6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori

1. Pengetahuan

a. Pengertian pengetahuan

1) Pengetahuan (knowlwdge) adalah hasil pengindraan manusia, atau

hasil tahu seseorang terhadap objek melalui indra yang dimilikinya

(mata, hidung, telinga, dan sebagainya) (Notoatmodjo,2005,p:50)

2) Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang

melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu, pengindraan

terjadi melalui pancaindra manusia, yaitu indra penglihatan,

pendengaran, penciuman, rasa, dan indra peraba. Akan tetapi sebagian

besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga

(Nesi,2011, p:82)

3) Pengetahuan adalah kesan didalam pikiran manusia sebagai hasil

penggunaan pancaindranya (Mubarak,2011, p:81)

b. Menurut Nesi pengetahuan dalam kognitif terbagi menjadi enam

tingkatan yaitu sebagai berikut:

1) Tahu (know)

Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari

sebelumnya.Termasuk juga mengingat kembali (recall) terhadap

rangsangan yang sudah diberikan.Tahu merupakan tingkat

6

7

pengetahuan paling rendah. Kata kerja untuk mengukur tahu tentang

apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menyatakan, dan

sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyebutkan tanda kurang

darah (anemia).

2) Memahami (comprehension)

Memahami adalah suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar

tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasi objek

tersebut secara benar.Orang yang paham terhadap objek atau materi

harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menuyimpulkan, dan

sebagainya terhadap objek yang dipelajari. Misalanya: ibu hamil dapat

menjelaskan jenis makanan untuk mencegah terjadinya kurang

darah(anemia).

3) Aplikasi (application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi

yang telah dipelajari pada situasi dan kondisi yang sebenaranya

misalnya: ibu hamil pada saat minum tablet fe menggunakan air jeruk

atau air putih dengan tujuan supaya tablet fe bisa efektif untuk

mencegah kurang darah (anemia).

4) Sintesis (synthesis)

Sintesi disini berarti suatu kemampuan untuk meletakakan atau

menghubungkan bagian- bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan

yang baru.Sintesis dapat diartikan juga suatu kemampuan untuk

menuyusun formulasi yang baru dari formulasi-formulasi yang

8

ada.Kata kerja untuk sintesis yaitu menyusun, merencanakan,

meringkaskan, dan sebagainya. Misalnya: ibu hamil dapat menyusun

menu makanan dengan gizi seimbang (Karbohidrat, protein, mineral)

dalam kehidupan sehari-hari untuk mencegah kurang darah.

5) Evaluasi (evaluation)

Evaluasi berhubungan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian

terhadap suatu materi atau objek. Penilaian ini didasarkan pada suatu

kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang sudah

ada. Misalnya: ibu hamil dapat membandingkan dirinya yang tidak

terkena anemia dengan ibu hamil yang lain yang mengalami anemia,

dengan melihat keadaan umum ibu hamil tadi (pucat, lesu dan

sebagainya).

c. Pengukuran

pengetahuan dapat ukur dengan wawancara atau angket yang

menanyakan tentang isi materi yang diukur dari subjek penelitian atau

responden (Mubarak, 2011, p:83).

d. Menurut Mubarak terdapat tujuh faktor yang mempengaruhi

pengetahuan seseorang antara lain:

1) Pendidikan

Pendidikan berarti bimbingan yang diberikan seseorang kepada orang

lain agar dapat memahami suatu hal. Tidak dapat dipungkiri bahwa

semakin tinggi pendidikan seseorang semakin mudah menerima

informasi, dan pada akhinya pengetahuan yang dimilikinya semakin

9

banyak. Sebalinya, jika seseorang memiliki tingkat pendidikan yang

rendah, maka menghambat perkembangan sikap orang tersebut

terhadap penerimaan informasi dan nilai-nilai baru yang

diperkenalkan.

2) Pekerjaan

Lingkungan pekerjaan dapat membjuat seseorang memperoleh

pengalaman dan pengetahuan, baik secara langsung maupun tidak

langsung.

3) Umur

Dengan bertambahnya umur seseorang memperoleh pengalaman

perubahan fisik maupun psikologis (mental).Secara garis besar,

pertumbuhan fisik terdiri atas empat kategori perubahan yaitu

perubahan ukuran, perubahan proporsi, hilangnya ciri-ciri lama

tumbuhnya ciri-ciri baru. Perubahan ini terjadi karena perubahan

organ pada aspek psikologis atau mental, taraf berfikir seseorang akan

matang dan dewasa.

4) Minat

Minat sebagai suatu kecenderungan atau keinginan terhadap suatu hal,

sehingga seseorang memperoleh pengetahuan yang lebih mendalam.

5) Pengalaman

Pengalaman adalah suatu kejadian yang pernah dialami seseorang

dalam berinteraksi dengan lingkungannya.Orang cenderung berusaha

melupakan pengalaman yang kurang baik.Sebaliknya, jika

10

pengalaman tersebut menyenangkan,maka secara psikologis mampu

menimbulkan kesan yang sangat mendalam dan membekas dalam

emosi kejiwaan seseorang. Pengalaman yang baik ini akhinya dapat

membentuk sikap positif dalam kehidupannya.

6) Kebudayaan lingkungan sekitar

Lingkungan sangat berpengaruh dalam pembentukan sikap pribadi

atau sikap seseorang.Kebudayaan tempat kita hidup dan dibesarkan

mempunyai pengaruh besar terhadap pembentukan sikap kita. Apabila

dalam suatu wilayah mempunyai sikap menjaga kebersihan

lingkungan, maka sangat mungkin masyarakat sekitarnya mempunyai

sikap selalu menjaga kebersihan lingkungan.

7) Informasi

Kemudahan untuk memperoleh informasi dapat mempercepat

seseorang memperoleh pengetahuan yang baru.

2. Bidan Praktik Mandiri (BPM)

a. Pengertian Praktik kebidanan

Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui

pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan

manajemen kebidanan. Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan

mandiri/otonomi pada anak perempuan,remaja putri, dan wanita dewasa

sebelum, selama hamil, dan sesudahnya. Ini berati bidan melakukan

pengawasan, memberikan asuhan dan saran yang diperlukan kepada

11

wanita selama masa hamil, bersalin dan masa nifas. Praktik kebidanan

dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang berorientasi pada

masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis dipusat-pusat rujukan

(Dudi,2010, p:25)

Praktik kebidanan adalah penerapan ilmu kebidanan melalui

pelayanan atau asuhan kebidanan kepada klien dengan pendekatan

manajemen kebidanan.Lingkup praktik kebidanan meliputi asuhan

mandiri atau otonomi pada anak perempuan, remaja putri, dan wanita

dewasa yang sebelum dan selam kehamilan dan sesudahnya.Ini berarti

bidan melakukan pengawasan, memberikan asuhan dan sasaran yang

diperlukan kepada wanita selama masa hamil, bersalin, dan masa nifas.

