Accidentele vasculare cerebrale ischemiceConf. Dr. Cristina Tiu

AVC ischemic = absenta fluxului sanguinConsecintele ocluziei unei artere, depind de dimensiunea acelei artere si de prezenta si functionalitatea anastomozelor vaselor cerebraleOcluzia arterei carotide interne (ACI) la nivel cervical circulatia poate fi compensata prin ACoA (din ACI contralateral) sau ACoPo (din sistemul vertebro- bazilar). Artera carotida externa poate fi o alta sursa de supleere, prin artera oftalmica sau alte anastomozeOcluzia de artera vertebrala fluxul compensator poate fi asigurat prin artere cervicale profunde, artere tireocerviale, sau artera vertebrala contralateralaOcluzia ACM/ACA (in afara poligonului Willis) anastomoze meningealeIn cazul ocluziei unui vas mare, infarctul cerebral poate varia intre 0 100% din aria vascularizata de vasul respectiv

Unitatea Neurovasculara Ocluzia arteriala determina: lipsa e oxigen si glucoza prabusirea productiei de energie distructia componentelor celulare si a membranelor moarte celulara

In functie de durata obstructiei vasculare si a nivelului fluxului sanguin, aceste modificari pot fi permanente sau reversibile

Fluxul sanguin cerebral (FSC)FSC = Volumul sanguin cerebral (VSC)/Timpul mediu de tranzit (TMT)Nivelul FSC influenteaza dimensiunile infarctului cerebralEvenimentul initial : cresterea TMT datorita ocluziei sau stenozei unui vasTMT este dependent de localizarea ocluziei/stenozei si de prezenta colateralelorCa raspuns la cesterea TMT, mecanismele autoreglarii cerebrale determina vasodilatia vaselor distal de locul ocluziei si cresterea ratei de extractie a oxigenului Secundar vasodilatatiei fluxul sanguin cerebral cresteCand capacitatea de vasodilatatie este epuizata, TMT continua sa creasca si in final VSC si FSC scad la nivele incompatibile cu supravietuirea celularaSe produce moartea celulara (necroza).

Elemente de hemodinamica cerebrala

FSC normal = 55 mL/100gr tesut cerebral/minHipoperfuzia critica = 23-12 mL/ 100gr/ min tesutul cerebral este afectat si functionarea neuronilor este intreruptaEEG : unde lenteSub acest nivel al fluxului EEG devine plat (iso-electric) FSC < 10-12ml/100gr/min duce la infarct independent de durata ocluziei vasculareFSC 6-8 ml/100gr/min : depletia ATP , K extracelular, Ca intracelular, acidoza celulara semne histologice de necrozaActivarea fosfolipazelor distructia membranelor neuronale Acumularea de Prostaglandine, Leucotriene, radicali liberi alterarea enzimelor intracelulare si a proteinelor balonizare neuronala edem citotoxic

AVC ischemic = absenta fluxului sanguin

In centrul zonei de ischemie leziunile sunt ireversibile (miezul necrotic)

Unele dintre aceste procese sunt reversibile (prin revascularizare)

Marginile acestei arii de necroza contin neuroni la risc, care pot fi salvati prin restabilirea fluxului sanguin

In primele minute de la ocluzia ateriala, lipsa aportului de sange duce la lipsa substratului energetic (oxigen si glucoza). Productia de ATP se prabuseste. Apar depolarizari ale membranelor neuronale si pierderea homeostaziei ionice. In urmatoarele ore aceste modificari din focarul ischemic determina aparitia de depolarizari ale mebranelor neuronale dintr-o arie mai extinsa, cu perturbari ale homeostaziei ionice si fenomene de excitotoxicitate. In urmatoarele ore se declanseaza fenomene inflamatorii si procese de apoptoza, care vor continua timp de mai multe saptamani (pana la o luna)

Semne precoceTomografia cerebrala computerizata nativa (fara substanta de contrast) este investigatia de electie pentru a diferentia AVC ischemic de hemoragia cerebrala .Este o investigatie cu o buna sensibilitate in detectarea tuturor tipurilor de hemoragii (inclusiv hemoragia subarahnoidiana si hematomul subdural). Hemoragia intracerebrala apare ca o leziune spontan hiperdensaIn stadiile initiale (primele ore de la producerea unui AVC) CT cerebral poate fi normal, deoarece edemul cerebral nu s-a dezvoltat complet. Totusi, semne precoce de AVC ischemic pot include: stergerea diferentierii s. alba/s. cenusie (sageata )Stergerea conturului nucleilor bazali (asterisc alb) asimetrie a santurilor (sageata galbena) semnul panglicii insulareACM spontan hiperdens

