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AVANÇOS DA IMUNO-ONCOLOGIA NO
TRATAMENTO DO CANCER !
Leandro Brust
Auditoria em Oncologia e Biologia Molecular/Genética
Diretor Técnico CYTOGENE Diagnósticos Moleculares
Doutorando em Biotecnologia
MBA Gestao Financeira, Auditoria e Controladoria FGV
Pesquisador Clínico
Avanços, Conquistas e Grandes Desafios
Declaração de Conflito de Interesses
• Trabalho na pesquisa clinica com diversas companhias farmacêuticas nacionais e
internacionais (35 estudos internacionais);
• Trabalho como auditor em oncologia para várias operadoras em saúde desde o
ano 2000;
• Já atuei como membro de Advisory Board de empresas do ramo farmacêutico;
• Sou fundador e sócio da empresa CYTOGENE DIAGNÓSTICOS MOLECULARES;
A mortalidade no câncer até então...
A SOBREVIDA DOS PACIENTES
ONCOLÓGICOS EM UMA NOVA ERA
https://www.elsevier.com/connect/two-major-cancer-therapies-may-work-better-together-say-researchers-at-md-anderson
O câncer é uma doença policlonal e
sobretudo imunomediada
Múltiplos alvos, mas com respostas ainda
limitadas na maioria das vezes
O sistema imunológico !
A qualquer momento temos no nosso
organismo adulto
50 BILHÕES de neutrófilos maduros;
Um adulto saudável tem em média
10.000.000.000.000 linfócitos circulantes
(TRILHÕES);
Qual você acha que seria possivelmente a estratégia
mais assertiva?
10 trilhões de
linfócitos?
Repensando sobre o câncer hoje...
Em uma pneumonia onde o paciente falhou a um
determinado antibiótico, o médico tentou outro e
falhou, você arriscaria usar novamente o primeiro?
No tratamento do câncer possivelmente sim, em um futuro
não tão distante!
21,4% das pacientes Her
2 +++ virou Her 2 negat
após a quimioterapia
antes da cirurgia ! ! !
8,4% das pacientes FISH +
ficaram FISH – após a
quimioterapia, antes da
cirurgia ! ! !
Niikura, N et al., 2015
Repensando sobre o câncer hoje...
Andor, N et al., 2016
Conclusões 1
# O câncer, ao que se sabe hoje, parece nascer de um ou mais
“SERES” (células). Na medida em que ele evolui, novas
populações celulares vão dominando e assumindo
compromissos orgânicos diferentes (POLICLONALIDADE);
# uma única via molecular pode ser relevante para alguns
tumores, mas para a imensa maioria deles ela representa
apenas mais uma alternativa para a sobrevivência da
“espécie”;
# ACABOU ou ACABARÁ o tempo em que vamos olhar para um
exame anátomo patológico pregresso e achar que estamos
tratando a mesma doença (REBIOPSIAS);
Repensando sobre o câncer hoje...
Inhibited
T cell
Tumor cell
Death
Tumor cell
MHC +
tumor
antigen
Cytokines,
cytolytic molecules
PD-L1
Nivolumab
PD-L2
Nivolumab
Tumor Microenvironment 20
Via do PD-L1
Slide do autor
CÂNCER DE PULMAO AVANÇADO, com falha
prévia ao tratamento
Nivolumab: Sobrevida Global em 2 diferentes tipos de tumores - Fase III
LUNG
CHECKMATE-017 (2L SQ NSCLC)
January 11, 2015
Phase 3 stopped early because of superior OS
CHECKMATE-057 (2L NSQ NSCLC)
April 17, 2015
Phase 3 stopped early because of superior OSRobert, C et al., 2015
Borghaei, H et al., 2015
Weber, JS et al., 2015
Brahmer, J et al., 2015
Nivolumab: Sobrevida Global em 2 diferentes tipos de tumores - Fase III
MELANOMA
CHECKMATE-066 (1L Melanoma)
June 24, 2014
Phase 3 stopped early because of superior
OS
CHECKMATE-037 (2L+ Melanoma)
September 29, 2014
Phase 3 positive results
Robert, C et al., 2015
Borghaei, H et al., 2015
Weber, JS et al., 2015
Brahmer, J et al., 2015
Nivolumab Quimioterapia convencional
Em um futuro próximo, a imunoterapia no câncer
pode se tornar o QUARTO PILAR NO TRATAMENTO
DO CÂNCER, junto com a quimioterapia, com a
cirurgia e com a radioterapia !
Topalian SL et al. N Engl J Med. 2012.
366:2443-2454
Pseudoprogressão: CUIDADOS ESPECIAIS
Reações Adversas
Mate
rial dest
inado a
médic
os
e o
utr
os
Pro
fiss
ionais
de S
aúde
1. Bula de YERVOY (ipilimumabe).
2. Hodi, F. et al. Improved Survival with Ipilimumab in Patients with Metastatic Melanoma. NEJM 2010.
GASTROINTESTINALSinais e sintomas como:
• Diarreia• Dor Abdomnal
• Presença de sangue ou muco nas fezes• Perfuração intestinal• Sinais de perfuração
• Ileu• Febre
Em pacientes sintomáticos, exclua outras etiologias
Em casos de persitência ou piora dos sintomas, considerar
exame endoscópico.
FÍGADOSinais como:
•Valores anormais de Função Hepática (TGO, TGP) e bilirrubina total.
