B ö ü Çocuk İstismarı ve İhmali p DERMAN · 2016-11-29 · Çocuk İstismarı ve İhmali K i t a p B ... veya yapılması ihmal edilen, toplumsal değerler ya da uzmanlar tarafından

Derman Tıbbi Yayıncılık 438

GİRİŞÇocukların istismar ve ihmali içeren kötü muameleye maruz kalmaları çocuğun kendisi ile birlikte aile orta-mı başta olmak üzere tüm toplumu ilgilendiren tıbbi, hukuki, gelişimsel ve psikososyal sonuçları ile önem-li bir sorundur. İstismar ve ihmale uğramış çocukların travmatik yara-lanmalarının en sık başvuru yerlerinden biri de çocuk acil üniteleridir. Acil çalışanlarının bu olgulara yakla-şımda öncelikli görev ve sorumlulukları arasında; tanı konusunda farkındalık, tıbbi müdahale ve yaklaşımda-ki ayrıcalıkların bilinmesi, ihbar yükümlülüğü ve bu du-ruma maruz kalan çocukların korunma altına alınması için gerekli işlemlerin başlatılması yeralır.

EPİDEMİYOLOJİDünya Sağlık Örgütü her yıl 15 yaş altında 31,000 ço-cuğun istismara bağlı hayatını kaybettiğini tahmin et-mektedir. Çocukluk çağı istismarının sıklığı toplumlar arasında farklılıklar göstermekle birlikte 16,3/1000 olarak bildirilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, kadınların yaklaşık %20 sinin ve erkeklerin %10’unun çocukken cinsel istismara uğradığını bildirmektedir. 2011 yılın-

Ahmet Güzel

Çocuk İstismarı ve İhmali

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

DOI:10.4328/DERMAN.4080Received: 11.11.2015 Accepted: 18.11.2015 Published Online: 19.11.2015Corresponding Author: Ahmet Güzel, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD, Çocuk Acil Bilim Dalı, Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Samsun, Türkiye.T.: +90 3623121919/2125 E-Mail adresi: [email protected]

Derman Tıbbi Yayıncılık 439Derman Tıbbi Yayıncılık 2

da Amerika Birleşik Devletleri’nde istismara ve ihmale uğramış 681.000 çocuk incelendiğinde ise %78.5’inin ihmal, %17.6’sının fiziksel istismar, %9.1’inin cinsel istismar ve %9’unun duygusal istismar olduğu tespit edilmiştir. Ülkemizde ise 7-18 yaşa aralığındaki çocuk-larda yapılan bir araştırmada ise sırasıyla duygusal is-tismarın %51, fiziksel istismarın %43, ihmalin %25 ve cinsel istismarın ise %3 olduğu tespit edilmiştir.

TANIMLARGeniş bir tanımla çocuk istismarı; “0-18 yaş grubun-daki bireyin maruz kaldığı fiziksel, duygusal ve psiko-sosyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen, gerçekleşti-ği toplum ya da konunun uzmanları tarafından sosyo-kültürel değerleri dışında kabul edilen, kendisine bak-makla yükümlü kişi veya kişiler tarafından bilerek veya bilmeyerek gerçekleştirilen, kaza dışı ve önlenebilir ey-lem ve eylemsizliklerin tümü” olarak tanımlamaktadır. Çocuk istismarı dört ana başlık altında toplanmakta-dır.1- Fiziksel istismar2- Cinsel istismar3- Duygusal İstismar4- İhmalİstismarda her ne kadar farklı tanımlamalar mevcut ise de her üç istismar tipinin iç içe geçen halkalar şeklin-de bir arada bulunma durumunun göz ardı edilmeme-si gerekir.