AVC sub- acutPe masura ce cascada ischemica progreseaza, din ce in ce mai multe semne sunt vizibile pe CT. Compresia ventriculului isilateral si a ventricului III (sageata albastra), deplasarea structurilor de linie mediana (linia galbena), hipodensitate cu distributie caracteristica (corespondenta unui teritoriu arterial, forma triunghiulara), si stergerea giratiilor (sageata rosie) se vor dezvolta in timp. Deplasarea structurilor de linie mediana poate fi subtila si este cel mai bine evaluata trasand o linie dinspre anterior spre posterior pe traiectul falx cerebri si masurand deviatia. Acest CT cerebral a fost efectuat la trei zile de la producerea AVC.

Factori de risc pentru AVC ischemicNon- modificabili :VarstaGenIstoric familial de AVCIstoric personal de AVCModificabiliHipertensiunea arterialaHipercolesterolemiaDiabetul zaharatFumatulObezitateaSedentarismul

Aspecte clinicePractic , Orice semn sau simptom neurologic determinat de o disfunctie a sistemului nervos central, poate fi determinat de o ocluzie temporara sau permanenta a unei artereDaca semnele si simptomele neurologice sunt tranzitorii si investigatiile imagistice (IRM) nu arata o leziune cerebrala, denumim aceasta situatie accident ischemic tranzior (AIT) . The definitia AIT admite o durata a simptomelor 24 ore, dar AIT-ul tipic dureaza 1 h.Daca ocluzia este permanenta, se produce un infarct cerebral pe care il numim accident vascular cerebral ischemic constituit

Campaniile media pentru constientizarea publicului privid cele mai frecvente semne ale AVC, au accentuat importanta de a actiona rapid (FAST), deoarece timpul inseamna creierPareza faciala, scaderea fortei musculare la nivelul mainii sau piciorului, dizartria sau afazia sunt prezente in 2/3 din AVCAlte semne ca tulburarile de coordonare, hemianopsia, semnele de trunchi cerebral pot sa apara daca vasul ocluzat este in teritoriul vertebro-bazilar (vezi si cursul privind vascularizatia cerebrala pentru a recapitula semnele si simptomele determinate de ocluzia diferitelor artere)

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)AIT este o urgenta!Evaluarea pacientului si instituirea tratamentului trebuie efectuate cat mai rapid, pentru a putea preveni aparitia accidentului vascular cerebral constituitCauzele si mecanismele de aparitie a AVC si AIT sunt similare (vor fi prezentate detaliat in slide-urile urmatoare)Evaluarea clinica si investigatiile recomandate sunt similare pentru AVC si AITTratamentul in faza acuta si pentru preventia secundara este similar pentru AIT si AVCScorul ABCD2 permite calcularea riscului de AVC pe termen scurt (la 2 zile), dar si la 90 de zile de la AIT

CordulAtriul stangTrombi datorati fibrilatiei atrialeMixom atrialValve (Valva mitrala, Valva aortica)Proteze valvulareMecanice (metalice)BiologiceEndocarditaInfectioasaNon- infectioasaMarantica (paraneoplazica) LES (Liebman- Sachs)

CordulVentriculiInfarct miocardic(hipokinezie, anevrism si trombi)Embolism paradoxalForamen Ovale Patent (FOP)Defect septal interatrialAnevrism septal interatrial

Fibrilatia atriala (FiA)Cea mai frecventa cauza de AVC cardioembolicOrice forma de FiA poate determina AVC (paroxistica sau permanenta)FiA este mai frecventa la barbati, dar AVC datorate FiA sunt mai frecvente la femei (mecanismul nu este elucidat)Prevalenta FiA creste cu varsta

FiA este non-valvulara in majoritatea cazurilor, dar poate fi asociata si cu afectari valvulare (stenoza mitrala)Un pacient cu AVC si FiA trebuie sa primeasca terapie anticoagulanta (cu exceptia contraindicatiilor de tratament anticoagulant pe termen lung)

