BAB II TINJAUAN PUSTAKAdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/159/jtptunimus-gdl-elitapurna... · Agent : tipe dan subtipe, virulensi virus, serta galur virus. c. Environment : kelembaban

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Definisi Demam Berdarah Dengue

Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah

penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan gejala klinik

demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai dengan penurunan

jumlah leukosit (leukopenia), ruam, limfodenopati, penurunan jumlah

trombosit (trombositopenia), dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi

perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan

hematokrit) atau penumpukan cairan didalam rongga tubuh (ascites, efusi

pleura). Sindrom syok dengue (SSD) ialah demam berdarah dengue yang

ditandai oleh rejatan/syok.1

2. Etiologi Demam Berdarah Dengue

Gambar 1. Bentuk Virus Dengue

Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus

dengue yang termasuk dalam Arbovirus Grup B yang sekarang dikenal

dengan genus Flavivirus, Familia Togaviradae. Terdapat empat jenis

serotipe virus dengue yaitu Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. Keempat

jenis serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di

Indonesia. Serotipe virus Den-2 dan Den-3 merupakan serotipe virus yang

dominan, namun serotipe virus Den-3 diansumsikan banyak menunjukkan

gejala klinik yang berat. Virus dengue memiliki panjang 17-25

milimikron dan termasuk dalam virus icosahedral yang mempunyai

pembungkus luar (envelope icosahedral virus) dari grup virus RNA.7

Selain itu virus dengue berbentuk batang, memiliki sifat termolabil,

sensitive terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksilat, dan

stabil pada suhu 70 ºC.12

3. Penularan Demam Berdarah Dengue

Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk

genus Aedes (terutama ditularkan melalui A. Aegepty dan A. Albopticus).

Nyamuk Aedes tersebut dapat memiliki virus dengue pada saat menggigit

manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum demam

timbul sampai 5 hari setelah demam timbul. Sebelum dapat ditularkan

kembali kepada manusia lainnya pada saat gigitan berikutnya virus

dengue berada dikelenjar air liur dan berkembang biak dalam waktu 8-10

hari (extrinsic incubation period). Virus dengue yang berada dalam tubuh

nyamuk aedes betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovarian

transmission), namun perannya dalam penularan virus dengue tidak

penting. Sekali virus dengue dapat masuk dan berkembang biak di dalam

tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus dengue

selama hidupnya (infaktif). Ditubuh manusia, sebelum menimbulkan

penyakit virus dengue memerlukan masa tunas selama 4 sampai 7 hari

(intrinsic incubation period).2

Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan penularan virus

dengue, yaitu:13

a. Host : gizi, umur, seks, genetika, kekebalan, dan penyakit penyerta.

b. Agent : tipe dan subtipe, virulensi virus, serta galur virus.

c. Environment : kelembaban suhu, cuaca, lingkungan diluar rumah,

ketinggian tempat tinggal, perilaku masyarakat, serta kepadatan larva

dan nyamuk dewasa.

4. Epidemiologi Demam Berdarah Dengue

Infeksi virus dengue merupakan penyakit yang ditularkan melalui

gigitan serangga dan tersebar diseluruh dunia dengan peningkatan angka

kejadian didaerah tropis, Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan. Hal

ini disebabkan karena terjadi peningkatan distribusi geografis virus dan

peningkatan intensitas transmisi virus dengue oleh nyamuk Aedes aegypti,

semakin padatnya penduduk, keadaan daerah pemukiman yang berada

dibawah standart kesehatan, terjadinya peningkatan transportasi modern

yang menyebabkan meningkatnya transmisi virus dengue, adanya

fenomena gunung es, pemberantasan nyamuk yang tidak efektif didaerah

endemis, kurangnya tenaga ahli dan sumber daya manusia yang paham

dalam hal pencegahan dan pemberantasan penyakit yang ditularkan oleh

virus dengue.14,15,16

Di Indonesia angka kejadian penyakit yang disebabkan oleh virus

dengue pertama kali ditemukan di Surabaya (1968) dan di Jakarta (1969).2

Infeksi virus dengue sering menyerang golongan anak dibawah usia 15

tahun. Penderita DBD yang berumur kurang dari 15 tahun cenderung

memiliki derajat keparahan yang lebih tinggi. Semakin muda usia

penderita, untuk derajat beratnya penyakit, semakin besar pula angka

kematiannya.17

Telah terjadi peningkatan yang pesat baik dalam jumlah penderita

maupun daerah penyebaran penyakit dalam kurun waktu 35 tahun. Angka

kesakitan pada tahun 1968 dari 0.005/100.000 penduduk meningkat pesat

menjadi 43,42/100.000 penduduk pada akhir tahun 2005.2 Sedangkan

angka kematian (case fatality rate/CFR) pada tahun-tahun awal kasus

DBD merebak di Indonesia sangat tinggi dan kemudian mulai turun dari

41,4% pada tahun 1968 terus menurun sampai 0,89% pada tahun 2009.18

Telah dilaporkan adanya kejadian luar biasa (KLB) diseluruh

provinsi di Indonesia dan 35 kabupaten/kota sampai akhir tahun 2005. Di

Kota Semarang terdapat 5.556 kasus DBD pada tahun 2010 (IR

368,7/100.000 penduduk) dengan 47 kematian (CFR 0.85%). Jumlah

tersebut mengalami kenaikan sebanyak 43% dibandingkan tahun 2009

yang mencapai 3.883 kasus.2

Sedangkan angka kematian pasien SSD di rumah sakit rata-rata

masih sangat tinggi. RS Dr. Kariadi (RSDK) Semarang pada tahun 1996

menunjukkan angka kematian 26% dan menurun menjadi 12% pada tahun

2002.19 Apabila tidak cepat ditangani dan mendapatkan pengobatan yang

adekuat pasien yang mengalami SSD akan menghadapi risiko kematian.