Praktik kebidanan dilakukan dalam system pelayanan kesehatan yang

berorientasi pada masyarakat, dokter, perawat, dan dokter spesialis

dipusat-pusat rujukan (Suryani,2008, p:5).

b. Menurut Suryani visi bidan praktik mandiri

Visi bidan praktik mandiri adalah meningkatkan kualitas pelayanan

untuk memberikan yang terbaik, agar dapat memenuhi keinginan

masyarakat

c. Misi bidan praktik mandiri

Misi bidan praktik mandiri adalah memberi pelayanan untuk

memberikan berkualitas terbaik dalam bidang keluarga berencana dan

kesehatan reproduksi. Bersahabat dan peduli terhadap kepentingan

pasien serta memenuhi bahkan melebihi harapan pasien

12

d. Syarat bidan praktik mandiri

Syarat-syarat yang harus dipenuhi oleh seorang bidan praktik mandiri

sebagai berikut:

1) Registrasi adalah proses pendaftaran, pemdokumentasian, dan

pengakuan terhadap bidan setelah dinyatakan memenuhi kompetensi

inti atau standart penampilan minimal yang ditetapkan sehingga

secara fisik dan metal maupun melaksanakan praktik profesinya.

2) Surat ijin bidan (SIB) adalah bukti tertulis pemberian kewenangan

untuk menjalankan pelayanan asuhan kebidanan diseluruh Republik

Indonesia.

3) Praktik bidan adalah serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang

deberikan oleh bidan kepada pasien (individu, keluarga, dan

masyarakat)sesuai dengan kemampuan dan kewenangannya.

4) Bidan yang baru lulus mengajukan permohonan dan mengirimkan

kelengkapan registasi kepada kepala dinas provinsi institusi

pendidikan berada guna memperoleh SIPB selambat-lambatnya 1

(satu) bulan setelah menerima ijazah bidan (kebijakan IBI jabar 2

tahun setelah lulus).

5) Kelengkapan registrasi sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1)

antar lain meliputi:

a) Foto copy ijazah bidan

b) Foto copy transip nilai akademik

c) Surat keterangan sehat dari dokter

13

d) Pas foto ukurang 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar

e) Persyaratan lain sesuai kebijakan IBI daerah

f) Rekomendasi yang diberikan organisasi profesi

sebagaaimanayang dimaksud setelah terlebih dahulu dilakukan uji

kemampuan keilmuan dan ketrampilan, kepatuhan pada kode etik

profesi, serta kesanggupan melakukan praktik bidan.

6) Bidan dalam menjalankan praktiknya harus sesuai dengan

kewenangan yang diberikan berdasarkan pendidikan dan

pengalaman, sedangkan dalam memberikan pelayanan harus

berdasarkan standar profesi.

7) Disamping ketentuan sebegaiman dimaksud ayat (1) bidan dalam

melaksanakan praktik sesuai dengan kewenangannya harus

a) Menghormati hak pasien

b) Merujuk kasus yang tidak bisa ditangani

c) Menyimpan rahasia sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku

d) Memberikan informasi tentang pelayanan yang akan diberikan

e) Meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

f) Malaksanakan rekam medis (medical record) dengan baik

8) SIPB berlaku selama 5 tahun dan dapat diperbaharui serta

merupakan dasar untuk menerbitkan SIPB

9) Bidanyang menjalankan praktik harus memiliki SIPB

Seorang bidan harus dimiliki oleh bidan praktik mandiri adalah

14

a) Memiliki ketrampilan yang sesuai dengan standar untuk setiap

jenis pelayanan yang diberikan

b) Memilik pengetahuan yang mutakhir

c) Berperilaku positif dan peduli terhadap kepentingan pasien

d) Memiliki kinerja yang baik

e) Memiliki tempat dan alat praktik yang standar, memiliki alat

bantu seperti poster, signahge, lifle.

e. Karakter yang harus dimiliki bidan praktik mandiri

1) Memiliki rasa peduli yang tinggi dan kasih sayang terhadap pasien

2) Menunjukan kehangatan kepada pasien sehingga mereka merasa

yakin ditangan yang tepat

3) Mengerti apa yang dimaksud pasien

4) Memperoleh rasa percaya, sehingga pasien mudah berbagi masalah

5) Memiliki kesabaran untuk memecahkan segala masalah pasien

6) Merasa senang untuk berbicara dengan pasien, mau memberikan

pendapat dan menghargai, simpatik, serta memberikan solusi

terhadap masalah pasien

7) Memiliki sifat bersahabat, memiliki sifat positif, murah senyum,

dan memberikan sentuhan personal kepada pasien

8) Memiliki kepedulian terhadap keluarga pasien.

f. Ciri bidan praktik mandiri yang berkualitas

1) Mampu meberikan pelayanan yang cepat dengan menggunakan

fasilitas dan peralatan yang standar, bersih dan aman

15

2) Memberikan pelayanan yang kompeten, efektif dan memberi saran

kepada pasien

3) Mudah ditemui dan mampu menjawab semua pertanyaan

4) Berpengalaman, tahu apa yang dilakukan, mengerti dan memahami

keadaan pasien, serta siap menolong kapanpun dibutuhkan

5) Mampu menjaga kerahasian dari setiap masalah pasien

6) Mampu memberi pelayanan yang berkualitas terbaik secara

konsisten dari waktu kewaktu

7) Dapat menyesuaikan diri dalam keadaan apa pun dan dimana pun

berada.

g. Kewajiban Bidan

Bidan memiliki kewajiban sebagai berikut:

1) Selama menjalankan BPM, bidan wajib menaati semua peraturan

perundang-undangan yang berlaku, baik dari dinas maupun dari

profesi (IBI)

2) Bidan dalam menjalankan praktik harus membantu program

pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

khususnya kesehatan ibu dan anak serta keluarga berencana

3) Setiap bidan yang menjalankan praktik berkewajiban meningkatkan

kemampuan keilmuan dan ketrampilannya melalui pendidikan

maupun pelatihan

4) Bidan dalam menjalankan praktinya memiliki kewenangan untuk

memberikan pelayanan meliputi

16

a) Pelayanan kebidanan

b) Pelayanan keluarga berencana

c) Pelayanan kesehatan masyarakat

5) Bidan dalam menjalankan praktiknya berkewajiban melakukan

pencatataan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan

dan dilampirkan ke Puskesmas

6) Mengikuti kegiatan-kegiatan yang dilakukan organisasi profesi

(IBI)

