7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Struktur Normal Payudara

2.1.1 Anatomi Makroskopis Payudara Dewasa

Payudara perempuan dewasa berkembang ketika terjadi pengeluaran siklus

estrogen dan progesteron pada saat pubertas. Payudara dewasa memiliki

konfigurasi eksentrik dengan aksis diagonal terpanjang terletak pada dinding dada

menyilang musculus pectoralis mayor hingga ke aksila sebagai tail of Spence.

Bagian terdalam payudara berbatasan dengan fascia pectoralis. Di bagian lateral,

payudara terletak di atas musculus serratus anterior, bagian inferior payudara

berbatasan dengan musculus obliquus eksternus dan selubung musculus rectus

superior, sedangkan bagian medial payudara berbatasan dengan sternum (Schnitt

dan Collins, 2009; Hoda, 2014).

Secara anatomi, payudara terdapat pada ruang di dalam fascia superfisial. Di

bagian superior, lapisan ini berlanjut menjadi fasia servikal dan di bagian inferior

berlanjut sebagai fasia abdominal superfisial dari Cooper. Jaringan ikat fibrosa

meluas dari dermis ke dalam payudara membentuk ligamentum suspensorium dari

Cooper yang melekatkan kulit dan puting susu pada payudara. Ligamentum

Cooper ini meluas pada payudara bagian atas. Distorsi atau kontraksi pada

ligamentum ini oleh lesi di parenkim payudara menyebabkan adanya retraksi kulit

atau retraksi puting susu (Hoda (a), 2014).

8

Sirkulasi arterial payudara berasal dari arteria thoracica interna, arteria

axillaris dan arteria intercostalis. Aliran darah vena umumnya mengikuti

distribusi arteri. Vena-vena superfisial umumnya mengalirkan darahnya ke vena

thoracica interna yang alirannya sesuai dengan aliran arteri thoracica interna

(Hoda (a), 2014).

Aliran limfatik payudara lebih kompleks dibandingkan organ lain, sebab

berasal dari hubungan dua sistem yaitu pleksus subepitel pada kulit dan aliran

limfatik dari parenkim payudara. Pada parenkim payudara, aliran limfatik berada

pada stroma khusus periduktal (Tavassoli dan Eusebi, 2009).

2.1.2 Anatomi Mikroskopis Payudara Dewasa

Anatomi normal payudara dewasa terdiri dari dua struktur utama yaitu duktus dan

lobulus, dua tipe sel yaitu sel luminal dan mioepitel serta dua tipe stroma yaitu

interlobular dan intralobular. Enam sampai sepuluh duktus bermuara pada kulit

permukaan puting. Lapisan superfisial terdiri dari sel skuamus yang kemudian

berubah menjadi dua lapisan epitel yaitu sel luminal dan mioepitel pada duktus

atau lobulus. Cabang-cabang duktus besar selanjutnya akan menjadi unit lobular

duktus terminal (Gambar 2.1). Pada wanita dewasa, duktus terminal bercabang-

cabang menjadi asini kecil memberikan gambaran yang menyerupai buah anggur

dan bersama-sama membentuk satu lobulus (Rosai, 2011; Lester, 2015).

Stroma intralobular mengandung lebih banyak pembuluh darah kapiler dan

dengan kolagen yang kurang padat dibandingkan stroma interlobular. Stroma

intralobular membungkus asini dari lobulus dan tersusun atas sel-sel fibroblas

9

yang responsif terhadap hormon spesifik dan sedikit sebaran limfosit, sedangkan

stroma interlobular, terdiri dari jaringan ikat fibrus padat dan jaringan lemak.

(Gallagher, 2007; Lester, 2015).

Gambar 2.1

Gambar anatomi payudara normal (Lester, 2015)

2.2 Apoptosis

2.2.1 Penyebab Apoptosis

Apoptosis adalah jalur kematian sel yang disebabkan oleh program kematian sel

yang diatur dengan ketat, dimana sel yang diharuskan untuk mati mengaktifkan

enzim yang memecah DNA nukleus sel itu sendiri dan protein pada nukleus serta

sitoplasma. Sel yang mengalami apoptosis dipecah menjadi bagian-bagian kecil

disebut badan apoptosis, kemudian mengalami fagositosis (Kumar et al., 2015).

Penyebab apoptosis adalah keadaan fisiologis atau patologis (Tabel 2.1).

10

Tabel 2.1

Penyebab Apoptosis (Wong, 2011)

Keadaan fisiologis:

Program kematian sel dalam perkembangan embrional dengan tujuan pengurangan

jaringan.

Involusi fisiologis seperti pada pelepasan endometrium, regresi payudara laktasi.

Kerusakan sel normal akibat proliferasi pergantian seperti pada epitel usus.

Regresi dari timus pada usia anak-anak.

Keadaan patologis:

Obat anti kanker yang menginduksi kematian sel pada tumor.

Sel T sitotoksik menginduksi kematian sel seperti pada penolakan imunitas dan

penyakit graft melawan host.

Kematian sel progresif dan deplesi sel CD4+ pada AIDS.

Beberapa bentuk kematian sel yang diinduksi virus seperti hepatitis B atau C.

Atrofi patologis organ dan jaringan sebagai hasil dari stimulus seperti atrofi prostat

setelah orchidectomy.

Apoptosis akibat agen penyebab injuri seperti radiasi, hipoksia, dan panas ringan.

Apoptosis pada penyakit degeneratif seperti Penyakit Alzheimer dan Parkinson.

Apoptosis yang terjadi pada penyakit jantung seperti infark myokardium.

2.2.2 Perubahan Morfologi dan Biokimia pada Apoptosis

Perubahan morfologi pada sel akibat apoptosis terjadi pada nukleus dan

sitoplasma. Pada nukleus terjadi kondensasi kromatin dan fragmentasi nukleus,

kemudian diikuti oleh pembulatan sel, pengurangan volume sel dan retraksi

pseudopoda. Kondensasi kromatin diawali pada bagian perifer membran nukleus,

membentuk struktur seperti bulan sabit atau menyerupai cincin. Kromatin

selanjutnya mengalami kondensasi sampai terjadi pemecahan di dalam sel dengan

membran yang masih utuh, hal ini disebut karioreksis. Membran plasma tetap

utuh selama proses ini. Pada tahap akhir apoptosis, terjadi beberapa perubahan

11

morfologi seperti pembengkakan membran, modifikasi ultrastruktur organella

sitoplasma dan kehilangan integritas membran. Biasanya sel fagositik menelan sel

apoptosis sebelum terbentuknya badan apoptosis. Jika sisa sel apoptosis tidak

difagositosis seperti pada lingkungan kultur sel buatan, maka akan mengalami

degradasi menyerupai nekrosis dan disebut nekrosis sekunder (Wong, 2011).

Secara umum ada tiga perubahan biokimia utama pada apoptosis yaitu

aktivasi caspase, pemecahan DNA dan protein serta perubahan membran dan

pengenalan oleh sel fagosit. Pada awal apoptosis, terdapat ekspresi

phosphatidylserine (PS) pada lapisan terluar membran sel. Ini menyebabkan

pengenalan awal kematian sel oleh makrofag dan menghasilkan fagositosis tanpa

pelepasan komponen proinflamasi sel. Kemudian diikuti oleh pemecahan DNA

dari 50 menjadi 300 kilobasa. Terjadi pemecahan DNA internucleosome menjadi

oligonucleosome pada penggandaan dari 180 menjadi 200 pasangan basa oleh

endonuclease. Walaupun gambaran ini merupakan karakteristik apoptosis, hal ini

tidak spesifik seperti tahapan DNA pada gel agar-agar elektoforesis yang terlihat

pada sel nekrosis. Gambaran spesifik lain dari apoptosis adalah aktivasi kelompok

ensim dari keluarga protease sistein yang disebut caspase. Caspase teraktivasi

memecah banyak protein penting sel dan memecah nukleus serta cytoskleton.