Exclua outras etiologias ou malignidades
Monitore com maior frequencia paramêtros de Função Hepática
até resolução.
PELESintomas como:
• Erupção cutânea• Prurido
A menos que outra etiologia tenha sido identificada, sinais e
sintomas de dermatite devem ser considerados
imunorrelacionados.
NEUROLÓGICOSintomas como:
• Fraqueza uni/bilateral• Alterações sensoriais
• Parestesia
ENDOCRINOSinais e sintomas como:
• Fadiga• Cefaleia
• Alteração do status mental
• Dor abdominal• Alteração do hábito intestinal
• Hipotensão
• Alteração de parametros laboratoriais função endócrina e bioquímica• Hipofisite
• Insuficiência Adrenal (incluindo crise adrenal)
• Hiper ou hipotireoidismo
Sintomas não específicos - relação com outras causas (ex-meta cerebral)
OUTRAS REAÇÕES ADVERSASincluindo manifestações oculares
Pneumonitis (anti-PD1)
Reticular erythematous rash
Perivascular lymphocyte infiltrate extending into epidermis
Bowel oedema and ulceration in the descending colon
Rash (anti-CTLA-4)1
Colonoscopy Histopathology
Focal active colitis (left) with crypt destruction, loss of goblet cells, and neutrophilic infiltrates in the crypt epithelium (right)
Reações Adversas
Uma nova era....
MUITA INFORMAÇÃO!
O genoma humano possui
aproxim. 3 BILHÕES de PB
NOSSO DNA
Arquivo de bases lidas
(NCBI, março de 2015):
350.000.000.000.000.000
Em 2014 foram lidas nos
centros maiores 40
petabases (40 milhões de
gigabases)
• 30% dos gastos com o Medicare (EUA) são atribuíveis a5% dos usuários que morrem anualmente;
• 1/3 dos gastos no último ano de vida são feitos noúltimo mês de vida;
• Maiores gastos com os cuidados não levaram a umamelhor evolução (EOL);
E agora, qual caminho seguiremos?
BOA SELEÇÃO DOS TRATAMENTOS!
ECONOMIA EM FÁRMACOS!
(racionalização)
PARCEIROS BEM SELECIONADOS!
AUDITORIAS QUALIFICADAS!
ESCORE IMUNOLÓGICO
Reflexão 1
FARMACOGENÔMICA (teste feito
apenas uma vez na vida da pessoa)
Foca-se na identificação de variantes genéticas
que influenciam :
# O efeito de drogas (farmacocinética)
como é absorvida;
como é distribuída;
como é metabolizada;
como é eliminada;
Reflexão 2
# O efeito de drogas (farmacodinâmica)
como o alvo pode ser alterado;
como a via biológica pode ser alterada;
FARMACOGENÔMICA
Reflexão 2
O genoma humano possui
aproxim. 3 BILHÕES de PBNOSSO DNA
FARMACOGENÔMICA
Reflexão 2
Nos EUA, em 2015:
700 milhões de receitas
readequadas conforme o
perfil genômico do paciente
Reflexão 3
Já tentamos:
# atacar as fraudes;
# reduzir erros;
# aplicar códigos de conduta
(protocolos);
# educar os pacientes;
# implementar melhores registros
eletrônicos;
Mas.....
Hoje:
LUCRATIVIDADE AUMENTO DE VOLUME DE
SERVIÇOS;
Uma nova visão:
LUCRATIVIDADE ENTREGA DE BONS
RESULTADOS;
Reflexão 3
Mensurando resultados...
Reflexão 4
Gerando “VALOR”
Reflexão 5
Ponderações Finais
a ciência está mudando a forma como devemos
encarar o câncer;
estamos presenciando o surgimento de uma nova era,
o chamado quarto pilar no tratamento do câncer;
terapias com o alvo PD1 ou PD-L1 ou PD-L2 NÃO são
doença específicas;
o câncer é uma doença policlonal e dinâmica; logo, o
que pensamos dele em uma pessoa pode mudar ao longo
das terapias empregadas;
Ponderações Finais
o volume de informações geradas anualmente
tem ultrapassado a nossa capacidade de analisar,
pensar e prospectar de forma antecipada;
já existem tecnologias, conhecimentos ou
projetos que objetivam otimizar recursos nesta
nova onda de conquistas terapêuticas;
o mínimo domínio de tais tecnologias está
intimamente relacionado com a subsistência dos
pagadores (OPERADORAS);
Ponderações Finais
as conquistas são reais e consistentes. Não
podemos misturar a nossa angustia econômica com
o progresso da ciência. A discussão financeira deve
correr em paralelo, ou melhor, de forma
antecipada;
por mais que consigamos negociar preços, criar
serviços próprios, etc... os custos serão elevados;
20% dos pacientes tratados com câncer de
pulmão avançado estão ainda vivos depois de 5
anos! (reumatologia?)
Palavras para se lembrar
CONQUISTAS REAIS E CONSIDERÁVEIS
PRESTADORES PARCEIROS
QUALIFICACAO DOS PRESTADORES
VALOR FARMACOGENÔMICA
AUDITORIA QUALIFICADA
LUCRO E BONS RESULTDOS
Leandro Brust
Auditoria em Oncologia
Biologia Molecular
51 9858 7266
http://www.rlbrust.com.br/home.php
www.cytogene.com.br
Um caminho para a sustentabilidade!