7) Kepala Dinas kesehatan Kabupaten atau Kota atau organisasi

terkait melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap bidan yang

melakukan praktik diwilahnya, bidan berkewajiban melakukan

pembinaan tersebut

8) Bidan yang menjalankan praktik harus mencantumkan surat ijin

praktik bidan atau fotocopy izin praktik diruang praktik atau tempat

yang mudah dilihat.

h. Hak Bidan Praktik Mandiri

Bidan praktik mandiri memiliki hak sebagai berikut :

1) Berhak mendapatkan izin praktik

2) Berhak mendapatkan perlindungan dari organisasi profesi

3) Berhak mendapatkan ketrampilan atau pengetahuan baru yang

berkaitan dengan bidan praktik mandiri (BPM).

i. Sanksi Bidan Praktik Mandiri

1) Bidan dalam melakukan praktik dilarang

17

a) Menjalankan praktik yang tidak sesuai dengan ketentuan yang

tercantum dalam izin praktik

b) Melakukan perbuatan yang bertentangan dengan standar

profesi

2) Bila melanggar ketentuan, bidan praktik mandiri dikenakan sanksi

a) Peringatan lisan atau tertulis kepada bidan yang melakukan

pelanggran oleh kepala dinas kabupaten atau kota

b) Peringatan lisan atau tertulis diberikan paling banyak 3 kali dan

bila pelangran tersebut tidak ditindakkan maka kepala dinas

kesehatan kabupaten atau kota anak mencabut SIPB bidan

yang bersangkutan.

j. bidan

1) Bidan adalah seseorang yang telah menjalani program pendidikan

bidan, yang diakui oleh negara tempat ia tinggal, dan telah

berhasil menyelesaikan studi terkait kebidanan serta memenuhi

persyaratan dan atau memiliki izin formal untuk praktik bidan

(Dudi,2010, p:22).

2) Bidan adalah seorang perempuan yang lulus dari pendidikan yang

telah teregistrasi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

(Peraturan Menteri Kesehatan RI,2010)

3) Menurut IBI, bidan adalah seorang wanita yang mengikuti dan

menyelesaikan pendidikan bidan yang telah diakui pemerintah

18

dan lulus ujian persyaratan yang berlaku, dicatat, diberi ijin secara

sah untuk menjalankan praktik (Sujiyatini,2011, p:51)

4) Menurut WHO, bidan adalah seseorang yang telah diakui secara

regular dalam program pendidikan kebidanan sebagaimana yang

telah diakui skala yuridis, dimana ia ditemopatkan dan telah

menyelesaikan pendidikan (Sujiyatini,2011, p:51)

Kerangka kerja bidan adalah suatu sistim dalam memberikan

asuhan kebidanan kepada klien untuk memperoleh hasil sesuai

dengan tujuan

Bagan 1.1 kerangka kerja asuhan kebidanan (suryani,2008, p:7)

k. Standar Praktik Kebidanan menurut Heni

1) Standar I: Metode Asuhan

Asuhan yang dilaksanakan dengan metode manajemen dengan

langkah:pengumpulan data dan analisis data, penentuan diagnosa

perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan dokumentasi.

Determinan

Filosofi asuhan kebidanan

Bidan SebagaiPember asuhan

Wanita sebagaipenerima asuhan

PROSES ASUHAN

Manajemen asuhankebidanan

TERCAPAINYA KEBERHASILAN ASUHAN YANGMENJAMIN KEPUASAN, KEAMANAN WANITA DAN

BAYINYA UNTUK MEWUJUDKAN KELUARGA BAHAGIADAN BERKUALITAS

19

Definisi Oprasional:

a) Ada format manajemen kebidanan yang sudah terdaftar pada

catatan medis.

b) Format manajemen kebidanan terdiri dari: pengumpulan data,

rencana format pengawasan resume dan tindak lanjut catatan

kegiatan dan evaluasi.

2) Standar II: Pengkajian

Pengumpulan data tentang kasus kesehatan klien dilakukan secara

sistematis dan berkisambungan. Data yang diperoleh dan dianalisis

Definisi oprasional:

a) Ada format pengumpulan data

b) Pengumpulan data dilakukan secara sistematis, terfokus, yang

meliputi data:

(1) Demografi identitas klien

(2) Riwayat penyakit terdahulu

(3) Riwayat kesehatan reproduksi

(4) Keadaan kesehatan saat ini termasuk kesehatan reproduksi

(5) Analisis data

c) Data dikumpulkandari:

(1) Klien atau pasien, keluarga dan sumber lain

(2) Tenaga kesehatan

(3) Individu dalam lingkungan terdekat.

20

d) Data diperoleh dengan cara:

(1) Wawancara

(2) Observasi

(3) Pemeriksaan fisik

(4) Pemeriksan penunjang

3) Standar III: Diagnosa Kebidanan

Diagnosa kebidanan dirumuskan berdasarkan analisis data yang

telah dikumpulkan.

Definisi oprasional:

a) Diagnosa kebidanan dibuat sesuai dengan kesenjangan yang

dihadapi oleh klien atau suatu keadaan psikologis yang ada pada

tindakan kebidanan sesuai dengan wewenang bidan dan

kebutuhan klien.

b) Diagnosa kebidanan dirumuskan dengan padat, jelas, sistematis,

mengarah pada asuhan kebidanana yang dibuituhkan oleh klien.

4) Standar IV Rencana Asuhan

Rencana asuhan kebidanan bibuat berdasarkan diagnosa

Kebidanan.

Definisi oprasional:

a) Ada format rencana asuhan kebidanan

b) Format rencana asuhan kebidanan terdiri dari diagnosa, rencana

tindakan dan evaluasi.

21

5) Standar V: Tindakan

Tindakan kebidanan dilakukan berdasarkan rencana dan

perkembangan keadaan klien, tindakan kebidanan dilanjutkan

dengan evaluasi keadaan klien.

Definisi oprasional :

a) Ada format tindakan kebidanan dan evaluasi

b) Format tindakan kebidanan terdiri dari tindakan dan evaluasi

c) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan rencana dan

perkembangan klien

d) Tindakan kebidanan dilaksanakan sesuai dengan prosedur tetap

dan wewenang bidan atau tugas kolaborasi

e) Tindakan kebidanan dilaksanakan dengan menerapkan kode etik

kebidanan serta mempertimbangkan hak klien aman dan nyaman

f) Seluruh tindakan kebidanan dicatat yang telah tersedia.