Mereka juga mengaktifkan DNAase, yang kemudian akan mendegradasi DNA

nukleus. Walaupun perubahan biokimia menjelaskan beberapa bagian perubahan

pada apoptosis, sangat penting untuk diingat bahwa analisis biokimia dari

pemecahan DNA atau aktivasi caspase tidak dapat digunakan untuk mengenali

12

apoptosis, sebab apoptosis dapat terjadi tanpa pemecahan DNA oligonucleosome

dan tidak tergantung caspase (Wong, 2011; Kumar et al., 2015).

2.2.3 Mekanisme Apoptosis

Semua sel mempunyai mekanisme intrinsik bahwa sinyal kematian atau

kelangsungan hidup dan apoptosis berasal dari keseimbangan pada sinyal-sinyal

ini. Apoptosis yang terlalu banyak atau terlalu sedikit mendasari terjadinya

banyak penyakit seperti penyakit degeneratif dan kanker. Proses apoptosis dibagi

menjadi fase inisiasi, dimana caspase menjadi katalisis aktif dan fase eksekusi,

dimana caspase lain mencetuskan degradasi dari komponen penting sel. Inisiasi

apoptosis terjadi dari dua jalur yaitu jalur intrinsik atau mitokondria dan jalur

ekstrinsik atau reseptor kematian (Gambar 2.2). Kedua jalur ini akan mengarah ke

fase eksekusi dari apoptosis (Choene et al., 2012; Kumar et al., 2015).

13

Gambar 2.2

Mekanisme apoptosis. Ada dua jalur apoptosis yang berbeda pada induksi serta

regulasinya, dan puncaknya pada aktivasi caspase. Pada jalur mitokondria, protein

dari keluarga Bcl2, yang mengatur permeabilitas mitokondria, menjadi tidak

seimbang dan mengeluarkan beberapa zat dari mitokondria yang memulai aktivasi

caspase. Pada jalur reseptor kematian, sinyal dari reseptor membran plasma

menyebabkan adaptor protein menjadi kompleks sinyal yang menginduksi

kematian, kemudian mengaktifkan caspase dan hasil akhirnya adalah sama

(Kumar et al., 2015).

2.2.3.1 Jalur intrinsik (mitokondria) apoptosis

Jalur intrinsik dimulai di dalam sel. Stimulus internal seperti kerusakan genetik

yang tidak dapat diperbaiki, hipoksia, konsentrasi cytosolic Ca2+

yang sangat

tinggi dan beberapa stres oksidatif yang berat adalah beberapa pencetus

dimulainya jalur intrinsik. Tanpa adanya stimulus, jalur ini adalah hasil dari

peningkatan permeabilitas mitokondria dan pengeluaran molekul pro apoptosis

seperti sitokrom c ke sitoplasma (Wang et al., 2012). Jalur ini secara khusus

diregulasi oleh suatu kelompok protein yang merupakan keluarga Bcl-2,

dinamakan setelah gen Bcl-2 awalnya diobservasi pada kromosom breakpoint dari

14

translokasi kromosom 18 ke 14 pada follicular non-Hodgkin lymphoma. Ada dua

kelompok utama dari keluarga protein Bcl-2 yaitu protein pro apoptosis (misalnya

Bax, Bak, Bad, Bcl-Xc, Bid, Bik, Bim dan Hrk) dan protein anti apoptosis

(misalnya Bcl-2, Bcl-Xl, Bcl-W, Bfl-1 dan Mcl-1). Ketika protein anti apoptosis

meregulasi apoptosis dengan menghambat pengeluaran sitokrom c dari

mitokondria, protein pro apoptosis bekerja menyebabkan pengeluaran sitokrom c.

Keseimbangan antara protein pro apoptosis dan anti apoptosis akan menentukan

dimulainya proses apoptosis (Gambar 2.3). Faktor apoptosis lain yang dikeluarkan

dari ruang intermembran mitokondria ke sitoplasma adalah apoptosis inducing

factor (AIF), second mitochondria-derivered activator of caspase (Smac), direct

IAP Binding protein with low pI (DIABLO) dan Omi/high temperature

requirement protein A (HtrA2). Sitokrom c yang dikeluarkan ke sitoplasma

kemudian mengaktifkan cascade 3 melalui pembentukan suatu kompleks yang

disebut apoptosom yang terdiri dari sitokrom c, Apaf-1, dan caspase 9. Sedangkan

Smac/DIABLO atau Omi/HtrA2 menyebabkan aktivasi caspase dengan berikatan

kepada inhibitor of apoptosis protein (IAPs) yang menyebabkan gangguan pada

interaksi IAPs dengan caspase 3 atau caspase 9 (Wong, 2011; Kumar et al., 2015).

15

Gambar 2.3

Jalur intrinsik (mitokondria) apoptosis. A. Kelangsungan hidup sel dipelihara

oleh induksi protein anti apoptosis seperti Bcl2 oleh sinyal kelangsungan hidup.

Protein ini memelihara integritas membran mitokondria dan mencegah kebocoran

dari protein membran. B. Kehilangan sinyal kelangsungan hidup, kerusakan

DNA, dan kehilangan sensor aktif yang melawan protein anti apoptosis serta

mengaktifkan protein pro apoptosis Bax dan Bak, yang membentuk saluran pada

membran mitokondria. Selanjutnya kebocoran dari sitokrom c (dan protein

lainnya) menyebabkan aktivasi caspase dan apoptosis (Kumar et al.,

2015).

2.2.3.1 Jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) apoptosis

Jalur reseptor kematian ekstrinsik dimulai ketika ligand kematian berikatan

dengan reseptor kematian. Walaupun beberapa reseptor kematian telah diketahui,

tetapi reseptor kematian yang paling dikenali adalah TNF reseptor tipe 1 (TNFR1)

dan protein yang berhubungan disebut Fas (CD95) dan ligand yang disebut TNF

dan Fas ligand (FasL). Reseptor kematian ini mempunyai daerah kematian

interselular yang menarik protein adaptor seperti TNF receptor-associated death

domain (TRADD) dan Fas-associated death domain (FAAD), seperti sistein

protease yang menyerupai caspase 8. Ikatan ligand kematian pada reseptor

16

kematian menghasilkan suatu bentuk sisi ikatan untuk suatu adaptor protein dan

keseluruhan kompleks ligand protein-adaptor-reseptor yang disebut sebagai death

inducing signalling complex (DISC). DISC menyebabkan inisiasi dan aktivasi pro

caspase 8 (Gambar 2.4). Bentuk teraktivasi dari caspase 8 adalah caspase inisiator

yang memulai apoptosis dengan membelah aliran atau memutus caspase (Wong,

2011; Kumar et al., 2015).

Gambar 2.4

Jalur ekstrinsik (inisiasi reseptor kematian) apoptosis, digambarkan oleh adanya

kejadian yang mengikuti pengikatan fas. FAAD, Fas-associated death domain;

FasL, Fas ligand (Kumar et al., 2015).