Sampai saat ini SSD masih merupakan penyebab utama kematian pada

penderita DBD dan 30% dari kasus DBD dapat berkembang menjadi

SSD.20

5. Patogenesis Demam Berdarah Dengue

Patogenesis infeksi dengue hingga saat ini masih merupakan

masalah yang kontroversial. Menurut data yang ada, terdapat bukti yang

kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam

berdarah dengue dan sindrom syok dengue.1

Pada tahun 1973 Halstead mengajukan hipotesis infeksi sekunder

oleh virus yang heterologus (Secondary Heterologous Infection) yang

menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya

dengan jenis serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko yang

lebih besar untuk menderita DBD dengan manifestasi klinis lebih berat.

Antibodi heterolog yang sudah ada sebelumnya akan mengenali virus lain

yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk konsentrasi kompleks

antigen antibodi dalam tubuh manusia.2

Bagan patogenesis perdarahan berdasarkan hipotesis the secondary

heterologous infection yang dirumuskaan oleh Suvatte, tahun 1977. 2

Gambar 2.: Patogenesis DBD

(Sumber : Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia)2

Adanya kompleks antigen antibodi tersebut dapat menyebabkan

hal-hal dibawah ini :

a. Monosit dan makrofag berperan dalam proses fagositosis dengan

adanya opsonisasi antigen oleh antibodi. Namun proses fagositosis

virus ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin

oleh makrofag. Sitokin tersebut diantaranya ialah TNF-α (Tumor

Necrosis Factor-α), IL-1 (Interleukin-1), PAF (Platelet Activating

Factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi sel

endotel pembuluh darah dan terjadi kebocoran plasma.1 Terjadinya

infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi limfosit T

baik T-Helper (CD4) dan T-Sitotoksik (CD8) yang berperan dalam

respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-Helper

yaitu Th-1 akan memproduksi interferon γ, IL-2 dan limfokin.

Sedangkan Th-2 akan memproduksi IL-2, IL-4, IL-6, dan IL-10.

Interferon γ akhirnya juga merangsang pembentukan sitokin

makrofag.1 Selain itu kompleks antigen antibodi akan mengaktivasi

sistem komplemen (C3 dan C5) yang menyebabkan terbentuknya C3a

dan C5a. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh

komplek virus antibodi mengakibatkan peningkatan permeabilitas

plasma dinding pembuluh darah dan perembesan plasma dari ruang

intravaskuler keekstravaskuler (plasma leakage), suatu keadaan yang

berperan dalam terjadinya syok.1 Naiknya kadar C3a mempunyai

korelasi dengan berat ringannya penyakit. Kadar C3a pada pasien

DBD dengan syok lebih tinggi dibandingkan pasien yang lebih ringan

penyakitnya.7 Peningkatan permeabilitas kapiler tersebut yang

menjadi penyebab terjadinya kebocoran plasma yang dapat

menimbulkan hipovolemia, peningkatan hemokonsentrasi, dan syok.17

Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan nilai

hematokrit, penurunan kadar natrium darah, dan terdapatnya cairan di

dalam rongga tubuh seperti adanya efusi pleura dan ascites. Syok yang

tidak ditangani secara adekuat dapat menyebabkan asidosis dan

anoksia yang dapat berakibat fatal.17

b. Aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi dari faktor Hageman

sehingga terjadi aktivasi sistem kinin yang memicu peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya keadaan

syok.2

c. Timbulnya agregasi trombosit akan menyebabkan pengeluaran platelet

faktor III yang mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID

: Koagulasi Intravaskuler Deseminata) yang ditandai dengan

peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi

penurunan faktor pembekuan yang dapat menyebabkan dan

memperparah perdarahan.2 Terjadinya agregasi trombosit akibat

perlekatan kompleks antigen antibodi pada membran trombosit yang

melepaskan ADP (Adenosine Diphosphate) sehingga trombosit

melekat satu sama lain dan hal ini menyebabkan trombosit

dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial yang mengakibatkan

trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) hebat dan terjadi

perdarahan. Selain itu terjadinya trombositopenia pada infeksi dengue

juga disebabkan karena terjadinya depresi sumsum tulang, destruksi

perifer, menempel pada endotel yang rusak, dan agregasi.7

Trombositopenia, kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding

endotel kapiler merupakan penyebab terjadinya perdarahan masif

pada pasien DBD yang akhirnya perdarahan akan memperberat syok

yang terjadi.2

6. Gejala Klinik Demam Berdarah Dengue

Pada umumnya pasien DBD mengalami tiga fase penyakit yaitu

fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan.9

Fase-fase infeksi dengue :

Gambar 3. Fase-Fase Infeksi Dengue

(Sumber : Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control)9

a. Fase demam

Pada fase ini didahului oleh demam tinggi secara tiba-tiba, terus

menerus, berlangsung sekitar 2-7 hari dan biasanya disertai dengan

flushing pada wajah, eritema kulit, mialgia, atralgia, nyeri kepala,

anoreksia, mual, dan muntah. Tes tourniquet yang positif pada fase ini

meningkatkan kemungkinan adanya infeksi virus dengue dalam tubuh.