6) Standar VI: Partisipasi Klien

Tindakan kebidanan dilaksanakan besama-sama atau partisipasi

klien dan kluarga dalam rangka pemeliharaan dan pemulihan

kesehatan.

Definisi oprasional:

a) Klien atau keluarga mendapatkan informasi tentang:

(1) Status kesehatan saat ini

(2) Rencana tindakan yang akan dilaksanakan

(3) Peranan klien atau keluarga dalam tindakan kebidanan

22

(4) Peranan petugas kesehatan dalam tindakan kebidanan

(5) Sumber-sumber yang dapat dimanfaatkan.

b) Klien dan kluarga bersama-sama dengan petugas melaksanakan

tindakan atau kegiatan.

7) Standar VII: Pengawasan

Monitoring atau pengawasan terhadap klien dilaksanakan

secara terus menerus dengan tujuan untuk mengetahui

perkembangan klien.

Definisi oprasional:

a) Adanya format pengawasan klien

b) Pengawasan dilaksanakan secara terus menerus sistematis untuk

mengetahui keadaan perkembangan klien

c) Pengawasan yang dilaksanakan selalu dicatat pada catatan yang

telah tersedia.

8) Standar VIII Evaluasi

Evaluasi asuhan kebidanan dilaksanakan terus menerus seiring

dengan tindakan kebidanan yang dilaksanakan dan dievaluasi

dari rencana yang telah dirumuskan.

Definisi oprasional:

a) Evaluasi dilaksanakan setelah dilaksanakan tindakan kebidanan

klien sesuai dengan standar ukuran yang telah ditetapkan

b) Evaluasi dilaksankan untuk mengukur rencana yang telah

dirumuskan

23

c) Hasil evaluasi dicatat pada format yang telah tersedia.

9) Standar IX: Dokumentasi

Asuhan kebidanan didokumentasikan sesuai dengan standart

dokumentasi asuhan kebidanan yang diberikan.

Definisi oprasional:

a) Dokumentasi dilaksankan untuk setiap langkah asuhan

kebidanan

b) Dokumentasi dilaksanakan secara jujur sistematis jelas dan ada

yang bertanggung jawab

c) Dokumentasi adalah bukti legal dari pelaksanaan asuhan

kebidanan.

3. Rekam Medis

a. Pengertian

1) Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen

mengenai identitas pasien, pemeriksaan, tindakan, pelayanan yang

telah deberikan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien (Triana, 2008,

p:19)

2) Rekam medis menurut pasal 1 Peraturan Menteri Kesehatan

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasen, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain pada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Triana,

2008, p:20)

24

3) Rekam medis menurut penjelasan resmi atas pasal 46 ayat (1) UU

Praktik Kedokteran

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

(Sjansuhidajat,2006, p:4)

4) Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga

kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan

observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa

foto radiologi, gambar pencitraan(imaging) dan rekaman elektro

diagnostik (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).

5) Dokumentasi adalah salah satu alat yang sering digunakan dalam

memvalidasi asuhan keperawatan, sarana komunikasi antar tim

kesehatan lainya dan merupakan dokumen paten dalam pemberian

asuhan keperawatan (Dudi,2010, p:238)

6) Dokumentaasi kesehatan adalah catatan interaksi antara tenaga

kesehatan, keluarga pasien, dan team kesehatan yang mencatat

tentang hasil pemeriksaan,prosedur pengobatan pada pasien dan

pedidikan kepada pasien serta respon-respon pasien terhadap semua

kegiatan yang telah dilakukan (Dudi,2010, p:193)

7) Pendokumentasian adalah tahapan akhir dalam manajemen sebagai

suatu proses pertanggung jawaban terhadap seluruh perencanaan,

kegiatan dan hasil yang dicapai dalam menjalankan organisasi untuk

25

mencapai tujuan yang ditetapkan dan sebagai bukti autentik terhadap

segala wewenang dan tenggung jawab serta pendelagasian tugas-

tugas yang diberikan kepada setiap orang yang ada dalam organisasi

(Dudi,2010, p:193).

8) Dokumentasi kebidanan adalah bukti pencatatan dan pelaporan

berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang

dimiliki bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna

untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri

(Wildan,2008, p:2)

Menurut Triana, keberadaan rekam medis sangat diperlukan dalam

setiap sarana pelayanan kesehatan, baik ditinjau dari segi pelaksanaan

praktik pelayanan kesehatan maupun dari aspek hukum, peraturan

hukum berhubungan dengan pelaksanaan pelayanan kesehatan

mencakup aspek hukum pidana, hukum perdata, dan hukum

administrasi. Dari aspek hukum rekam medis dapat digunakan sebagai

alat bukti dalam perkara hukum

Tidak tersedianya fasilitas rekam medis masih terjadi dibeberapa

tempat pelayanan kesehatan. Hal ini menimbulkan permasalahan

tersendiri, khususnya apabila terjadi tuntutan hukum yang berhubungan

dengan pelaksanan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga

kesehatan.

Sanksi pelanggaran yang dapat dijatuhkan atas pelanggaran tentang

tidak tersedianya fasilitas rekam medis menurut Peraturan Menteri

26

Kesehatan tentang rekam medis pasal 19 berupa sanksi administrasi.

Disamping itu, pasal 79 UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran

(Selanjutnya disebut UU praktik Kedokteran) mengancam sanksi

pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp

50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) terhadap dokter atau dokter gigi,

dan tenaga kesehatan yang secara sengaja tidak menyediakan fasilitas

rekam medis.

Praktik pelaksanaan pelayanan kesehatan memerlukan beberapa

pihak yang terlibat mliputi seluruh tenaga kesehatan. Keberadaan rekam

medis dalam setiap sarana pelayanan kesehatan dapat ditinjau dari

aspek disiplin administrasi dan dari aspek hukum, sekaligus meletakkan

tanggung jawab tertentu atas pelanggarannya.

Keterlibatan beberapa pihak dalam pelayanan kesehatan

menimbulkan permasalahan tersendiri, khususnya berhubungan dengan

pertanggung jawaban menurut hukum atas pelanggaran ketentuan

tentang penyediaan fasilitas rekam medis berhubungan langsung

dengan pertanggung jawaban menurut hukum pidana, perdata, maupun

hukum administrasi.

Menurut Sjansuhidajat, UU nomor 23 tahun 1992 tentang

kesehatan, ditegaskan bahwa tenaga kesehatan adalah setiap orang yang

mengabadikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan

dan ketrampilan memalui pendidikan dibidang kesehatan yang untuk

27

jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya

kesehatan.