Fiziksel istismar; En geniş anlamda çocuğun bir birey ya da topluluk ta-rafından kaza dışı yaralanması olarak tanımlanmakta-dır. Fiziksel istismar gelişmekte olan ülkelerde dayak yöntemi şeklinde sıklıkla bir öğrenme metodu olarak kullanılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde ise daha çok ce-zalandırma ya da öfke kontrolünde kullanılan bir unsur olarak yaygınlık göstermektedir. Gelişmekte olan ülke-lerde en sık bildirilen istismar tipidir. Tokat, kemer izi, kırık, berelenme, sigara veya kızgın bir maddeye ma-

Derman Tıbbi Yayıncılık 440 Derman Tıbbi Yayıncılık 3

ruziyet fiziksel istismar bulguları arasında sayılabilir.

Sarsılmış Bebek SendromuSıklıkla iki yaş altındaki bebeğin gövdesinden veya kol-larından tutulup sarsılması sonucu oluşan subdural ve/veya subaraknoid hematom, retinal kanama ve mini-mal travmatik dış bulgular (kot veya vertebra kırığı, vertebral subluksasyon) ile karakterizedir. Sıklıkla eş-lik eden bulgular arasında solunum güçlüğü, bradikar-di, irritabilite, apne ve bilinç kaybı yeralır.

Yapay Bozukluk / Oluşturulmuş Hastalık Sendromu (Munchausen by Proxy Sendromu, MBPS)Anne, baba gibi ikincil kazanımları amaçlayan bir ki-şilik sapmasının söz konusu olduğu ebeveyn genellik-le de anne tarafından çocuğunda bir hastalık uydurul-ma durumudur. Bu istismar tipinin en önemli özelliği semptom ve bulguların sıklıkla hikayeyi uyduran kişi-nin varlığında ortaya çıkması ya da görüldüğünün ifa-de edilmesidir. Bu hastalar acil servislere nöbet geçir-di, solunumu durdu, kan kustu, idrarında ya da dışkı-sında kan gördüm gibi açıklanamayan ve nadir görülen şikayetlerle getirilirler. Bunun dışında idrar ve dışkısı-na kan karıştırma, bezine kan dökme, ishal oluşturmak için çocuğa ilaç verme, kan şekerini düşürmek için in-sülin verme gibi hareketlerle acil servis çalışanı yanıl-tıcı ve kazanım amaçladığı çocuğa zarar verici durum-lara neden olabilir.

MBPS düşündüren bulgular;• Uzun süreli sebebi bulunamayan hastalık öyküleri • Bulguların herhangi bir hastalıkla uyumlu olmaması• Olayların anne ya da baba varlığında ortaya çıkması• Anne ya da babanın aşırı ilgil gözükmesi• Anne ve babanın çocuğun klinik durumuna ve her türlü invaziv girişime rağmen oldukça sakin olması• Ailede başka çocuklarda benzer öykülerin varlığı• Ailede açıklanamayan kardeş ölüm öykülerinin varlığı• Anne ya da babada benzer ve açıklanamayan hasta-


lık öykülerinin varlığı

Cinsel istismar;Çocuğun bir erişkin veya yaşça ya da gelişimsel olarak kendinden oldukça büyük bir başka çocuk tarafından ne anlama geldiğini kavrayamayacağı, gelişimsel ola-rak hazır olmadığı, onay veremeyeceği, hukuka ve top-lumun ahlaki değerlerine aykırı cinsel eylemlere; karşı tarafın cinsel doyumunun sağlanması amacıyla karıştı-rılması ya da cinsel doyum sağlama amacı ile bir dav-ranış içinde yer alması ya da bu duruma göz yumulma-sı olarak tanımlanmaktadır.

Duygusal İstismar;Çocuğa bakmakla yükümlü kişiler tarafından yapılan veya yapılması ihmal edilen, toplumsal değerler ya da uzmanlar tarafından uygunsuz, zarar verici olarak de-ğerlendirilen eylem ya da eylemsizlikleridir. Bu davra-nışlar arasında reddetme, aşağılama, korkutma, yalnız bırakma, ahlaken bozma, sömürme, yok sayma, sevgi-den yoksun bırakma ve güven vermeyen tutarsız tutum sergileme sayılabilir. Duygusal istismarın en önemli özelliği somut bir fizik muayene bulgu içermemesi ve sıklıkla diğer istismar tiplerine eşlik etmesidir.