Selain itu perdarahan ringan juga dapat terjadi seperti ptekie dan

perdarahan membran mukosa. Pembesaran hati (hepatomegali) dapat

terjadi dalam beberapa hari setelah demam. Tanda awal abnormalitas






yang terjadi.2







a. Fase demam














yang terjadi.2







a. Fase demam









yang dapat dilihat pada pemeriksaan darah adalah terjadinya

penurunan jumlah leukosit (leukopenia).9

b. Fase kritis

Terjadi pada hari ke-3 sampai ke-6 dari perjalanan penyakit

dimana suhu tubuh mulai turun menjadi 37,5-380C atau dibawahnya,

pada fase ini dapat terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang

ditandai dengan peningkatan nilai hematokrit.9 Tanda-tanda tersebut

menandai awal dari terjadinya fase kritis.

Penurunan jumlah leukosit yang progresif diikuti dengan

penurunan jumlah trombosit secara cepat menandai terjadinya

kebocoran plasma. Kebocoran plasma dapat dideteksi dengan adanya

ascites dan efusi pleura. Untuk menegakkan diagnosis adanya efusi

pleura dan ascites dapat dilakukan foto polos dada dan USG abdomen.

Pada fase kritis, peningkatan nilai hematokrit biasanya dapat

memperlihatkan derajat keparahan dari adanya kebocoran plasma.

Dengan adanya kebocoran plasma dapat mengakibatkan terjadinya

syok yang dapat menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan. Suhu

tubuh pada saat terjadi syok dapat subnormal. Bila syok terjadi

berkepanjangan dapat menyebabkan hipoperfusi jaringan, asidosis

metabolik. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan berat

sehingga nilai hematokrit akan turun saat terjadi syok yang berat. Pada

fase ini juga terjadi penurunan jumlah leukosit tetapi jumlah leukosit

dapat meningkat apabila terjadi perdarahan yang berat. Selain itu dapat

pula terjadi kerusakan organ berat.1

c. Fase penyembuhan

Apabila pasien selamat dari fase kritisnya pada 24-48 jam, maka

selanjutnya terjadi penyerapan perlahan-lahan dari cairan

ekstravaskular selama 48-72 jam berikutnya. Perbaikan keadaan umum

dapat ditunjukkan dengan adanya peningkatan nafsu makan,

berkurangnya gejala-gejala abdomen, status hemodinamik yang stabil

dan adanya diuresis. Kadang-kadang pasien juga dapat mengeluh

adanya pruritus, bradikardi dan perubahan EKG sering terjadi pada

fase ini.9

Dengan adanya penyerapan cairan ekstravaskuler membuat nilai

hematokrit kembali stabil. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat

dan kembali kenormal yang diikuti dengan peningkatan jumlah

trombosit. Selama fase kritis atau fase penyembuhan, dapat terjadi

edema pulmonum atau gagal jantung kongestif apabila diberikan terapi

cairan yang berlebihan.2

7. Pemeriksaan Penunjang Demam Berdarah Dengue

a. Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan darah sangat penting karena dapat digunakan

sebagai prosedur untuk skrining dan sangat membantu dalam

menunjang diagnosis dari berbagai penyakit. Pemeriksaan darah yang

rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka DD maupun DBD

adalah melalui pemeriksaan kadar trombosit, leukosit, hematokrit,

hemoglobin dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis

relatif disertai gambaraan limfosit plasma biru (LPB).1,2

i. Pemeriksaan Kadar Trombosit

Trombosit atau disebut juga dengan platelet adalah struktur

yang mirip cakram dengan diameter 2 sampai 4 µm, platelet

terbentuk melalui pelepasan bagian sitoplasma megakarosit yang

tidak mempunyai inti dan DNA tetapi mengandung mitokondria

dan enzim aktif.11 Trombosit berperan dalam sistem hemostatis

yaitu suatu mekanisme faal tubuh yang berfungsi untuk

melindungi diri terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan atau

kehilangan darah.21

Orang-orang yang memiliki kelainan jumlah trombosit,

baik secara kuantitatif maupun kualitatif, sering mengalami

perdarahan kecil disekitar kulit dan permukaan mukosa yg biasa

disebut dengan ptekie, dan sulit menghentikan ataupun tidak

dapat menghentikan perdarahan akibat luka.21

Salah satu kunci manifestasi klinis yang terjadi pada infeksi

dengue adalah trombositopenia. Trombositopenia adalah

penurunan jumlah trombosit dibawah 100.000/mm3.2 Pada

umumnya penurunan jumlah trombosit terjadi sebelum ada

peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu tubuh turun.