Tenaga kesehatan yang diatur dalam pasal 2 ayat (2) sampai

dengan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan terdiri dari:

1) Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi

2) Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan

3) Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analisi farmasi dan asisten

apoteker

4) Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan,

entomology kesehatan, mikrobiologi kesehatan, penyuluh kesehatan,

administrator kesehatan dan sanitarian

5) Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien

6) Tenaga keterapian medis meliputi radiographer, radioterapis, teknik

gigi, teknik elektromedis, refraksionis optisien, othotik prostetik,

teknisi tranfusin perekam medis.

Dalam UU praktik kedokteran yang dimaksud dengan “petugas”

adalah dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang memberikan

pelayanan langsung kepada pasien. Bila menyimak ketentuan peraturan

perundang-undangaan yang ada (Peraturan Perundang-undangan No.32

Tahun 1996),maka yang dimaksud petugas dalam kaitannya dengan

tenaga kesehatan adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan

keteknisian medis.

28

Menurut UU praktik kedokteran yang dimaksud saran pelayanan

kesehatan adalah tempat penyelenggaran upaya pelayanan kesehatan

yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi,

sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat,

rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter (sesuai

dengan UU kesehatan).

b. Isi rekam medis

1) Catatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan

pasien, diagnose, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik

dilakukan oleh dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan

lainya sesuai dengan kompetensinya.

2) Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antar lain

foto rontgen, hasil laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan

kompetensi keilmuannya.

c. Tujuan Rekam Medis

Menurut wildan, rekam medis memiliki beberapa tujuan diantaranya

sebagai berikut:

1) Mempunyai nilai administratif karena berisi tindakan berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedik

2) Dapat digunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan dan

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

29

3) Adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam usaha

menegakkan hukum serta menyediakan bahan tanda bukti untuk

menegakkan keadilan

4) Sebagai bahan untuk menetapakan biaya pelayanan dirumah sakit,

tanpa bukti tindakan dan catatan, pembayaran biaya pelayanan

dirumah sakit tidak dapat dipertanggung jawabkan

5) Dapat dipergunakan sebagaai aspek penelitian dan pengembangan

ilmu pengetahuan dibidang kesehatan

d. Jenis Rekam Medis

1) Rekam medis konvesional

2) Rekam medis elektronik

e. Prinsip Pencatatan Rekam Medis

1) Catat secara tepat

2) Hindari pencatatan dalam sitem blok

3) Catat segera setelah pemberian tindakan

4) Isi bagian format yang masih kosong

f. Menurut Sjansuhidajat, manfaat rekam medis

1) Pengobatan pasien

Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk

merencanakan dan menganalisis penyakit serta merencanakan

pengobatan, perawatan dan tindakan medis yang harus diberikan

kepada pasien.

30

2) Peningkatan kualitas pelayanan

Membuat rekam medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran

dengan jelas dan lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan

untuk melindungi tenaga medis dan untuk pencapaian kesehatan

masyarkat yang optimal.

3) Pendidikan dan penelitian

Membuat rekam medis yang merupakan informasi perkembangan

kronoligis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan

medis, bermanfaat untuk bahan informasi bagi perkembangan

pengajaran dan penelitian dibidang profesi kedokteran dan

kedokteran gigi.

4) Pembiayaan

Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk

menetapkan pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana

kesehatan. Catatan tersebut dapat dipakai sebagi bukti pembiayaan

kepada pasien.

5) Statistik Kesehatan

Rekam medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan,

khususnya untuk mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat

dan untuk menentukan jumlah penderita pada penyakit-penyakit

tertentu.

saaz

31

6) Pembuktian masalah Hukum, Disiplin dan Etik

Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga

bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik.

g. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan, Isi Rekam Medis:

1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan

kesehatan sekurang-kurangnya memuat

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanan

g) Pengobatan dan atau tindakan

h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odotomogram klinik

j) Persetujuan tindakan bila diperlukan

2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang-kurangnya memuat

a) Identitas pasien

b) Tanggal dan waktu

c) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

32

d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

e) Diagnosis

f) Rencana penatalaksanan

g) Pengobatan dan atau tindakan

h) Persetujuan tindakan bila diperlukan

i) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

j) Ringkasan pulang (discharge summary)

k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

l) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

m)Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondompogram klinis

3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya

memuat

a) Identitas pasien

b) Kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan

c) Identitas pengantar pasien

d) Tanggal dan waktu

e) hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

f) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

g) Diagnosa

h) Pengobatan dan atau tindakan

33

i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit

gawat daarurat dan rencana tindak lanjut

j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenada kesehatan

tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan yang lain

l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

h. Proses Pelaksanakan Rekam Medis

Menurut Wildan, dalam proses rekam medis terdapat beberapa kegiatan

yang harus dijalankan, antara lain:

1) Pencatatan

Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis

seorang pasien kedalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang

akan menjadi bahan informasi. Yaitu data pasien dapat

dikelompokkan kedalam dua kelompok, yaitu data sosial dan data

medis. Data sosial baru diperoleh dari pasien apabila pasien telah

memasuki unit pelayanan kesehatan.

2) Pengolahan

Dari data pencatatan kemudian dilakukan pengolahan, yakni semua

bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran

formulir rekam medis, yaitu selanjutnya dipakai sebagai bahan

laporan rumah sakit, sebelum dilakukan pengolahan berkas-berkas

rekam medis diteliti kelengkapan, baik isi maupun jumlahnya.

34

3) Penyimpanan

Setelah diolah, kemudian dilakukan penyimpanan dalam

penyelengran rekam medis. Cara penyimpanan ada dua yakni, cara

sentralis dengan menyimpan rekam medis seorang pasien, baaik

catatan poli klinis maupun catatan selama pasien dirawat yang

dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralisasi yaitu proses

pemisahan antara rekam medis poliklinis dan rekam medis selama

dirawat, rekam medis poliklinis disimpan disuatu tempat

penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat

disimpan pada bagian pencatatan medis.

i. Menurut Sjansuhidajat, tata cara penyelenggaraan rekam medis

Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa

dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan

praktik kedokteran, setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran

kepada pasien, dokter, dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis

dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang

telah dilakukannya.

Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu,

dan tanda tangan yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila

dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknologi informasi

elektronik, kewajiban membubuhi tenda tangan dapat diganti dengan

menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number

(PIN).

35

Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatanpada

rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus

dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam

medis hanya dapat dilakukan dengan coretan dan kemudian dibubuhi

paraf petugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata

cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang rekam

medis pedoman pelaksanaanya.

j. Kepemilikan rekam medis

Sesuai UU praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi

milik dokter, dokter gigi, atau sarana kesehatan, sedangkan isi rekam

medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien

(Sjansuhidajat,2006, p:12).

Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan dan isi

rekam medis merupakan milik pasien, isi rekam medis sebagaimana

yang dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis dan

ringkasan rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (3) dapat

diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang biberi kuasa

atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak

itu (Peraturan Menteri Kesehatan RI, 2008).

k. Penanggung jawab rekam medis

Pemimpin sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas

hilang, rusak, pemalsuan dan atau penggunaan oleh orang atau badan

36

yang tidak berhak terhadap rekam medis (Peraturan Menteri Kesehatan

RI, 2008).

l. Penyimpanan rekam medis

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh

dokter, dokter gigi dan pimpinan layanan kesehatan. Batas waktu lama

penimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun

(Sjansuhidajat,2006, p:13).

m.Pengorganisasian rekam medis

Pengorganisasian rekam medis dilaksanakan sesuai dengan

organisasi dan tata kerja sarana pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri

Kesehatan RI, 2008).

n. Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan

Untuk pembinaan, pengendalian dan pengawasan tahap rekam

medis dilakukan oleh Pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia,

Pemerintah Daerah, Organisasi Profesi (Sjansuhidajat,2006, p:13).

o. Menurut Sjansuhidajat, aspek hukum, disiplin, etik, dan

kerahasiaan rekam medis

1) Rekam medis sebagai alat bukti

Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis

dipengadilan.

2) Kerahasiaan rekam medis

Setiap dokter atau dokter gigi melaksanakan praktik

kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat

37

penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia

kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien

untuk menentukan permintaan pasien sendiri atau berdasarkan

ketentuan perundang-undangan yang bersangkutan.

Berdasarkan kitab UU Hukum Acara Pidana, rahasia

kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bisa diminta oleh

hakim majelis dihadapan siding majelis. Dokter dan dokter gigi

bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepada

sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam

medis.

3) Sanksi hukum

Dalam pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur

bahwa setiap dokter dan dokter gigi yang dengan pidana kurungan 1

tahun atau denda paling banyak 50.000.000,00 (lima puluh juta).

Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang

tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara

perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang

seharusnya dilakukan (Ingkar janji wanprestasi) dalam hubungan

dokter dengan pasien.

4) Sanksi disiplin dan etik

Dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan yang tidak

membuat rekam medis selain mendapatkan sanksi hukum juga dapat

dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik

38

Kedokteran, Peraturan KKI, kode Etik Kedokteran Indonesia

(KODEKI), Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI), dan

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1464

tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan.

p. Menurut Wildan, persyaratan dokumentasi kebidanan

1) Kesederhanaan, penggunaan kata-kata sederhana, mudah dibaca,

mudah dimengerti, menghindari istilah sulit dipahami.

2) Akurat, data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan

informasi yang telah dikumpulkan selain itu, terdapat kejelasan

bahwa data diperoleh berasal dari pasien dengan demikian, dapat

ditarik kesimpulan yang outentik dan akurat serta terhindar dari

kesimpulan yang menyimpang.

3) Kesabaran, gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi

kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran

terhadap pasien yang telah atau sedang diperiksa.

4) Ketepatan, ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat

mutlak. Untuk memperoleh ketepatan diperlukan ketelitian dan

pengunaan seperti penilaian gambaran klinis pasien, hasil

laboratorium, pemeriksaan tambahan, pencatatan terhadap setiap

perubahan rencana tindakan, pelayanan kesehatan, observasi yang

dilakukan pada lemabar atau bagan yang ditentukan dan kesesuaian,

hasil pemeriksaan dengan hasil atau intruksi dokter dan tenga

kesehatan lainya, dimana setiap kesalahan dikoreksi dengan baik dan

39

pada tanda bukti pencantuman ditanda tangani oleh pihak-pihak

yang berwenang.

5) Kelengkapan, pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan,

tanggapan bidan, tanggapan pasien, alasan pasien dirawat,

kunjungan dokter dan tenaga kesehatan lainnya beserta advisinya

yang terdisi dari lima atau tuju tahap asuhan kebidanan.

6) Kejelasan dan keobjektifan, dokumentasi kebidanan memerlukan

kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada bukan merupakan

data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan keracunan. Data

untuk dokumentasi kebidanan harus logis, jelas, rasional, kronologis,

serta mancantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai

dengan huruf besar dan tiap penulisnan data memiliki identitas dan

waktu.

q. Menurut Wildan, prinsip dokumentasi

1) Dokumentasi secara lengkap tentang masalah penting yang bersifat

klinis. Dokumentasi kebidanan bertujuan untuk menyampaikan

informasi penting tentang pasien, rekam medis dipergunakan dalam

pendokumentasian asuhan kebidanan untuk memenuhi kewajiban

professional bidan dalam mengkomunikasikan informasi penting,

data dalam catatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang

member gambaran tentang kondisi pasien dan pemberian asuhan

kebidanan, juga tentang evaluasi status pasien.

40

2) Lakukan penandatanganan dalam setiap pencatatan data.

Setiap kali melakukan pencatatan, perlu dicantumkan nama bidan

yang bertugas serta waktu pencatatan.

3) Tulis dengan rapi dan jelas

Tulisan yang jelas dan rapi akan menghindarkan kita dari kesalahan

persepsi selain itu, dapat menunjang tujuan dari pendokumentasian,

yakni terjadinya komunikasi dengan tim kesehatan lain. Tulisan

yang tidak jelas dan tidak rapi akan menimbulkan kebingungan

serta menghabiskan waktu untuk dapat memahaminya. Lebih

banyak lagi menimbulakan cedera pada pasien jika ada informasi

menyimpang yang disalah artikan ketidak jelasan tulisan tangan.

4) Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat

dan umum.

Pencatatan yang berisikan kata-kata yang salah dan tata bahasa

yang tidak tepat akan memberikan kesan negative kepada tenaga

kesehatan lain. Hal tersebut juga menunjukkan kecerobohan dalam

pendokumentasian. Apabila muncul gugatan akan sulit

menghindari kesalahan dalam penggunan kata baku, dapat

dilakukan dengan menggunakan kamus kedokteran, kebidanan atau

keperawatan, menuliskan daftar kata yang sering salah eja, ataupun

menuliskan kalimat yang serinng kali tidak jelas maknanya.

Hindari kata-kata yang panjang, tidak perlu, dan tidak bermanfaat

selain itu, identifikasi dengan jelas subjek dari setiap kalimat.