İhmalÇocuğun beslenme, barınma, sağlık, giyim, eğitim, ko-runma ve gözetim gibi temel gereksinimlerinin onun bakımını üstlenen kişiler tarafından karşılanmaması-dır. Kendi içinde fiziksel – cinsel – eğitim – duygusal ih-mal olmak üzere dört ana başlık altında değerlendirilir.

RİSK FAKTÖRLERİÇocukluk çağında istismarı kolaylaştırıcı bazı risk fak-törleri bulunmaktadır. Bu faktörler arasında anne ve babaya ait faktörler önemli bir yer tutmaktadır. Anne ve babaya ait faktörler;• Erken yaşta gebelik (< 21 yaş)• İstenmeyen gebelik


• Tek ebeveyn olması (ölüm ya da boşanma sonrası)• Üvey anne veya baba varlığı, • Eğitimsizlik,• Aile içi şiddet varlığı,• Madde bağımlılığı,• İlgisiz, hoşgörüsüz anne baba • Aşırı kaygılı anne baba • Çocukluk çağında istismara maruziyet • Kalabalık aile• Kişilik bozukluğu (%10)• Depresyon sayılabilir.

Çocuklara ait bazı faktörlerin varlığı da fiziksel istis-marı kolaylaştırıcı bir unsur olabilmektedir. Bu faktör-ler arasında;- Fiziksel ve zihinsel engelli olma, - Dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu varlığı, - Sürekli ağlama ve kolik tarzında karın ağrısı,- Uykusuzluk,- İştahsızlık- Kabızlık- Tik veya kekemelik- Altını ıslatma yeralır.

ÖYKÜ, KLİNİK BELİRTİ ve BULGULARÖyküÇocuk istismarı ve ihmali çok farklı öykü ve klinik bul-gularla ortaya çıkabilir. İstismarlı olgularda en önem-li özellik, “klinik bulgularla uyumsuz olan öykünün varlığı”dır.

İstismarı düşündüren öykünün özellikleri; • Tedaviye başvuruda izah edilemeyen gecikmeler, • Sık hastane başvurusu,• Ailede madde bağımlılarının varlığı,• Anne-babanın çocukken istismara uğrama öyküsü,• İlk gelişte verilen öykünün sonradan değiştirilmesi,• Tek tek verilen anne-baba öykülerindeki farklılık, • Çocuğun yaş ve gelişme durumu ile uyumsuz öyküsü,


• Hikaye veremeyecek kardeşlerin olaylarda suçlanma-sı, • Anne-babanın çocuktan gerçekçi olmayan beklentile-rinin varlığı,• Anne-babada veya bakıcılarda düşmanca davranış-lar sayılabilir.Cinsel sitismarlı olgularda ise öykü alınması önemli bazı farklılıklar arzetmektedir. Cinsel istismara maruz kalan olgunun öyküsü sosyal hizmet uzmanı, hemşire ya da psikolog eşliğinde alınmalıdır. Çocuğa yöneltilen sorular çocuğu yönlendirici nitelikte olmamalı ve kolay anlaşılır olmalıdır. Öykü alınması sorasında olayın sü-rekli tekrar ettirilmesinden ise kaçınılmalıdır.