2.2.4 Apoptosis dan Karsinogenesis

Kanker merupakan akibat dari suatu rangkaian perubahan genetik dimana sel

normal berubah menjadi ganas ketika terjadi pengingkaran terhadap kematian sel.

Pengurangan apoptosis atau resistensinya mempunyai peranan yang sangat

penting dalam karsinogenesis. Ada banyak jalan sel ganas dapat memperoleh

pengurangan pada apoptosis atau resistensi terhadap apoptosis (Gambar 2.5).

17

Secara umum, mekanismenya dapat dibedakan menjadi gangguan keseimbangan

antara protein proapoptosis dengan antiapoptosis, pengurangan fungsi caspase

dan kemunduran sinyal reseptor kematian (Wong, 2011).

Gambar 2.5

Mekanisme yang berperan dalam karsinogenesis dan penghindaran apoptosis

(Wong, 2011).

Penekanan apoptosis adalah ciri khas dari kebanyakan kanker yang biasanya

mempunyai ketidakstabilan genetik. Sesuai dengan hal tersebut, pada kanker

ditemukan peningkatan ekspresi beberapa anggota keluarga inhibitor of apoptosis

protein (IAP) dan terjadi ekspresi berlebihan dari IAP akan meningkatkan

resistensi terhadap stimulus apoptosis pada banyak keganasan (Owens, et al.,

2013). Bcl-2 adalah protein pertama yang ditemukan pada kelangsungan hidup sel

yang panjang dengan mencegah apoptosis. Beberapa inhibitor apoptosis yang

berhubungan dengan gen IAP baculovirus telah diidentifikasi pada manusia

18

(Gambar 2.6). Pada tahun 1997 terdapat penemuan baru gen yang mengkode

suatu struktur unik IAP dan saat ini masih terus dikembangkan, yaitu survivin

(Kruyt et al., 2008; Mohabat et al., 2014).

Gambar 2.6

Struktur inhibitor apoptosis protein pada mamalia. Protein keluarga IAP terdiri

dari delapan protein termasuk Apollon, ML-IAP (Melanoma IAP)/Livin, ILP2

(IAP-like protein-2), NAIP (neuronal apoptosis-inhibitory protein), c-IAP1, c-

IAP-2, XIAP (X-linked IAP) dan survivin (Mohabat et al., 2014).

2.3 Karsinoma Payudara Invasif

Karsinoma payudara invasif adalah kelompok tumor epitelial ganas dengan

karakteristik invasif ke jaringan sekitarnya dan memiliki kecenderungan yang

tinggi untuk bermetastasis. Sebagian besar merupakan adenokarsinoma yang

berasal dari epitel parenkim payudara, terutama sel-sel dari terminal duct lobular

unit (TDLU) (Tavassoli dan Eusebi, 2009; Colditz dan Chia, 2012).

19

2.3.1 Klasifikasi Karsinoma Payudara Invasif

Macam-macam karsinoma payudara invasif menurut klasifikasi WHO (Ellis et al.

2012):

1. Karsinoma invasif tipe tidak spesifik

2. Karsinoma lobuler invasif

3. Karsinoma tubuler

4. Karsinoma kribriform

5. Karsinoma musinus

6. Karsinoma dengan gambaran meduler

7. Karsinoma dengan diferensiasi apokrin

8. Karsinoma dengan diferensiasi signet-ring-cell

9. Karsinoma mikropapiler invasif

10. Karsinoma metaplastik tipe tidak spesifik

Karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik yang sebelumnya disebut juga

karsinoma duktal invasif tipe tidak spesifik adalah keganasan yang terjadi pada

sel-sel epitel duktuli payudara, terutama sel-sel dari terminal duct lobular unit

(TDLU) yang ditandai adanya invasi ke stroma jaringan dan tumor tidak

membentuk suatu pola tipe histologi tertentu (Ellis et al, 2012).

Karsinoma dapat diklasifikasikan sebagai karsinoma invasif tipe tidak

spesifik, jika gambaran tidak spesifiknya lebih dari 50% massa tumor dengan

pemeriksaan dari potongan yang representatif. Jika gambaran tidak spesifik adalah

10%-49% dari massa tumor dan sisanya adalah tipe spesifik maka disebut

20

kelompok campuran yaitu campuran karsinoma invasif tipe tidak spesifik dan tipe

spesifik (Ellis et al, 2012).

2.3.2 Epidemiologi

Karsinoma payudara invasif adalah karsinoma tersering pada wanita. Insiden

kanker payudara meningkat cepat sesuai umur, hanya 5% kanker payudara terjadi

pada wanita dibawah umur 40 tahun. Data dari National Cancer Institute yang

dirangkum dalam laporan American Cancer Society menyebutkan insiden kanker

payudara pada wanita dilaporkan stabil tahun 1975 sampai 1980. Insiden

meningkat 4% pertahun dari 1980-1987 dan terus meningkat sekitar 0,3%

pertahun pada 2002. Kematian akibat kanker payudara naik 0,4% setiap tahun dari

1975-1990. Pada tahun 1990-2002, tingkat kematian menurun 2-3%. Penurunan

pertahun kematian akibat kanker payudara lebih banyak terjadi pada wanita usia

muda dibandingkan usia 50 tahun (3,3% pertahun) dibandingkan diatas usia 50

tahun dan yang lebih tua (2,0% pertahun). Peningkatan dan stabilnya insiden serta

berkurangnya tingkat kematian berhubungan dengan screening menggunakan

mammografi, pemeriksaan klinik dan meningkatnya metode terapi. Penurunan

mortalitas yang berhubungan dengan kanker payudara pada wanita yang lahir

setelah tahun 1920 ditemukan pada beberapa negara (Colditz dan Chia, 2012;

Hoda (b), 2014).

Insiden kanker di Indonesia masih belum dapat diketetahui secara pasti.

Berdasarkan data dari Badan Registrasi Kanker Ikatan Dokter Ahli Patologi

Indonesia (IAPI) tahun 1998 di 13 Rumah Sakit di Indonesia, kanker payudara

21

menempati peringkat kedua dari seluruh kasus kanker sebesar 12,2%. Dari data

Globocan 2002, IARC didapatkan estimasi insiden kanker payudara di Indonesia

sebesar 26 per 100.000 perempuan. Sedangkan dari Sistem Informasi Rumah

Sakit (SIRS) di Indonesia tahun 2007 diketahui bahwa kanker payudara

menempati urutan pertama pasien rawat inap (16,85%) dan pasien rawat jalan

(21,69%) (Anonim, 2010).

2.3.3 Etiologi dan Karsinogenesis

Faktor-faktor etiologi yang berhubungan dengan karsinoma payudara dapat

dikelompokkan menjadi faktor genetik yaitu termasuk riwayat keluarga dengan

karsinoma payudara, faktor diet dan yang berhubungan dengan diet, faktor

hormonal dan reproduksi serta faktor terpapar radiasi. Beberapa faktor diet dan

yang berhubungan dengan diet meliputi peningkatan berat badan pada wanita

postmenopause, westernized diet, kurangnya aktifitas fisik (olahraga), asupan

buah dan sayuran, merokok dan alkohol. Faktor hormonal dan reproduksi antara

lain meliputi usia menarche, nulliparitas, persalinan pertama pada usia tua, usia

menopause, penggunaan kontrasepsi oral (Colditz dan Chia, 2012).

