BAB II kanker kulit

8/19/2019 BAB II kanker kulit

1/29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Kanker Kulit

2.1.1 Melanoma Maligna

Melanoma maligna (MM) merupakan keganasan kulit yang berasal dari sel-sel

melanosit normal. Sel melanosit adalah sel yang berfungsi untuk membentuk pigmen melanin

yang berfungsi sebagai proteksi terhadap sinar ultraviolet (UV). Melanosit dapat ditemukan

pada bagian dasar dari epidermis (dermal-epidermal junction).7,,!" #eganasan pada sel

melanosit sering $uga disebut melanoma maligna atau cutaneous melanoma. Sel-sel tersebut

masih mampu membentuk melanin sehingga pada umumnya melanoma ber%arna &oklat atau

kehitaman. 'eberapa melanoma yang sel-selnya tidak dapat membentuk melanin lagi tampak

ber%arna merah muda, tan¸atau bahkan ber%arna putih.!

Melanoma maligna bisa ditemukan di bagian mana sa$a di tubuh, paling sering di

dada dan punggung pada pria, di tungkai ba%ah pada %anita. okasi lain yang sering adalah

di %a$ah dan leher. Melanoma maligna $uga dapat ditemukan di mata, mulut, daerah genital,

dan daerah anus, %alaupun $arang. *resentase melanoma pada kulit !."+, di mata .+,mukosa !.+ dan sebesar "."+ pada daerah lainnya. #ulit lebih gelap menurunkan risiko

terkena melanoma. Melanoma maligna " kali lebih sering ditemukan pada kulit putih

dibandingkan kulit gelap. Melanoma lebih $arang $ika dibandingkan dengan karsinoma sel

basal ataupun karsinoma sel skuamosa, tetapi lebih berbahaya karena lebih sering

menyebabkan kematian. Seperti halnya karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa,

hasil terapi melanoma paling baik bila masih di stadium a%al. isiko metastasis melanoma

lebih besar dibandingkan karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa. isiko terkena

melanoma meningkat sesuai dengan pertambahan usia, pada pria biasanya ditemukan di atas

/ tahun, sedangkan pada %anita di ba%ah / tahun.!

2.1.2 Karsinoma Sel Basal

#arsinoma sel basal merupakan keganasan kulit dengan perkembangan lambat yang

berasal dari sel non-keratinisasi lapisan basal dari epidermis.!,!/ #arsinoma sel basal

merupakan $enis kanker yang paling umum pada manusia yaitu sekitar "+ dari keseluruhan

kanker dan 7+ dari keganasan pada kulit yang didiagnosa di 0merika. #arsinoma sel basal

/


2/29

tumbuh dan berkembang sangat lambat dan bersifat invasive lokal, namun tetap dapat

bermetastasis dan bersifat invasif berkisar ."1+-.!+.!,! #arsinoma sel basal pertama

kali di$elaskan oleh 0rthur 2a&ob pada tahun !1"7 dengan sebutan 3 ulcus rodens4. #ondisi

ini pertama kali disebut sebagai entitas histopatologi pada tahun !, oleh

5dmund #rompe&her yang per&aya bah%a kanker mun&ul dari sel basal dalam epidermis.

6umor ini berasal dari lapisan sel basal atau dari lapis luar sel folikel rambut, pada permulaan

berbentuk nodulus ke&il pada kulit yang sklerotik. #elainan ini se&ara lambat meluas

dan &enderung bertukak. *inggirnya mirip bekas gigitan tikus karena itu diberi nama ulcus

rodens. Seperti halnya kanker kulit lainnya, #S' mun&ul pada area kulit yang terpapar sinar

matahari dan pada individu dengan kulit yang lebih putih. !,! adiasi UV yang ada pada

sinar matahari merupakan faktor risiko utama yang berhubungan dengan a%al mula

berkembangnya #S', hal ini dapat dibuktikan dengan daerah predileksi pada area yang

terpapar sinar matahari, insidensi yang tinggi berdasarkan letak garis lintang suatu negara,

berhubungan dengan kelainan genetik yang berhubungan dengan fotosentivitas.!7

8aerah yang paling sering timbulnya #S' adalah pada hidung atau bagian kepala dan

leher namun tidak menutup kemungkinan #S' dapat mun&ul pada daerah yang tidak terpapar

sinar matahari seperti pada vulvs, penis, skrotum dan daerah perianal.!7 6ingkat rekurensi

pada #S' &ukup tinggi. Setengah dari mereka yang terdiagnosis #S' ter$adi rekurensi dalamrentang %aktu tahun.! 8i 0ustralia (""), angka ke$adian #S' diperkirakan men&apai

!/! kasus per ! pada pria dan 7/ kasus per ! pada %anita. #edua genetika

dan paparan sinar matahari diperkirakan berkontribusi insiden tinggi ini. 8i 9nggris,

ke$adian karsinoma sel basal meningkat !7,-",/ per ! penduduk setiap tahun

selama ! tahun terakhir. 8i 2erman, ada kasus baru per ! orang per tahun dan

kasus per ! %anita per tahun.!7

2.1.3 Karsinoma Sel Skuamosa

#arsinoma sel skuamosa adalah suatu keganasan yang ter$adi pada sel epitel yang

mun&ul pada organ yang dilapisi oleh epitel skuamosa seperti pada kulit, bibir, rongga mulut,

esophagus, saluran urogenital, prostate, paru-paru, vagina dan servi:.!1 #arsinoma sel

skuamosa pada kulit adalah suatu neoplasma dari sel keratinosit epidermal suprabasal yang

menun$ukkan tanda-tanda keganasan yaitu anaplasia, pertumbuhan yang &epat, invasi lokal

dan berpotensi ter$adi metastasis. #arsinoma sel skuamosa merupakan keganasan kedua yang

paling sering ter$adi setelah #S'. !,! #anker ini biasanya mun&ul pada daerah yang sering