Foramen ovale patentPentru a afirma embolismul paradoxal ca mecanism al AVC:Prezenta FOPSunt dreapta-stangaPrezenta trombozei venoase profundeTratament :Antiagregante plachetare/Anticoagulante (nu exista suficiente date)In cazul recurentei AVC sub tratament, se ia in considerare inchiderea FOP (Amplazer este cel mai frecvent utilizat)Epithelized device)Potentiale complicatii dupa inchiderea FOPFistula aorto-pericardica cu tamponada cardiacaFistula aorto-atrialaEmbolizare de la nivelul dispozitivuluiEmbolie gazoasaAritmie atrialaHematom femuralTromboza la nivelul dispozitivului

Vase mari: I. AteromatozaII. DisectieI . Ateromatoza PlaciStenozeOcluzieLocalizari preferentiale: regiuni cu stress de forfecare scazut: bulbul ACI, bifurcatia ACCNu uitati de crosa aortica !!! (uneori, chiar daca ACI este curata, putem identifica placi ateromatoase cu tromboza la nivelul crosei aortice prin ecocardiografie transesofagiana)

Vase mari: AteromatozaPlaciAcumulare de lipide (celule spumoase) in tunica medieHiperplazia celulelor musculare netedeHipertrofia celulelor musculare netedeFibre de colagenNeo- vascularizatie (uneori aceste neo-vase sangereaza, iar hemoragiile intraplaca determina instabilitatea placii)CalcificariExista o disfunctie endoteliala iar endoteliul supraiacent placii este predispus la ruptura (este expus centrul lipidic, si apare tromboza)Tromboza in situ, cu ocluzia acuta completa a vasuluiEmbolism arterial: trombul va fi fragmentat si va determina ocluzia unor vase mai mici

Ateromatoza: stenoza, ocluzieStenozaViteza mare de flux la nivelul stenozei(Poate determina ruptura placii si embolism arterial)Impreuna cu scaderea tensiunii arteriale pot duce la infarct hemodinamic (low flow infarction, watershed infarction = infarcte ce se produc intre teritoriile superficiale ale vaselor principale sau intre teritoriile superficiale/profunde ale unui vas principal (ACA, ACM, ACP)

II. Disectia arterialaPacienti tineriTraumatisme minoreIdiopatic Extindere de la o disectie aortica (rar)Aspecte clinice:AVC sau AITDurere laterocervicalaSindrom Claude Bernard HornerTinnitus pulsatilCefaleePareza de hipoglosLocalizare: cel mai frecvent in canalul carotidian (canalul osos prin care ACI patrunde in craniu) Mecanism: apare un lumen fals intre intima si medie; sangele patrunde intre intima si medie, poate determina stenoza sau ocluzie; Aprox 30% din disectii se recanalizeaza

Vase miciArtere mici: diametru intre 100 400 microniArteriole: vase cu diametru < 100 microni AVC au dimensiuni mici si sunt denumite infarcte lacunare (sageata galbena); sunt situate in substanta alba subcorticala, ganglioni bazali, trunchi cerebral (in special punte)Cauze principale:Hipertensiune arterialaDiabet zaharat Vasculita InflamatorieVasculita SNC izolataSecundara (infectioasa, asociata cancerului, origine toxica, afectiuni autoimune) Non- inflamatorieSindrom SusacSindrom Sneddon Angiopatie post-partumAfectiuni genetice: CADASIL

SangeHematiiPolicitemia veraSiclemieLeucociteLeucemii (acute sau cronice)Limfoame (exista o forma rara de limfom intravascular)TrombociteTrombocitozaTrombocitopenie (ex: Purpura trombotica trombocitopenica)PlasmaMacroglobulinemia WaldenstromTrombofiliiHiperhomocisteinemiaAnticorpi antifosfolipidici

Cum stabilim diagnosticul de AVC?Anamneza:Istoric medical (factori de risc, afectiuni asociate, varsta, istoric familial de AVC)Debut brusc (este important sa stabilim exact momentul debutului, si intervalul de timp de la debut pana la prezentarea la camera de garda)Progresia rapida a semnelor cliniceAlterarea starii de constienta sau coma cu semne neurologice de focar (in AVC masive sau vertebro-bazilare)Examen clinicDin punct de vedere clinic , debutul acut sau subacut poate sugera:Infarct cerebral (accident vascular cerebral ischemic acut)Hemoragie cerebralaHematom subduralNecroza sau hemoragie in interiorul unei tumori cerebrale (tumora primara sau metastaza)Encefalita acuta

