BAB 52 BAHAN-BAHAN KEMOTERAPI

Telah diketahui bahwa berbagai penyakit periodontal disebabkan oleh infeksi bakteri.

Bakteri mulai melekat kembali pada mahkota gigi segera setelah gigi dibersihkan.

Berjalannya waktu, plak supragingiva menjadi lebih kompleks, menyebabkan bakteri

lebih pathogen. Bakteri pada apikal dan menjadi subgingiva, dan akhirnya tulang

rusak, poket periodontal terbentuk. Pada poket periodontal, bentuk bakteri sangat

terstruktur dan kompleks biofilm. Karena proses ini berlanjut, biofilm bakteri meluas

sangat jauh secaar subgingiva dimana pasien tidak dapat mencapainya dengan

pembersihan rongga mulut. Selain itu, komplek biofilm tersebut memberikan

beberapa perlindugan dari mekanisme imunnologi host pada poket periodontal.,

sebagaiman antibiotik yang digunakan pada perawatan. Telah ditunjukkan bahwa

kekuatan antibiotik 500 kali lebih besar daripada dosis terapi biasa yang diperlukan

untuk efektif melawan bakteri pada biofilm.

Oleh karena itu masuk akal untuk merawat poket periodontal dengan

penghilangan secara mekanis faktor lokal (termasuk kalkulus) dan juga karena

gangguan biofilm plak subgingiva itu sendiri. Penghilangan mekanis mencakup

instrumentasi manual (contoh skaling dan root planing) dan instrument mesin

(ultrasonic scalar), dan prosedur tersebut dapat dipertimbangkan “terapi antiefektif”.

Banyak agen-agen kemoterapi sekarang tersedia bagi dokter gigi untuk merawati

penyakit periodontal (antibiotik oral) dan terapi antiinfeksi lokal (penempatan agen

antiinfeksi secara langsung pada pokte periodontal) dapat mengurangi gangguan

bakteri pada periondonsium.

Bakteri dan produk toksinnya menyebabkan “kerusakan tulang langsung”.

Tapi, pada akhirnya respon imun yang dimiliki tubuh terhadap infeksi bakteri tersebut

dapat menyebabkan destruksi tulang yang lebih (“kerusakan tulang tidak langsung”)

daripada yang disebabkan okeh bakteri pathogen dan produknya. Respon imun

tersebut dapat dipengaruhi lingkungan (contoh penggunaaan tembakau), dapatan

(penyakit sistemik), dan faktor resiko genetic. Agen kemoterapi dapat memodulasi

respon imun host terhadap bakteri dan mengurangi respon imun host yang merusak

diri sendiri terhadap bakteri pathogen dan oleh karena itu mengurangi kehilangan

tulang. Ini juga wajib pada penyedia pelayanan kesehatan untuk konsul pasien

berdasarkan efek faktor sistemik yang merugikan, mencakup penggunaan tembakau

dan stress. Bab ini membahas indikasi dan protokol untuk mengoptimalkan

penggunaan agen kemoterapi pada perawatan penyakit periodontal.

Penting untuk dicatat bahwa kerja yang signifikan telah dilakukan pada

pendekatan berbasis bukti sistematik untuk mengevaluasi berbagai terapi ntiinfektif

dan modulasi host. Meta analisa dari penelitian yang sama memberikan kekuatan

analisa statitika untuk mengevaluasi agen kemoterapi pada perawatan penyaki

tperiodotal Tapi malangnya, standarisasi protokol penelitian belum dilakukan. Oleh

karema itu, beberapa penelitian walupn relevan , tidak digunakan pda pendekatan

berbasis bukti. Penelitian lebih lanjut yang sama dan berbasis bukti merupakan

protokol yang perlu dijelaskan dengan lebih tepat untuk menggunakan agen

antiinfektif dalam perawatan penyakit periodontal.

DEFINISI

Agen kemoterapi merupakan istilah umum untuk bahan kimia yang memberikan

keuntungan terapetik klinis. Istilah ini tidak spesifik dalam apa yang agen lakukan

dalam mendapatkan keuntungan klinis. Keuntungan klinis dapat diperoleh melalui

aksi antimikroba attau peningkatan ketahanan atau resistensi tubuh. Agen antiinfektif

merupakan agen kemoterapetik yang berkerja dengan mengurangi jumlah bakteri

yang ada. Antibiotik terdiri dari tipe alami, semisintetik, sintetik agen antiinfektif

yang merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme selektif, pada

umumnya dalam konsentrasi rendah. Antiseptik merupakan agen antimikroba kimia

yang diaplikasikan secara topical atau subgingival pada membrane mukosa, luka, atau

permukaan kulit untuk merusak mikroorganisme dan menghambat reproduksi atau

metabolism mereka. Dalam kedokteran gigi, antiseptic secara luas digunakan sebagai

bahan aktif dalam antiplak dan obat kumur antigingivitis dan pasta gigi. Disinfektan,

merupakan subkategori antiseptic, merupakan agen antimikroba yang pada umumnya

diaplikasikan pada permukaan yang mati untuk merusak mikroorganisme.