3/29

terapapar sinar matahari sama seperti $enis kanker kulit lainnya dan terkadang mun&ul pada

bekas luka; scars atau pada luka kronis. 6erkadang #SS mun&ul pada lesi keratosis aktinik.

esi #SS lebih berpotensi untuk bermetastasis dibandingkan dengan #S'.!/

2.2 Epiemiologi


#e$adian kanker pada kulit merupakan yang paling sering dari keseluruhan kanker

dan MM mendapatkan presentase sebesar !+ dari keseluruhan kanker kulit namun memiliki

tingkat mortalitas yang sangat tinggi.! Melanoma maligna menempati urutan ke ! kasus

kanker tersering di dunia dan termasuk dalam keganasan yang sering ditemui di 0merika. 7,

#e$adian MM " kali lebih sering pada ras berkulit putih dibandingkan dengan ras 0frika di

0merika dan hal ini $uga dipengaruhi oleh tingginya paparan sinar matahari, oleh karena itu

epidemiologi MM sangat bergantung dengan letak geografi suatu daerah;negara.

Menurut International Agency fo Research on Cancer (90erman, 'elanda, 0ustria,

*aris) berkisar /-!= ! ;tahun. *ada negara yang dominan ras non-kaukasia seperti pada

0frika, 0sia ke$adian MM kurang dari =! ;tahun." isiko MM berkisar "./+ (! dalam

/) pada ras berkulit putih, .!+ (! dalam ! ) pada ras kulit hitam, dan .+ (! dalam

") pada ras ?ispani&s.! *ada tahun "!, kasus MM merupakan kasus kanker tersering ke

pada 'ritania aya, terdapat !" 1!1 kasus dengan perbandingan "! (/1+) pada pria dan

!7 ("+) pada %anita.7


4/29

>ambar ".! >rafik insidens melanoma maligna pada "1.

isiko MM meningkat se$alan dengan usia. #e$adian MM sangat $arang ditemui pada

usia diba%ah / tahun, namun insidensnya meningkat se$alan dengan usia pada dekade ke 7

dan 1." 8i 'ritania aya pada "1 dan "!, "7+ dari kasus MM ter$adi pada usia diba%ah

tahun dan /+ pada usia keatas. 9nsidens MM meningkat se$ak usia "-"/ tahun keatas

dengan pun&aknya pada 1 tahun baik pada pria maupun %anita (insidensi MM meningkat

ta$am pada usia - tahun keatas).7 *ada usia yang lebih muda, ke$adian MM lebih sering

pada %anita dibandingkan pria dengan ratio !=/ pada usia "-"/ tahun namun pada usia -

tahun keatas, kasus MM didonimasi oleh pria dengan ratio !!=! pada usia -/ tahun,

dan !=! pada usia diatas 1 tahun.7 etak anatomi dari MM $uga berhubungan dengan usia

penderita, insidens tertinggi pada daerah batang tubuh lebih sering ter$adi pada usia dekade

ke - dan MM yang mun&ul pada bagian kepala leher pada usia dekade 1.

8aerah predileksi dari MM adalah punggung dan bahu pada pria dan anggota gerak

ba%ah pada %anita. 9nsidens lainnya menyatakan bah%a MM ditemukan paling sering pada

7


5/29

bagian %a$ah baik pada pria maupun %anita, bagian bahu dan punggung pada pria dan bahu,

lengan atas serta punggung pada %anita. Melanoma maligna $uga dapat ter$adi pada bokong

dan kelit kepala %anita, namun sangat $arang." Menurut Skin Cancer Research pada tahun

"!, predileksi tersering pada pria adalah pada batang tubuh (/!+), kepala dan leher (""+)

anggota gerak atas (!+) dan anggota gerak ba%ah (!+) sementara pada %anita didapatkan

predileksi tertinggi pada daerah anggota gerak ba%ah (+), anggota gerak atas ("/+),

batang tubuh ("+) dan bagian kepala leher (!/+).7

>ambar "." 8aerah predileksi pada melanoma maligna

2.2.2 Karsinoma Sel Basal

#arsinoma sel basal merupakan keganasan kulit yang paling sering ter$adi sekitar

7+-1+. atio kasus #S'=#SS adalah /-=! dan antara #S'=MM 1-!=!. !7

8i perkirakan setiap tahun sebanyak . @ ! $uta pasien didiagnosis menderita

#S' di 0merika Serikat.!/ *ada tahun "" di 0ustralia, insidens #S' adalah !/! per !

pada pria dan 7/ per ! pada %anita. Menurut data 'adan egistrasi #anker

9katan 0hli *atologi 9ndonesia (!1), dari ! kasus kanker kulit, yang terbanyak adalah

kasus #S' (,+). 9nsiden #S' pada ras 0sia masih lebih rendah dibandingkan ras

kaukasian. Sampai saat ini di 9ndonesia data akurat insiden #S' belum diketahui dengan

$elas, penelitian di *alembang menun$ukkan peningkatan se&ara signifikan se$ak ! tahun

terakhir, penelitian 6oruan 6 pada tahun " didapatkan insiden #S' ,/"+, berturut-

turut penelitian Aahya pada tahun "1 didapatkan ,!!+ dan "! didapatkan ,+ .

1


6/29

6erutama menyerang orang lan$ut usia (lansia), rerata usia tahun, terbanyak lokasi pada

daerah terpa$an sinar matahari, terutama %a$ah kisaran 7+.!

*erbandingan laki-laki dan perempuan adalah ",!=!. aporan terakhir menun$ukkan

rasio laki-laki banding perempuan men$adi =". #asus terbanyak di dunia adalah di 0ustralia,

yang men&apai "+ populasi penduduknya. #S' sering ter$adi pada lan$ut usia, berkisar

antara @1 tahun, rata-rata ter$adi pada usia tahun. *ada beberapa penelitian

epidemiologi, hanya !-+ #S' yang diderita pada usia di ba%ah tahun, terutama pada

pasien dengan sindrom nevoid #S' yang berpotensi men$adi #S' pada usia muda.