Klinik Belirti ve Bulgularİstismarlı olgularda her zaman vücutta görülebilir be-lirti ve bulgu olmayabilir. Fiziksel istismar en sık olarak deri, iskelet ve merke-zi sinir sistemi bulguları ile ortaya çıkar. Cilt bulgula-rı çocuklarda ekimoz, sıyrık, kesi, ısırık izi, cetvel kemer gibi bir cismin şekline benzeyen yaralar ya da yanık ve hematom şeklinde görülebilmektedir. İstismarın en sık görülen cilt bulgusu ekimozdur. Yürümeyen çocuklarda kazaya bağlı ekimoz sıklığı %1’in altında iken emek-leyen ve sıralayan çocuklarda bu oran %17, yürüyen çocuklarda ise %50’dir. Belli zamanlarda meydana ge-len ekimozlar aynı renkte olurken istismarda sürekli bir travmanın varlığı nedeniyle ekimozlar aynı anda fark-lı renk içeriğinde olurlar. Kaza sonucu oluşan ekimoz-lar tipik olarak derinin çıkıntılı kemik yüzeylerinde; ti-bia ön yüzü, diz, dirsek, alın ve ellerin dorsal yüzlerinde görülmektedir. Bacaklar ve kolların arkasında, karında, kulak arkasında, genital bölgede, kalçada ya da diğer yumuşak doku bölgelerinde görülen ekimozlar ise istis-mar şüphesi uyandırmalıdır. Yürümeyen bir çocukta ba-caklarda olan, kalça ve genital bölgede simetri içeren parmak basısına bağlı bulunan, sıkmaya bağlı olarak yanakta varolan, sarsılmaya bağlı olarak boyunda ye-ralan ve belli bir cisim içeriğine sahip (ip, sopa, kırbaç,


tava, çatal, kaşık gibi) ekimozlar da daha çok istisma-rı düşündürmelidir. Ciltte ekimoz varlığı bazen hemofi-li gibi kanama diyatezlerinde, mongol lekesi olarak do-ğum sonrasında, Henoch-Schönlein purpurası gibi has-talıklarda, trombositopeni ile seyreden hastalıklarda ve kollajen doku hastalıklarının seyrinde de görülebilir istismardan ayırt edilmelidir. Isırıklar bir diğer önemli fizik muayene bulgusudur. Isı-rıklar bir erişkin, başka bir çocuk veya bir hayvan ta-rafından yapılabilir. Çocuk ısırıklarını ayırt eden unsur özellikle 8 yaştan küçük süt dişleri olanlarda tipik ola-rak köpek dişleri arası mesafe olan 2.5 cm’den daha az olmasıdır. Hayvan ısırıklarının görünümü ise değiş-kendir; genellikle insan ısırıklarından daha dar kemerli-dir ve daha derindir. Kendi kendini ısırma durumları ise erişilebilir alanlarda özellikle de ellerde görülür. İstismarda görülen yanıklar daha çok haşlama ya da daldırma yanıkları şeklindedir. Yanıklar, ciddi çocuk is-tismarı vakalarının %10-%20’sinde görülmektedir. Ya-nık ünitesine yatan çocuk olgularının %35’inin istismar tanısı aldığı bildirilmiştir. Daldırma yanıkları eldiven-çorap tarzında ve keskin sınırlıdır. Yanıklar simetrik olarak perine ve kalçada yerleşim gösteriyorsa özel-likle istismarı düşündürmelidir. Bunun dışında yanıklar saç maşası, radyatör, buharlı ütü, metal ızgaralar, sı-cak kaşık ve sigara gibi nesneler ile de gerçekleştirile-bilir. Yanığın kasıtlı olup olmadığına öykü, yanık şekli ve çocuğun yeteneklerine göre karar verilmelidir. İstismara bağlı ağız yaralanmaları dilde, ağız mukoza-sında, sert ve yumuşak damakta, dudaklarda ve fre-nilumda yanıklar ya da laserasyonlar, dişlerde kırılma ve dökülmeler, çene kemiğinde kırıklar şeklinde görü-lebilir. İstismara uğrayan çocukların % 4-6’sı göz bulguları ne-deniyle başvururlar. Periorbital ekimoz, katarakt, lens subluksasyonu, subkonjonktival kanama, optik sinir ha-sarı, şaşılık ve retinal kanamalar bu göz bulguları ara-sındadır. Yumuşak doku yaralanmaları sonrasında ikinci sıklık-


