat suhu yang baru. Jadi pusat pengatur suhu yang letaknya di

hipotalamus sesungguhnya seperti termostat. Jika titik pengatur dinaikkan,

maka tubuh menaikkan suhu dengan cara memproduksi panas dan

menahannya di dalam tubuh. Panas ditahan dalam tubuh dengan cara

vasokonstriksi pembuluh darah. Jika dengan cara di atas suhu darah di dalam

otak tidak cukup untuk menyesuaikan dengan pengaturan baru yang ada di

hipotalamus, maka tubuh akan menggigil dalam rangka untuk memproduksi

panas lebih banyak lagi. Ketika demam berhenti dan pusat pengaturan suhu di

hipotalamus disetel lebih rendah, maka berlaku proses sebaliknya dimana

pembuluh darah akan bervasodilatasi sehingga banyak dikeluarkan keringat.

Panas badan selanjutnya dilepas bersama dengan penguapan keringat. Akibat

suhu tubuh meningkat, seseorang akan mengalami kelesuhan, mengantuk, dan

depresi. .Apabila terjadi dehidrasi dapat menyebabkan mual dan muntah.

3. Pucat

Wajah yang menjadi pucat disebabkan karena efek dari takikardi.

4. Saliva meningkat

terjadinya peningkatan saliva dapat disebabkan karena aktivitass dari

Histamin, dimana ada Histamin-1 yang mengatur tentang produksi saliva dan

Histamin-2 yang mengontrol tentang produksi asam lambung.

5. Denyut jantung bertambah

Denyut jantung yang semakin bertambah cepat juga merupakan salah satu

awal dari muntah. Hal ini dikarenakan takikardi.

6. Pupil melebar

Pelebaran pupil juga dipengaruhi oleh adanya takikardi.

7. Nyeri perut, kepala dan dada

Nyeri perut ini dikarenakan adanya kontraksi berlebih dari otot-otot abdomen,

yang dirangsang oleh adanya impuls pada pusat muntah, yang dalam waktu

cukup lama akan menyebabkan munculnya nyeri tersebut. Selain itu, nyeri

pada kepala disebabkan oleh adanya lesi dan nyeri pada daerah dada

dikarenakan gangguan dari otot-otot esofagus.

8. Lakrimasi

Adanya pengeluaran air mata atau lakrimasi ini disebabkan oleh adanya

reseptor muntah yang terdapat pada ujung saraf yang berhubungan langsung

dengan cerebrum ini sekaligus dikontrol olehnya, mendapatkan rangsangan

dari serabut pada medula oblongata.

9. Batuk

Batuk merupakan gerak refleks, sesungguhnya batuk merupakan cara

melindungi paru-paru dalam menghadapi zat-zat yang mengganggu. Batuk

sering kali merupakan gejala infeksi saluran pernapasan bagian atas akibat

virus, yakni infeksi pada hidung, sinus, dan saluran-saluran pernapasan.

Namun pada sekenario ini batuk disebabkan karena asam lambung yang

kembali ke esofagus (kerongkongan) atau karena adanya perlindungan dari

dalam diri untuk mencegak agar benda asing tidak masuk ke dalam organ

tubuh, dalam hal ini benda asing yang dimaksud dalam skenario adalah alat

dan bahan yang digunakan untuk pencetakan gigi tiruan.

Reflek batuk muncul karena adanya mekanisme yang berurutan dari

komponen reflek batuk, adapun komponen reflek batuk adalah reseptor, saraf

aferen, pusat batuk, saraf eferan dan efektor. Reseptor batuk tersebar di

larings, trakea, bronkus, telinga, lambung, hidung, sinus paranasal, faring dan

perikardium serta diafragma. Saraf yang berperan sebagai aferen yaitu nervus

vagus, trigeminus dan frenikus. Pusat batuk tersebar merata di medula dekat

dengan pusat pernafasan. Saraf eferan yaitu nervus vagus, frenikus,

interkostal, lumbalis, trigeminus, fasial, hipoglosus, Sedangkan yang

bertindak sebagai efektor adalah otot laring, trakea, bronkus, diafragma,

interkostal dan abdominal.