*resentase daerah predileksi pada #S' adalah daerah kepala leher sebesar "+, daerah

batang tubuh "7+, anggota gerak atas !+ dan anggota gerak ba%ah 1+. 8aerah kepala dan

leher merupakan daerah predileksi tersering dimana lesi dapat ditemukan terutama pada

bagian kelopak mata, bibir,lipatan nasolabial dan diikuti daerah telinga, hidung dan pipi.

2.2.3 Karsinoma sel skuamosa

*ada tahun "" di 0ustralian insidens #SS terdapat 17 kasus per ! pada

penderita berusia !/ tahun keatas ( / pada pria dan "! pada %anita per !

penduduk). #asus #SS lebih sering di$umpai pada orang berkulit putih daripada orang

dengan kulit hitam dan lebih banyak di$umpai pada laki-laki dibandingkan %anita, terutama pada usia /- tahun. 9nsidens #SS bertambah seiring usia. !

2.3 Etiologi an !aktor "isiko


Baktor risiko utama dari melanoma adalah paparan terhadap sinar UV, namun faktor

tersebut dapat dihindari, sedangkan genetik, usia, atau $enis kelamin merupakan faktor risiko

yang tidak dapat dihindari. 'eberapa faktor risiko yang memudahkan seseorang terkena

melanoma, di antaranya1,"!=

!) *a$anan sinar ultraviolet (UV), merupakan faktor risiko utama pada banyak kasus

melanoma. Sinar UV bisa berasal dari matahari atau tanning beds. Sinar matahari merupakan

sumber utama penghasil sinar UV, sehingga orang yang mendapatkan banyak paparan sinar

matahari mempunyai risiko lebih besar menderita kanker kulit. 0da $enis utama sinar UV,

yaitu=


7/29

a) Sinar UV0= Sinar UV0("-/ nm). Sinar ini dapat merusak 8C0

(8eo:yriboCu&lei& 0&id) sel kulit bila terpapar terus-menerus dalam $angka lama dan

berperan menimbulkan beberapa $enis kanker kulitD

b) Sinar UV'= Sinar UV' ("-" nm) dapat se&ara langsung merusak 8C0 sel

kulit dan memi&u produksi pigmen melanin pada kulitD sumber utama sinar UV'

adalah matahari yang men$adi penyebab terbanyak kanker kulitD

&) Sinar UVenetik (pada + sampai !+). Mutasi gen berhubungan dengan ke$adian melanoma

melalui inaktivasi " $alur supresi tumor- p"#!C$%& dan C$%#!retino'lastoma gene yang

!


8/29

kemudian di mediasi melalui p"& dan p(. Mutasi dari gen C$%*+a $uga ditemui pada "+-

+ dari kasus melanoma.

) Usia tua. Melanoma lebih sering menyerang pada orang dengan usia lan$ut namun tidak

menutup kemungkinan menyerang pada usia muda.

!) 2enis kelamin. 2enis kelamin laki-laki lebih sering terserang MM meskipun hal ini

berkaitan dengan usia. *ada usia diba%ah / tahun, lebih banyak %anita yang terserang MM

sedangkan pada usia diatas / tahun laki-laki lebih berisiko mengalami MM.

2.3.2 Karsinoma sel #asal

5tiopatogenesis #S' berhubungan dengan faktor genetik, lingkungan, dan yang

paling sering dipi&u oleh paparan sinar matahari, terutama sinar Ultraviolet ' (UV') yang

bergelombang "@" nm.,!/ Baktor lingkungan berupa paparan sinar matahari atau sinar

UV ini akan merusak 8C0 dan mengganggu sistem imun yang berakibat kerusakan geneti&

yang progresif dan neoplasma. Mutasi yang disebabkan oleh sinar UV pada supresor gen p

telah ditemukan pada + kasus #S'.!/ Selain itu, faktor lingkungan lainnya adalah paparan

terhadap terapi radiasi, paparan arseni&, bekas luka ( scars), supresi sistem imun terutama

setelah transplantasi organ dan penggunaan glukokortikoids. angsangan onkogen, seperti

pada kondisi imunosupresif, luka kronis, dan trauma akut $uga terbukti sebagai faktor

pen&etus timbulnya tumor kulit, memi&u pertumbuhan keratinosit men$adi lesi seperti #S'.

Baktor genetik yang berperan terdapat pada kromosom ! dan satu varian dari setiap

kromosom , 7, , dan !". Varian kromosom tersebut diketahui berhubungan dengan

ketidakmampuan dalam proteksi terhadap paparan sinar matahari, yang mungkin

berhubungan dengan faktor risiko tambahan terhadap paparan sinar matahari yang bersifat

heteroEigot. #elainan genetik yang bersifat homoEigot terutama berhubungan dengan

pengaturan soni& hedgehog path%ay signaling, paling sering ter$adi pada sindrom nevoid

#S' atau sindrom >orlin. ?edgehog path%ay (?*) aktif pada perkembangan fetus dan akan

berhenti bila $aringan sudah de%asa. *ada kasus-kasus karsinoma ter$adi pengaktifan ?*

kembali, dan hal ini $uga ter$adi pada kasus #S'. 5fek radiasi sinar ultraviolet terhadap kulit

dapat bersifat akut dan kronik.Se&ara klinis, efek akut dari radiasi UV adalah sunburn infl

ammation, eritema, nyeri, panas, tanning sintesis melanin, imunosupresif lokal dan efek

sistemik. #erusakan 8C0 yang ter$adi akibat pembentukan ,/-photoprodu&ts seperti

&y&lobutane pyrimidine dimmers, diperbaiki dengan nu&leotide e:&ision repair (C5). 2ika

!!