la ortaya çıkan bulgular iskelet sistemine ait daha çok ölümcül olmayan bulgulardır. Kemik kırıkları daha çok metafizer ve epifizer olup çoğunlukla çekme, bükme ve anormal açılanma sonucu ya da doğrudan travma so-nucunda meydana gelir. Tipik kırıklar arasında meta-fizer kopma, posterior kosta, skapula, sternum ve spi-nöz proçes kırıkları yerlır. Çünkü tüm bu kırıklar küçük bir düşme veya çocuğun hareketleri ve rutin taşıma-dan daha fazla kuvvet gerektirir. Kosta ve sternum kı-rıkları nadiren kardiyopulmoner resisütasyon sırasın-da da meydana gelebilir ayırt edilmelidir. Yürüyeme-yen infantlarda görülen femur ve humerus kırıkları da istismarı düşündürmelidir. Kırıklarda ayırıcı tanıda pre-maturite osteopenisi, osteogenezis imperfekta, rikets, metabolik ve beslenme bozuklukları (örneğin; skorbüt, bakır eksikliği, rikets), renal osteodistrofi, osteomyelit, konjenital sfiliz ve neoplazi gibi kırığa yatkınlık oluştu-ran klinik durumlar unutulmamalıdır. İstismarlı olgularda merkezi sinir sistemi (MSS) trav-maları prognozu belirleyen en önemli unsurdur. Çocuk-larda ciddi intrakranial travma olsa bile dışta herhangi bir belirti olmayabilir. MSS’I travmasına bağlı belirti ve bulgular nonspesifik, letarjiden başlayan, kusma, deği-şen nörolojik durum, nöbet veya koma şeklinde kendi-ni gösterebilir. Kafa travmaları vurma, düşme, yabancı cisimle vurma, yere ya da duvara atma gibi direk trav-ma sonrası olabileceği gibi başın sarsılması sonrası da görülebilmektedir. Ölümcül seyirli istismar olgula-rının yaklaşık yarısında kafatası kırıkları bulunmakta-dır. Sarsılamaya bağlı beyin ödemi, diffüz aksonal ya-ralanma, subdural ve subaraknoid kanamalar görülen diğer önemli MSS bulguları arasındadır. MSS travma-larında ayırıcı tanıda Glutarik asidüri Tip 1, A-V malfor-masyonlar, koagulasyon bozuklukları, doğum travması, tümör veya enfeksiyonlar yeralır. İstismarlı olgularda retinal kanamalar intrakraniyal travmalar için önem-li bir belirteçtir. Retinal kanamalar başka klinik durum-larla da görülebilir. Retinada çoklu kanamalar, birden fazla tabakasını içerenler ve perifere uzananlar (arka


kutbun dışına) istismar için oldukça şüphelidir. Normal spontan vajinal doğumdan sonra, term yenidoğanların %25’inde de normalde retinal kanama görülebilir. Bu kanamalar posterior poldedir, intraretinaldir ve %80’i on gün içinde düzelir. Koagülopatiler (özellikle lösemi), retinal hastalıklar, kardiyopulmoner resisütasyon, şid-detli öksürük, epileptik nöbetler, karbon monoksit ze-hirlenmesi veya glutarik asidüri ayırıcı tanıda unutul-mamalıdır. MSS travmalarından sonra en sık ölüm nedeni karın travmalarıdır. Karın travmasının belirtileri ağır yara-lanmalarda bile gizli kalabilir. Semptomlar yavaş ya-vaş gelişebilir. Geç dönem de perforasyon yaralanma-ları, barsak darlıkları veya pankreatik psödokist olu-şumları bile günler, haftalar ya da aylar sonra bile olu-şabilir. Güçlü bir darbe veya tekme solid organlarda (karaciğer, böbrek, dalak) hasara yolaçar. İçi boş or-ganlarda da hematom (duodenum) ya da yırtılmaya (mide) görülebilir. Periton irritasyonu veya ateş olma-dan safralı kusma istismara bağlı duodenal hematomu düşündürebilir. Cinsel istismarda ise olgular bazen haftalar bazen-de aylar sonra klinik başvurusu yaptıklarından çocuk-ların çoğunda fiziksel bulgular daha az dramatiktir veya hiç görülmez. Cinsel istismarın fizik muayenesi-nin en önemli özelliği ise bu muayenenin acil hayatı tehdit edici bir unsur bulunmadıkça (ciddi kan kaybı, organ yaralanmasına neden olan yabancı cisim varlı-ğı vb) savcılık izni gerektirmesidir. Türk Ceza Kanunu 75-76. maddelerinde “Bir suça ilişkin delil elde etmek için şüpheli, sanık veya mağdurun bedeninin muayene-si ya da vücudundan örnekler alınmasına Cumhuriyet Savcısı veya mağdurun istemiyle ya da resmen hâkim veya mahkeme tarafından karar verilebileceği, bu mü-dahalelerin hekim tarafından veya hekim gözetiminde sağlık mensubu diğer bir kişi tarafından yapılabilece-ği” belirtilmektedir. Bu nedenle acil olmayan koşullarda fizik muayene ailenin izni ve mahkeme emri olmadıkça yapılmamalı, çocuğun annesi aksi gerekmedikçe mua-


