IMUNO-PROFILAXIA ACTIV N ASISTENA PRIMAR

Imunizarea reprezint procesul de inducere activ sau de conferire artificial a imunitii prin administrarea de produse imuno-biologice.n funcie de modalitatea de inducere, imunizarea poate fi activ sau pasiv.

Imunizarea activ apare n urma expunerii organismului la un stimul antigenic capabil s determine un rspuns imun din partea gazdei prin :infecie natural - infecie clinic-manifest; - infecie subclinic; - infecie asimptomatic;administrarea de antigen sub form de vaccin.

VACCINARE = IMUNIZARE

Imunizarea pasiv se obine prin transferul temporar de imunitate, prin administrarea de anticorpi preformai.Transferul de anticorpi se poate face:pe cale natural de la mam la ft;pe cale artificial prin administrare de produse biologice care conin anticorpi (seruri i imunoglobuline).IMUNIZARE PASIV CURATIVIMUNIZARE ACTIV PROFILACTIC

Imunizarea activ reprezint mecanismul specific de aprare a organismului mpotriva agenilor infecioi prin intermediul sistemului imunitar umoral i/sau celular.Acest mecanism nu este complet format la natere, necesitnd un anumit timp pentru dezvoltare sau pentru expunere la un antigen sau agent infecios.

n afara mecanismelor specifice, orga-nismul dispune i de mecanisme nespecifice de aprare. Acestea sunt funcionale nc de la natere:bariere fizice: pielea i mucoasele intacte i funcionale;bariere chimice: aciditatea gastric, diferitele secreii i enzime;sistemul fagocitar;diferitele substane din componena esuturilor.

Scderea spectaculoas a incidenei bolilor infecioase grave i a deceselor cauzate de acestea a fost determinat de:descoperirea i acceptarea utilizrii vaccinurilor n mod sistematic n baza unor programe naionale de imunizri;evoluia constant a calitii preparatelor vaccinale.

n 1974, O.M.S. a iniiat PROGRAMUL EXTINS DE IMUNIZARE, selectnd - n funcie de gravitatea bolii i de disponibilitatea preparatelor vaccinale existente - urmtoarele boli pentru care s-a propus vaccinarea:tuberculoza;difteria;tetanosul nou-nscutului;tusea convulsiv;poliomielita;rujeola.

Datorit vaccinrii sistematice i susinute, s-a reuit eradicarea variolei n 1980 i s-a propus:eradicarea global a poliomielitei pn n 2008;eradicarea rujeolei pn n 2010;eliminarea sindromului rubeolei congenitale;eliminarea tetanosului la nou-nscut.

Imunizrile colective sunt cele mai eficiente intervenii de sntate public sub raport cost/beneficiu.Asistena primar reprezint factorul esenial i singura specialitate medical care poate asigura protecia individului n mediul su ambiental, geografic, familial, social i economic.

Bazele vaccino-profilaxiei au fost puse de Louis Pasteur care, n 1885, a obinut primul vaccin (antirabic) i care a introdus i termenii vaccin i vaccinare.Primul vaccin utilizat a fost cel mpotriva virusului vaccinei vacilor (variolei), n anul 1798, de ctre Edward Jenner.

n lipsa imunizrii, se estimeaz c:3% dintre sugari vor muri de rujeol;2% dintre sugari vor muri de tuse convulsiv;1% dintre sugari vor muri de tetanos;0,5% dintre sugari vor suferi de poliomielit.n Romnia, naintea introducerii vacci-nrii antirujeolice, se nregistrau anual peste 100.000 de cazuri de mbolnviri, din care 200-300 decese.

Imunizrile reprezint urgene profilactice i trebuie efectuate n primul an de via, deoarece, nainte de mplinirea vrstei de un an, survin:mai mult de 1/2 din mbolnvirile de tuse convulsiv;1/3 din mbolnvirile de poliomielit;1/4 din mbolnvirile de rujeol.

n lipsa imunizrii, orice copil este susceptibil de a ajunge subnutrit, infirm i/sau s moar, datorit rujeolei, tusei convulsive, tetanosului sau poliomielitei.Rujeola poate determina malnutriie, retardare mintal i /sau orbire.Paralizia infantil apare la 1 din 200 de cazuri infectate, dar infecia natural este practic inevitabil.1 din 100 de nou-nscui, ai cror mame nu au fost imunizate antitetanic i la care naterea se produce n condiii neigienice, se pot mbol-nvi de tetanos.

n Romnia, prin PROGRAMUL NAIONAL DE IMUNIZRI, se asigur protecie prin vaccinare mpotriva:tuberculozei;hepatitei virale B;poliomielitei;difteriei;tetanosului;tusei convulsive;rujeolei.