9/29

8C0 repair gagal dan sel yang bersangkutan tetap hidup, akan ter$adi kerusakan 8C0

menetap, berarti telah ter$adi mutasi gen yang bersangkutan. adiasi UV-' meningkatkan

apoptosis keratinosit untuk membunuh sel yang kerusakan 8C0-nya gagal diperbaiki

terutama pada daerah yang aktif mengalami proliferasi pada lapisan basal epidermis,

sehingga ke$adian mutasi oleh radiasi UV-' tidaklah mudah ter$adi. 2ika mutasi ini mengenai

gen yang menyandi sintesis faktor pertumbuhan (protoonkogen) atau yang menyandi sintesis

faktor penghambat pertumbuhan (tumor supressor gene), maka karsinogenesis sudah

berlangsung. Sinar UV yang se&ara kronik mengenai stem &ell kulit menyebabkan

photoaging, imunosupresi, dan fotokarsinogen. Botokarsinogen melibatkan pembentukan foto

produk yang merusak 8C0. 2ika 8C0 repair gagal, maka akan ter$adi mutasi protoonkogen

men$adi onkogen atau inaktivasi tumor supressor gene. 0kumulasi mutasi akibat

fotokarsinogen termasuk geneti& deletion menyebabkan tidak aktifnya tumor supressor gene

yang menyandi pembentukan protein penghambat proliferasi sel. 0kumulasi mutasi gen

inilah yang berperan dalam memi&u ter$adinya #S'.,!/,!,!7

2.3.3 Karsinoma Sel Skuamosa

5tiologi dan faktor risiko dari #SS tidak $auh berberda dengan #S' yaitu terdapat

lesi prekusor (keratosis aktinik, ,oen disease), paparan sinar matahari, radiasi ion, Eat

karsinogenik dari lingkungan, sistem imun yang rendah, bekas luka; scars, luka bakar atau

ri%ayat terpapar dengan panas, bekas luka kronis atau dermatosis inflamatori, infeksi uman

papillomairus (?*V), genodermatoses (albino, H*, porokeratosis/ epidermolysis 'ullosa).!

2.$ Klasi%ikasi

2.$.1 Melanoma Maligna

*ada umumnya melanoma memiliki / pola utama pertumbuhan histologi. Melanoma

memiliki pola radial groth phase (>*) dan ertical groth phase (V>*), ke&uali pada

nodular melanoma yang hanya memiliki pola pertumbuhan V>*. Melanoma dapat

diklasifikasikan men$adi / subtipe utama yaitu,"!=

!. Superfi&ial spreading melanoma (SSM)

Superfi&ial spreading melanoma merupakan subtipe MM yang paling sering (7+

kasus &utaneous melanoma maligna), terutama pada orang kulit putih. Sering

ditemukan pada usia di atas / tahun, lebih sering pada %anita dengan predileksi di

tungkai ba%ah. *ada pria biasanya SSM ditemukan di daerah punggung atas.

!"


10/29

Superfi&ial spreading melanoma a%alnya ditandai dengan perkembangan lambat

radial gro%th phase (>*) sebelum menginvasi dermis (verti&al gro%th phase

(V>*)). esi SSM biasanya dimulai dari bentuk papul dan selan$utnya bentuk nodus

dan ulkus. Iarna lesi SSM bervariasi tidak hanya &oklat dan hitam, tetapi $uga merah

muda, biru, dan abu-abu. esi SSM bersifat asimetris dan batas tidak tegas. *ada

umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo) dan asimptomatik.

". entigo melanoma maligna (MM)

entigo melanoma maligna merupakan subtipe melanoma yang $arang, hanya sekitar

!-!+ dari semua kasus MM.


11/29

0M terletak di matriks kuku, akan tampak garis pigmentasi meman$ang pada kuku

dan pigmen dapat meluas di atas nail fold.

Melanoma yang tidak terklasifikasi yaitu=

!. entiginous Melanoma

entiginous melanoma merupakan fase a%al dari melanoma dengan >* yang belum

dapat diklasifikasikan kedalam MM,SSM atau 0M. #ritetia pada lentiginous

melanoma adalah lesi dengan diameter ! &m atau lebih, tumbuh meman$ang dengan

tepi yang tidak teratur, terdapat melanositik yang berkonfluens dan sel tunggal pada

dermal-epidermal $un&tion, penyebaran focal pagetoid/ cytologic atypia/dan fibrosis

dermal fokal.

". 8esmoplasti& Melanoma8esmoplasti& melanoma merupakan bentuk $arang dari melanoma, dengan

manifestasi se&ara histologi adalah ditemukannya melanosit dermal. esi pada

desmoplasti& melanoma biasanya tidak berpigmen.

2.$.2 Karsinoma Sel Basal

"./.".! Codular (aggressie groth ,CC )

!/


12/29

c.

d. e.

Subtipe nodular merupakan tipe #S' yang paling sering di$umpai men&apai lebih

dari + dari keseluruhan tumor. Se&ara klinis #S' nodular a%alnya akan tampak nodul

ber%arna senada kulit sampai merah $ambu, papul atau nodus translusen seperti mutiara,

telangiektasia, dan rolled 'order. esi membesar se&ara perlahan dan bagian tengah dari lesi

ini tampak &ekung dengan tepi yang lebih tinggi dan bergelombang yang akhirnya akan

mengalami ulserasi dan akan tampak sebagai ulkus rodent. *ada tipe ini, lesi timbul pada

daerah yang sering terpapar sinar matahari yaitu pada %a$ah dan pada usia diatas tahun.

