AZ ÁPOLÁSI DOKUMENTÁCIÓAZ ÁPOLÁSI DOKUMENTÁCIÓ

Dr. Párduczné Szöllősi Andrea

Főiskolai tanársegéd

1997. évi CLIV. tv. az 1997. évi CLIV. tv. az egészségügyrőlegészségügyről

Dokumentációs kötelezettség

 

Egészségügyi dokumentáció része:

 

Ápolási dokumentáció

Az ápolási folyamat végrehajtásának bizonyítéka.A személyre szóló ápolás keretfeltétele. 1997. évi CLIV. tv. tette kötelezővé.Bevezetését indokolta: -jogi kötelezettség -gazdasági szükséglet -ápolási szükséglet/minőségbiztosítás

Dokumentáljuk:Dokumentáljuk:

Személyi adatokatSzubjektív/objektív tüneteketAz ápolási szükséglet felmérésétAz ápolási tervetAz ápolási tevékenységeket, azok

eredményeitMindezek értékelését, újra felmérését

A dokumentáció szükségessége A dokumentáció szükségessége (1)(1)

Információs eszközPontos képet ad a betegről egy adott

időpontbanBiztosítja az individuális ápolástKövetni lehet a beteg állapotában

bekövetkező változástTervezhetővé válik az ápolói munka

A dokumentáció szükségessége A dokumentáció szükségessége (2)(2)

Az ápolói munka eredménye bizonyíthatóvá válik

A team munka alapjaElősegíti a beteg többirányú megközelítésétFokozza az ápolók felelősségétJogi vonatkozásai vannakTükörképe szakmai felkészültségünknek

A dokumentálás alapelveiA dokumentálás alapelvei

Tömör, pontos, világos feljegyzésekDátum, időpontokOlvasható aláírásSzakszerű megfogalmazás, általánosítások

helyettJavítás egyszeri áthúzással

Az ápolási dokumentáció részeiAz ápolási dokumentáció részei

Ápolási anamnézis

Ápolási decursus lap

Ápolási elbocsátási összefoglaló

(ápolási zárójelentés)

Ápolási zárójelentésÁpolási zárójelentés

Információkat nyújt más gondozási helyeknek a beteg szükségleteiről.

Tartalmazza:

-utasításokat (diéta, gyógyszerek…)

-elvégzendő beavatkozásokat

-beteg önellátási képességét