10. Mual

Mual merupakan rasa ingin muntah yang dapat di sebabkan oleh impuls iritasi

yang datang dari traktus gastrointestinal, impuls yang berasal dari otak bawah

yang berhubungan dengan motion sickness, maupun impuls yang berasal dari

korteks serebri untuk memulai muntah. Mekanisme mual pada penderita

maag atau gastritis:

a) Di dalam tubuh terjadi peradangan lambung akibat makan-makanan yang

mengandung alcohol, aspirin, steroid, dan kafein sehingga menyebabkan

terjadi iritasi pada lambung dan menyebabkan peradangan di lambung

yang diakibatkan oleh tingginya asam lambung.

b) Setelah terjadi peradangan lambung maka tubuh akan merangsang

pengeluaran zat yang di sebut vas aktif yang menyebabkan permeabilitas

kapilier pembuluh darah naik. Sehingga menyebabkan lambung menjadi

edema (bengkak) dan merangsang reseptor tegangan dan merangsang

hypothalamus untukmual.

Terjadinya mual dan muntah merupakan tanda terjadinya penyakit pada

tubuh. Berikut adalah beberapa penyebab terjadinya mual dan muntah :

a) Gastroenteritis

b) Keracunan makanan

c) Stres, gugup, atau masalah mental lainnya seperti depresi atau gangguan

panik

d) Obat-obatan seperti antibiotic, pilpenunda kehamilan, dan obat jantung

e) Migrain / sakit kepala sebelah

f) Serangan jantung

g) Stroke

h) Cedera kepala

i) Alkohol, penyalahgunaan obat atau putus obat

j) Gangguan makan seperti anoreksia atau bulimia

k) Efek samping terapi radiasi.

Refleks muntah terjadi apabila terdapat stimulus berupa iritasi, luka pada

lambung, atau sentuhan pada daerah – daerah sensitive berupa palatum lunak,

pangkal lidah posterior, dinding faring posterior, trakea bagian atas akan

memberikan rangasangan yang akan dihantarkan ke medulla spinalis sebagai

pusat pengaturan refleks muntah oleh saraf aferen. Impuls – impuls muntah akan

ditransmisikan oleh saraf cranial V, VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal

dan melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen. Berikut ini adalah

reseptor-reseptor Gag Reflex :

1. Reseptor orofacial

Somesthetic affrence yang berasal dari labirin (cabang cohlear dari

vestibulocochlear nerve- VIII), daerah Ramsay Hunt (cabang auricular dari

vagusnerve- X), rongga mulut (cabang trigeminal V2, V3. Wrisberg.s VII bis

intermediate nerve), lidah (glossopharyngeal nerve- IX), sistem pencernaan

(vagus nerve-X), sistem okular (optic nerve II), semua bertemu, baik secara

langsung atau tidak langsung, melalui pusat tinggi bertanggung jawab terhadap

terjadinya gag reflex

2. Reseptor pencernaan

Reseptor-reseptor ini, bersama dengan reseptor olfaktori termasuk dalam

kelompok kemoreseptor. Afferen berasal dari saluran pencernaan, melalui

nervus vagus, mencapai solitary nucleus, menuju ke afferen dari nervus

Wrisberg.s intermediate (VII bis) dan juga bertemu dari nervus glosofaringea

3. Reseptor aliran darah

Dalam memicu gag reflex, aliran darah dan limfa membawa mediator kimia

yang bertanggung jawab terhadap perubahan humoral di area kemoreseptor

dalam area postrema, dinding ventrikel keempat, kaya dengan reseptor

dopaminergik. Perubahan cairan patologis, seperti uremia atau keracunan obat

dapat bereaksi terhadap pusat muntah.

Muntah memiliki dua fase. Pada tahap retching, otot-otot perut mengalami

beberapa putaran terkoordinasi kontraksi bersama diafragma dan otot-otot yang

digunakan dalam inspirasi pernapasan. Untuk alasan ini, seorang individu

mungkin membingungkan fase ini dengan episode kekerasan cegukan. Pada tahap

ini retching tidak ada namun telah dikeluarkan. Dalam tahap berikutnya, juga

disebut tahap expulsive, tekanan kuat dibentuk di perut yang ditimbulkan oleh

pergeseran besar diafragma dan perut. Pergeseran ini adalah, pada dasarnya,

kontraksi otot-otot ini yang terakhir untuk lama waktu - lebih lama daripada

periode normal kontraksi otot yang kuat. Tekanan kemudian tiba-tiba dilepaskan

ketika, esophageal sphincter atas relaks mengakibatkan pengusiran isi lambung.

Bagi orang-orang tidak dalam kebiasaan berolahraga otot-otot perut mereka

mungkin menyakitkan untuk beberapa hari berikutnya. Lega tekanan dan

pelepasan endorfin ke aliran darah setelah pengusiran menyebabkan vomiter

untuk merasa lebih baik.