*ada individu dengan ri%ayat paparan sinar matahari yang terus menerus, makan #S'

nodular dapat timbul pada usia dekade ke . >ambaran histologi tampak infiltrasi berbentuk

sarang burung yang terdiri dari sel basaloid.,!/,""

>ambar ". #arsinoma sel basal tipe nodular a. *apul ber%arna merah $ambu dengan permukaan li&in

seperti mutiara. b. Codul dengan permukaan li&in disertai talangiektasis. &. esi dengan &ekungan di bagian

tengah dengan tepi yang meninggi dan bergelombang. d.Je. rodent ulcer.

sum'er gam'ar 0 http0!!.dermnetn1.org!doctors!lesions!'asal-cell.html

!

http://www.dermnetnz.org/doctors/lesions/basal-cell.htmlhttp://www.dermnetnz.org/doctors/lesions/basal-cell.html


13/29

>ambar "./ a. #arsinoma sel basal nodular pada region Eygomatika kiri pada %anita usia 1 tahun. b.>ambaran histologi pada #S' nodular. 6ampak gambaran peripheral palisading dan retraksi yang mengelilingi

stroma, tampk $uga proses keratinisasi. (? J 5, :")

sum'er gam'ar 0 $ourmishe 2A/ Rusinoa $/ ,ote I. Clinical ariants/ stages/ and management of 'asal cell carcinoma. Indian $ermatol 3nline 4 +5"6&0"+-7

"./."." Mi&ronodular (desmoplastic ,CC )

#arsinoma sel basal tipe ini biasanya ditemukan lesi yang timbul atau datar dengan infiltrat.

2arang timbul ulkus dan memiliki %arna putih kekuningan ketika lesi berbentuk datar,

terdapat garis-garis dan teraba tebal ketika diraba. 8aerah predileksi tersering adalah pada

daerah punggung. >ambaran histologi dari tumor adalah tampak nodul ke&il berbentuk bulat

yang terbentuk dari sel basaloid dan gambaran palisading pada bagian perifer.""

"./.". Superfisial ( fi'rosing ,CC )

#arsinoma sel basal tipe superfisial merupakan $enis kedua yang paling umum ditemukan

yaitu sekitar !+ dari keseluruhan kasus #S'. esi ini biasanya mun&ul pada usia pertengahan sekitar 7 tahun dengan gambaran klinis berupa plaKue eritem dengan berbagai

ukuran ( dari beberapa mm samapai lebih dari ! &m), lesi bersisik kemerahan, ma&ula

dengan erosi atau plak dengan tepi yang tipis dan seperti mutiara.

>ambar ". #arsinoma sel basal tipe superfisial tampak lesi berupa plaKue eritem bersisik pada regio abdomen pada pria berusia 7/ tahun.


!

a. #.


14/29

"./."./ 9nfiltrative ( sclerosing ,CC )

6ipe ini ter$adi sekitar + dari keseluruhan kasus #S' dan timbul paling sering di daerah

kepala dan leher pada lansia. Usia rata-rata adalah pada tahun. >ambaran klinis yang

tampak adalah lesi putih kekuningan, padat dan bentuk plaKue yang tidak teratur. 6erkadang

ter$adi paresthesia atau hiperesthia sebagai pertanda ter$adinya infiltrasi pada perineural

terutama $ika lesi terdapat di daerah %a$ah.!/,""

>ambar ". #arsinoma sel basal tipe infiltative tampak lesi infiltrative dengan tepi yang irregular di regiofrontal pada pria berusia 7 tahun.


"./.". Morpheaform ; S&lerodermiform( scarlike ,CC )

6ipe ini terdapat sekitar + dari keseluruhan kasus #S' dan biasanya timbul pada regio

kepala dan leher pada lansia. esi tampak rata atau terdapat indurasi, halus dan sedikit kaku,

dengan tepi yang berbatas tidak tegas, ber%arna putih kekuningan dan terkadang sulit

dibedakan dari bekas luka atau scars. *ada tipe ini $arang dikeluhkan lesi yang berdarah,

berkrusta dan timbulnya ulkus.,""

6ipe ini memiliki prognosis yang paling buruk dikarenakan

gambaran klinis yang tidak tampak berbahaya sehingga sering ter$adi keterlambatan

diagnosis sehingga membutuhkan morbiditas tindakan bedah yang lebih tinggi.!7

"./.". #arsinoma sel basal berpigmen

Subtipe #S' berpigmen dapat ditemukan pada subtipe #S' lainnya seperti pada tipe

nodular, mi&ronodular dan superfi&ial dengan variasi %arna dari &oklat kehitaman sampai

ber%arna hitam. >ambaran histologi tampak gamabaran seperti sarang burung dari sel

basaloid, terdapat melanin dan melanophages yang banyak, dan beberapa infiltasi dari sel

!7


15/29

inflamator. Sel melanosit terdapat diantara sarang tumor, sementara melanophages terdapat di

dalam stroma.!7

"./.".7 #arsinoma sel basal kistik

'entuk ini agak $arang ditemukan, *ermukaannya li&in, menon$ol di permukaan kulit berupa

nodus atau nodulus., keras pada perabaan, dan mudah digerakkan dari dasarnya.

6elangiektasis dapat ditemukan pada tepi tumor. esi memberikan gambaran translusen biru

abu-abu yang mungkin tampa$ seperti lesi kistik benigna. *ada bagian tengah nodul terisi

dengan &airan musin $ernih yang mempunyai konsistensi seperti gelatin.""

"./.".1 Bibroepithelioma of *inkus (B5*)

Bibroepitelioma *inkus biasanya terdapat di punggung ba%ah berupa papul merah muda yang

sulit dibedakan dengan akrokordon atau skin tag. esi tampak berbentuk kubah atau

papul,plaKue, nodule yang berpedunkulasi.,""

2.& 'iagnosa

2.&.1 Melanoma Maligna(,,!

8iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

histopatologi (biopsi) kulit, dan radiologi. 8ari anamnesis diperoleh informasi kapan lesi

kulit tersebut pertama kali mun&ul, perubahan ukuran atau bentuknya, ge$ala gatal, perih,

berdarah dan lainnya, paparan terhadap faktor risiko kanker kulit termasuk pa$anan sinar

matahari, ri%ayat keluarga yang pernah menderita penyakit sama. *ada kasus MM tanda

yang peling penting adalah ditemukannya lesi baru atau lesi yang berubah dalah hal ukuran,

bentuk ataupun %arna. *ada kasus MM dapat ditemukan tumor di kulit ber%arna &oklat

muda sampai hitam, bentuk nodul, plaKue, disertai luka,kadang-kadang tidak ber%arna

( amelanotik melanoma.)

