BAB ISTATUS PASIEN

1.1 Identitas Penderita

Nama : Tn. AM

Usia : 72 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Desa Keumumu Hulu, Labuhan Haji, Aceh Selatan

Suku : Aceh

Pekerjaan : Swasta

No RM : 1-03-57-61

Masuk Tanggal : 10 januari 2015

1.2 Anamnesa (Heteroanamnesis dengan anak pasien)

Keluhan Utama:

Kelemahan anggota gerak kanan

Keluhan Tambahan :

Sulit berbicara

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan kelemahan anggota gerak

kanan yang dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan dialami

secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas. Menurut anak Pasien, pasien juga

menjadi sulit berbicara, kata-kata yang dikeluarkan tidak jelas. Penurunan

kesadaran (-), Kejang (-), Trauma disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi (+) ± 10 tahun, tidak terkontrol. Riwayat diabetes

mellitus (-)., riwayat asam urat (-), riwayat Asma (-), riwayat Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat dari keluarga yang menderita penyakit seperti pasien tidak ada.

1

2

Riwayat Penggunaan Obat-obatan:

Pasien tidak ada memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu

sebelumnya.

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan Sosial:

Pasien sudah tidak bekerja lagi dan banyak menghabiskan waktu di rumah.

Pasien seorang perokok aktif sejak ± 50 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak

14 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga mempunyai kebiasaan minum kopi

setiap harinya sejak lebih kurang 40 tahun lalu.

1.3 Status Internus

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : E4 M6V5

Tekanan Darah : 150/100 mmHg

Nadi : 89kali/ menit

Pernafasan : 20 kali/menit

Suhu : 36,80C

Keadaan Gizi : Gizi Normal

1.4 Pemeriksaan Fisik

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Oedema : tidak ada

Anemia : tidak ada

b. Kepala

Rambut : putih, distribusi tidak merata

Wajah : Simetris, edema (-), deformitas(-)

3

Mata : Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-)

Pupil isokor 3 mm/3 mm

Refleks cahaya langsung (+/+), dan

Refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-)

Mulut : Bibir pucat (-), Mukosa Basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-), T1 – T1

Faring : Hiperemis (-)

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : TVJ (N) R-2 cm H2O.

Pembesaran KGB : Tidak ada

d. Thorax

Inspeksi

Statis :Simetris, bentuk normochest

Dinamis :Pernafasan Abdominothorakal,

Retraksi suprasternal (-)

Retraksi intercostals (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, statis, dinamis.

Kanan Kiri

Palpasi Fremitus normal Fremitus normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-)

Vesikuler Normal

Ronchi (-) wheezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

4

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Linea Midclavicula

Sinistra.

Perkusi : Atas : ICS III Linea Midclavicula Sinistra

Kiri : ICS V Linea Midclavicula Sinistra.

Kanan : Linea Parasternal Dextra

Auskultasi : BJ I > BJ II kesan normal, regular, bising (-)

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi (-), tumor(-), vena collateral (-)

massa (+)

Palpasi : Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Ginjal : Ballotement tidak teraba

Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : Peristaltik normal

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

h. Tulang Belakang : Simetris

Nyeri tekan (-)

i. Kelenjar Limfe : Pembesaran KGB (-)

j. Ekstremitas : Akral hangat

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Sianosis - - - -

Oedema - - - -

Fraktur - - - -

5

1.5 Status Neurologis

A. G C S : E4 M6 V5

Pupil : Isokor (3 mm/3 mm)

Reflek Cahaya Langsung : +/+

Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/+

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : (-)

- Laseque : (-)

- Kernig : (-)

- Babinski : (+)

- Brudzinski I : (-)

- Brudzinski II : (-)

B. Nervus Craniales

Nervus III (otonom) :

1. Ukuran pupil

2. Bentuk pupil

3. Reflek cahaya langsung

4. Reflek cahaya tidak langsung

5. Nistagmus

6. Strabismus

7. Exophtalmus

8. Melihat kembar

Kanan

3 mm

Bulat

+

+

-

-

-

-

kiri

3 mm

bulat

+

+

-

-

-

-

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

1. Lateral

2. Atas

3. Bawah

4. Medial

5. Diplopia

Kanan

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak ada

Kiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Tidak ada

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

1. Membuka mulut Dalam batas normal

Dalam batas normal

6

2. Menggigit dan mengunyah

Nervus VII (fungsi motorik)

1. Mengerutkan dahi

2. Menutup mata

3. Menggembungkan pipi

4. Memperlihatkan gigi

5. Sudut bibir

Kanan

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Asimetris sebelah kiri

tertinggal

Asimetris sebelah kiri

tertinggal

Asimetris sebelah kiri

tertinggal

Kiri

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Asimetris sebelah

kiri tertinggal

Asimetris sebelah

kiri tertinggal

Asimetris sebelah

kiri tertinggal

Nervus IX & X (fungsi motorik)

1. Bicara

2. Menelan

Sulit berbicara

Terganggu

Nervus XI (fungsi motorik)

1. Mengangkat bahu

2. Memutar kepala

Paresis Dextra

Dalam batas normal

Dalam Batas normal

Dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

1. Artikulasi lingualis

2. Menjulurkan lidah

Bicara Pelo

Lidah deviasi ke kanan

Kelompok Sensoris

Nervus I (fungsi penciuman)