Trombositopenia biasanya ditemukan antara hari ke-3 sampai ke-

7.2 Pemeriksaan trombosit dilakukan pertama kali pada saat

pasien diduga terkena infeksi dengue, bila hasil pemeriksaan

trombosit normal maka diulang pada hari ke-3 sakit, tetapi bila

perlu diulangi setiap hari sampai suhu tubuh turun.

Penyebab trombositopenia pada infeksi dengue masih

menjadi perdebatan. Sebagian peneliti ada yang berpendapat

bahwa trombositopenia terjadi akibat peningkatan destruksi

trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit

akibat endotel yang rusak, dan penurunan produksi trombosit

oleh sumsum tulang. Namun penyebab utama trombositopenia

adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer.21

Destruksi trombosit yang diperankan oleh aktivasi

komplemen, seperti ikatan antara fragmen C3g dengan trombosit

serta ikatan antara antigen virus dengue dengan trombosit

ditemukannya kompleks imun dipermukaan trombosit, hal ini

diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang

kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial

(RES), terutama dalam limpa dan hati.21

Akibat teraktivasi oleh virus dengue akan memberikan

respon imun terhadap individu berupa dampak positif maupun

dampak negatif. Dampak positif yang dapat terjadi terhadap

individu tersebut berupa penghancuran virus sedangkan dampak

negatif yang dapat terjadi berupa jejas dan kematian pada endotel

melalui peran sitokin. Sitokin-sitokin yang mempunyai peran

penting dalam perjalanan penyakit yang diakibatkan oleh virus

dengue adalah TNF-δ, IL-1B, IL-6, serta INF-γ.21

Dalam keadaan normal, trombosit tidak melekat pada sel-

sel endotel resting. Namun bila terjadi injury vaskuler, trombosit

akan melekat dan menstimulisasi kesel-sel endotel, dan hal

tersebut berperan dalam terjadinya hemostatis dan trombosis.

Sehingga terjadinya penurunan jumlah trombosit disebabkan

karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel

yang terinfeksi oleh virus dengue.21

Gambar 4 : Mekanisme Trombositopenia pada Demam Berdarah

Dengue 21

Penurunan jumlah trombosit berkolerasi dengan beratnya

penyakit, tetapi trombosit yang sangat rendah tidak selalu

berkolerasi dengan beratnya perdarahan. Seperti yang diketahui

fungsi dari trombosit adalah untuk :22

- Memulai proses hemostasis dengan melakukan adhesi dan

agregasi trombosit membentuk plug.

- Katalisator koagulasi agar terbentuk fibrin.

- Inisiasi proses repair jaringan.

Bila terjadi gangguan fungsi dan jumlah trombosit maka

akan meningkatkan resiko kerapuhan vaskuler yang mengarah

pada perdarahan. Derajat trombositopenia juga berkolerasi

dengan aktivasi sistem komplemen. Penghancuran trombosit

tampaknya akibat dari aktivasi komplemen (dianggap karena

trombosit berikatan dengan antigen virus) dan juga pemusnahan

oleh sistem RES khususnya limpa dan hati.22

Hitung nilai trombosit dapat digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis infeksi dengue karena menunjukkan

sensitivitas yang tinggi mulai dari hari ke-4 demam yaitu sebesar

67,7%, bahkan pada hari ke-5 sampai ke-7 menunjukkan

sensitivitas sebesar 100%.23 Penggunaan nilai trombosit sebagai

parameter juga memiliki spesifitas yang sangat tinggi hal ini

disebabkan karena jarangnya penyakit infeksi yang disertai

dengan penurunan nilai trombosit sampai dibawah 150.000/mm3.