Ce sunt vaccinurile?Vaccinurile sunt preperate biologice care se administreaz cu scopul de a induce un rspuns imun protector i care conin:Suspensii de virusuri sau bacterii vii atenuate;Suspensii de virusuri sau bacterii inactivate;Fraciuni de virusuri sau bacterii;

Deosebiri dintre vaccinuri i medicamenteVaccinurile: se administreaz persoanelor sntoase.numrul de doze este redus.intervalul dintre administrri este relativ mare.se administreaz unei populaii int.Medicamentele:se adminstreaz prsoanelor bolnave;numrul de doze este mare;intervalul dintre administrri este redus.

Beneficiile vaccinriiBeneficii la nivel de individ:protecie fa de infecie;protecie fa de boala manifest clinic;prevenirea complicaiilor;prevenirea deceselor.

Beneficii la nivel de societate:Asigur imunitatea de grup;Previne apariia epidemiilor;Scade costul ngrjirilor.

Trebuie subliniat c sunt posibile i reacii adverse post-vaccinale.ntruct vaccinul se administreaz persoa-nelor sntoase, la nivel de individ este mai dificil scoaterea n eviden a beneficiilor, dar reaciile adverse sunt urmrite i sunt uor evideniabile.Medicamentele se administreaz persoanelor bolnave cu scopul de a combate anumite simptome, motiv pentru care efectul benefic este imediat evident, iar reaciile adverse se confund uneori cu simptomele bolii de baz.

Componena vaccinuluiAntigenul vaccinal;Adjuvani;Prezervani;Antibiotice;Stabilizatori;Indicatori de culoare;Diferite substane rezultate din procesul de fabricare.Este important cunoaterea coninutului vaccinului, ntruct unele componente pot produce reacii post-vaccinale.

Antigenul vaccinal, este reprezentat de agen-tul patogen specific sau de un derivat al acestuia capabil s induc, la un subiect receptiv, un rspuns imun specific.Subiectul receptiv este orice persoan care nu are o aprare eficient, nespecific sau specific, i care poate face boala dac primete o doz infectant diseminat de la o surs de agent patogen.Rspunsul imun reprezint totalitatea modificrilor aprute la nivelul sistemului imunitar, n urma contactului dintre organism i antigen. Modificrile survenite sunt orientate ctre neuralizarea i/sau eliminarea antigenului respectiv prin producerea de anticorpi i/sau prin aciunea unor celule specializate.

Adjuvanii sunt utilizai n special n cazul vaccinurilor care conin anatoxin sau antigene incomplete i sunt substane ncorporate n vaccin cu scopul de a crete capacitatea imunogen a antigenului vaccinal. Prin folosirea substanelor adjuvante se realizeaz o reducere a cantitii de antigen folosit, dar se obine un nivel crescut de anticorpi.Anatoxina reprezint o exotoxin bacterian, parial detoxifiat prin diferite procedee, dar care i pstreaz imunogenitatea. Anatoxina nativ, obinut direct dup detoxifiere, este nlocuit cu anatoxin purificat i absorbit pe adjuvani imunologici (fosfatul i sulfatul de aluminiu).

Prezervanii sunt substane care reduc riscul contaminrii, n special cnd vaccinul este condiionat n flacoane multi-doz.Antibioticele sunt utilizate n cazul vaccinurilor virale pentru a mpiedica multiplicarea bacterian. Sunt mai des folosite kanamicina i neomicina.Stabilizatorii se folosesc pentru a mri rezis-tena antigenului la temperaturi crescute (clorura de magneziu i sucroza - VPO).Indicatorii de culoare (fenolul VPO) ajut la diferenierea tipurilor de vaccin.Substanele rezultate din procesul de fabricaie (drojdia de bere, tiomersolul vacc. Hep. B; proteine din ou vacc. gripal) e bine s fie cunoscute pentru prevenirea reaciilor adverse.

Clasificarea vaccinurilor n funcie de natura antigenului i a modalitii de preparare: * vaccinuri corpusculare vii atenuate sau supraatenuate;* vaccinuri corpusculare inactivate;* anatoxine bacteriene;* vaccinuri subunitare, antigenice;* vaccinuri antiidiotip;* vaccinuri coninnd mutante apatogene stabile;* vaccinuri ADN.

Vacccinurile corpusculare vii atenuate sau supraatenuateConin microorganisme ntregi cu virulen sczut prin pasaje succesive pe medii de cultur.Prin cultivarea pe medii noi mai puin favorabile, se obine atenuarea virulenei, fr a modifica componenta imunogen.Pot fi vaccinuri: bacteriene sau virale.