yenede hazır bulunmalı, adolesan çağdakilere ise an-nelerini muayene sırasında yanlarında isteyip isteme-dikleri sorulmalıdır. Muayene başlamadan önce yapıla-cak uygulamalar konusunda bilgi verilmeli hem çocuk hem de anne-babadan onam alınmalıdır. Eğer cinsel is-tismara uğrayan çocuk ergen ise mutlaka adet döne-mi sorgulanmalıdır. Dış genital bölgenin muayenesine inspeksiyonla başlanmalıdır. Bu muayenede supin ve diz-dirsek pozisyonu tercih edilmelidir. Özellikle 7 ya-şından küçük çocukların ebeveynlerinin kucağında mu-ayene edilmesi daha uygundur. Eğer çocuk çok küçük ise muayene genel anestezi altında yapılmalıdır. Ge-nital muayenede ilk önce çocuğun genel fiziksel duru-mu kayıt altına alınmalıdır. Bu olgular kesinlikle yıkan-mamalı, tırnakları kesilmemeli ve elbiseleri değiştiril-memelidir. Çıkarılan elbiseler mutlaka adli makamlara tutanak eşliğinde teslim edilmelidir. İlk 72 saatte elbi-selerden sperm analizi mümkündür. Cinsel istismarda ağız-burun çevresi, dudak, boyun, her iki omuz, karın, genital ve anal bölgedeki ekimozlar, tırnak izleri, yırtık ve sıyrıklar saldırıyı destekleyen dış bulgulardır. Puber-te çağına gelmemiş çocuklarda oral ve perioral gono-re veya sifilizin bulunması da cinsel istismarın patag-nomonik bulgularındandır. Ciltte görülen ısırık izleri, hi-men ve vajinal mukozanın yeni veya iyileşmiş laseras-yonları ve rektal mukozaya açılan vajinal mukoza lase-rasyonlar spesifik bulgular olarak kabul edilmektedir. Bunun dışında semen varlığının tespiti ve hamilelik ke-sin cinsel istismar bulguları olarak kabul edilmektedir. İstismar ve ihmale uğramış çocuklarda meydana ge-len diğer klinik belirti ve bulgular arasında uyuşturu-cu veya uyutucu madde kullanımı, psikopatik kişilik bo-zuklukları, tehlikeli cinsel deneyimler gibi sağlığı teh-dit eden davranışlar, dikkat eksikliği hiperaktivite bo-zukluğu, akut stres bozukluğu, travma sonrası stres bo-zukluğu ve kaygı bozuklukları gibi psikiyatrik hastalık-lar da yeralır.