41

5) Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk

menghindari terhapusnya catatan. Dalam pencatatan, penggunaan

alat tulis yang tidak baik dengan tinta, baik tinta hitam ataupun

biru, dapat membantu tidak menghapusnya catatan. Bila

menggunakan alat tulis yang bersifat mudah terhapus dan hilang

seperti pensil, akan menimbulkan kesalahan-kesalahan interpretasi

dalam pencatatan.

6) Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.

7) Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital

8) Catat nama pasien disetiap halaman

9) Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS

10) Hindari menerima instruksi herbal dari dokter melakui telepon,

kecuali dalam kondisi darurat

11) Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat

12) Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan

13) Catata informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

14) Catat alergi obat atau makanan

15) Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan

16) Catat hasil laboratorium yang abnormal

42

r. Aturan Pencatatan Terkait dengan masalah hukum, antara lain:

1) Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktik

yang kemungkinan melibatkan bidan. Unsur ini penting dari semua

gugatan hukum didasarkan pada kondisi fisik seorang pasien yang

menggungat bidan

2) Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. Caranya

dengan mencatat asuhan kebidanan yang diberikan dan kebutuhan

pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi dam mewaspadai perubahan

yang didapat pada status pasien, terutama kemunduran atau hasil

yang tidak diharapkan

3) Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan dengan tim

kesehatan lainya dan tindakan kebidanan yang dilakukan

4) Memperhatikan fakta secara tepat dan akurat menegani penerapan

asuhan kebidanan. Data yang relevan harus mencakup riwayat

persalinan pasien, Pemeriksaan fisik, diagnosa kebidanan rencana

dan tindakan bidan, selanjutnya melihat situasi kebidanan pada

pasien dengan cara mencatat secara rinci masalah kesehatan yang

kompleks

s. Beberapa hal yang harus diterapkan dokumentasi sebagai aspek

legal secara hukum antara lain:

1) Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum

2) Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi

menurut hukum biasanya berupa sejumalah uang

43

3) Kelalaian dan kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik

dan wajar yang melampaui batas standar asuhan kebidanan

ditetapkan oleh hukum

4) Malpraktik, kelalaian profesi, atau kegagalan mematuhi standart

asuhan kebidanan yang harus dijalankan secara professional

5) Kewajiban tuntutan hukum bagi seorang untuk mematuhi standart

perawatan guna melindungi orang lain dari resiko gangguan nyawa

pada seseorang

6) Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita karena

kelalaian orang lain

7) Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab

atas gugatan pada orang lain dan diwajibakan untuk membayar ganti

rugi

t. Situs yang dapat member kecenderungan tuntutan hukum dalam

dokumentasi kebidanan, antara lain:

1) Kesalahan administrasi pengobatan

2) Kelemahan dalam supervise diagnosis secara adekuat dan penggunan

alat

3) Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah

operasi

4) Mengakibatkan pasien terluka

5) Penghentian oleh obat bidan

6) Tidak menghentikan teknik aseptik

44

7) Tidak mengikuti prosedur yang diharuskan

u. Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut

sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu sebagai berikut:

1) Melalaikan tugas

2) Tidak memenuhi standart prkaktik kebidanan

3) Adanya hubungan sebab akhibat terjadinya cedera

4) Kerugian yang akurat (hasil lalai)

v. Teknik Naratif dalam Dokumentasi Kebidanan

Teknik naratif merupakan teknik pencatatan yang umumnya

banyak digunakan pada dokumentasi kebidanan dalam bentuk narasi,

teknik ini sering digunakan ketika mencatat perkembangan

pasien.Teknik naratif ini merupkan metode yang paling banyak dikenal

untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan seperti dalam penggunan

catatan harian atau catatan tentang riwayat pasien.Naratif berarti

penulisan paraf sederhana yang menggambarkan status pasien,

intervensi, pengobatan, serta respin pasien terhadap intervensi. Catatan

naratif sering dituliskan dalam paragraf yang panjang karena

mencantumkan perawatan rutin, hasil pengkajian normal, hasil temua

yang signifikan, dan permasalahan pasien.

w. Teknik Flowsheet/Checklist dalam Dokumentasi Kebidanan

Teknik flowsheet atau lebih dikenal dengan lembar alur

merupakan bentuk catatan perkembangan actual yang dirancang untuk

memperoleh informasi dari pasien secara spesifik menurut parameter

45

yang telah ditetapkan sebelumnya, catatan ini sering disebut sebagai

catatan perkembangan singkat

Bentuk flowsheet yang sering digunakan dalam catatan kebidanan

adalah sebagai berikut:

1) Catatan aktivitas sehari-hari

2) Catatan kebutuhan terhadap bantuan bidan

3) Catatan tanda vital

4) Catatan keseimbangan cairan

5) Lembar perkembangan nutrisi

6) Lembar pengkajian kulit

7) Lembar pengkajian luka

8) Lembar hasil pemeriksaan laboratorium

x. Menurut Dudi, dokumentasi sebagai Proses Manajemen

Kebidanan

Manajemen kebidanan merupakan suatu metode penerapan

asuhan kepada klien, yang dituangkan secara sistematis berdasarkan

langkah-langkah dalam manajemen varney.Langkah-langkah dalam

manajemen kebidanan menggambarkan alur pola berfikir dan bertindak

bidan dalam pengambilan keputusan klinis untuk mengatasi masalah

klien.Asuhan yang diberikan harus dicatat secaraa benar, jelas, singkat,

logis dalam suatu metode pendokumentasian.

Pendokumentasian yang benar adalah pendokumentasian yang

dapat mengkomunikasikan kepada orang lain mengenai asuhan yang

46

telah dilakukan dan yang akan dilakukan pada seorang klien, yang

didalamnya tersirat proses berfikir sistematis seorang bidan menghadapi

seorang klien sesuai dengan langkah-langkah dalam proses manajemen

kebidanan.

Menurut Helen Varney, alur berfikir bidan saat menghadapi

klien meliputi tujuh langkah, agar diketahui orang lain apa yang telah

dilakukan oleh seorang bidan melalui proses yang sistematis, maka

didokumentasikan dalam bentuk SOAP, yaitu:

1) S= Subjektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien

melalui anamnesa sebagai langkah I varney.

2) O=Objektif

Menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien,

hasil laboratorium dan test diagnostik lain yang dirumuskan dalam

data fokus untuk mendukung asuhan sebagai langkah I varney

3) A=Assesment

Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi

data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi:

a) Diagnosa/masalah

b) Antisipasi Diagnosa/Masalah Potensian

c) Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter,

Konsultasi/kolaborasi dan rujukan sebagai langkah 2, 3, dan 4

varney.

