40
BAB 3LAPORAN KASUSSTATUS ORANG SAKITTanggal Masuk : 04 November
2014Jam : 18.57 WIBANAMNESE PRIBADINama : Mhd Delfrins HutasoitUmur
: 52 tahunJenis kelamin : Laki-lakiStatus perkawinan :
MenikahPekerjaan : WiraswastaSuku : -Agama : IslamAlamat : Jln.
Pelita 6 Gg Sepakat No.1, MedanANAMNESE PENYAKITKeluhan utama
:Sesak nafas. Telaah :Hal ini telah dialami oleh os sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan tiba-tiba, bersifat
hilang timbul, bertambah berat bila os beraktivitas. Os juga
mengalami hal ini disertai dengan batuk-batuk, tidak disertai
dahak, darah dijumpai. Nafas berbunyi juga dialami oleh os, tidak
dipengaruhi aktivitas ataupun cuaca. Os juga mengeluh nyeri pada
ulu hati yang memberat pada saat sebelum makan. Mual dijumpai,
muntah tidak dijumpai. Demam dialami os, demam tdak terlalu tinggi,
naik secara perlahan. BAB normal. BAK normal. Riwayat merokok
dijumpai 10 tahun yang lalu.Riwayat penyakit terdahulu: COPD,
AsmaRiwayat penggunaan obat : Berotec, Retaphyl, OAT,
Dexamethasone
PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIKKeadaan UmumKeadaan Penyakit
Sensorium : Compos MentisTekanan darah : 140/90mmHgNadi :
100x/mntPernapasan : 32x/mntTemperatur : 36,0 CPancaran wajah :
normalSikap Paksa : (-)Refleks fisiologis : (+)Refleks patologis :
(-)Anemia (-), ikterus (-), Dyspnoe (-), Sianosis (-), Oedem (-),
Purpura (-).Turgor kulit : baik
KEPALA :Mata: konjunktiva palpebra pucat (-), sklera ikterik
(-), pupil: isokor ( 3mm), refleks cahaya direk (+)/indirek (+),
kesan: normal
Telinga : dbn Hidung : dbn Mulut : dbn
LEHER
Posisi trakea: medial TVJ: TVJ R-2 cmH2O Pembesaran struma :
(-)
THORAKSDepanBelakang
InspeksiSimetris fusiformisSimetris fusiformis
PalpasiSF Ki = Ka, kesan normalSF Ki = Ka, kesan normal
PerkusiSonor Sonor
AuskultasiSP: ekspirasi memanjang ST: wheezing pada lapangan
paru atas kananSP: ekspirasi memanjangST: wheezing pada lapangan
paru atas kanan
JANTUNGBatas atas jantung : ICR II linea parasternalis
sinistraBatas kiri jantung : 1 cm medial LMCS Batas kanan jantung :
ICR IV LSD
BATAS PARU / HATI R/A : Sulit Dinilai Peranjakan : Sulit
DinilaiABDOMENInspeksi : Simetris Gerakan lambung/usus (-) Vena
kolateral (-) Kaput medusa (-) Spidernevi (-)Palpasi : soepel,
H/L/R tidak terabaPerkusi : timpaniAuskultasi :Peristaltik usus (N)
(+)
PINGGANG
Nyeri ketok sudut kosto vertebra : (-)
INGUINAL
Tidak dilakukan pemeriksaan
EKSTREMITAS
Superior : udem (-/-) eritema palmaris (-)Inferior : udem (-/-)
GENITALIA LUAR
Tidak dilakukan pemeriksaan
NEUROLOGI
Refleks Fisiologis : (+)Reflek Patologis : (-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTINDarah rutinUrinalisa Tinja
Hb : 14,0 gr/dLLekosit : 10000 uLEritrosit : 4,44 106/uLHt
:40,10%Trombosit : 253000 uL
Warna : Reduksi :Protein : Bilirubin : Urobilinogen : Sedimen :
Glukosa : Keton : pH : 7,504-Eritrosit : -Lekosit :-Epitel :
-Kristal :Warna : Bau : Konsistensi : Eritrosit : Lekosit :
Amuba/kista: Telur CacingAskaris : Ankilos : T.Trichiura : Kremi
:
RESUME 1. KELUHAN UTAMA: sesak nafas
2. ANAMNESA : Hal ini telah dialami oleh os sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, sesak dirasakan tiba-tiba, bersifat
hilang timbul. Batuk (+), dahak (-), darah (+). Nafas berbunyi (+),
tidak dipengaruhi aktivitas ataupun cuaca. Nyeri ulu hati (+),
memberat sebelum makan. Mual (+), muntah (-). Demam (+), tidak
terlalu tinggi, naik secara perlahan. BAB (+) normal. BAK (+)