KLİNİK YAKLAŞIM VE LABORATUVARİstismarlı olgularda sistemik yaklaşım önemlidir. Bu yaklaşımda Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Çocuk Cer-rahisi, Kadın Doğum, Adli Tıp, Enfeksiyon Hastalıkla-rı, Radyoloji, Çocuk Psikiyatrisi ve Sosyal Hizmet Uz-manları bulunmalıdır. Hekimin istismarlı olguya yakla-şımında temel rolü teşhis, tedavi, ihbar ve olgunun gü-vence altına alınmasıdır. İstismarlı olgularda rutin bir laboratuvar tetkiki uygu-laması yoktur. Tüm olgular kendi özelliğinde değerlen-dirilmelidir. Bu nedenle istismar olgusunun tipine ve eşlik eden klinik bulgulara göre inceleme yapılmalıdır. Fiziksel istismarlı olguda en sık bulgulardan biri olan ekimozla seyreden bir olgunun değerlendirilmesidir. Bu olgularda dikkatli bir kanama hikâyesi alınmalı ve aile hikâyesi bu yönden sorgulanmalıdır. Eğer kanama bo-zukluğu şüphesi varsa; trombosit sayısı, tam kan sayı-mı, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, periferik yay-ma, PT, PTT ve INR’yi içeren kanama tetkikleri yapıl-malıdır. Faktör 8, 9, 11 aktivitesi ve von Willebrand de-ğerlendirmesi gibi ileri tetkikler ise çocuk hematoloji konsültasyonu sonrasında istenmelidir. Fiziksel istismarın diğer kanıtları varken gizli abdo-minal travma için tarama yapılması önemlidir. Karın travması açısından taramada karaciğer ve pankreas enzim düzeyleri ile idrar analizi olmalıdır. Laboratuar ve fizik muayene sonuçları ile olası karın travmasını düşündüren olası dalak, adrenal veya üreme organları hasarı gibi patolojileriekarte etmek amacıyla olgulara abdominal BT veya USG çekilmelidir. Mahkemeler genellikle istismar kararına varırken kırık varlığını önemli bir kanıt olarak kabul ederler; bu ne-denle kırık varlığı mutlaka araştırılmalıdır. Beş yaşın altındaki çocuklarda tüm iskelet taraması gereklidir. Amerikan Radyoloji Derneği 1997 yılında istismardan şüphelenilen vakalar için iskelet taraması standartla-rı geliştirmiş ve tarama amacıyla 19 görüntü önermiş-tir (Tablo 1).Kırık bulgusu tespit edilen ya da şüphesi olan olgular-


da özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda tüm bu iske-let grafileri çekilmelidir. Bu çekim tüm vücut grafisi (babygram veya bodygram) şeklinde olmamalıdır. 2-5 yaş aralığında ise iki yönlü seçici eklem grafilerinin çe-kimi tercih edilmelidir. Beş yaşından büyük çocuklarda ise şikayet varlığında iskelet grafisi çekilmelidir. Eğer istismar olgusunda ilk kemik değerlendirmeleri normal tespit edilmiş ama daha önceden yaralanma şüphe-si var ya da gizli bir yaralanma riski varsa kemik sin-tigrafisi ile tarama yapılmalıdır. Erken dönemde tespit edilemeyen kırıkların iki hafta sonraki takip filmlerinde patolojik bulgu verme olasılığı vardır. İstismara maruz kalan tüm çocuklarda retinal muayene mutlaka yapılmalıdır. Retinal hemoraji varlığında int-rakraniyal yaralanma olasılığı (%75-90) oldukça yük-sektir. Bu olgularda ilk tarama kontrastsız BT ile ya-pılmalıdır. Bu inceleme parankim içi, subaraknoid, sub-dural ve epidural kanamalar açısından yüksek duyarlı-lık ve özgüllüğe sahiptir. Akut kanamanın değerlendi-rilmesinde BT, MR’dan daha üstündür. Yalnız son yıllar-da T2 ağırlıklı MR görüntülemelerinin erken dönem int-rakraniyal kanamaları göstermede daha hassas olduğu ifade edilmektedir. Subaraknoid kanamaları saptama-da BT ve MR duyarlılıkları eşittir, ancak subdural ka-nama, arka çukur anomalileri tespitte, parankim içi ze-

Tablo 1. < 2 yaş çocuklarda kemik taraması için önerilen iskelet grafileri

Önerilen Grafi Çekim Şekli

Kafa Grafisi AP ve lateral

Vertebra AP ve lateral

Akciğer AP (Sağ-Sol posterior oblik)