47

4) P=Plan

Menggambarkan pendokumentasian dari Perencanan, Tindakan

Implemetasi (I) dan Evaluasi (E) berdasarkan Assesmen sebagai

langkah 5, 6, dan 7 Varney.

y. SOAP digunakan dalam pendokumentasian karena:

1) Pembuatan graft metode SOAP merupakan perkembangan informasi

yang mengorganisir penemuan dan konklusi anda menjadi suatu

rencana asuhan.

2) Metode ini merupakan inti sari dari proses penatalaksanan kebidanan

untuk tujuan mengadakan pendokumetasian asuhan.

3) SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda dalam

mengorganisir pikiran anda dan memberikan asuhan yang

menyeluruh.

z. Komunikasi dalam Pendokumentasian

Manfaat komunikasi dalam pendokumentasian adalah:

1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat

2) Mengkomnukiasikan kepada tenaga kesehatan lainnya apa yang

sudah dan akan dilakukan kepada pasien

3) Manfaaat dan data pasien yang akurat dan dapat dicatat.

4. Pelayanan Kebidanan

a. Pengertian

1) Pelayanan kebidanan adalah penerapan illmu kebidanan melalui

asuhan kebidanan kepada klien yang bertanggung jawab bidan,

48

mulai dari kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga

berencana, termasuk kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan

kesehatan masyarakat

2) Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan

tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada

klien yang memiliki kebutuhan dan atau masalah kebidanan

(kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana,

kesehatan reproduksi wanita dan pelayanan kesehatan

masyarakat)

Keadilan dalam memberikan pelayanan kebidanan adalah

aspek pokok dalam pelayanan kebidanan.Tahapan keadilan dalam

kebidanan dimulai dengan pemenuhan kebutuhan klien yang

sesuai, keadaan sumber daya kebidanan yang selalu siap untuk

memberi pelayanan, adanya penelitian untuk mengembangkan

atau meningkatkan pelayanan, dan keterjangkauan tempat

pelayanan.Tahap tersebut adalah syarat utama pelaksanan

pelayanan kebidanan yang aman. Tahap berikutnya adalah sikap

bidan terhadap klien, sesuai dengan kebutuhan klien, dan tidak

membedakan pelayanan kepada siapa pun

b. Menurut Suryani, pelayanan kebidanan dibedakan

berdasarkan kewenangan bidan, yaitu:

49

1) Layanan kebidanan primer/mandiri: merupakan asuhan kebidanan

yang diberikan kepada klien dan sepenuhnya menjadi tanggung

jawab bidan

2) Layanan kolaborasi:merupakan asuhan kebidanan yang diberikan

kepada klien dengan tanggung jawab bersama semua pemberian

layanan yang terlibat (misal: bidan,dokter dan atau tenaga

professional lainnya) bidan adalah anggota tim

3) Layanan rujukan: merupakan asuhan kebidanan yang dilakukan

dengan menyerahkan tangung jawab dokter, ahli dan atau tenaga

kesehatan professional lainya untuk mengatasi masalah kesehatan

klien diluar kewenangan bidan dalam rangka menjamin

kesejahteraan ibu dan anaknya

c. Menurut Dudi, parameter kemajuan sosial ekonomi dalam

pelayanan kebidanan meliputi:

1) Perbaikan status gizi ibu dan bayi

2) Cakupan pertolongan persalinan oleh bidan

3) Penurunan angka kematian ibu melahirkan

4) Penurunan angka kematian neonatal

5) Cakupan penanganan resiko tinggi

6) Peningkatan cakupan pemeriksaan antenatal

d. Metode pelayanan kebidanan

50

Pelayanan kebidanan diberikan secara holistik, yaitu

memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-budaya sesuai dengan

kebutuhan klien.Pelayanan tersebut diberikan demi kelangsungan

hidup dan pelayanan. Pelayanan yang dibutuhakn pasien dari

penyedia layanan (provider) memilki karakteristik antara lain

semangat untuk melayani, nyaman, privasi, alami dan tepat

e. Menjaga mutu pelayanan kebidanan

Pelayanan kebidanan bermutu adalah pelayanan yang dapat

memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan yang sesuai dengan

tingkat kepuasan rata-rata penduduk dan diselenggrakan sesuai

dengan kode etik dan standar pelayanan profesi, pada dasarnya

merupakan kesepakatan diantara kalangan profesi sehingga wajib

digunakan sebagai pedoman dalam penyelenggaraan setiap kegiatan

profesi.

Dimensi kepuasan pasien dapat dibedakan menjadi dua macam:

Pertama, kepuasan yang mengacu pada penerapan kode etik

standar pelayanan profesi kebidanan. Kepuasan tersebut pada

dasarnya mencakup penilaian terhadap kepuasan pasien mengenai

hubungan bidan dengan pasien, kenyamanan pelayanan, kebebasan

melakukan pemulihan, pengetahuan dan kompetensi serta efektivitas

pelayanan.

Kedua, kepuasan yang mengacu pada penerapan semua

persyaratan pelayanan kebidanan.Suatu pelayanan dikatakan

51

bermutu jika penerapan semua persyaratan pelayanan (continue),

penenrimaan jasa pelayanan kebidanan (acceptable), ketercapaian

pelayanan kebidanan (accessible), keterjangkauan pelayanan

kebidanan (affordable), efisiensi pelayanan kebidanan (efficient),

dan mutu pelayanan kebidanan (quality).Mutu pelayanan

berorientasi pada penerapan kode etik standar pelayanan kebidanan,

serta kepuasan yang mengacu pada penerapan semua persyaratan

pelayanan kebidanan. Tujuan akhir kedua dimensi mutu pelayanan

kebidanan tersebut adalah kepuasan pasien yang dilayani

bidan.kebidanan dapat memuaskan pasien. Ukuran pelayanan

kebidanan yang bermutu adalah ketersedian pelayanan kebidanan

(available), kewajaran pelayanan kebidanan (appropriate)

kesinambungan pelayanan kebidanan.

B. Kerangka Teori

52

Bagan 2.1 Kerangka Teori Penelitian (Modifikasi Green, 1980)

Faktor predisposisi

Pengetahuan

Keyakinan

Nilai

Sikap

Faktor pemungkin

Ketersediaan sumberdaya kesehatan

Ketrampilan yangberkaitan denganpengisian rekam medis

Faktor penguat

Akreditasi bidanprofesional

Pelaksanaanrekam Medikdalam pelayanankebidanan

53

C. Kerangka Konsep

Bagan 2.2 Kerangka Konsep Penelitian

Pengetahuan BPM Pelaksanan Rekam Medis terhadappelayanan kebidanan