Sekitar 5-20% kanker payudara mempunyai patogenesis familial yang

disebabkan mutasi germline pada gen tunggal. Kebanyakan kanker payudara

adalah sporadic dan disebabkan oleh mutasi somatik karena agen yang

berhubungan dengan gaya hidup dan faktor lingkungan. Beberapa langkah

perkembangan kanker payudara adalah melalui hubungan dengan mutasi satu atau

lebih gen-gen pengatur. Aktivasi mutasi dari protoonkogen ke onkogen diikuti

22

oleh inaktivasi gen penekan tumor adalah kemungkinan abnormalitas pertama

yang terjadi. Perubahan pada gen yang penting untuk mengatur proliferasi,

apoptosis dan mekanisme perbaikan DNA dapat menyebabkan ketidakstabilan

genetik. Beberapa gen yang terlibat didalam karsinogenesis payudara adalah gen

penekan tumor yaitu BRCA1, BRCA2 dan gen P53 serta onkogen yang terdiri

dari gen HER2, gen apoptosis, gen reseptor steroid (ER dan PR), gen adhesi sel

dan invasif, serta gen angiogenesis. Peranan apoptosis dalam onkogenesis telah

banyak dipelajari. Apoptosis diperlukan untuk menghancurkan sel-sel dengan

kerusakan DNA, atau sel-sel yang telah menjadi kanker. Beberapa onkogen

seperti Bax dan Bcl2, c-myc dan P53 terlibat dalam pengaturan sinyal

proapoptosis dan anti-apoptosis yang dikontrol oleh beberapa gen. Bcl2 mengatur

pelepasan protein mitokondria seperti sitokrom. Sitokrom c berikatan dengan

faktor lainnya untuk membentuk kompleks aktivasi disebut apoptosom.

Apoptosom yang aktif akan mengaktifkan caspase yang akhirnya akan

menyebabkan apoptosis. Hormon-hormon steroid juga dikenal dapat

menyebabkan up-regulation atau down-regulation apoptosis dengan jalan

mengontrol kematian sel yang dimediasi P53 (Boder, 2013).

Perubahan genetik dan epigenetik yang diperlukan untuk karsinogenesis

menimbulkan perubahan morfologi yang dikenali sebagai lesi payudara, yang

berhubungan dengan meningkatnya resiko perkembangan kanker. Perubahan awal

tersebut adalah perubahan proliferatif, yang berasal dari hilangnya sinyal

menghambat pertumbuhan, menyimpangan kenaikan sinyal pro-pertumbuhan,

atau penurunan apoptosis. Selama perkembangan tumor, klonal ganas menjadi

23

abadi dan memperoleh kemampuan pembentukan neo-angiogenesis. Gambaran

morfologi dan biologis karsinoma biasanya terbentuk pada tahap insitu, karena di

sebagian besar kasus lesi insitu mirip karsinoma invasif yang menyertai. Langkah

akhir dari karsinogenesis adalah perubahan lesi insitu menjadi karsinoma invasif

(Lester, 2015).

Berdasarkan jalur molekular terdapat tiga jalur utama dalam perkembangan

kanker payudara (Gambar 2.7). Jalur yang terbanyak adalah terjadinya karsinoma

ER positif, HER2 negatif. Terjadi pada individu dengan mutasi germline BRCA2.

Jalur ini berhubungan dengan delesi pada kromosom 16q dan penambahan

kromosom 1q serta aktivasi mutasi PIK3CA. Lesi prekursor yang sering

ditemukan adalah flat epithelial atypia dan atypical hyperplasia. Jalur kedua yaitu

karsinoma HER2 positif. Ditemukan pada penderita dengan mutasi germline TP53

dan terjadi amplifikasi gen HER2. Lesi prekursor yang ditemukan adalah atypical

apocrine adenosis. Jalur yang paling jarang adalah karsinoma ER dan HER2

negatif. Pada karsinoma ini lesi prekursor tidak jelas, kemungkinan karena

perkembangan lesi yang sangat cepat menjadi karsinoma. Sering ditemukan pada

penderita dengan mutasi germline BRCA1, sedangkan pada tumor sporadic

terjadi mutasi pada TP53. Terjadi ekspresi berlebihan survivin adalah sebagai

respon aktivasi onkogen dan mutasi TP53 (Tamaki et al., 2013; Lester, 2015).

24

Gambar 2.7

Jalur utama perkembangan kanker payudara (Lester, 2015).

2.3.4 Gejala Klinik

Karsinoma payudara lebih sering ditemukan pada payudara kiri dibandingkan

kanan, dengan perbandingan 110/100. Kurang lebih 50% ditemukan pada kuadran

luar atas, 20% pada bagian sentral atau subareola dan 10% pada kuadran lainnya.

(Moelans dan Diest, 2013).

Gejala dan tanda klinik yang paling sering ditemukan adalah adanya massa

padat, berbatas tidak tegas, terfiksir, dengan atau tanpa nyeri. Tanda lain yang bisa

ditemukan adalah gambaran peau d’ orange pada kulit, ulkus, keluar cairan dari

puting susu, dan retraksi puting susu. Sering pula ditemukan pembesaran kelenjar

getah bening aksila (Morrow dan Rutgers, 2012; Hoda (b), 2014).

Untuk menegakkan diagnosis definitif kanker payudara harus dievaluasi

dengan pemeriksaan fisik, radiologi (mammografi dan ultrasonografi) dan

pengambilan sampel jaringan (baik dengan biopsi aspirasi jarum halus, needle

25

core biopsy maupun biopsi terbuka). Mammografi adalah metode pencitraan dasar

untuk mendeteksi kanker payudara pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Pada

wanita usia kurang dari 40 tahun dapat mempergunakan ultrasonografi. Magnetic

resonance imaging (MRI) adalah metode yang paling sensitif untuk mendeteksi

kanker payudara, tetapi terbatas digunakan untuk screening wanita dengan resiko

tinggi (Morrow dan Rutgers, 2012).

2.3.5 Subtipe Molekular Karsinoma Payudara Invasif

Profil ekspresi gen utama pada kanker payudara yaitu gen yang berhubungan

dengan reseptor hormonal, gen yang berhubungan dengan HER2 dan gen yang

berhubungan dengan proliferasi dikelompokkan dalam subtipe molekular

berdasarkan gambaran ekspresi gen menggunakan pengelompokan bertingkat.

Karsinoma payudara invasif dibagi menjadi tiga subtipe molekular utama

berdasarkan perubahan genom dan gen serta ekspresi protein, yaitu luminal,

HER2 positif dan basal like atau triple negative (Tabel 2.2). Subtipe molekular

sangat berhubungan dengan gambaran klinis, respon terhadap terapi dan

perjalanan akhir penyakit (Allison, 2012; Lester, 2015).

2.3.5.1 Luminal.

Merupakan bentuk paling sering dari karsinoma payudara invasif (50% sampai

60%). Berdasarkan tingkat proliferasinya dibagi menjadi ER positif, HER2

negatif, proliferasi rendah dan ER positif, HER2 negatif/positif, proliferasi tinggi.

ER positif, HER2 negatif, proliferasi rendah kebanyakan ditemukan pada wanita

tua dan pada stadium awal. Ekspresi gen pada kelompok ini didominasi oleh gen

yang secara langsung diatur oleh reseptor estrogen. Insiden kekambuhan lokal

26

rendah dan beberapa kasus sembuh dengan pembedahan. Karsinoma payudara ini

berespon baik terhadap terapi hormonal. Pada ER positif, HER2 negatif/positif,

proliferasi tinggi, walaupun tumor ini mempunyai ER positif tetapi biasanya

ekspresi ER rendah dan ekspresi PR rendah atau negatif. Berhubungan dengan

mutasi BRCA2. Terapi sistemik dengan kemoterapi dan diikuti terapi hormonal

(Falck et al., 2013; Lester, 2015).