Gagging normal adalah kontraksi antara kedua sisi belakang mulut dan otot

– otot faringeal . Pada tahap awal terjadinya iritasi gastrointestinal akan

mengakibatkan terjadinya antiperistaltik. Antiperistaltik dapat dimulai sepanjang

ileum pada traktus gastrointestinal dan gelombang antiperistaltik akan bergerak

mundur ke usus halus dengan cepat sehingga proses ini dapat mendorong

sebagian isi usus kembali ke duodenum dan lambung dalam aktu 2-5 menit.

Kemudian pada saat bagian atas traktus gastrointestinal, terutama duodenum,

meregang. Faktor meregang inilah yang mengakibatkan terbukanya sfingter

lambung bagian bawah dan tekanan yang besar mendorong makanan pada

lambung dan meregangkan sfingter esophagus yang mengakibatkan terjadinya

muntah.

Mekanisme fisiologi dari gagging reflex dimulai dengan adanya rangsangan

yang diberikan kepada pusat muntah (Vomitting center/VC) atau pada zona

kemoreseptor sebagai pemicu muntah. Pusat – pusat ini diaktifkan dengan

a. Adanya stress fisiologis yang berlangsung karena adanya sinyal yang diberikan

melalui lapisan otak luat dan limbic sistem ke VC.

b. Adanya gerakan berlangsung jika VC distimulasi melalui sistem pengaturan

otot vestibular atau vestibulocelebular sistem dari labirin yang terdapat opada

telinga bagian dalam.

Kemudian sinyal kimia akan dikirimkan dari aliran darah dan cairan

cerebrospinal yang terdeteksi oleh Chemoresertor Trigger Zone (CTZ). Ujung –

ujung saraf yang ada dalam sistem saluran pencernaan merupakan stimultan

muntah jika terjadi iritasi pada saluran pencernaan, kembung dan penundaan

pengosongan lambung. Ketika VC distimulasi, maka saraf motorik akan bereaksi

menyebabkan muntah.

(Skema mekanisme muntah)

Stimulus (sentuhan /iritasi)

Medulla oblongataSaraf eferen

Area sensitif Saraf aferen

Tekanan intra abdomen, makanan terdorong ke esophagusStimuluKeluar melalui mulut

Penyebab refleks muntah bervariasi sehingga untuk penanganannya harus

tahu penyebabnya dan tidak hanya menghilangkan gejalanya. Penyebab muntah

dapat merupakan pertahanan terhadap adanya benda asing dalam mulut sehingga

merupakan reaksi yang alami dari tubuh tetapi ada pula yang disebabkan oleh

kelainan sistemik, faktor psikologik, fisiologik, iatrogenik dan faktor lain.

Beberapa faktor penyebab muntah yaitu :

1. Kelainan sistemik

Kesehatan umum pasien sering berkaitan dengan kesehatan gigi dan

berpengaruh terhadap refleks muntah. Beberapa penyakit kronis dapat

menimbulkan reaksi muntah misalnya gangguan saluran pernafasan, deviasi

septum, polip hidung dan luka lambung dapat meningkatkan refleks muntah.

2. Faktor psikologik

Reflek muntah yang aktif secara abnormal dapat tejadi karena pengalaman

sebelumnya yang memicu episode muntah. Secara psikologik.ketakutan adalah

faktor di bawah sadar yang selalu mempengaruhi orang untuk muntah misalnya

pasien pada waktu pencetakan ketakutan untuk menelan benda asing,

pemakaian alat-alat yang dimasukan dalam mulut pasien.

Inspirasi dalam dan penutupan glotis

Sepanjang gastrointestinal dan ileumKontraksi diafragma

Antiperistaltik

Tekanan intra abdomen, makanan terdorong ke esophagus

StimuluKeluar melalui mulut

3. Faktor Fisiologik

Faktor fisiologik yang dapat menyebabkan muntah dibagi 2 yaitu sebagai

berikut :

a. Faktor ekstra oral

Berupa rangsangan yang datang dari luar rongga mulut dapat berupa

rangsangan penglihatan, pendengaran dan penciuman. Rangsangan

penglihatan, pasien dengan melihat alat yang akan digunakan untuk

perawatan sudah dapat menimbulkan rangsangan muntah misalnya kaca

mulut, sendok cetak, bahan cetak. Dapat pula terjadi reaksi muntah karena

melihat pasien lain muntah. Rangsangan pendengaran, dengan mendengar

pasien lain muntah sudah terangsang timbul reaksi muntah. Rangsangan

penciuman, bau dapat menimbulkan rangsangan untuk muntah misalnya bau

bahan cetak, obat-obatan dan bau rokok dari dokternya.

b. Faktor intra oral

Daerah pada sekitar mulut yang mempunyai respon rangsangan taktil yang

berbeda. Ada yang hiposensitif dan ada yang hipersensitif, daerah anterior

palatum kurang sensitif dari sebelah posterior. Pada pencetakan, bahan cetak

jangan sampai berlebihan sehingga pada palatum di bagian postenor dapat

merangsang muntah.