normal. Riwayat merokok (+) 10 tahun yang lalu.3. STATUS
PRESENSKeadaan Umum : sedangKeadaan penyakit: sedangKeadaan gizi :
sedang
4. PEMERIKSAAN FISIKMata : anemia (-/-), sklera ikterik
(-/-)Leher : trakea medial, TVJ R-2cm H2OToraks : SP: ekspirasi
memanjang ST: wheezing pada lapangan paru atas kananAbdomen :
Ascites (-) Vena kolateral (-)Ekstremitas : Superior : udem ( -/-),
Palmar Eritem (-) Inferior : udem (-/-)
6. DIAGNOSA BANDING1. COPD ec bronchitis kronis eksaserbasi
akut2. Dyspepsia tipe like ulcer
7. DIAGNOSA SEMENTARACOPD ec bronchitis kronis eksaserbasi akut
+ dyspepsia tipe like ulcer
8. PENATALAKSANAAN Tirah baringDiet MB IVFD NaCl 0,9%
20tts/menit micro- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam-Inj. Ranitidine
1amp/12jam- Inj Ketorolac 1amp k/p-Nebule Ventholin 1amp/8jam -PCT
3x500mg k/p
Rencana Penjajakan Diagnostik / Tindakan Lanjut1. Foto thorax
PA2. EKG3. USG abdomen4. AGDA5. LFT6. RFT7. Elektrolit8. BTA DS
3x9. Kultur sputum / ST10. Spirometri
FOLLOW UP04/11/2014
SSesak nafas (+)
Osensorium : compos mentisTekanan darah : 130/90mmHgNadi : 100
x/menitPernafasan : 28 x/menitSuhu : 36,1oCMata : konjungtiva pucat
-/-, sklera ikterik -/-Leher : TVJ R-2 cm H20Thorax : SP :
ekspirasi memanjang ST : wheezing pada lapangan paru atas
kananAbdomen : simetris, peristaltik (+) N.Extremitas : superior :
eritema palmar (-) Inferior : edema -/-
A-COPD ec bronchitis kronis eksaserbasi akut -dyspepsia tipe
like ulcer
P-tirah baring-diet MB-IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i micro- Inj.
Ceftriaxone 1gr/12jam-Inj. Ranitidine 1amp/12jam- Inj Ketorolac
1amp k/p-Nebule Ventholin 1amp/8jam
05/11/2014
SSesak nafas (+)
Osensorium : compos mentisTekanan darah : 140/90mmHgNadi : 88
x/menit regulerPernafasan : 26 x/menitSuhu : 37,0oCMata :
konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Leher : TVJ R-2 cm
H20Thorax : SP : ekspirasi memanjangST : wheezing pada lapangan
paru atas kananAbdomen : simetris, peristaltik (+) N.Extremitas :
superior : eritema palmar (-) Inferior : edema -/-
A -COPD ec bronkitis kronis eksaserbasi akut-Dyspepsia tipe like
ulcer
P-tirah baring-diet MB -O2 1-2L/jam-IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
micro-Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam-Inj. Ranitidine 1amp/12jam- Inj
Ketorolac 1amp k/p-Nebule Ventholin 1amp/8jam-PCT 3x500mg-Syr
Ambroxol 3xCI-Syr Antasida 3xCI-Methylprednisolone 3-3-2 tab
06/11/2014
SSesak nafas (+)
Osensorium : compos mentisTekanan darah : 130/90mmHgNadi : 90
x/menit regulerPernafasan : 28 x/menitSuhu : 36,3oCMata :
konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-Leher : TVJ R-2 cm
H20Thorax : SP : ekspirasi memanjang ST : wheezing pada lapangan
paru atas kananAbdomen : simetris, peristaltik (+) N.Extremitas :
superior : eritema palmar (-) Inferior : edema -/-
ACOPD ec bronkitis kronis eksaserbasi akutDyspepsia tipe like
ulcer
P-tirah baring-diet MB-O2 1-2L/jam-IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i micro-
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam-Inj. Ranitidine 1amp/12jam-Inj Ketorolac
1amp k/p-Nebule Ventholin 1amp/8jam-PCT 3x500mg-Syr Ambroxol
3xCI-Syr Antasida 3xCI-Methylprednisolone 3-3-2 tab (os
menolak)-Syr Mucoguard 3xCI-Dexamethasone 1amp/12jam
BAB 4KESIMPULAN
Os seorang laki-laki bernama Mhd Delfrins Hutasoit, berumur 52
tahun dengan diagnosa COPD ec bronchitis kronis eksaserbasi akut +
dyspepsia tipe like ulcer.