2.3.5.2 HER2 positif.

Merupakan bentuk kedua tersering dari karsinoma payudara invasif (kurang lebih

20%). Kelompok ini terdiri dari karsinoma dengan ER negatif dan HER2 positif,

sedangkan reseptor progesteron biasanya negatif. Sering ditemukan pada wanita

muda dan bukan wanita kulit putih. Profil mRNA menunjukkan peningkatan

ekspresi HER2. Kanker ini mempunyai translokasi interkromosom kompleks,

amplifikasi tingkat tinggi dari HER2 dan tingkat mutasi yang tinggi. Kanker

dalam kelompok ini bisa bermetastasis walaupun berukuran kecil, sering ke organ

dalam dan otak. Sebelum ditemukan targeting terapi terhadap HER2, kanker

dengan HER2 positif dihubungkan dengan perjalanan akhir yang buruk. Saat ini

sepertiga atau lebih berespon komplit terhadap antibodi yang berikatan dan

menghambat aktivitas HER2 sehingga mempunyai prognosis yang lebih baik

(Lester, 2015) .

2.3.5.3 ER negatif, HER2 negatif (basal like atau triple negative carcinoma).

Merupakan 15% dari kanker payudara invasif. Kanker ini mempunyai derajat

diferensiasi tinggi dengan gambaran histologi yaitu solid-pushing borders, area

nekrosis dan dengan infiltrat limfosit yang padat. Sering terjadi pada wanita yang

27

mengalami premenopause awal. Sebagian besar kanker ini terjadi pada wanita

dengan mutasi BRCA1. Kanker ini mempunyai tingkat proliferasi yang tinggi dan

pertumbuhan yang cepat sehingga sering ditemukan sebagai massa yang dapat

dipalpasi. Sekitar 30% kanker berespon terhadap kemoterapi. Berhubungan

dengan perjalanan akhir penyakit yang buruk karena kemampuan invasif yang

tinggi dan metastasis jauh. Kanker ini bisa bermetastasis ketika masih berukuran

kecil, biasanya ke otak dan organ dalam. Kekambuhan sering terjadi dalam waktu

5 tahun setelah terapi dan sering terjadi kekambuhan lokal walaupun sudah

dilakukan mastectomy (Allison, 2012; Lester, 2015).

Tabel 2.2

Subtipe Molekular Karsinoma Payudara Invasif (Lester, 2015)

Kriteria Luminal HER2 Positif

Triple Negative

Frekuensi ~40-55%

(proliferasi rendah)

~10% (proliferasi

tinggi)

~20% ~15%

Termasuk tipe

histologi

spesifik

Lobular derajat

diferensiasi baik

atau sedang, tubular,

musinus

Lobular derajat

diferensiasi

buruk

Apokrin Medullari,

adenoid kistik,

sekretori,

metaplastik

Kelompok

penderita

Wanita tua, laki-

laki, kanker yang

terdeteksi saat

screening

mammografi

Carrier mutasi

BRCA2

Wanita muda,

carrier mutasi

TP53

Wanita muda,

carrier mutasi

BRCA1

Gambaran

metastasis

Tulang (70%),

organ dalam (25%),

otak (<10%)

Tulang (80%),

organ dalam

(30%), otak

(<10%)

Tulang (70%),

organ dalam

(45%), otak

(30%)

Tulang (40%),

organ dalam

(35%), otak

(25%)

Kekambuhan Lambat Sedang Cepat Cepat

Respon

komplit

terhadap

kemoterapi

<10% ~10% ~30% ~30%

28

2.3.6 Stadium Kanker Payudara

Sistem staging kanker payudara yang dipergunakan adalah sistem TNM dari

American Joint Committee on Cancer (AJCC) berdasarkan evaluasi terhadap

tumor (T), keterlibatan kelenjar getah bening (N) dan metastasis jauh (M) (Ellis,

2012). T, N dan M dikombinasikan untuk membuat 5 stadium (stadium 0, I, II, III,

dan IV) yang memberikan informasi tentang keadaan penyakit ( ukuran tumor,

invasi kulit atau dinding dada, dan keterlibatan kelenjar getah bening) dan

metastasis jauh. Gambaran ini digunakan untuk mengklasifikasikan penderita

kanker payudara ke dalam kelompok prognosis demi kepentingan pengobatan,

konseling dan uji klinis (Ellis et al., 2012; Moelans dan Diest, 2012).

Stadium karsinoma payudara berdasarkan American Joint Committee on

Cancer Staging of Breast Carcinoma adalah:

Stadium 0 : Ductal carcinoma in situ (DCIS) atau Lobular carcinoma in situ

(LCIS); harapan hidup 5 tahun adalah 93%

Stadium I : Karsinoma invasif dengan ukuran 2 cm atau kurang tanpa

terkenanya kelenjar getah bening dan tanpa metastasis jauh;

harapan hidup 5 tahun adalah 88%.

Stadium II : Karsinoma invasif dengan ukuran 5 cm atau kurang disertai

metastasis ke kelenjar getah bening aksila yang tidak terfiksasi

dan tanpa metastasis jauh atau karsinoma invasif dengan ukuran

lebih dari 5 cm tanpa metastasis ke kelenjar getah bening atau

tanpa metastasis jauh; harapan hidup 5 tahun adalah 74-81%.

29

Stadium III : Karsinoma invasif dengan ukuran lebih dari 5 cm dengan

metastasis ke kelenjar getah bening atau karsinoma invasif ukuran

berapapun dengan metastasis ke kelenjar getah bening yang

terfiksir; atau karsinoma yang menginvasi dinding dada, kulit,

edema, serta beradang, jika tidak ditemukan metastasis jauh;

harapan hidup 5 tahun adalah 41-67%.

Stadium IV : Karsinoma invasif ukuran berapapun dengan metastasis ke tempat

jauh (termasuk kelenjar getah bening supraklavikula ipsilateral);

harapan hidup 5 tahun adalah 15% (Moelans dan Diest, 2013).

2.3.7 Prognosis

Informasi mengenai prognosis menjadi sangat penting dalam konseling pasien

untuk memperkirakan perjalanan penyakitnya dan memilih modalitas terapi yang

sesuai. Karsinoma payudara invasif tipe tidak spesifik merupakan bagian terbesar

dari kasus kanker payudara (50-80%) dengan karakteristik prognosis serta

penanganannya adalah sama atau sedikit lebih buruk dengan 10 tahun

kelangsungan hidup 35-50% dibandingkan keseluruhan kanker payudara dengan

10 tahun kelangsungan hidup 55%. Prognosis dipengaruhi oleh variabel klasik

seperti derajat diferensiasi histologi, ukuran tumor, keterlibatan kelenjar getah

bening dan invasi pembuluh darah serta prediksi respon terapi seperti status ER

dan PR atau subtipe molekular (Ellis et al. 2012). Molekul lain sedang diteliti

untuk mengetahui nilainya sebagai faktor prognosis dan prediktif. Beberapa

30

penelitian sedang dilakukan untuk menentukan kemungkinan survivin digunakan

sebagai faktor prognosis (Lv et al, 2010)

2.4 Survivin

2.4.1 Struktur dan Fungsi Survivin

Survivin adalah anggota dari keluarga gen inhibitor apoptosis protein (IAP), yang

berfungsi menghambat apaptosis dan regulasi mitosis. Survivin terdiri 16,5 kD

protein dari 142 asam amino, yang dikode oleh suatu gen tunggal yang berlokasi

pada kromososm 17q25 (Kelly et al., 2011). Terdiri dari pengulangan tunggal

baculovirus IAP dan suatu perluasan α-helical coiled-coil pada carboxy terminus.