4. Faktor latrogenik

Faktor luar yang tidak ada keterkaitan dengan pasien misalnya perlakuan yang

kurang baik tidak hati-hati dan pemakaian alat dengan temperatur yang ektrim

dapat merangsang timbulnya muntah.

5. Faktor lain

Muntah dapat terjadi pada berbagai keadaan misalnya kehamilan, mabuk

perjalanan. Dapat pula karena efek samping pemakaian obat, operasi dan terapi

radiasi.

Respon Tubuh setelah terjadi Refleks Muntah

Setelah terjadi muntah maka tubuh akan memberikan respon-respon

tertentu sebagai akibat dari terjadinya penurunan beberapa zat yang berada pada

rubuh kita, diantaranya penurunan cairan tubuh, kemudian penurunan ATP yang

digunakan pada saat terjadinya muntah. Ketika muntah tubuh akan kehilangan

komponen-komponen yang pendukung yang berguna pada tubuh, hal ini terjadi

karena tubuh memerlukan energi dan cairan dalam proses muntah. Dehidrasi.

Pada saat muntah, maka isi perut yang kebanyakan adalah cairan akan keluar,

sehingga membuat tubuh kehilangan cairan yang tadinya penting untuk berperan

dalam homeostasis. Dehidrasi ini akan berimplikasi hipovolemik pada tubuh, kulit

kering, rasa haus, lemas, anak gelisah. Bila berat dapat terjadi napas cepat,

tekanan darah turun, gangguan jantung, kejang, penurunan kesadaran, bahkan

dapat mengancam jiwa.

Selain terjadinya penurunan cairan tubuh dan ATP tubuh juga akan

mengalami suatu gangguan akbat dari proses muntah apabila terjadi muntah pada

jangka waktu yang lama pada tubuh dan terjadi muntah hebat pada penderita. Hal

yang terjadi akibat ini biasanya disebut dengan Mallory Weiss syndrome. Pada

Mallory Weiss syndrome terdapat laserasi linier pada mukosa perbatasan

esophagus dan lambung

Pada saat muntah di labung akan terjadi pengurangan ion H+ dikarenakan

ion H+ ini digunakan ketika reaksi muntah kontraksi pada otot-otot lambung

memicu sekresi HCL untuk keluar. Apabila sekresinya ini berlebihan tubuh akan

kekurangan jumlah ion H+ sehingga terjadi Acidosis metabolik. Acidosis

metabolik merupakan kelainan akibat kekurangan H+ pada lambung.

Proses muntah ini juga nantinya akan memberikan efek pada rongga mulut kita,

dimana makanan yang keluar pada proses muntah banyak mengandung asam

akibat sudah tercampur dengan asam lambung. Asam lambung yang terkandung

pada makanan yang dikeluarkan pada saat kita muntah ini nantinya akan

meningkatkan suasan asam pada rongga mulut kita sehingga membuat gigi kita

mudah tergerus. Asam lambung akan keluar bersamaan dengan isi perut. Ketika

asam lambung keluar dan berada di dalam mulut, maka akan merusak email gigi

sehingga gigi menjadi rapuh dan gampang rusak. Kerusakan gigi akibat tergerus

asam lambung atau yang disebut perimylolysis.

Ada banyak cara yang dapat dilakukan oleh dokter gigi untuk

meminimalisir serta memanajemen gagging reflex yang kerap kali terjadi. Untuk

menghindari terjadinya gagging reflex, dokter gigi harus cermat pada saat

mencetak rahang. Ukuran sendok cetak sedikit lebih besar dari rahang untuk

ketebalan dari bahan cetak. Bahan cetak yang digunakan juga tidak boleh

berlebihan sehingga dapat meminimalisir terjadinya gagging reflex. Persiapan

mental lain yang dapat dilakukan kepada pasien adalah dengan mengalihkan

perhatian pasien pada rangsangan muntah dengan cara memanipulasi jaringan

mulut dan muka pada pencetakan hal ini dokter akan lebih baik jika dokter gigi

mengadakan pembicaraan dan menjelaskan tentang pencetakan yang akurat.