Agen kemoterapi dapat digunakan secara oral ataupun lokal. Dengan

pendekatan tujuannya, adalah untuk mengurangi jumlah bakteri yang ada pada poket

periodontal. Pemberian secara sistemik antibiotik mungkin merupakan tambahan

penting dalam mengontrol infeksi bakteri karen bakteri dapat menyerang jaringan

periodontal, sehingga terapi mekanis sendiri kadang tidak efektif. Pemberian secara

lokal agen antiinfektif, pada umumnya langsung pada poket, mempunyai potensi

untuk konsentrasi yang lebih besar secara langsung pada area yang terinfeksi dan

mengurangi kemungkinan efek samping sistemik.

Selain itu, agen kemoterapi tunggal dapat mempunyai mekanisme aksi

ganda. Sebagai contoh, tetrasiklin (khususnya doksisiklin) merupakan agen

kemoterapi yang dapat mengurangi kolagen dan merusak tulang melalui

kemampuannya untuk menghambat enzim kolagenase. Sebagai agen antibiotik, tetra

juga dapat mengurangi pathogen periodontal pada penyakit periodontal.

Pemberian sistemik antibiotik

Latar belakang dan dasar pemikiran

Perawatan dari penyakit periodontal berdasarkan sifat infeksi penyakit tersebut.

Secara ideal, mikroorganisme penyebab harus diidentifikasi dan agen yang paling

efektif dipilih menggunakan uji antibiotik. Walaupun kelihatannya mudah, kesulitan

terutama pada identifikasi spesifik mikroorganisme penyebab daripada

mikroorganisme yang hanya berhubungngan dengan berbagai gangguan periodontal.

Antibiotik idela untuk penggunaan dalam pencegahan dan perawatan

penyakit periodontal harus spesifik untuk pathogen periodontal. Alogenik dan

nontoksik, substantive, tidak umum digunakan untuk penyakit lain, dan tidak mahal.

Akhir-akhir ini, antibiotik ideal untuk penyakit periodontal tidak ada. Walaupun

bakteri rongga mulut rentan terhadap banyak antibiotik, tidak ada antibiotik tunggal

pada konsentrasi yang dicapai dalam cairan tubuh dapat menghambat pathogen

periodontal. Memang, kombinasi antibiotik penting untuk menghilangkan semua

pathogen yang ada dari beberapa poket periodontal.

Implikasi biologis

Antibiotik sistemik dilepaskan dari dinding poket ke dalam cairan crevicular gingiva

(GCF). Patogen periodontal (“kompleks merah”) cenderung untuk menetap pada

biofilm yang melekat pada permukaan epitel poket periodontal. Kerentanan bakteri

dan kerentanan mereka terhadap antibiotik mungkin merupakan kunci untuk

keberhasilan antibiotik sistemik dalam perawatan penyakit periodontal. Tinjauan

sistematik terbaru menyimpulkan bahwa jika pasien menggunakan antibiotik

sistemik, ini memungkinkan untuk menjadi keuntungan pada perawatan dari infeksi

periodontal pasien.

Petunjuk untuk penggunaan antibiotik pada terapi periodontal mencakup berikut ini:

1. Diagnosis klinis dan keadaan menunjukkan kebutuhan untuk kemungkinan

dilakukannya terapi antibiotik sebagai tambahan dalam mengontrol penyakit

periodontal aktif.

2. Aktivitas penyakit yang berlanjut, diukur dengan kehilangan perlekatan yang

terus-menerus (poket probing depth ditambah resesi, eksudat purulen, dan

poket periodontal yang berlajut dari 5 mm atau lebih besar yang berdarah

pada saat probing, sebagai indikasi keterlibatan periodontal dan analisis

kemungkinan mikroba melalui sampling plak.

3. Ketika digunakan untuk penyakit periodontal, antibiotik dipilih berdasarkan

status medis dan dental pasien, medikasi terakhir, dan hasil daru analisis

mikroba, jika dilakukan.