Berfungsi sebagai homodimer, membutuhkan pengulangan tunggal baculovirus

IAP untuk dimerisasi dan menggabungkan protein lain seperti caspase 3, p21 dan

Cdk4 (Doolittle et al., 2010; Joanna et al.,2012) (Gambar 2.8).

Gambar 2.8

Struktur protein dan fungsi survivin (Doolittle et al., 2010)

31

Ada 5 varian survivin yaitu wild type survivin, survivin2B, survivin2α,

survivin3B dan survivinΔEx3 dengan struktur dan fungsi yang berbeda. Misalnya

survivin2α berperanan besar didalam aktivitas anti apoptosis tanpa stimulus anti

apoptosis. Hal ini berhubungan dengan prognosis yang buruk pada penderita

kanker payudara (Vegran et al., 2011). Survivin3B lebih sering ditemukan pada

karsinoma payudara derajat tinggi dan berhubungan dengan status mutasi gen

P53, menunjukkan peranan survivin3B pada inhibisi apoptosis. Survivin2B

kemungkinan berperan sebagai suatu faktor pro apoptosis pada karsinoma

payudara, dan ekspresinya berkurang pada tumor stage dependent way, pada

tumor berukuran kecil, ekspresinya meningkat pada dan berhubungan dengan

kelenjar getah bening aksila yang positif karsinoma. Secara teori jika survivin2B

terekspresi dominan, hal tersebut berhubungan dengan prognosis yang baik (Lv et

al., 2010;Vegran et al., 2011).

Survivin adalah suatu protein pembawa kromosom yang berlokasi pada

kinetochore pada metaphase, berpindah pada bagian pertengahan spindle sentral

pada anaphase dan berakumulasi pada mid bodies saat telophase. Suatu

peningkatan regulasi survivin pada ruang sel G2/M, ditemukan pada beberapa sel

tumor. Survivin pada ruang subseluler mitokondria berfungsi sebagai protein anti

apoptosis. Adanya survivin pada kolam mitokondria ditemukan sebagai respon

pada stimulasi kematian sel. Survivin mitokondria akan cepat berubah dan

dikeluarkan pada cytosol, dimana akan mencegah aktivasi caspase dan

menghambat apoptosis. Survivin tidak terlihat pada mitokondria jaringan normal,

sehingga menegaskan bahwa survivin mitokondria secara khusus berhubungan

32

dengan transformasi tumor. Penelitian terbaru menemukan bahwa survivin

mempunyai sinyal keluar nukleus dan sel kanker, peranan mitosis dan anti

apoptosis dapat dipisahkan melalui mutasi pada sinyal keluar nukleus yang

membatalkan aktivitas sitoprotektif protein tetapi mitosis tetap terjadi (Doolittle

et al., 2010; Joanna, 2012).

2.4.2 Peranan Survivin pada Pembelahan Sel

Survivin mempunyai peranan penting dalam pembelahan sel, ekspresinya diatur

dalam siklus sel. Survivin meningkat pada fase G1 dan puncaknya pada fase G2M

(Kelly et al, 2011). Berdasarkan ekspresi pada mitosis, survivin berlokasi pada

beberapa komponen apparatus mitosis, termasuk sentrosom, mikrotubulus pada

metaphase dan spindle anaphase, serta sisa dari apparatus mitosis yaitu midbodies.

Suatu hubungan langsung antara survivin dan tubulin polymerase telah

ditunjukkan invitro, meliputi –COOH terminus α-helix. Suatu lokasi kompleks

survivin pada apparatus mitosis menunjukkan fungsi penting pada pembelahan

sel. Survivin berfungsi sangat penting dalam tahap akhir pembelahan sel yaitu

sitokinesis, berpotensi terlibat dalam pembelahan jalur pembentukan. Survivin

menunjukkan suatu bentuk kompleks dengan molekul untuk meregulasi sitokin,

termasuk Aurora B kinase dan INCENP pada kinetochore dan spindle sentral

anaphase. Survivin berperanan dalam fase awal mitosis dibandingkan sitokinesis,

dan dibutuhkan untuk pengumpulan apparatus mitosis bipolar dengan

mengendalikan stabilitas mikrotubulus (Pennati et al., 2007; Mita et al., 2008).

33

Survivin berlokasi pada sentrosom/mikrotubulus dan kinetochore memediasi

fungsi nyata pada berbagai tahap pembelahan sel yaitu regulasi stabilitas

mikrotubulus dan berhubungan dengan pembentukan spindle telephase dan

pengawasan jalur pembentukan akhir telephase. Ini sesuai dengan pengamatan

bahwa mikrotubulus dan kinetochore yang berhubungan dengan survivin

diregulasi secara berbeda selama siklus sel, menunjukkan tidak ada gambaran

overlapping dari fosforilasi dan bisa dikenali dengan monoclonal antibody dalam

gambaran yang khas (Pennati et al., 2007; Mita et al., 2008).

Kemungkinan kelompok lain survivin menyediakan kelanjutan regulasi

dinamis dari checkpoint spindle mitosis dan dari kinetochore dinamis melalui

kumpulan spindle. Hal ini sesuai dengan data yang mengidentifikasikan peranan

Aurora B dalam penyatuan kromosom dan penyusunan mikrotubulus pada

stadium awal mitosis dibandingkan sitokin. Dalam hal ini, peranan kompleks

survivin/Aurora pada kinetochore dinamis akan berintegrasi dengan survivin

mikrotubulus dalam pembentukan spindle yang akan masuk ke metaphase.

Kelanjutan regulasi dari checkpoint spindle mitosis juga sesuai jalur data

mikroinjeksi antibodi. Dimana inhibisi dari siklus istirahat sel yang dihambat oleh

survivin berperan sebagai racun spindle. Aurora kinase ditemukan sering dengan

ekspresi berlebihan pada kanker dan mungkin berhubungan dengan transformasi

onkogen. Kombinasi ekspresi berlebihan survivin dan aurora pada kanker,

mungkin menghapus mekanisme surveillance dari checkpoint spindle,

menyebabkan sel dengan defek spindle, kumpulan kromosom yang menyimpang

34

atau kinetochore yang tidak sebaris untuk menghasilkan pembelahan sel (Pennati

et al., 2007; Mita et al., 2008).

2.4.3 Peranan Survivin pada Inhibisi Apoptosis

Apoptosis adalah mekanisme penting pada kematian sel dan merupakan bagian

dari nekrosis tumor. Pada potongan histologi rutin, sel apoptosis ditandai dengan

kondensasi kromatin dan sitoplasma. Peningkatan apoptosis bisa berhubungan

dengan karsinoma intraduktal yang mempunyai inti derajat tinggi serta area

nekrosis, dan karsinoma invasif (Hoda (b), 2014).

Akumulasi dari sel neoplastik bukan hanya berasal dari aktivasi growth-

promoting oncogenes atau inaktivasi dari growth-suppressing tumor suppressor

genes, tetapi juga berasal dari mutasi pada gen yang mengatur apoptosis.