Vaccinuri bacteriene: BCG; antidizenteric.Vaccinuri virale: polio-oral, rujeolic, rabic, urlian, varicelos i amaril.Avantaje: - imunogenitate foarte bun; - protecie persistent.Dezavantaje: - posibil reversie a virulenei; - condiii speciale de pstrare i manipulare.De regul, o singur doz de vaccin administrat la vrsta recomandat asigur imunitate pentru 90-95% dintre persoanele vaccinate n maxim 2 sptmni.

Vaccinurile corpusculare inactivateConin microorganisme inactivate prin diverse procedee fizice i / sau chimice.Pt fi: vaccinuri corpusculare bacteriene: holericVaccinuri corpusculare virale: polio, rabic, hepatita A. Avantaje: sunt vaccinuri sigure, nu produc boal sau infecie se pstreaz i se manipuleaz uor.Dezavantaje: necesit doze repetate pentru a obine un rspunsimun adecvat.

Anatoxinele bacterieneVaccinurile coninnd anatoxin bacterian sunt folosite n profilaxia bolilor n care toxina bacterian deine rolul principal n patogeneza bolii ( tetanos, difterie).Anatoxinele se obin din exotoxinele microorganismelor prin tratare cu cldur i formol ( anatoxin nativ).Anatoxina nativ este nlocuit cu anatoxina purificat i absorbit care are avantajul unei imunogeniti crescute prin favorizarea absorbiei lente i stimulrii prelungite a sistemului imun.

Vaccinurile subunitareConin antigeni sau fraciuni antigenice cu rol principal n patogenez i imunogenitate. Debarasarea de componentele proteice celulare sau acizii nucleici determin reactogenitate sczut. Vaccinurile subunitare virale: hepatita B, gripal.Vaccinurile coninnd componente polizaha-ridice bacteriene: meningococic, pneumococic, hemophilus, influenzae tip B, tifoidic.

Vaccinurile antigenice s-au obinut prin separarea chimic a determinantului antige-nic din microorganismul parenteral prin: * recombinare molecular prin biotehnologie vaccinul antihepatita B prin clonarea genelor ce codific antigenul HBs n drojdia de bere i sinteza acestor celule; * utilizarea de vectori vii virusul vaccinia n care se insera una sau mai multe gene care codific determinantul antigenic.

Vaccinurile antiidiotipSunt formate din anticorpi fa de imuno-globuline specifice unui determinant antigenic.Pot avea rol n vaccinare datorit conformaiei lor similare cu determinantul antigenic iniial.Sunt vaccinuri n curs de evaluare i prezint avantajul c nu conin componente ale microorganismelor.Exemplu: vaccinul anti HIV 1.

Vaccinurile coninnd mutante apatogene stabileSunt vaccinuri noi, n curs de evaluare.Vor nlocui vaccinurile corpusculare vii, productoare de reacii adverse i cu caliti imunogene modeste. Exemplu: vaccinul antitifoidic apatogen, va servi ca vehicul i pentru ali determinani antigenici oferind un rspuns imunoprotector n boli n care aprarea imun mediat celular este esenial.

Vaccinurile ADNSunt vaccinuri n studiu, care asigur stimularea imunitii celulare prin inserarea unui ADN stin n genomul celulei gazd.Aceste vaccinuri vor putea fi folosite n profilaxia i tratamentul bolilor virale cronice (hepatita C) sau a unor boli determinate de virusuri variabile antigenic ( HIV si grip).

Clasificarea vaccinurilor dup numrul de componente antigenice

Monovaccinurile conin antigen provenind de la o singur specie microbian: * monovalente conin o singur component ( rujeolic );* polivalente conin mai multe componente ale aceleiai specii ( polio oral 3 tipuri antigenice ale virusului poliomielitic; gripal)

Vaccinuri asociate sau combinate: conin amestecuri antigenice. n funcie de numrul combinaiilor antigenice acestea pot fi: * bivalente - DT; dT; RR; Hep A Hep B; * trivalente DTP; ROR; * tetravalente: DTP VPI; DTP Hep B;* polivalente: DTP VPI Hib;* hexavalente: DTP VPI Hib Hep B

Mecanismul de aciune al vaccinurilor Administarea vaccinurilor determin producerea de anticorpi dup o perioad de laten.La o nou administrare a aceluiai antigen, rspunsul este mai rapid i mai intens.Rspunsul imun depinde de: * cantitatea de anticorpi produs;* caliatea anticorpilor.