4. Sampling plak mikroba mungkin dilakukan berdasarkan instruksi dari

laboratorium. Sampel biasanya diambil pada permulaan kunjungan sebelum

instrumentasi poket. Plak supragingiva dihilangkan, dan paper point

endodontik dimasukkan pada subgingiva kedalam poket yang terdalam untuk

menyerap bakteri pada plak yang terlepas.

5. Sampling plak dapat dilakukan pada pemeriksaan awal, root planing,

reevaluasi, atau kunjungan terapi periodontal pendukung. Indikasi klinsi untuk

uji plak mikroba mencakup bentuk aggresif penyakit periodontal, penyakit

yang sulit sembuh terhadap terapi mekanis standar, dan periodontitis yang

berhubungan dengan kondisi sistemik.

6. Antibiotik juga menunjukkan manfaat dalam pengurangan kebutuhan bedah

periodontal pada pasien dengan periodontitis kronis.

7. Beberapa penelitian menunjukkan perlekatan kembali dengan antibiotik yang

diberikan secara monoterapi. Tapi, bukti tidak cukup untuk rekomendasi

terapi antinikroba sistemik sebagai monoterapi (perawatan yang berdiri

sendiri tampa skaling dan root planing atau bedah).

Kemoterapi lain termasuk agen antiinfektif subgingiva yang diberikan secara lokal,

obat kumur klorheksidin setelah debridement, dan irigasi intraoral dirumah (contoh

Water Pik) dengan atau tanpa agen kemoterapi. Klorheksidin glukonat efektif sebagai

obat kumur antiplak untuk mengurangi gingivitis , tapi tidak sebagai irigasi

subgingival untuk mengurangi gingivitis, tapi tidak sebagai irigasi subgingiva untuk

mengurangi poket periodontal. Aktivitas antiinfektif klorheksidin glukonat sangat

mengurangi adanya bahan prganik pada poket periodontal subgingiva.

8. Slots dkk menjelaskan langkah-langkah menggunakan agen antiinfektif untuk

meningkatkan penyembuhan regenerative. Mereka disarankan mulai

menggunakan antibiotik 1 atau 2 hari sebelum bedah dan terus-menerus untuk

total selama setidaknya 8 hari. Tapi, manfaat dari cara ini tidak dicatat secara

baik, dan penelitian lebih lanjut diperlukan.

9. Menggunakan teknik yang berbasis bukti, meta analisi menunjukkan

perbaikan signifikan secara statistic pada kehilangan perlekatan ketika

tetrasiklin dan metronidazole digunakan sebagai tambahan untuk skaling dan

root planing.

Agen antiinfektif berikut ini semua telah digunakan dengan berhasil pada perawatan

periodontal. Tapi sayangnya, tidak terdapat pilihan yang terbaik dari antibiotik pada

saat ini. Oleh karena itu dokter gigi harus menyatukan riwayat penyakit pasien, gejala

dan tanda klinis, dan hasil dari pemeriksaaan radiografi dan kemungkinan sampling

untuk menentukan terapi periodontal.

Tetrasiklin

Tetrasiklin telah secara luas digunakan pada perawatan penyakit periodol. Mereka

sering digunakan untuk merawat refractory periodontitis, mencakup aggressive

periodontitis (LAP). Tetrasiklin mempunyai kemampuan untuk berkonsentrasi pada

jaringan periodontal dan menghambat pertumbuhan Actinobaccilus

actinomycetemcomitans. Selain itu, tetrasiklin mempunyai efek antikolagenase yang

dapat menghambat kerusakan jaringan dan mungkin membantu regenerasi tulang.

Farmakologi. Tetrasiklin merupakan kelompok antibiotik yang dihasilkan

secara alami oleh spesies tertentu Streptomyces atau turunannnya secara semisintetik.

Antibiotik tersebut merupakan bakteriostatik danb efektif melawan multiplikasi

bakteri dengan cepat. Mereka pada umumnya lebih efektif melawan bakteri gram

positif daripada bakteri gram negative. Tetrasiklin efektif dalam merawat penyakit

periodontal karena konsentrasinya dalam cairan gingiva adalah 2 sampai 10 kali pada

serum. Ini memungkinkan konsentrasi tinggi obat dapat dikirimkan kedalam pokte

periodontal.

Penggunaan klinis. Tetrasiklin telah diteliti sebagai tambahan pada

perawatan LAP. A.actinomycetemcomitans merupakan mikroorganisme penyebab

tersering pada LAP dan menginvasi jaringan. Oleh karena itu, penghilangan mekanis

kalkulus dan plak dari permukaan akar mungkin tidak menghilangkan bakteri tersebut

dari jaringan periodontal. Tetrasiklin sistemik dapat menghilangkan bakteri jaringan

dan menujukkan penghentian kehilangan tulang dan menekan level

A.actinomycetemcomitans, dalam hubungannnya dengan skaling dan root planing.