Cum stabilim diagnosticul de AVC?Examen clinicAVC poate mima diferite afectiuni (intrebati despre cefalee, convulsii sau antecedente psihiatrice ar putea fi o migrena, o pareza postcriza epileptica (pareza Todd) sau simularea simptomelor)CT cerebral (obligatoriu !)Permite diferentierea imediata a leziunilor ischemice si hemoragicePermite diferentierea AVC ischemic de alte leziuni (tumorale, traumatice)In practica curenta, CT este suficient pentru stabilirea diagnosticuluiDaca exista o problema de diagnostic diferential, sunt necesare CT cu substanta de contrast sau IRM

Pacientul nostru are un AVC. De ce s-a intamplat asta?Daca stim cauza, vom putea fi mai eficienti in prevenirea unui al doilea AVC ischemicTineti minte principalele etiologii (aveti in vedere schema prezentata; exista multe alte cauze neincluse in aceste slide-uri)Incepeti prin a cauta cauzele cele mai frecventeApoi cautati-le pe cele mai putin frecventeIn ciuda investigarilor extensive efectuate, in jur de 20% din AVC raman clasificate ca etiologie nedeterminataCautarea unei cauze poate dura cateva zile, uneori saptamani. Pacientul trebuie tratat inca de la inceput, conform principiilor generale de tratament pentru AVC ischemic iar tratamentul poate fi ajustat ulterior in concordanta cu rezultatele investigatiilor.

Investigatii de prima intentie (dupa efectuarea CT-ului / RMN-ului, si existenta unui diagnostic clar de accident vascular ischemic cerebral)

Masurarea: presiunii arteriale a oxigenului (pulsoximetrie), frecventei cardiace, frecventei respiratorii, temperaturii corpuluiEKGAnalize de sange (HLG, VSH, coagulare, glicemie, AST, ALT, Uree, creatinina, LDL-colesterol, HDL-col., CK, CK-MB, LDH. Ex. Doppler (ECD + TCD)Ecocardiografie transtoracia, si, in cazuri selectionate, Ecocardiografie transesofagiana.

Investigatii secundareMonitorizare continua pe 24h (cu scopul de a surprinde episoade de FiA paroxistica sau alte tulburari de ritm)Monitorizarea TA pe 24h (cu scopul de a ajusta tratamentul)CTA, MRA (combinate cu Doppler-ul, pot cuantifica stenozele)Angiografie (poate oferi o masuratoare precise a stenozelor, poate obiectiva o ocluzie, poate depista schimbari specifice in vasculitele vaselor mici)Analize de sange tintite pentru: trombofilii, vasculite, anumite boli infectioase (ex.: sifilis), dozarea -galactozidazei (boala Fabry)Biopsii de piele (granulatii eozinofile in CADASIL)Etc.

CTA (Angiografie CT)Poate vizualiza vase intra/extra-craniene:StenozeOcluziiAnevrismeMalformatii Arterio- Venoase

MRA (Angiografie RM)Poate vizualiza vase extra/intra-craniene:StenozeOcluziiAnevrismeMalformatii arterio-venoase

DSA. Angiografia cu substractie digitalaGold standard al investigatiei vasculareAr trebui efectuata angiografia 4 vase (injectarea substantei de contrast atat in ICA cat si in VA)Imaginile pot fi rotite, astfel incat localizarea unei anomalii (stenoze, anevrism) poate fi extrem de precisa.Se poate face diferenta stenoza/ocluzieSe pot evidentia schimbari specifice din vasculite (ingustarea vaselor mici)