Schema de vaccinare

Reprezint rezultatul aplicrii multiplelor cunotine fundamentale de imunologie.Este rezultatul studiilor clinice i a experienei acumulate dup introducerea vaccinrilor.Prin schem se nelege: * modul de administrare;* calea de administrare;* numrul i mrimea dozelor; * ritmul inoculrilor;* intervalul dintre doze.

Modul de administrareReflect cele dou etape prin care se realizeaz procesul natural de imunizare: * primoinfecia;* reinfeciile oculte, inaparente ce au loc la ntlnirile ulterioare ale unui organism cu acelai agent patogen.Acestor etape le corespund: primovaccinarea i respectiv rapelurile.

Primovaccinarea imit primoinfecia, iar pe plan imunologic se traduce printr-un rspuns imun primar.Revaccinarea sau rapelurile reprezint administrarea unui vaccin la un anumit interval de la primovaccinare. Reproduce infeciile oculte ulterioare ale procesului natural de imunizare, iar imunologic se traduce prin rspuns imun de tip secundar.

Rspunsul imun primar

Apare dup prima administrare i are trei etape: * perioada de laten ( intre 24 de ore-2 spmni), cuprinde perioada de la administrarea vaccinului pn la apariia primilor anticorpi;* perioada de ascensiuneatinge nivelul maxim n decurs de 4zile pn la 4 sptmni* perioada de declin, cnd cantitatea de anticorpi ncepe s scad, inial rapid, apoi lent.IgM au rol principal n rspunsul imunitar primar

Rspunsul imunitar secundarSe declanseaz la un contact nou cu antigenul;Mecanismele imunitare rspund mai rapid;Cu mai mare cantitate de anticorpi;Anticorpii persist timp ndelungat;IgG au ro principal n rspunsul imunitar secundar.

Calea de administrareCondiioneaz n mod ditrect eficiena rspunsului imun;Calea de inoculare cea mai eficient din punct de vedere imunologic este cea similar cii naturale de ptrundere a agentului patogen n organism, cnd produce mbolnvirea;Poate fi: oral ( VPO, dizenteric, holeric), intradermic ( BCG), subcutanat ( rujeolic), intramuscular ( VPI, HepB Hep A)

Administrarea oral ( VPO), stimuleaz pe lng imunitatea umoral i imunitate local intestinal, realznd protecie fa de reinfecie.Administrarea intradermic, se prefer cnd se urmrete stimularea imunitii mediat celular (BCG).Administrarea intramuscular, se realizeaz cnd se urmrete stimularea imunitii umorale. n imunitatea umoral rspunsul imun este mediat de anticorpi ( limfocite B).

n cazul imunitii umorale, rspunsul imun este de mic amploare, titrul de anticorpi scade dup un anumit interval, este necesar repetare administrrii pentru susinerea rspunsului imun.n imunitatea celular, rspunsul este mediat de limfocitele T; administrarea preparatelor care determin rspuns imun celular se face o singru dat sau a intervale mari de timp, memoria imunologic fiind pstrat teoretic toat viaa

Vaccinrile se organizeaz n baza unui program susinut de aciuni generalizate i obligatorii aplicate ntregii populaii conform calendarului de vaccinri stabilit anual prin ordin M.S., care stabilete ealonarea vaccinrilor obligatorii n decursul unui an calendaristic i pe toat viaa. n afara vaccinrilor stabilite de calendarul de vaccnri exist i vaccinri care se aplic n condiii de risc epidemiologic sau pe risc individual crescut.

Intervalul minim recomandat ntre doze

Dou sau mai multe vaccinuri inactivate: * nici unul * pot fi administrate simultan sau la orice interval ntre doze;Vaccin viu i vaccin inactivat:* nici unul* pot fi administrate simultan sau la orice interval ntre doze; Dou sau mai multe vaccinuri vii administrate parenteral: * 4 sptamni dac nu sunt administrate simultan.

Contraindicaii adevrateAntecedente anafilactice;Boli acute cu evoluie clinic moderat sau sever;Tratamente imunosupresive, chimio i/sau radioterapie, corticoterapia ( 2 mg/kg sau peste 20 mg/zi timp de 2 sptmni = amn vaccinarea 3 luni.Encefalopatia dezvoltat n primele 7 zile dup administrarea DTP, contraindic administrarea componentei pertussis.

Precauiuni la vaccinareHiperpirexie ( 40,5) n primele 48 de ore;Colaps sau oc n primele 48 de ore;Plns necontrolat peste 3 ore n primele 48 de ore;Convulsii febrile sau afebrile n primele 3 zile; Status hipoton areactiv n primele 48 de ore;Vaccinul antirujeolicnu se administreaz la copii cu reacie anafilactic la ou i se administreaz cu precauie la persoanele care au primit imunoglobuline recente.VPO nu se administreaz la copiii imunosupresai.