Pasien yang kurang dapat mentolerir terhadap rangsangan muntah disarankan

pada waktu pencetakan pasien diajak melakukan percakapan dengan topik

tertentu. Misalnya menghitung secara cepat samapi 50 atau 100 dan meminta

pasien untuk membaca dengan keras. Menurut Krol, untuk mengalihkan

perhatian, pasien diinstruksikan untuk mengangkat kakinya dan menhannya di

udara. Karena otot pasien lelah maka perhatian akan muntah dapat dialihkan.

Selain hal – hal yang telah disebutkan di atas, manajemen gagging reflex

dapat dilakukan dengan cara yakni manajemen fisiologi relaksasi dimana pasien

dilatih untuk melakukan ritmik bernafas secara terkontrol serta relaksasi

pernafasan perut. Dua hal di atas menjadi penting karena pasien degan gagging

reflex biasanya akan cenderung untuk menhan nafas yang hal itu kemudian akan

memperburuk indeks gagging reflex yang mereka derita sendiri. Sehingga,

memfokuskan pikiran pada nafas mereka akan mengurangi frekuensi mereka

menahan nafas.

Untuk menambah sensasi relaksasi, dokter gigi biasanya juga menyertakan

musik tertentu saat dilakukannya treatment terhadap pasien. Hal ini bisa juga

ditambah dengan pemberian gambar – gambar yang menyenangkan.

Pemberian garam dapur yang diletakkan di daerah dorsum lidah dengan

jarak waktu lima menit sebelum melakukan treatment juga diyakini dapat

mereduksi level gagging reflex yang diderita oleh pasien. Hal ini berkaitan dengan

nervus glossofaringeus. Selain itu, dokter gigi juga dapat menyarankan meminum

air dingin sebelum dilakukannya treatment.

Hypnosis

Selain beberapa cara di atas juga dapat dilakukan cara lain misalnya dengan

terapi hypnosis. Terapi hypnosis memerlukan waktu yang panjang dengan

beberap akli pertemuan dengan dokter gigi. Pada awal – awal kunjungan, dokter

gigi akan menentukan index gagging reflex serta mengorek informasi mengenai

pengalaman masa lalu pasien mengenai gagging reflex yang kemudian akan

dilanjutkan dengan pemberian sugesti – sugesti tertentu yang berguna untuk

mengubah pola pikir dan menenangkan si pasien. Pertemuan – pertemuan

selanjutnya kemudian diisi dengan terapi – terapi tambahan yang dapat dicoba di

rumah maupun di tempat praktek atas saran dokter. Berbagai macam terapi yang

dijalani misalnya adalah memasukkan kelereng warna – warni ke dalam mulut

dari mulai satu buah saja sampai dengan lima buah sampai gagging reflexnya

turun sampai tahap yang diharapkan. Terapi pernafasan juga sangat dianjurkan

untuk dilatih di rumah karena gagging reflex tidak akan terjadi bersamaan dengan

proses pernafasan. Sehingga terapi yang disarankan adalah dengan melatih pasien

untuk menelan sambil membuka mulut. Selain itu juga terapi menahan air di

bagian belakang lidah. Untuk memberi efek positif yang lebih besar, terapi

akupuntur juga dapat disertakan. Area – area tertentu pada telinga yang ditusuk

jarum akan mereduksi terjadinya gagging reflex. Pasien yang menjalani terapi

hypnosis diwajibkan untuk menuliskan diari mengenai perkembangan mereka

selama menjalani terapi sendiri di rumah dan dibawa setiap berkunjung ke dokter

gigi.

Manajemen Farmakologi

Obat – obatan yang digunakan untuk mengontrol gagging reflex secara garis

besar dapat dibagi menjadi 2 yakni obat – obatan yang bekerja secara perifer dan

opbat – obatan yang bekerja secara sentral.

Obat – obatan yang bekerja secara perifer diberikan kepada pasien yang

mengalami index gagging reflex pada tahap sangat ringan atau ringan dengan

pemberian anestesi lokal dan topikal baik secara spray, gel maupun injeksi.

Kemudian obat – obatan yang berfungsi secara sentral dapat diberikan kepada

pasien dengan index gagging reflex yang sedang sampai dengan sangat berat.

Obat – obat yang digunakan adalah antihistamin, sedatives, parasympatholytics,

dan transquilizers.

Untuk treatment kedokteran gigi yang lebih lama dapat dilakukan dengan

teknik sedasi sadar melalui pemberian intravenous sedation dengan midazolam

dan propofol.