Apoptosis adalah suatu barrier yang harus dikalahkan untuk terjadinya kanker.

Kematian sel akibat apoptosis adalah respon fisiologis untuk beberapa kondisi

patologis yang mungkin berkontribusi terhadap malignansi jika sel masih tetap

hidup (Kumar, 2015).

Apoptosis merupakan evolusi berkelanjutan dari program kematian sel yang

tergantung ATP, dilakukan oleh caspase (cysteine protease) yang menyebabkan

disrupsi progresif struktur sel dan pembentukan vesikel didalam membran yang

dinamakan badan apoptosis. Apoptosis dapat dicetuskan oleh sinyal kematian sel

intrinsik atau ektrinsik serta diregulasi oleh dua keluarga gen yaitu Bcl2 dan IAP

(Hmeljak dan Cor, 2012).

35

Peranan survivin dalam inhibisi apoptosis adalah melalui 3 jalur yaitu

ekspresi berlebihan survivin berhubungan dengan inhibisi kematian sel yang

dimulai melalui jalur apoptosis ekstrinsik dan intrinsik. Kedua adalah transgenik

ekspresi survivin dihasilkan pada inhibisi apoptosis invivo sebagai respon

terhadap ikatan Fas yang suboptimal. Ketiga yaitu yang termasuk molekul

antagonis survivin adalah antisense, ribozyme, siRNA, stimulus apoptosis dan

aktivitas antikanker secara invivo dihasilkan pada kematian sel yang tergantung

caspase, peningkatan stimulus apoptosis dan aktivitas antikanker. Akumulasi

survivin berperanan lebih selektif dibandingkan inhibitor apoptosis lainnya pada

antagonis apoptosis yang tergantung mitokondria. Ekspresi berlebihan survivin

lebih efisien saat menghambat mitokondria, tetapi bukan apoptosis yang diinduksi

kematian reseptor, yaitu suatu kompleks antara survivin dan mitokondria inisiator

caspase 9. Survivin juga menunjukkan hubungan dengan Smac/DIABLO, suatu

protein apoptogen yang dihasilkan oleh mitokondria yang mengeluarkan efek

inhibisi pada IAP saat aktivasi caspase (Hmeljak dan Cor, 2012).

Kematian sel yang diinduksi molekul antagonis survivin atau dengan

pengurangan heterozigot pada tingkat survivin, mempunyai karakteristik

apoptosis tergantung mitokondria dengan pengeluaran sitokrom c, aktivasi

caspase 9 dan keterlibatan dari komponen apoptosom, caspase 9 dan Apaf-1. Data

ini menunjukkan bahwa survivin berbeda dari inhibitor anti apoptosis lain yang

menghambat inisiator atau efektor caspase melalui BIRs independen. Jalur ini

kemungkinan berpusat pada interaksi antara survivin dengan Smac/DIABLO.

Survivin diinhibisi oleh Smac/DIABLO, yang menempatkan survivin pada posisi

36

sentral dalam keseimbangan dinamis dari faktor-faktor proapoptosis dan

antiapoptosis (Gambar 2.9). Model ini mendapatkan pertentangan dari penelitian

yang menemukan survivin mengalami kekurangan struktur yang memediasi ikatan

antara caspase yang ada pada IAP lain dan peranan survivin dalam pembelahan

sel, tetapi bukan pada sitoproteksi. Penelitian lain menemukan bahwa survivin

menghambat caspase 9 tetapi tidak pada caspase 3 dan 7. Kemampuan survivin

untuk menginhibisi apoptosis lebih rumit dibandingkan inhibisi caspase langsung

dan membutuhkan kerjasama dengan molekul lainnya seperti hepatitis B X-

interacting protein dan X-linked IAP (Mita et al., 2008).

Gambar 2.9

Fungsi survivin sebagai inhibitor apoptosis. Berdasarkan aktivasi sinyal sel

proapoptosis, survivin dikeluarkan dari mitokondria ke sitosol dan menghambat

caspase 9 aktif. Fungsi ini memerlukan hubungan dengan hepatitis B X-

interacting protein dan/atau dengan X-linked IAP serta dihambat oleh

Smac/Diablo (Mita et al., 2008).

37

2.4.4 Peranan Survivin pada Angiogenesis

Seperti jaringan normal, tumor memerlukan suplai oksigen dan nutrisi serta

pembuangan produksi yang tidak diperlukan. Sel kanker dapat menstimulasi

pembentukan neoangiogenesis, dimana pembuluh darah baru tumbuh dari

pembuluh darah kapiler yang sudah ada sebelumnya atau pada beberapa kasus

vaskulogenesis terjadi dengan pengambilan sel endothel dari sumsum tulang.

Vaskularisasi tumor adalah abnormal, dimana pembuluh darah biasanya lemah

dan berdilatasi serta mempunyai stuktur yang tidak teratur. Angiogenesis

diperlukan bukan hanya untuk melanjutkan pertumbuhan tumor tetapi merupakan

jalur untuk vaskularisasi dan metastasis (Kumar, 2015).

Survivin juga berperanan dalam angiogenesis. Hubungan antara sel endotel

dengan gen yang mengkode survivin spesifik siRNA atau bentuk phosphorylation

defective survivin menyebabkan regresi pembuluh darah selama angiogenesis

tumor. Ekspresi survivin meningkat (pada mRNA dan protein) sel endothel

pembuluh darah yang dikultur akibat paparan faktor angiogenesis seperti VEGF

dan bFGF. Mekanisme dimana survivin menyebabkan angiogenesis,

menunjukkan kemampuannya menyediakan integritas struktur mikrotubulus dan

menghambat apoptosis pada sel endothel, yang diperlukan untuk viabilitas dan

integritas sel endhothel (Lv et al., 2010).

2.4.5 Peranan Survivin pada Biologi Kanker

Survivin hampir tidak ditemukan pada kebanyakan jaringan dewasa, dan

ekspresinya terbatas pada perkembangan embrio dan hematopoietik, sel epitel dan

sel gonad, dimana ekspresinya tergantung pada siklus sel. Survivin tidak

38

terdeteksi pada diferensiasi akhir kebanyakan jaringan normal. Ekspresi

berlebihan survivin ditemukan pada keganasan manusia yaitu tumor paru,

payudara, kolon, lambung, esofagus, pankreas, hati, uterus, ovarium, non hodgkin

limfoma, hodgkin limfoma (Brennan et al., 2008; Doolittle et al., 2010). Insiden

ekspresi survivin pada kanker dilaporkan bervariasi dari 30% sampai 100%.

Ekspresi survivin yang tinggi dihubungkan dengan prognosis buruk pada

kebanyakan kanker (Yamashita et al., 2007; Sarti et al., 2013).

Beberapa penelitian retrospektif menggunakan protein dan strategi deteksi

asam nukleus (imunohistokimia, RT-PCR, in situ hibridisasi, DNA array

profiling) memetakan adanya survivin pada berbagai tumor dan menjelaskan

pengaruhnya pada parameter penyakit dan perjalanan akhir penyakit. Survivin

adalah suatu marker dari penyakit yang agresif dan unfavourable, menunjukkan

kelangsungan hidup yang singkat, peningkatan kekambuhan, resisten terhadap

kemoterapi dan pengurangan indeks apoptosis in vivo. Survivin berperan dalam

progresi tumor dibandingkan pada tahap awal transformasi onkogen, dan

konsekuensinya mungkin tidak terlihat sampai terdapatnya akumulasi mutasi

tambahan. Dasar molekular ekspresi berlebihan survivin pada kanker telah diteliti.