False contraindicaiiReacii locale uoare sau moderate ( eritem, tumefacie, diaree);Boli acute cu evoluie cinic uoar cu sau fr febr;Tratament curent antimicrobian. Convalescen boli acute;Nscut nainte de termen;Expunere recent la o boal infecioas;Alergie la penicilin sau alte alergii nespecifice sau antecedente familiale alergice;Febra sub 40,5.

nregistrarea vaccnrilorEvidena imunizrii se ine individual n fia medical;nregistrarea n registrul de vaccinri i revaccinri;Raportarea se face conform sistemului informaional sanitar;n carnetul de vaccnri se consemneaz eventualele reacii adverse postvaccinale;Lunar se raporteaz la A.J.S.P numrul de copii vaccini pe tipuri de vaccin i reacii adverse nregistrate

Eficiena vaccinrilorDepinde de:* natura, calitatea antigenului utilizat, calea de administrare, doza de antigen utilizat, modul de administrare al vaccinului;* particularitile imunologice ale persoanelor vaccinate legate de vrst, nutriie, stress, infecii i deficite imunitare congenitale sau ctigate;* competena celui care efectueaz vaccinarea

Eficien si grad de utilizareVaccinuri de larg utilizare, principala msur de prevenire a bolii ( polio, difteric, tetanic, rujeolic);Vaccinuri de importan crescut n profilaxia unor boli ( BCG, gripal);Vaccinuri cu importan regional sau pentru grupe populaionale cu risc ( profesional, individual, clatorii);Vaccinuri n curs de evaluare ( anti HIV, anticitomegalic, antimalaric)

Eficiena aciunilor de vaccinareSe veridic prin:* criteriul epidemiologic, care studiaz morbiditatea multianual, urmrete scderea incidenei i gravitii bolii, pierderea caracterul sezonier la cei vaccinai fa de cei nevaccinai. Uneori se urmrete i excluderea circulaiei agentului infecios slbatic ( polio).

criteriul imunologic, care necesit:* titrarea anticorpilor specifici la cei vaccinai, cu stabilirea frecvenei seroconversiei i a nivelului mediu atins de titrul anticorpi, sondajele serologice reprezentnd metoda de supraveghere metodologic;* testarea strii de alergie postvaccinal ( PPD);* urmrirea reaciilor postvaccinale la cei vaccinai ( cicatricea dup BCG).

Reacii adverse postvaccinaleAdministrarea de vaccin poate fi urmat de apariia unor reacii postvaccinale;Reactiile pot fi locale sau sistemice;Pot fi determinate de vaccin, de erori n modul de administrare, sau alte cauze fr nici o cauz cu vaccinarea; Supreavegherea reaciilor posatvaccinale, este activitate component a Programului Naional de ImunizriOrice reacie postvaccinal, trebuie consemnat n documentele medicale.

Reacii adverse indezirabileLimfadenita dup administrarea BCG; Abccesele aprute la locul injectrii vaccinului;Cazuri de deces legate de vaccinare;Cazuri de spitalizare legate de vaccinare;Alte cauze severe sau neobinuite cu debut n primele 30 de zile dup vaccinare.

Alte reacii adverseEritem sau/i tumefacie la locul injectrii care dureaz peste trei zile sau necesit spitalizare;Paralizia flasc cu debut la 4-30 de zile dup administrarea vaccinului poliooral;Sindromul Guillain Barre ( paralizie flasc simetric, rapid progresiv, ascendent, fr febr la debut, nsoit de pierderea sensibilitii, LCR, relev disociaia albumino-citologic);Encefalopatia cu debut n prime 72 de ore de la vaccinare;Encefalita aprut la 1-4 sptmni de la imunizare;Meningita;Convulsii febrile sau afebrile;oc anafilactic,Artralgii persistente ( peste 10 zile) sau pasagere ( sub 10 zile)Febr nalt;Colaps;Plns persistent;Speticemie;oc toxico-septic cu debut la cteva ore de la imunizare;Alte reacii grave aprute n mai puin de o lun.

Encefalita aprut la 1-4 sptmni de la imunizare;Meningita;Convulsii febrile sau afebrile;oc anafilactic,Artralgii persistente ( peste 10 zile) sau pasagere ( sub 10 zile)Febr nalt;Colaps;Plns persistent;Speticemie;oc toxico-septic cu debut la cteva ore de la imunizare;Alte reacii grave aprute n mai puin de o lun.