Dengan demikian pemeriksaan trombosit harian akan sangat

membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue karena

meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya.23

ii. Pemeriksaan Kadar Leukosit

Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya dapat juga menurun

dengan dominasi sel neutrofil. Pada fase akhir demam, sel

neutrofil bersama-sama mengalami penurunan sehingga jumlah

sel limfosit atipikal secara relatif meningkat. Peningkatan jumlah

sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) > 4%

didaerah tepi dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7

dari perjalanan penyakit.2 Limfosit atipikal ini sudah dapat

ditemukan sejak hari ke-3 terjadinya demam, dan merupakan

penunjang diagnosis infeksi dengue.22 Penelitian di Thailand telah

membuktikan bahwa pasien infeksi dengue berat memiliki jumlah

persentasi limfosit atipikal lebih tinggi dari pada pasien infeksi

dengue ringan.24

Terjadinya penurunan jumlah leukosit pada infeksi dengue

secara langsung disebabkan karena adanya penekanan sumsum

tulang akibat dari proses infeksi virus ataupun karena mekanisme

tidak langsung melalui produksi sitokin-sitokin proinflamasi yang

menekan sumsum tulang.25 Proses ini terjadi dalam 6 fase yaitu

fase pertama saat terjadi supresi sumsum tulang pada hari ke-3

sampai ke-4 infeksi, fase kedua yaitu saat timbulnya respon

inflamasi atau peradangan dari sumsum tulang pejamu, fase

ketiga pada saat hari ke-4 atau ke-5 bebas demam terjadi fase

nadir dari neutrofil, fase keempat terjadi hampir secara simultan

aktivasi sistem imun yang akan menetralisir viremia dan

mempercepat eliminasi sel-sel yang terinfeksi. Fase kelima

merupakan masa penyembuhan dan fase keenam terjadi resolusi

sitopenia.26

Penggunaan parameter gabungan antara trombositopenia

dan leukopenia menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi

dibandingkan sensitivitas masing-masing. Sensitivitas ini terus

meningkat dan mencapai 100% pada hari ke-5 sampai ke-7

demam. Sedangkan spesifitas kombinasi antara trombositopenia

dan leukopenia umumnya cukup tinggi yaitu > 80%, bahkan pada

spesimen hari ke-5 dan ke-7 spesifitasnya dapat mencapai

100%.23

iii. Pemeriksaan Kadar Hematokrit

Kadar hematokrit adalah presentase volume eritrosit

didalam keseluruhan darah.11 Oleh sebab itu kadar hematokrit

adalah parameter hemokonsentrasi serta perubahannya. Jika

terjadi peningkatan hemokonsentrasi, baik disebabkan oleh

peningkatan kadar sel darah atau penurunan kadar plasma,

misalnya pada kasus hipovolemia maka dapat meningkatkan

kadar hemotokrit. Begitupun sebaliknya penurunan kadar

hematokrit terjadi ketika penurunan hemokonsentrasi, karena

penurunan kadar sel darah atau peningkatan kadar plasma seperti

yang terjadi pada kasus anemia.27

Peningkatan nilai hematokrit menunjukkan peningkatan

hemokonsentrasi yang selalu dijumpai pada pasien DBD,

merupakan tanda-tanda yang peka akan terjadinya kebocoran

plasma.2 Hal ini dapat terjadi karena aktivasi sistem komplemen

oleh kompleks antigen antibodi yang akan mengakibatkan

pelepasan C3a dan C5a sehingga mengaktifkan C3 dan C5.

Dimana aktifnya sistem ini akan menyebabkan peningkatan

permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma

dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Perembesan

plasma ini yang akan mengakibatkan meningkatnya kadar

hematokrit. Maka pasien yang telah mengalami syok berat,

volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan

berlangsung 24-48 jam.21

Nilai hematokrit biasanya mulai mengalami peningkatan

pada hari ke-3, hal ini diakibatkan karena kebocoran plsama

keruang ekstravaskuler yang disertai efusi cairan serosa melalui

kapiler yang rusak. Dengan adanya kebocoran plasma akan

mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik, namun pada kasus

yang telah disertai dengan perdarahan hebat nilai hematokrit

justru tidak meningkat bahkan bisa menurun.22

iv. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin

Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen eritrosit

yang dibentuk oleh eritrosit dan berkembang dalam sumsum

tulang, hemoglobin merupakan empat rantai polipeptida globin

yang berbeda dan masing-masing terdiri dari beberapa ratus asam

amino.11

Pada hari-hari pertama sakit biasanya kadar hemoglobin

normal atau sedikit mengalami penurunan, tetapi kemudian

kadarnya akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan

merupakan kelainan hematologi yang paling awal ditemukan pada

DBD.25

Peningkatan kadar hemoglobin yang disertai dengan

peningkatan nilai hematokrit dapat menunjukkan adanya

kebocoran plasma dan banyaknya sel darah merah di dalam

pembuluh darah, hal ini dapat mengindikasikan adanya infeksi

dengue dengan tanda bahaya yang dapat meningkatkan resiko

terjadinya SSD.22

v. Pemeriksaan Laboratorium Lain 2

- Kadar albumin sedikit menurun dan bersifat sementara.

- Hampir selalu ditemukannya eritrosit dalam tinja.

- Pada sebagian besar kasus infeksi dengue disertai penurunan

faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen, protombin,

faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III.

- Pada kasus berat dapat dijumpai disfungsi hati, dijumpai

penurunan kelompok vitamin K-dependent protombin seperti

faktor V, VII, IX, dan X.

- Memanjangnya waktu trombopastin parsial dan waktu

protombin.

- α-antiplasmin (α2-plasmin inhibitor) menurun namun hanya

ditemukan pada beberapa kasus.

- Hipoproteinemia.

- Hiponatremia.

- Serum aspartat aminotransferase (SGOT dan SGPT)

mengalami sedikit peningkatan.

- Pada syok yang berkepanjangan terdapat asidosis metabolik

dan peningkatan kadar urea nitrogen.