Managementul pacientilor cu AVC:I. Preventia primara

II. Tratament AVC acut

III. Preventie secundara

IV. Neuro-reabilitare

Preventia primaraTratarea factorilor de riscHTA (cele mai bune rezultate: IEC + indapamida)Diabet zaharat: mentinerea glicemiei in limite normaleDislipidemia : trat. cu statine Efecte dependente de colesterol : scad LDL si TG (tinta nivelului de LDL - ghiduri)Efecte independente de colesterol: amelioreaza disfunctia endotelial, stabilizeaza placile, si pot determina scaderea dimensiunilor acestora)Schimbarea stilului de viata : mai putina mancare si alcool, mai mult sport, abstinenta de la fumat ! Riscul se poate calcula cu diverse scale (ex. SCORE risk)Aspirina nu ar trebui folosita de rutina in preventia primara a AVC, intrucat studiile nu i-au demonstrat eficienta. Aspirina poate fi folosita cand pacientul are un grad de risc inalt pentru AVC, ex.: Stenoza importanta de carotida.Anticoagulante daca pacientul are o sursa dovedita de embolism cardiac sau daca este in FiA, cu score CHADS 2

Pentru FiA, utilizati scorul CHADS2 or CHADS- Vasc

CHADS- vascAtentie !Daca o persoana a suferit un AVC, atunci vorbim despre preventie secundara !

II. Management-ul AVCi acutInternare intr-o sectie specializata pe AVC-uri (monitorizare, personal specializat)Echilibrarea functiilor vitaleIntubare in caz de nevoie Administrare de oxygen la nevoieLinie IV pentru hidratare si medicatieNu administrati Glucoza IV (5 sau 10%) decat daca este necesara corectarea unei hipoglicemii. Altfel, glucoza va inrautati acidoza!Corectarea glicemiei si a electrolitilorTratarea edemului cerebral cu Manitol 20% 125 ml, perfuzii iv, cu debit mic, maxim 6 doze de perfuzii / ziScaderea temperaturii corpului in caz de febra** hipotermina (32 C) poate fi o metoda importanta de protective neuronala, dar nu se practica de rutina la momentul actualIn primele 48h, HTA se trateaza doar daca este mai mare de 220/120 mm HgDaca pacientul este candidat pentru tromboliza, valoarea prag este:185/110 mm HgAVC-ul este o situatie de stress pentru pacient, iar HTA este o reactie compensatorie. Scaderea TA va agrava prognosticul pacientului.Scaderea TA nu se va efectua rapidMedicamente preferate:LabetalolEnalapril iv (daca Labetololul nu este disponibil)

Management-ul AVC ischemic acutTrombolizaCriterii pentru tromboliza:Intervalul scurs de la producerea AVC 4.5 hTA < 185/110 mm HgGlicemia > 50 mg/dLTrombocite > 100.000/mmcExista un protocol cu numeroasele criterii de excludere, ca de ex.:wake up stroke (AVC la trezire), deoarece momentul producerii acestuia nu poate fi specificatInterventii chirurgicale in ultimele 3 saptamaniAVC hemoragic in antecedenteVarsta < 18 aniEtc.

TrombolizaVerificarea criteriilor de includere/excludereCT Cerebral Administrare 0.9 mg/kg corp de rTPA (tromboplasminogen recombinant activat), dar nu mai mult de 90 mg/h, cu un bolus initial de 10%Monitorizarea pacientului pentru 24 h (mai ales TA)Cu cat rTpa este administrat mai repede, cu atat sansele de recanalizare a vasului cresc (timpul este vital!) Complicatii :Hemoragii (mai ales cerebrale)Alergie la rTpaRetrombozarea vasului post-recanalizare (nu putem efectua tromboliza din nou)Tromboliza intravenoasa poate fi combinata cu tromboliza intraarteriala (bridging)In cazuri selectate, mai ales in ocluzia de a. bazilara, tromboliza intra-arteriala, prin cateterism, poate fi de prima intentie

Management-ul AVC ischemic acutDaca pacientul nu este candidat pentru tromboliza, Aspirina este singurul medicament dovedit a fi util in AVC acut : 325 mg/dayAnticoagulantele sunt indicate in AVC cardioembolic, dar daca accidentul este masiv / are risc de transformare hemoragica spontana mare este mai bine sa se amane anticoagularea cu 48-72 de ore (timp in care va fi administrate Aspirina)Dupa tromboliza, antiplachetarele sau anticoagulantele se pot da numai dupa 24h.Se trateaza toate complicatiile (stabilizarea functiilor vitale, tratare infectii, hranire iv sau prin sonda nazogastrica, prevenirea escarelor, preventia TVP). (evident, complicatiile se trateaza si in cazul pacientilor trombolizati).