Terapi kombinasi tersebut memungkinkan penghilangan mekanis deposit dari

permukaan akat dan penghilangan bakteri pathogen dari dalam jaringan. Peningkatan

level tulang setelah perawatan juga dilaporkan dari penggunaan obat ini. Karena

peningkatan resistensi dari tetrasiklin, metronidazole atau amoxicillin dengan

metronidazole ditemukan lebih efektif dalam merawat aggressive periodontitis pada

anak-anak. Beberapa peneliti mempercayai bahwa kombinasi metronidazole dengan

amoxicillin-asam klavulanik merupakan antibiotik yang paling sering digunakan.

Agen spesifik. Tetrasiklin, minosiklin dan doksisiklin merupakan anggota dari

kelompok tetrasiklin yang digunakan pada terapi periodontal.

Tetrasiklin. Diperlukan sediaan tetrasiklin 250 mg empat kali sehari. Tidak mahal,

tapi kekooperatifan mungkin berkuran kerana harus meminumnya empat kali sehari.

Minosiklin. Minosiklin efektif terhadap spectrum luas mikroorganisme. Pada pasien

dengan adult periodontitis, dia menekan spirochetes dan motile rod sama efektifnya

dengan skaling dan root planign, dengan penekanan hingga 3 bulan setelah terapi.

Minosiklin dapat diberikan dua kali sehari, sehingga mempermudah kekooperatifan

dibandingkan dengan tetrasiklin.

Doksisiklin. Doksisiklin mempunyai spectrum aktivitas yang sama dengan minosiklin

dan mungkin sama-sama efektif. Karena doksisiklin dapat diberikan hanya sekali

sehari, tapi pasien lebih sering mengeluh. Keluhan dikarenakan penyerapannya dari

saluran pencernaan. Dosis yang direkomendasikan ketika digunakan sebagai agen

anti infektif adalah 100 mg pada hari pertama, kemudian 100 mg pada hari

selanjutnya.

Metronidazole

Farmakologi. Metronidazole merupakan senyawa nitroimidazole yang dikembangkan

di Prancis untuk merawat infeksi protozoa. Mempunyai sifat bakterisid terhadap

organisme anaerobic dan dipercaya dapat mengganggu sintesis DNA bakteri dalam

kondisi dengan potensi pengurangan yang rendah. Metronidazole bukan merupakan

drug of choice untuk merawat infeksi A.actinomycetemcomitans, tapi mungkin efektif

pada level terapetik karena metabolit hidroksinya. Tapi, metronidazole efektif

terhadap A.actinomycetemcomitans jika dikombinasikan dengan antibiotik lain.

Metronidazole juga efektif melawan bakteri anaerob seperti Porphyromonas

gingivalis dan Prevotella intermedia.

Penggunaan klinis. Metronidazole telah digunakan secara klinis untuk

merawat gingivitis, NUG, periodontitis kronis, dan aggressive periodontitis.

Digunakan sebagai monoterapi dan juga kombinasi dengan root planing dan

pembedahan atau dengan antibiotik lain. Metronidazole juga telah berhasil digunakan

untuk merawat NUG.

Sediaan secara sistemik (750-1000 mg/hari selama 2 minggu), metronidazole

mengurangi pertumbuhan flora anaerob, termasuk spirochete, dan menurunkan tanda-

tanda klinis dan histopatologis periodontitis. Sediaan paling umum adalah 250 mg

tiga kali sehari selama 7 hari.

Efek samping. Metronidazole mempunyai efek antabuse ketika disertai

dengan konsumsi alcohol. Pada umunya respon sesuai dengan yang dikonsumsi dan

dapat menyebabkan kram parah, nausea, vomiting. Produk yang mengandung alcohol

harus dihindari selama terapi dan setidaknya 1 hari setelah terapi selesai.

Penisilin

Farmakologi. Penisilin merupakan drug of choice untuk perawtan banyak infeksi

serius pda manusia dan antibiotik yang paling luas digunakan, Penisilin merupakan

turunan alami dan semisintetik dari kultur penicillium Mereka menghambat produksi

dinding bakteri dan oleh karena itu bersifat bakterisid.

Penggunaan klinis. Penisilin tidak menunjukkan peningkatan level

perlekatan periodontal dan penggunaannya pada terapi periodontal tidak dibenarkan.

Efek samping. Penisilin dapat menginduksi reaksi alergi dan resistensi

bakteri; hingga 10 % pasien mungkin alergi terhadap penisilin.