*emeriksaan fisik dilakukan dengan bantuan alat dermoskopi. 8engan dermoskopi dapat

dinilai ukuran, %arna, dan tekstur lesi. 6u$uh a&uan diagnostik MM dibagi men$adi kriteria

mayor dan kriteria minor.

!1


16/29

#riteria mayor antara lain=

!) *erubahan ukuran lesi

") 'entuk lesi tidak beraturan

) *erubahan %arna lesi.

#riteria minor antara lain=

!) esi berdiameter F7 mm

") 6erdapat proses infl amasi

) 'erkrusta atau berdarah

/) 0da perubahan sensasi seperti gatal.

2ika salah satu kriteria mayor atau tiga kriteria minor terpenuhi, lesi tersebut

mengarah ke MM dan perlu segera ditindaklan$uti atau dapat diingat dengan 0'


17/29

melanoma nodular dengan penyebaran superfisial apabila berpigmen dan dengan ulkus keras

yang tidak nyeri seperti pada karsinoma sel skuamosa. 9dealnya dilakukan pemeriksaan

histopatologi lesi. *emeriksaan biopsy yang dipilih biasnya biopsi $enis shae 'iopsy dan

punch 'iopsy. *emeriksaan penun$ang seperti


18/29

- 9athologic staging ,berdasarkan temuan pada clinical staging dan ditambah dengan

hasil biopsy dari #>' dan organ lainnya yang telah dilakukan.

6umor *rimer (6)

#etebalan tumor= ahli patologi akan mengukur ketebalan dari tumor dari hasil biopsi dan

diukur diba%ah mikroskop. ?al ini disebut dengan pengukuran ,reslo. 6umor dengan

ketebalan diba%ah !mm sangat $arang menyebar.

a$u mitotik= untuk mengukur la$u mitotik, ahli patologi menghitung $umlah sel pada saat

proses mitosis berlangsung pada se$umlah $aringan melanoma. a$u mitotik yang tinggi

menginterpretasikan bah%a sel kanker lebih mudah menyebar.

Ulkus = ulkus adalah diskontinuitas pada kulit yang disebabkan oleh melanoma. 6erdapatnya

ulkus pada melanoma menandakan prognosis yang buruk.

6: 6umor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang

mengalami regresi)

6 6idak ditemukan tumor primer

6is Melanoma in situ

6! Melanoma tebalnya L!,mm dengan atau tanpa ulserasi

6!a Melanoma tebalnya L!,mm dan level 99 atau 999 tanpa ulserasi dengan la$u

mitotik L !;mm "

6!b Melanoma tebalnya L!,mm dan level 9V atau V atau ada ulserasi dengan la$u

mitotik F !;mm "

6" Melanoma tebalnya !,!-",mm dengan atau tanpa ulserasi

6"a Melanoma tebalnya !,!-",mm tanpa ulserasi

6"b Melanoma tebalnya !,!-",mm dengan ulserasi

6 Melanoma tebalnya ",!-/,mm dengan atau tanpa ulserasi

6a Melanoma tebalnya ",!-/,mm tanpa ulserasi

6b Melanoma tebalnya ",!-/,mm dengan ulserasi

"!


19/29

6/ Melanoma tebalnya F/,mm dengan atau tanpa ulserasi

6/a Melanoma tebalnya F/,mm tanpa ulserasi

6/b Melanoma tebalnya F/,mm dengan ulserasi

#elen$ar >etah 'ening egional (C)

C: #elen$ar getah bening regional tidak dapat diperiksa

C 6idak ada metastasis kelen$ar getah bening regional

C! Metastasis ke ! kelen$ar getah bening

C!a Metastasis mikroskopik, o&&ult se&ara klinis

C!b Metastasis makroskopik, tampak se&ara klinis

C" Metastasis ke dua atau tiga kelen$ar getah bening regional atau metastasis

intra limfatik regional tanpa metastasis kelen$ar getah bening. ( terdapat tumor satelit

dan tumor in-transit)

C"a Metastasis mikroskopik, o&&ult se&ara klinis

C"b Metastasis makroskopik, tampak se&ara klinis

C"& esi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis kelen$ar getah

bening

C Metastasis pada F/ kelen$ar getah bening regional, atau metastasis kgb

yang bersatu, atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan

metastasis kelen$ar getah bening regional

Metastasis 2auh (M)

M: Metastasis $auh tidak dapat diperiksa

M 6idak ditemukan metastasis $auh

M! Metastasis $auh

""


20/29

M!a Metastasis ke kulit, $aringan subkutan atau kelen$ar getah bening yang

2auh dengan nilai normal 8? (la&ti& dehydrogenase).

M!b Metastasis ke paru, dengan nilai normal 8?

M!& Metastasis ke tempat vis&eral lainnya atau metastasis $auh ke tempat

manapun yang disertai peningkatan kadar 8?

serum

STA'IUM K*INIK

Stadium

Stadium 90

Stadium 9'

Stadium 990

Stadium 99'

Stadium 99<

Stadium 999

Stadium 9V

6is C M

6!a C M

6!b C M

6"a C M

6"b C M

6a C M

6b C M

6/a C M

6/b C M

6iap6 C! M

6iap6 C" M

6iap6 C M

6iap6 6iapC M!

"


21/29

%lasifikasi Clark "/:

6ingkat 9 = Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu)

6ingkat 99 = 9nvasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis

6ingkat 999 = 9nvasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan

papilaris dan retikularis dermis.

6ingkat 9V = 9nvasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis

6ingkat V = 9nvasi sel melanoma sampai $aringan subkutan.