b. Radiologi

i. Foto Rongen Dada

Apabila terdapat efusi pleura kanan pada foto rontgen dada

yang dibuat pada posisi terlentang sinar anteroposterior (AP

Supine) dapat terlihat hemitoraks kanan lebih putih dibandingkan

hemitoraks kiri. Adanya cairan pleura sebanyak 50-100 cc akan

tampak pada proyeksi lateral dekubitus kanan (pasien tidur disisi

kanan) dan akan terlihat sebagai bagian lateral thoraks yang putih

berbatas garis lengkung yang tegas.22

Bila ditemukannya efusi pleura pada foto rontgen dada

maka dapat dinilai PEI (Pleural Effusion Index). PEI adalah

presentasi rasio antara lebar maksimum efusi pleura dengan lebar

maksimum hemitoraks. Derajat kobocaran plasma diukur melalui

PEI. Bila PEI > 6% pada saat masuk Rumah Sakit memiliki

korelasi terjadinya syok.22

ii. Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang digunakan

untuk menditeksi adanya kebocoran plasma (efusi pleura, ascites,

efusi perikardium), pembesaran hati, atau pembesaran limpa.22

Secara USG cairan akan terlihat sebagai daerah hitam

dengan batas tegas berbentuk segitiga pada potongan longitudinal

atau pada potongan transversal berbentuk bulan sabit. Apabila

cairan tersebut adalah darah, maka daerah hitam tersebut dapat

disertai dengan bercak-bercak echo (berupa titik-titik putih) atau

gumpalan massa echogenic (gumpalan putih).22

Secara USG ascites dapat dilihat diantara hati dan ginjal

kanan, diantara usus-usus dan posterior dari vesica urinaria,

sebagai suatu daerah hitam dengan batas tegas yang tepinya tidak

teratur tergantung organ yang ada disekitarnya. Sudah dapat

diketahui bila ada penimbunan cairan sejumlah 100 cc didalam

cavum peritoneum.22

Pemeriksaan USG ini dapat menditeksi awal penyakit DBD

yaitu adanya penebalan dinding vesika velae (> 3mm), ascites

yang minimal, efusi pleura, perikardium, dan hepatosplenomegali.

Selain itu dapat pula menditeksi bila terjadi perburukan DBD

yaitu cairan diperirenal dan pararenal, cairan subkapsular liver

dan lien, serta pembesaran pankreas.22

iii. CT scan kepala tanpa kontras

Pemeriksaan ini dilakukan apabila terjadi gangguan

kesadaran, curiga adanya perdarahan intrakranial dan edema

serebri.22

c. Diagnosis Serologis

Dikenal 5 jenis uji serologis yang dapat dipakai untuk menentukan

adanya infeksi virus dengue seperti :2

- Uji Hemaglutinasi Inhibisi (Haemagglutination Inhibition test =

HI test).

- Uji Komplemen Fiksasi (Complement Fixtation Test = CF test).

- Uji Neutralisasi (Neutralization Test = NT test)

- IgM Elisa (Mac.Elisa).

- IgG Elisa.

d. Deteksi Antigen Virus atau RNA Virus

e. Isolasi Virus

8. Diagnosis Demam Berdarah Dengue

a. Demam Dengue

Merupakan penyakit demam akut yang berlangsung selama 2-7

hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut

:28

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Mialgia atau atralgia

Ruam kulit

Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)

Leukopenia (penurunan jumlah leukosit)

dan pemeriksaan serologis dengue positif, atau ditemukan pasien DD

atau DBD yang sudah dikonfisrmasi pada lokasi dan waktu yang

sama.28

b. Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan yang

terdiri dari kriteria klinis dan laboratorium. Penggunaan kriteria ini

bertujuan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan

(overdiagnosis).28

i. Kriteria klinis

a) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya

bifasik.

b) Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

- Uji bendung positif.

- Ptekie, ekimosis.

- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan

gusi)

- Hematemesis dan atau melena.

c) Pembesaran hati

d) Terdapat tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan

lemah, penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah,

kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak

gelisah.

ii. Kriteria laboratorium :

a) Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/mm3).

b) Adanya tanda-tanda kebocoran plasma karena peningkatan

permeabilitas kapiler, dengan manifestasi klinis sebagai

berikut :

- Peningkatan hematokrit ≥ 20% dibandingkan standar

sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

- Penurunan hematokrit ≤ 20% setelah mendapat terapi

cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit

sebelumnya.

Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium (atau

hanya peningkatan nilai hematokrit) cukup untuk menegakkan

diagnosis sementara DBD.28

Adanya efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat

memperkuat diagnosis DBD terutama pada pasien anemia dan

atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan nilai

hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis

DBD. 28

B. Derajat Klinik Infeksi Dengue

Tabel 1.1 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO 1997) 28

1. Demam Dengue (DD)

a. Gejala klinik

Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbulah

gejala-gejala prodromal yang tidak khas seperti sakit kepala, nyeri

tulang belakang, dan perasaan lelah. Sedangkan tanda khas dari DD








DBD. 28




a. Gejala klinik











DBD. 28




a. Gejala klinik




ialah peningkatan suhu tubuh secara mendadak, yang kadang-kadang

disertai menggigil, sakit kepala, dan fulshing pada wajah (muka

kemerahan). Dalam 24 jam terasa nyeri didaerah belakang mata

terutama pada saat terjadi pergerakan mata atau bila bola mata

ditekan, fotopobia, mialgia serta atralgia. Gejala lain yang dapat

dijumpai pada penderita DD adalah konstipasi, anoreksia, nyeri perut

atau kolik, nyeri tenggorokan. Gejala tersebut biasanya akan menetap

untuk beberapa hari.2

Secara klinis ditemukan demam dengan suhu antara 39-400C

bersifat bifasik dan menetap antara 5-7 hari. Pada awal fase demam

dapat ditemukan ruam yang tersebar dimuka, leher, dan dada.