III. Preventia secundaraTratarea factorilor de risc si a bolilor asociate:Pentru HTA tratamentul de elective este IECA + IndapamidaSchimbarea stilului de viataAnticoagulante orale in AVC cardioembolic (mai ales in FiA)Acenocoumarol (Warfarina, Sintrom) : dozaj variabil, necesita control INR lunar (cel putin): in caz de supradozaj (administrare incorecta sau interactiuni medicamentoase), antidotul este plasma proaspata congelataInhibitori directi ai trombinei (Dabigatran, 150 mg bid sau 110 mg bid); nu necesita control INR, dar este necesar controlul Clearance-ului la creatinina in cazul unor boli renale, si daca este scazut doza trebuie miscorataInhibitori ai factorului X actovat (Rivaroxaban, Apixaban) aprobate recent de FDA

Preventia secundaraPentru toate celalalte tipuri de AVC se dau antiagregante:Clopidogrel 75 mg/ziAspirina + Dipiridamol retard (Aggrenox)Aspirina 75 mg/zi Daca pacientul este tratat cu Aspirina si are un AVC recurrent, atunci Aspirina va fi inlocuita cu ClopidogrelAsocierea Clopidogrel + Aspirina are risc crescut de hemoragii si ar trebui rezervata cazurilor selectionate.

Preventia secundaraProceduri de revascularizareDaca un AVC are loc in teritoriul de distributie al ACI si aceasta are o stenoza de 70%, atunci stenoza este considerata simptomatica.Daca nu a avut loc nici un AVC, iar stenoza este descoperita accidental, atunci stenoza este considerata asimptomatica.Stenozele asimptomatice nu trebuie revascularizate de rutina.Stenozele simptomatice >70% ar trebui revascularizateRezultatele optime sunt obtinute daca revascularizarea are loc in primele 14 zile post-AVC

Toti pacientii cu stent pe carotid ar trebui a primeasca: Medicatie antiplachetaraStatine

RevascularizareaEndarterectomie

Eficienta dovedita in 2 studii majore (NASCET, ECST)Complicatii posibile:Pareza de hipoglosComplicatii legate de anestezieTromboza acuta post-endarterectomieRestenoza Angioplastie cu stent

Eficienta crescuta odata cu imbunatatirea tehnologiei si folosirea filtrelorComplicatii posibile:hTATromboza acuta de stentRestenozaPacientii cu stent pe a carotida ar trebui sa primeasca cel putin cu cateva zile anterior interventiei si cel putin 30 de zile post-procedura o combinatie de Clopidogrel 75 mg/zi+ Aspirina 75 mg/ziPacientii cu endarterectomie ar trebui sa primeasca un antiagregant, Clopidogrel sau Aspirina

IV Neuro-reabilitareaFoarte importanta pentru recuperarea functiilor normale, pentru reintegrarea familiala si sociala a pacientilor.Trebuie inceputa cat mai precoce, in perioada post-acutaEchipa multidisciplinara care ar trebui sa includa:Neurolog, fizioterapeut, logoped, consilier ocupational, consilier socialFiecare aspect trebuie evaluat: functie motorie, spasticitate, echilibru, deglutitie, limbaj, tulburari cognitive.Tulburarile cognitive sunt un aspect important al pacientilor cu AVC. Nu este correct sa diagnosticam dementa imediat post-AVC, insa pacientii ar trebui monitorizati si re-evaluati, deoarece incidenta dementei creste de 9 ori in primul an post-AVC.Depresia are o prevalenta crescuta de asemenea si ar trebui diagnosticata, deoarece daca este lasata netratata poate avea un impact negative asupra procesului de reabilitare.

In primele minute de la ocluzia ateriala, lipsa aportului de sange duce la lipsa substratului energetic (oxigen si glucoza). Productia de ATP se prabuseste. Apar depolarizari ale membranelor neuronale si pierderea homeostaziei ionice. In urmatoarele ore aceste modificari din focarul ischemic determina aparitia de depolarizari ale mebranelor neuronale dintr-o arie mai extinsa, cu perturbari ale homeostaziei ionice si fenomene de excitotoxicitate. In urmatoarele ore se declanseaza fenomene inflamatorii si procese de apoptoza, care vor continua timp de mai multe saptamani (pana la o luna)**