%lasifikasi ,reslo:

>olongan 9 = kedalaman (ketebalan) tumor L ,7 mm

>olongan 99 = kedalaman (ketebalan) tumor ,7 mm @ !, mm

>olongan 999 = kedalaman (ketebalan) tumor F !, mm

>ambar ". #lasifikasi


22/29

2.).2 Karsinoma sel #asal an karsinoma sel skuamosa

Staging pada #S' sama dengan #SS. #egunaan staging adalah untuk menentukan $enis

pengobatan dan prognosis. 6he 0meri&an 2oint


23/29

C"b 0da lebih dari ! nodus regional yang

berada pada sisi yang sama pada tumor

dan berukuran kurang dari &m

C"& 0da lebih dari ! nodus regional dan berada pada sisi yang berla%anan dari

tumor dan berukuran kurang dari &m

C 0da lebih dari ! nodus regional dan

berukuran lebih dari &m

9V tiap6. tiap C. M! M Metastasis $auh

6!-6, C",M M: 6idak dapat diperiksa

tiap6,C,M M 6idak ada metastasis $auh

6/, tiap C,M M! 0da metastasis $auh

2.+ Tatalaksana

2.+.1 Melanoma maligna

6erapi MM bergantung stadium saat diagnosis dan bervariasi mulai dari eksisi simple,

eksisi luas sampai lyphadene&tomy atau immunotherapy.!,1 #adang-kadang sulit menentukan

penyebaran ke #>' dan organ dalam (viseral) saat tahap a%al (mikrometastasis).

*emeriksaan #>' sentinel men$adi pemeriksaan tambahan (ymph Code 8isse&tion).

*ilihan utama terapi adalah tindakan bedah. 6erapi lain yang dapat dipertimbangkan adalah

terapi sistemik dan radioterapi.

*enatalaksanaan bedah pada MM adalah bedah eksisi luas (I5 ;ide 2ocal

8


24/29

>ambar ".1 0lgoritma pada lesi ber-pigmen

". 0lgoritma tatalaksana pasien dengan hasil biopsi MM.

"7


25/29

*engobatan sistemik terdiri dari kemoterapi dan bioterapi;imunoterapi. #ombinasi

keduanya disebut biokemoterapi; imunokemoterapi. 6erapi sistemik dapat dibagi men$adi

pengobatan terapi sistemik ad$uvan pada stadium 99a-999a-999b, kemoterapi stadium lan$ut, dan

kemoterapi pada melanoma rekuren.

6erapi sistemik ad$uvan dengan interferon alfa-"b mengurangi kekambuhan dan

memperpan$ang masa lama hidup pasien se&ara bermakna. #emoterapi stadium lan$ut

menggunakan obat tunggal kemoterapi, seperti da&arbaEine (paling populer karena responsif

pada metastasis viseral), &armustine, &isplatinum, vinblastine, pa&lita:el, tamo:ifen, dan

&arboplatin. #emoterapi kombinasi diterap kan bila respons terhadap obat tunggal rendah.

#emoterapi kombinasi standar adalah


26/29

) Melanoma stadium 9V= Sangat sulit disembuhkan, karena sudah bermetastasis ke kelen$ar

limfe yang $auh dari lesi primer atau sudah menyebar ke organ visera seperti paru, traktus

gastrointestinal, dan terkadang sampai ke tulang dan otak. 6indakan bedah pada stadium ini

hanya paliatif. 6erapi radiasi hanya untuk mengurangi keluhan pada metastasis otak, tulang,

dan organ visera. Melanoma stadium ini biasanya tidak mempan dengan pengobatan sistemik,

sehingga diobati dengan ma&am-ma&am per&obaan klinis.

No Keterangan ,Sa%et- Margin,

!. Melanoma maligna in situ , &m

". L ,7 mm ! &m

. ,7 @ !, mm !, &m

/. F !, mm " &m

. Subungual 0mputasi proksimal dari interphalangeal $oint

Co okasi lesi primer 6indakan

!. 5kstremitas ba%ah 8iseksi inguinal superfisial

". 5kstremitas atas 8iseksi aksila sampai level 99

. eher 8iseksi leher radikal

2.+.2 Karsinoma sel #asal(,,!/,""

*emilihan tatalaksana #S' dipertimbangkan berdasarkan lokasi anatomis dan

gambaran histopatologi.!/

Se&ara garis besar, terapi #S' dikelompokkan men$adi teknik

bedah dan non-bedah. 6u$uan dari penatalaksanaan #S' adalah menghilangkan total lesi

#S',men$aga $aringan normal, fungsi $aringan, serta mendapatkan hasil optimal se&ara

kosmetik. *ada tumor risiko rendah, dapat dilakukan beberapa teknik operasi yaitu

cryosurgery/ kuretase, atau photodynamic therapy (*86). Sedangkan bedah eksis dengan

penegakkan diagnosis se&ara histologis intraoperative atau post-operatif dapat digunakan

pada #S' risiko rendah dan risiko tinggi. 2ika #S' menginvasi hingga tulang atau $aringan

lain, dibutuhkan penatalaksanaan multidisipliner.

"


27/29

6erapi yang dian$urkan adalah eksisi luas dengan safety margin , - ! &m. 'ila

radikalitas tidak ter&apai, diberi terapi ad$uvant radioterapi.

Untuk #S' primer, $ika pertumbuhan tumor tidak agresif, dan lokasinya berada di

tubuh atau ekstremitas, eksisi merupakan teknik terapi dengan tingkat rekurensi yang rendah.

Untuk lesi #S' dengan pertumbuhan agresif atau terdapat di lokasi-lokasi seperti lipatan

nasolabial, sekitar mata, belakang telinga, s&alp, atau lesi berulang, teknik MMS merupakan

pilihan. Mohs Micrographic Surgery mena%arkan analisis histologi& paling unggul dengan

mengkombinasikan reseksi berdasarkan stadium melalui penentuan batas lesi tepi tumor.