Amoxicillin. Amoxicillin merupakan penisilin semisintetik dengan spectrum

antiinfektif lebih luas yang mencakup bakteri gram positif dan garam negative. Ini

menunjukkan penyerapan yang baik setelah digunakan secara oral. Amoxicillin

rentan terhadap penisilinase, enzim β-laktamase yang dihasilkan bakteri tertentu

yang memecah struktur cincin penisilin dan oleh karena itu menyebabkan penisilin

tidak efektif. Amoxicillin berguna untuk penatalaksanaan pasien dengan aggressive

periodontitis dan dosis yang disarankan adalah 500 mg selama 8 hari.

Amoxicillin-Clavulanate Potassium. Kombinasi amoxicillin dengan

clavunalate potassium membuat agen antiinfektif ini resisten terhadap enzim

penisilinase yang dihasilkan beberapa bakteri. Obat ini mungkin bergunga pada

penatalaksanaan pasien dengan LAP atau refractory periodontitis.

Cephalosporins

Farmakologi. Golongan β-lactam yang dikenal dengan cephalosporin

mempunyai aksi dan struktur yang sama dengan penisilin. Mereka sering digunakan

pada pengobatan dan resisten terhadap sejumlah β-laktamase yang secara normal

aktif melawan penisilin.

Penggunaan klinis. Cephalosporins pada umumnya digunakan untuk

merawat infeksi yang berhubungan dengan gigi. Penisilin mempunyai kelebihan

daripada cephalosporin dalam rentang aksi mereka melawan bakteri pathogen

periodontal.

Efek samping. Pasien yang alergi terhdap penisilin harus dipertimbangkan

alergi terhadap semua produk β-laktam. Rash, urtikaria, demam dan gangguan

saluran pencernaan berhubungan dengan penggunaan cephalosporin.

Klindamisin

Farmakologi. Klindamisin efektif melawan bakteri anaerob. Dia efektif pada

konsisi dimana pasien alergi terhadap penisilin.

Penggunaan klinis. Klindamisin menunjukkan keberhasilan pada pasien

dengan refractory periodontitis dengan terapi tetrasiklin.

Efek samping, klindamisin berhubungan dengan colitis pseudomembran, tapi

kejadiannya lebih tinggi daripada cephalosporin dan ampisilin. Diarea atau kram

mungkin akan terjadi selama terapi klindamisin yang dapat diindikasikan sebagai

colitis, dan klindamisin harus dihentikan.

Siprofloksasin

Farmakologi. Siprofloksasin merupakan quinolon aktif melawan gram

negative rods, termasuk semua bakteri pathogen periodontal anaerob dan fakultatif.

Penggunaan klinis. Karena menunjukkan efek minimal pada spesies

Streptococcus , dimana berhubungan dengan kesehatan periodontal, terapi

siprofloksasin mungkin memfasilitasi pembentukan mikrofolra yang berhubungan

dengan kesehatan periodontal.

Efek samping. Nausea, sakit kepala, rasa besi pda mulut, dan gangguan

abdominal berhubungan dengan siprofloksasin.

Terapi antibiotik berkelanjutan dan kombinasi

Dasar pemikiran

Karena infeksi periodontal mengandung berbagai macam bakteri, tidak ada antibiotik

tunggal yang mefektif melawan semua pathogen. Memang, perbedaan yang ada pada

flora mikroba berhubungan dengan berbagai sindrom penyakit periodontal.

Penggunaan klinis

Antibiotik yang bersifat bakteriostatik (contoh tetrasiklin) pada umumnya

membutuhkan pembelahan mikroorganisme dengan cepat untuk menjadi efektif.

Kesimpulan

Skaling dan root planing sendiri efektif dalam mengurangi kedalaman poket,

mendapatkan peningkatan level perlekatan periodontal. Dan menurunkan tingkat

keradangan (bleeding on probing). Jika skaling dan root planing dikombinasikan

dengan penempatan obat-obatan pada subgingiva (contoh minosiklin gel), tapi.

Keuntungan klinis tambahan memungkingkan, termasuk pengurangan kedalaman

poket, mendapatkan lebih level perlekatan klinis, dan pengurangan lebih jauh dalam

keradangan. Peningkatan level perlekatan klinis juga terjadi dengan gel klorheksidin

dan doksisiklin. Bukti menunjukkan bahwa beberapa antibiotik memberikan

perbaikan tambahan dalam level perlekatan ketika digunakan sebagai prosedur

tambahan selain skaling dan root planing. Penggunaan perawatan kemoterapi tidak

menghasilkan efek yang signifikan pada pasien.