Nervus V (fungsi sensasi wajah)

Nervus VII (fungsi pengecapan)

Nervus VIII (fungsi pendengaran)

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

Dalam batas normal

C. Badan

Motorik

1. Gerakan respirasi : Abdomino Thorakalis

2. Bentuk columna vertebralis : Simetris

3. Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris

Sensibilitas

1. Rasa suhu : Dalam Batas Normal.

2. Rasa nyeri : Dalam Batas Normal.

7

3. Rasa raba : Dalam Batas Normal.

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

1. Pergerakan : -/+

2. Kekuatan : 2222/5555

3. Tonus : 2222/5555

4. Trofi : N/N

Refleks

1. Biceps : +/+

2. Triceps : +/+

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

1. Pergerakan : -/+

2. Kekuatan :2222/5555

3. Tonus :2222/5555

4. Trofi : N/N

Refleks

1. Patella : +/+

2. Achilles : +/+

3. Babinski : -/+

4. Chaddok : -/+

5. Gordon : -/+

6. Oppenheim : -/+

Klonus

1. Paha : -/-

2. Kaki : -/-

3. Tanda Laseque : -/-

4. Tanda Kernig : -/-

Sensibilitas kanan kiri

Rasa suhu Dbn Dbn

8

Rasa nyeri Dbn Dbn

Rasa raba Dbn Dbn

F. Gerakan Abnormal : Tidak ditemukan

G. Fungsi Vegetatif

1. Miksi : Inkontinensia Urin (-)

2. Defekasi : konstipasi (-)

H. Koordinasi Keseimbangan

1. Cara Berjalan : Pasien tidak dapat berjalan

2. Romberg Test : tidak diperiksa

1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

9

Hasil Nilai Normal

10

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 15,2 g/dL 14,0-17,0 g/dL

Hematokrit 47 % 45-55 %

Eritrosit 5,5x106/mm3 4,7-6,1x106/mm3

Leukosit 8,6x103/mm3 4,5-10,5x103/mm3

Trombosit 235x103U/L 150-450x103U/L

Hitung Jenis

Eosinofil 4 0-6%

Basofil 1 0-2%

Netrofil Segmen 74 5-70%

Limfosit 17 20-40%

Monosit 4 2-8%

Faal Hemostasis

PT Pasien : 10,3

Kontrol : 9,6

INR : 0,96

Pasien : 9,3 – 12,4

Kontrol :

INR :<1,5

APTT Pasien : 37,1

Kontrol : 30,4

Pasien : 29,0 – 40,2

Kontrol :

D-dimer 1102,41 ng/mL <500 ng/mL

Elektrolit

Natrium 149mmol/L 135-145 mmol/L

Kalium 3,5mmol/L 3,5-4,5 mmol/L

Klorida 110 mmol/L 90-110 mmol/L

KGDS 76 mg/dL <200 mg/dL

Ginjal –Hipertensi

Ureum 31mg/dL 13-43mg/dL

Kreatinin 0,80mg/dL 0,67-1,17mg/dL

B. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

1). Foto X-Ray Thorax AP ( 10 - 01 -201 5 )

11

Gambar 1. Foto Thorax AP

Cor : Jantung tidak membesar, Aorta Kalsifikasi dan hilus

normal

Pulmo : Tidak tampak infitrat di kedua paru

Sinus Kostofrenikus, diafragma, Costae dan jaringan lunak normal

Kesimpulan : Tidak tampak kelainan pada Cor dan Pulmo

2 ). CT Scan Kepala tanpa kontras ( 10 -01-2015)

12

Gambar 3. USG Thorax

- Tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal pada lobus parietal kiri

volume ± 20 cc, mengobliterasi ventrikel lateralis kiri dan

menyebabkan deviasi midline ke kanan sejauh 0,4 cm.

- Ventrikel lateralis kanan, III dan IV normal.

- Pons, Cerebellum dan Cerebello Pontine angle tidak tampak kelainan.

- Orbita dan kavum nasal baik, sinus paranasal dan mastoid normal

Kesan: perdarahan ada lobus parietal kiri, mengobliterasi ventrikel

lateralis kiri dan herniasi subfalcine ke kanan sejauh 0,4 cm.

1.7 Differential Diagnosa

1. Stroke Haemorraghic e.c DD 1. Perdarahan Subarakhnoid

13

2. Perdarahan Intraserebral

2. Stroke Iskemik

1.8 Terapi

IVFD NaCl0,9% 20 gtt/menit

- Inj. Citicoline500 mg/12 jam

- Inj. Alinamin-F250 mg/12 jam

- Amlodipine 1x10 mg

- Valsartan 1x160 mg

- Spironolactone 1x25 mg

- Beta One 1x1,5 mg

1.9 Edukasi

Edukasi diberikan kepada individu dan keluarga mengenai pencegahan

rekurensi dan pola hidup sehat, termasuk kebiasaan konsumsi kopi berkaitan

dengan riwayat hipertensi. Mengingat usia pasien yang sudah cukup tua, pasien

diminta untuk tidak banyak beraktivitas lagi dan beristirahat cukup.

1.10 Prognosa

Qou ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : dubia ad bonam