8engan demikian hasil preservasi $aringan normal men$adi maksimal dibandingkan dengan

bedah eksis standar.

ekonstruksi daerah lesi dapat diker$akan dengan =

- *enutupan primer

- *enutupan dengan tandur kulit se&ara S6S> ; B6S> (Split ; Bull t&hi&kness skin graft)

- *embuatan flap

Untuk lesi rekuren dian$urkan tindakan eksisi luas. 0tau bila memungkinkan dilakukan

MMS.

2.+.3 Karsinoma sel skuamosa

6erapi untuk #SS hampir sama dengan #S'. 2enis tindakan tergantung dari terapi.

*rinsip terapi yaitu eksisi radikal untuk lesi primer dan rekonstruksi penutupan defek dengan

baik. *enutupan defek dapat dengan &ara penutupan primer, tandur kulit atau pembuatan flap.

Untuk lesi operabel dian$urkan untuk eksisi luas dengan safety margin ! @ " &m. 'ila

radikalitas tidak ter&apai, diberikan radioterapi ad$uvant. Untuk lesi di daerah &antus,

nasolabial fold, peri orbital dan peri aurikular, dian$urkan untuk Mohs mi&rographi& surgery

(MMS), bila tidak memungkinkan maka dilakukan eksisi luas. Untuk lesi di kepala dan leher

yang menginfiltrasi tulang atau kartilago dan belum bermetastasis $auh, dapat diberikan

radioterapi. Untuk lesi di penis, vulva dan anus, tindakan utama adalah eksisi luas, radioterapi

tidak memberikan respon yang baik. Untuk kasus inoperabel dapat diberikan radioterapi

preoperatif dilan$utkan dengan eksisi luas atau MMS. Untuk kasus rekurens sebaiknya

dilakukan MMS atau eksisi luas 'ila terdapat metastasis ke kgb regional, dilakukan diseksi

kgb, yaitu diseksi inguinal superfisial, diseksi aksila sampai level 99 atau diseksi leher

modifikasi radikal.1


28/29

2.( Prognosis

2.(.1 Melanoma maligna

*rognosis pada pasien MM menggunakan ( year dan "5 year surial rates, yaitu

perhitungan presentase pasien yang akan hidup paling sedikit selama tahun dan ! tahun

dari saat ia didiagnosa MM. 'erikut ini merupakan hasil surial rates dari pasien

yang berkontribusi dalam A4CC Melanoma Staging $ata'ase pada tahun "1!=

Stadium 90 = ( year surial rates berkisar 7+ dan "5 year surial rates berkisar +

Stadium 9' = ( year surial rates berkisar "+ dan "5 year surial rates berkisar 1+

Stadium 990 = ( year surial rates berkisar 1!+ dan "5 year surial rates berkisar 7+

Stadium 99' = ( year surial rates berkisar 7+ dan "5 year surial rates berkisar 7+

Stadium 99< = ( year surial rates berkisar + dan "5 year surial rates berkisar /+

Stadium 9990 = ( year surial rates berkisar 71+ dan "5 year surial rates berkisar 1+

Stadium 999' = ( year surial rates berkisar + dan "5 year surial rates berkisar /+

Stadium 999< = ( year surial rates berkisar /+ dan "5 year surial rates berkisar "/+

Stadium 9V = ( year surial rates berkisar !+-"+ dan "5 year surial rates berkisar

!+-!+. *rognosis lebih baik $ika ter$adi metastase hanya pada daerah

sekitar pada kulit atau #>' sekitar dibandingkan dengan metastase pada

organ lainnya, dan $ika didapatkan level laktat dihidrogenase (8?) yang

normal.

'eberapa faktor lainnya yang mempengaruhi surial rates pada MM adalah=

- *enderita dengan usia lan$ut memiliki rentang surial rates yang lebih pendek

terutama pada usia diatas 7 tahun.

- #e$adian MM pada orang berkulit gelap atau ras 0frika, meskipun ke$adian MM

sangat $arang pada ras ini namun $ika terdiagnosis MM maka prognosisnya akan lebih

buruk dibandingkan dengan prognosis MM pada mereka yang berkulit putih.

*redileksi timbulnya MM $uga berpengaruh terhadap prognosis. Melanoma maligna

yang timbul pada telapak kaki dan tangan serta pada kuku &enderung memiliki

prognosis yang lebih buruk.

- *enderita yang memiliki sistem imun yang lemah memiliki presentase surial rates

yang lebih rendah.

!


29/29

2.(.2 Karsinoma sel #asal

*rognosis pada penderita #S' umumnya baik. 0ngka kekambuhan #S' hanya !+ $ika

diterapi dengan tepat.!/ *asien harus tetap di follo up untuk kekambuhan atau lesi #S'

baru. 5dukasi penderita penting agar melakukan pemeriksaan kulit se&ara periodi& dan

menghindari segala faktor risiko. *erlindungan terhadap paparan sinar matahari dian$urkan

untuk setiap pasien dengan ri%ayat #S'. *erkembangan karsinoma sel basal sekunder

berkisar antara -+.*emeriksaan kulit pada seluruh tubuh se&ara berkala dan konseling

tentang sun protection direkomendasikan untuk pasien dengan ri%ayat karsinoma sel basal

sebelumnya. ?al tersebut penting karena pasien dengan ri%ayat karsinoma sel basal dapat

mengalami melanoma. Sekitar /-+ pasien dengan karsinoma sel basal primer akan

berkembang setidaknya satu atau lebih karsinoma sel basal dalam %aktu tahun.

Untuk pasien dengan penyakit metastasis, prognosis buruk, dengan rata-rata harapan

hidup 1-! bulan dari saat terdiagnosis.

5stimasi &ontrol rates berdasarkan ukuran tumor pada #S' adalahD

Stadium 6 Ukuran tumor +

Documents

BAB II kanker kulit