Pelvis AP

Femur (Herikisi) AP

Bacak (Herikisi) AP

Humerus (Herikisi) AP

Önkol (Herikisi) AP

El (Herikisi) PA

Ayak (Herikisi) AP (Dorsoventral)


delenmesini saptamada, ekstra aksiyel sıvıyı ayırt et-mede, yaralanmanın zamanını belirlemede ve vasküler anomalileri tanımlamada ise MR daha duyarlıdır. Akut yaralanmalardan sonra en uygun MR çekiminin ise ya-ralanmadan en iyi 5-7 gün sonra çekilen olduğu ifade edilmektedir. İSTİSMAR VE İHMALDE HEKİMİN SORUMLULUKLA-RIİstismarın belirlenmesinden sonra hızlı bir şekilde fizik, adli ve ruhsal muayene gibi değerlendirmeler yapılarak tedavi planlanmalıdır. Hukuksal sürecin başlatılması ve çocuğun haklarının korunması için girişimlerde bulun-mak gerekir. Bu arada ailenin diğer bireyleri ve çocuk-ları da gözetim altına alınmalıdır.

Kaynaklar1. Dubowitz H, Lane WG. Abused and Neglected Children (Chapter 40). Editors; Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, Schor NF. Nelson Textbook of Pediat-rics, 20th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016;236-248.2. Wood JN, Ludwig S. Child Abuse (Chapter 132) Editors; Flesiher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6th Ed. Philadelphia: LW&W, 2010:1656-1700.3. T.C. Başbakanlık Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu ve UNICEF Türkiye. Türkiye’de Çocuk İstismarı ve Aile İçi Şiddet Araştırması, Özet Rapo-ru, 2010, 1-40.4. Şahin F. Çocuk İstismarı ve İhmali. Psikososyal Aciller (Bölüm 21), Karaböcü-oğlu M, Yılmaz HL, Duman M (Editörler). Çocuk Acil Tıp Kapsamlı ve Kolay Yak-laşım. İstanbul Tıp Kitabevi, 2012, 1825-1839.5. Djeddah C, Facchin P, Ranzato C, Romer C. Child abuse: current problems and key public health challenges Soc Sci Med 2000;51(6):905–915.6. Kellogg N. Oral and dental aspects of child abuse and neglect. Pediatrics 2005;116(6):1565-1568.7. Fong CM, Cheung HM, Lauu PY. Fractures associated with non-accidental injury: An orthopedic perspective in a local regional hospital. Hong Kong Med J 2005;11(6):445-451.8. Kemp AM, Butler A, Morris S, Mann M, Kemp KW, Rolfe K, et al. Which radi-ological investigations should be performed to identify fractures in suspected child abuse? Clin Radiol 2006;61(9):723-736.9. Blumenthal I. Shaken baby syndrome. Postgrad Med J 2002; 78(926):732-735.10. Barnes PM, Norton CM, Dunstan FD, Kemp AM, Yates DW, Sibert JR. Abdo-minal injury due to child abuse. Lancet 2005; 366(9481):187-188.11. Sane SM, Kleinman PK, Cohen RA. Diagnostic imaging of child abuse. Sec-tion on Radiology, Pediatrics 2000; 105:1345-1348.12. Christian CW, Lavelle JM, De Jong AR, Loiselle J, Brenner L, Joffe M. Foren-sic evidence findings in prepubertal victims of sexual assault. Pediatrics 2000;


106(1 Pt 1):100-104.13. American Academy of Pediatrics (Committee on Child Abuse and Neglect: Kairys SW, Alexander RC, Block RW, et al.): Shaken baby syndrome: rotatio-nal cranial injuries—technical report (T0039). Pediatrics 2001;108:206-210.14. Tercier A. Child abuse. Maer JA (ed). Emergency Medicine. 4th Ed. St. Lou-is: Mosby, 1998: 1108-1118.15. Jain AM. Emergency department evaluation of child abuse. Emerg Med Clin North Am 1999; 17(3):575-593.

Documents

B ö ü Çocuk İstismarı ve İhmali p DERMAN · 2016-11-29 · Çocuk İstismarı ve İhmali K i t a p B ... veya yapılması ihmal edilen, toplumsal değerler ya da uzmanlar tarafından