Sedangkan pada fase akhir demam yaitu antara hari ke-3 sampai ke-4

ruam berbentuk makulopapular atau bentuk skarlatina. Selanjutnya

pada fase penyembuhan suhu tubuh turun dan muncul ptekie yang

menyeluruh pada daerah kaki dan tangan. Perdarahan kulit terbanyak

pada DD ialah uji Torniquet positif dengan atau tanpa ptekie.2

Perjalanan penyakit biasanya berkisar 5 hari tetapi dapat juga

sampai beberapa minggu terutama pada orang dewasa. Pada dewasa

sering kali disertai dengan lemah, bradikardi, dan depresi. Pada saat

epidemi DD, sering kali terjadi perdarahan seperti mimisan,

perdarahan gusi, hematuria, dan menorrhagia. DD dengan manifestasi

perdarahan harus dibedakan dengan DBD.2

b. Laboratorium

Secara laboratorium pada fase akut (awal demam) akan

dijumpai leukosit dalam jumlah yang normal, kemudian terjadi

penurunan jumlah leukosit selama fase demam. Jumlah trombosit

pada umumnya masih dalam batas normal, demikian pula semua

faktor pembekuan, tetapi pada saat terjadi wabah DD, dapat dijumpai

penurunan jumlah trombosit. Selain biokimia semuanya pada

umumnya menunjukkan hasil yang normal, namun pada pemeriksaan

enzim hati dapat meningkat. Hasil pemeriksaan serologis untuk

infeksi akut primer menunjukkan IgM yang meninggi (positif).2

2. Demam Berdarah Dengue (DBD)

a. Gejala klinik

Tanda klasik dari DBD ialah demam tinggi mendadak 2-7 hari,

disertai dengan muka kemerahan. Sering ditemukan keluhan lainnya

seperti anoreksia, nyeri kepala, mialgia, atralgia, mual, dan muntah.

Beberapa penderita DBD juga mengeluh adanya nyeri pada saat

menelan dengan faring hiperemis yang ditemukan pada saat

pemeriksaan. Biasanya juga ditemukan nyeri perut yang dirasakan

didaerah epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam yang tinggi

dapat menimbulkan kejang terutama pada bayi.2

Bentuk perdarahan yang paling sering pada DBD ialah uji

torniquet positif, kulit mudah memar, dan perdarahan pada bekas

pengambilan darah maupun bekas suntikan intravena. Kebanyakan

kasus DBD, ptekie halus ditemukan tersebar didaerah wajah, palatum

mole, aksila, dan ekstremitas, yang biasanya ditemukan pada fase

awal demam. Jarang ditemukan epistaksis dan perdarahan gusi.

Biasanya terjadi hepatomegali yang bervariasi dari just palpable

sampai 2-4 cm dibawah arcus costae kanan. Meskipun pembesaran

hati tidak berkolerasi dengan derajat berat ringannya penyakit namun

pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.2

b. Laboratorium

Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan

yang selalu ditemukan pada pasien DBD. Penurunan jumlah trombosit

≤ 100.000/mm3 dapat dijumpai pada hari ke-3 sampai hari ke-7 dari

perjalanan penyakit dan sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan

perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan karena

adanya kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.

Penurunan jumlah trombosit yang segera disusul atau disertai dengan

peningkatan jumlah hematokrit terjadi pada saat suhu tubuh turun atau

sebelum terjadinya syok. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit juga

dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah

leukosit dapat menurun (leukopenia) atau meningkat (leukositosis),

saat sebelum suhu tubuh turun atau syok sering ditemukan limfosit

relatif dengan limfosit atipik. Dapat ditemukan hipoproteinemia akibat

adanya kebocoran plasma. Adanya fibrinolisis dan gangguan

koagulasi. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah

pasien DBD. Pada pemeriksaan rontgen dada dapat ditemukan efusi

pleura, terutama sebelah kanan.2

3. Sindrom Syok Dengue (SSD)

a. Gejala klinik

Sindrom syok dengue atau yang biasa disebut DBD derajat III

dan IV biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu tubuh turun

yaitu antara hari ke-3 sampai ke-7 dari perjalanan penyakit. Mula-

mula pasien terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh kedalam

keadaan syok yang ditandai dengan kulit teraba dingin dan lembab,

sianosis disekitar daerah mulut, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi ≤