Transkripsi gen survivin berhubungan dengan progresi mitosis dan proliferasi sel

yang tinggi. Gen survivin secara keseluruhan berperanan dalam kanker,

menyebabkan ekspresi berlebihan protein pada semua fase siklus sel, bukan hanya

pada mitosis (Fukuda dan Pelus, 2006; Doolittle et al., 2010).

Peranan biologi survivin pada kanker bukan hanya menghambat apoptosis.

Survivin juga berperan dalam regulasi checkpoint spindle mitosis, dari

39

kinetochore berpasangan dengan spindle, menunjukkan ekspresi berlebihan pada

kanker yang dapat menyebabkan sel dengan defek spindle atau kesalahan barisan

kinetochore untuk melanjutkan pembelahan sel. Sebagai tambahan peranan

langsung pada karsinogenesis, survivin juga berperan penting pada angiogenesis

tumor sebab terekspresi kuat pada sel endotel selama fase remodeling dan

proliferasi dari angiogenesis. Penekanan yang diperantarai antisense dari survivin

selama angiogenesis menstimulasi involusi kapiler in vitro. Penelitian terbaru juga

mengungkapkan bahwa survivin berperanan dalam progresi dan kemoresisten

tumor. Penelitian in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa penghambatan survivin

mengurangi potensi pertumbuhan tumor dan meningkatkan kepekaan tumor

terhadap agen kemoterapi (Mita et al., 2008; Cheung et al., 2013).

2.4.6 Survivin pada Karsinoma Payudara

Pada penelitian terbaru, ekspresi survivin ditemukan pada 70,7%-90,2% kasus

karsinoma payudara dengan proporsi bervariasi dari sel tumor yang positif.

Sebaliknya, pada jaringan payudara normal disekitarnya tidak mengekspresikan

survivin. Hal ini sesuai dengan beberapa penelitian yang lain bahwa survivin

terekspresi pada beberapa keganasan termasuk karsinoma payudara, tetapi tidak

pada jaringan non neoplastik. Terdapat hubungan antara ekspresi survivin dengan

faktor prognosis buruk seperti ukuran tumor yang besar, derajat diferensiasi

histologi yang tinggi, metastase kelenjar getah bening, stadium tumor yang tinggi,

status hormonal ER negatif dan PR negatif (Tsai et al., 2008; Youssef et al.,

2008). Jha et al (2012), mengemukakan terdapat hubungan bermakna ekspresi

40

survivin dengan stadium tumor, derajat diferensiasi histologi, status ER dan

HER2. Penelitian lain tidak menemukan hubungan bermakna antara ekspresi

survivin dengan stadium klinis, ukuran tumor, derajat diferensiasi histologi,

metastasis kelenjar getah bening dan reseptor hormonal (ER, PR) menggunakan

analisis mRNA dan imunohistokimia (Goksel et al., 2007).

Berdasarkan subtipe molekular, survivin ditemukan pada ekspresi lebih

rendah pada luminal dan lebih tinggi pada HER2 positif serta triple negative

sebagai tanda perilaku kanker payudara yang agresif dan mempunyai perjalanan

akhir penyakit yang buruk (Youssef et al., 2008). Stres oksidatif yang tinggi akan

menghasilkan reactive oxygen species (ROS) yang akan menyebabkan kerusakan

DNA sehingga akan menginduksi apoptosis dan menurunkan ekspresi survivin

sehingga menyebabkan pembentukan kanker ER positif atau luminal (Pervin et

al., 2013). Mutasi TP53 dan ekspresi tinggi HER2 akan menekan apoptosis dan

meningkatkan ekspresi survivin sehingga terjadi proliferasi yang tidak terkontrol

dan pertumbuhan kanker dengan HER2 positif (Carpenter dan Lo., 2013). Mutasi

TP53 dan inaktivasi BRCA1 akan meningkatkan ekspresi survivin dan terjadi

resistensi apoptosis sehingga menyebabkan pertumbuhan kanker triple negative

(Blanchard et al., 2015).

2.4.7 Survivin dan Terapi Kanker

Saat ini sudah banyak usaha yang dilakukan untuk menjadikan survivin sebagai

target baru pada terapi kanker. Penghambatan survivin menyebabkan banyak jalur

proliferasi sel dan sitoproteksi secara bersamaan terganggu. Penghambatan

41

langsung terhadap survivin bisa dilakukan pada berbagai tingkat yaitu

menghambat transkripsi gen, menghambat translasi mRNA dan pemecahan

protein. Terapi gen dan imunoterapi saat ini masih dalam tahap pengembangan.

Terapi gen dengan menggunakan vektor virus atau plasmid untuk membawa

mutant survivin negatif dominan ke sel tumor dan penggunaan promoter gen

survivin untuk membawa ekspresi gen sitotoksik ke sel tumor.Vaksin survivin

saat ini sedang dalam penelitian klinis, secara bermakna memperlambat

pertumbuhan tumor dan memperpanjang harapan hidup dengan meningkatkan

infilrasi limfosit p ada tumor (Doolitle et al., 2010).

2.4.8 Pulasan Imunohistokimia

Pada pulasan imunohistokimia survivin yang dinilai adalah intensitas pulasan,

distribusi pada sitoplasma dan atau nukleus, dan persentase sel kanker yang

terpulas positif. Sel kanker yang dinyatakan terpulas positif adalah sel epitel ganas

yang terpulas coklat pada sitoplasma dan atau nukleus. Ekspresi protein dihitung

pada sampel menggunakan metode skoring yang telah digunakan sebelumnya.

Persentase berarti dari sel-sel tumor yang positif ditentukan paling sedikit pada

lima area dengan pembesaran 400x dan ditandai oleh satu dari lima kategori

berikut: 0: <5%, 1: 5%-20%, 2: 21%-50%, 3: 51%-75% dan 4: > 75%. Intensitas

imunuhistokimia diskoring berdasarkan: (a) lemah, 1+; (b) sedang, 2+; dan (c)

kuat, 3+. Persentase dari sel-sel yang positif dikalikan intensitas pulasan

menghasilkan skor untuk tiap kasus (Gambar 2.11). Kasus dengan skor <1 disebut

42

negatif dan skor ≥ 1 disebut positif. Setiap sediaan dinilai secara blind dan

independen oleh 2 orang dokter spesialias patologi anatomi (Youssef et al., 2008).

ER positif adalah ≥ 1% sel-sel tumor terpulas positif berwarna coklat pada

nukleus. PR positif adalah ≥ 1% sel-sel tumor terpulas positif berwarna coklat

pada nukleus. HER2 positif adalah jika lebih dari 10% sel-sel tumor terpulas

penuh berwarna coklat pada membran dengan intensitas kuat (pulasan 3+).

Berdasarkan imunohistokimia ER, PR dan HER2, maka subtipe molekular

diklasifikasikan sebagai berikut yaitu luminal (ER+ dan atau PR+, HER2- atau

HER2+); HER2 positif (HER2+, ER- dan atau PR-) dan triple negative (ER- dan

atau PR-, HER2-) (Youssef et al., 2008; Lester, 2015)

Gambar 2.10.

Imunohistokimia survivin pada karsinoma payudara. A. Pulasan positif pada

nukleus; B. Pulasan positif pada nukleus dan sitoplasma; C. Pulasan positif pada

sitoplasma (Jha et al, 2012).