20 mmHg, hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap dalam keadaan

sadar meskipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis

dini dan penggantian cairan yang adekuat, syok biasanya dapat teratasi

dengan segera. Namun bila terlambat didiagnosis atau pengobatan

yang tidak adekuat, syok dapat segera menjadi syok berat dengan

berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik dan perdarahan hebat

saluran cerna, sehingga dapat memperburuk prognosis. Pada masa

penyembuhan yang biasanya terjadi antara hari ke-2 sampai ke-3,

kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia dan timbul

ruam pada kulit.2

b. Laboratorium

Hasil dari pemeriksaan laboratorium DBD ditambah dengan

pada syok berat dapat ditemukan asidosis metabolik, peningkatan

BUN, dan efusi pleura yang bilateral.2

C. Hubungan Antara Kadar Trombosit, Leukosit, Hematokrit dan

Hemoglobin Dengan Derajat Klinik Infeksi Dengue

1. Hubungan antara Jumlah Trombosit dengan Derajat Klinik Infeksi

Dengue

Dalam patogenesis infeksi dengue trombositopenia memiliki peran

yang penting. Kadar trombosit pada pasien infeksi dengue mengalami

penurunan pada hari ke-3 sampai ke-7 dari perjalanan penyakit dan

mencapai normal kembali pada hari ke-8 atau ke-9.29 Penurunan jumlah

trombosit pada pasien infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi

sumsung tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.1

Penurunan jumlah trombosit berkolerasi dengan beratnya penyakit,

tetapi trombosit yang sangat rendah tidak selalu berkolerasi dengan

beratnya perdarahan.22 Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh

Khrisnamurti (2002) yang menyatakan bahwa semakin rendah kadar

trombosit berhubungan dengan semakin parahnya penyakit.29 AV

Matondang, Djoko Widodo, dkk (2004) juga menyatakan semakin

rendah kadar trombosit maka semakin parah derajat kliniknya.30

2. Hubungan antara Jumlah Leukosit dengan Derajat Klinik Infeksi

Dengue

Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya dapat juga menurun

dengan dominasi sel neutrofil.2 Penurunan jumlah leukosit pada infeksi

dengue terjadi karena penekanan sumsum tulang akibat dari proses

infeksi virus secara langsung ataupun karena mekanisme tidak langsung

melalui produksi sitokin-sitokin proinflamasi yang menekan sumsum

tulang.31 Pada fase akhir demam, sel neutrofil bersama-sama mengalami

penurunan sehingga jumlah sel limfosit atipikal secara relatif meningkat.

Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB)

> 4% didaerah tepi dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7 dari

perjalanan penyakit.2 Limfosit atipikal ini sudah dapat ditemukan sejak

hari ke-3 terjadinya demam dan merupakan penunjang diagnosis infeksi

dengue.22 Penelitian di Thailand telah membuktikan bahwa pasien infeksi

dengue berat memiliki jumlah persentasi limfosit atipikal lebih tinggi dari

pada pasien infeksi dengue ringan.24

3. Hubungan antara Jumlah Hematokrit dengan Derajat Klinik Infeksi

Dengue

Pada pasien DBD dijumpai peningkatan nilai hematokrit yang

menggambarkan hemokonsentrasi. Hemokonsentrasi merupakan

indikator yang peka akan terjadinya kebocoran plasma, sehingga pada

pasien DBD perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.

Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit ≥ 20% menunjukkan

peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma.2 Nilai

hematokrit biasanya mulai mengalami peningkatan pada hari ke-3, hal ini

diakibatkan karena kebocoran plasma keruang ekstravakuler. Dengan

adanya kebocoran plasma akan mengakibatkan terjadinya syok

hipovolemik.22

4. Hubungan antara Jumlah Hemoglobin dengan Derajat Klinik

Infeksi Dengue

Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama sakit biasanya normal

atau sedikit menurun, tetapi kemudian kadarnya akan naik mengikuti

peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi yang

ditemukan paling awal pada penderita DBD.25 Peningkatan kadar

hemoglobin yang disertai dengan peningkatan nilai hematokrit dapat

menunjukkan adanya kebocoran plasma dan banyaknya sel darah merah

di dalam pembuluh darah, hal ini dapat mengindikasikan adanya infeksi

dengue dengan tanda bahaya yang dapat meningkatkan resiko terjadinya

SSD.2

D. Kerangka Teori

Gambar 5. Kerangka Teori

- Gizi- Umur- Seks- Genetika- Kekebalan- Penyakit

penyerta

Host

Agent Environment

- Tipe dansubtipe

- Virulensivirus

- Galurvirus

- Kelembaban suhu

- Cuaca- Lingkungan

diluarrumah

- Ketinggiantempattinggal

- Perilakumasyarakat

- Kepadatanlarva dannyamukdewasa

Patogenesisinfeksi virus

dengue

Komplekvirus antibodi

1. Agregasi trombosit2. Aktivasi koagulasi3. Aktivasi komplement

Prosesinfeksi

Interaksi

Produksisitokin-sitokin

proinflamasi

Peningkatanpermeabilitaskapiler

Kebocoranplasma

Ht meningkat

Hb meningkat

Trombisitopenia

Leukopenia

Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)(SSD)

DD DBD

E. Kerangka Konsep

Variabel bebas Variabel terikat

Gambar 6. Kerangka Konsep

F. Hipotesis

1. Terdapat hubungan antara kadar trombosit dengan derajat klinik infeksi

dengue pada pasien anak.

2. Terdapat hubungan antara kadar leukosit dengan derajat klinik infeksi


3. Terdapat hubungan antara kadar hematokrit dengan derajat klinik infeksi


4. Terdapat hubungan antara kadar hemoglobin dengan derajat klinik infeksi


Kadar trombosit

Kadar leukosit

Kadar hematokrit

Kadar hemoglobin

Derajat klinik infeksidengue

Documents

BAB II TINJAUAN PUSTAKAdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/159/jtptunimus-gdl-elitapurna... · Agent : tipe dan subtipe, virulensi virus, serta galur virus. c. Environment : kelembaban