Avancerad kurs i behandling av BEN- & FOTSÅRutbildning.karlskronait.se/UploadedDocs/181005... · 2018-10-18 · Avancerad kurs i behandling av BEN- & FOTSÅR Expo Medica och RiksSår

Avancerad kurs i behandling av

BEN- & FOTSÅR Expo Medica och RiksSår

RiksSår 5 oktober2018

RIKSSÅRS SÅRUTBILDNING 2018 En grundutbildning som riktar sig till teamet runt sårpatienten

Kroniska sår


Varför så viktigt? (RiksSår)


Patienten med sår

Klinisk fysiologi

Kärlkirurgisk mottagning Hudmottagningen

Diabetesfotmottagningen

Sårcentrum

Primärvården

Ortopedmottagningen

Ortopedtekniska avdelningen

Infektionsmottagningen

Amputationsgruppen

Röntgenkliniken

Kirurgmottagningen/Plastikkirurgisk mottagning Barnmottagningen

Kommunen/Hemsjukvården

Fotvården


Adekvat basal utredning av

svårläkta sår


Anamnes

Sjukdomar Läkemedel

Livsstilsfaktorer

Diabetes Hjärtkärlsjukdom

Reumatisk sjukdom Neurologisk sjukdom

Hudsjukdom Malign sjukdom

APC-resistens och DVT

Antikoagulantia Analgetika Kortison

Cytotoxiska läkemedel

Nutrition Rörlighet Rökning


Såranamnes och sårstatus

• Tidigare svårläkt sår

• Sårdebut

• Sårduration

• Sårlokalisation

• Sårstatus

• Sårsmärta


Kärlanamnes och kärlstatus Arteriell kärlundersökning

(palpation)

a. dorsalis pedis

a. tibialis posterior

a. poplitea

a. femorialis


Arteriell kärlundersökning (doppling)






Arteriell kärlundersökning

Ankeltrycksindex (ABPI): Normalt >0,9 Lätt sänkt 0,8-0,9 Måttligt sänkt 0,5-0,8 Uttalat(kritiskt) sänkt <0,5

Tåtrycksindex (TBPI): Normalt 0,65 Lätt sänkt 0,5-0,65 Måttligt sänkt 0,3-0,49 Uttalat(kritiskt) sänkt <0,3

Ankeltryck (mmHg) Armtryck (mmHg)

ABPI >1.4 misstänk falskt förhöjt värde, gör ev. tåtrycksmätning. Remiss till kärlkirurgiska mottagningen vid uttalat sänkta värden, men även vid lätt-måttligt sänkta värden om klinisk status uppvisar tecken på arteriell nedsättning.


Venös kärlundersökning

Diagnos av venös insufficiens görs i första hand med handdoppler riktad mot v poplitea eller/och med venduplex via klinisk fysiologi.


Utifrån denna genomgång av patienten kan man oftast sätta en trolig diagnos, vidta aktuella åtgärder och

starta en anpassad behandling

Det är läkarens uppgift att ställa diagnos enligt ICD-10 … ja det vet vi väl?


Sårstatus och lokalbehandling

Sårstatus och val av

lokalbehandling

RiksSår 5 oktober 2018

Behandlingsstrategi

• Behandla om möjligt grundorsaken

• Utgå från sårdiagnosen

• Noggrann rengöring

• Utgå från aktuellt sårstatus

• Observera och avlägsna lokala läknings hämmande faktorer

• Fuktighetsbevarande sårbehandling – välj lämpligt förband


Komfort


• Hygienrutiner (handhygien, handskar, förkläde)

• Rengör med kranvatten, mild tvål (gärna lågt PH)

• Mekanisk rengöring – debridering – av sår

• Desinfekterade instrument

• Fabriksrent material

• Planerad omläggning

Rengöring - ren omläggningsrutin


Debridering

• Mekanisk

• Kirurgisk

• Autolytisk

• Biologisk

EWMA Document (2013). Debridement - un updated overview and clarification of the principle role of debridement. Journal of Wound Care, 22; 1 .


Mekanisk debridering


Mekanisk eller kirurgisk sårrevidering?


Autolytisk debridering


Sårstatus – olika ”faser”

• Reningsfas Tätare behandlingsintervall, ca 3 ggr/v. Fokus på att få sårbädden ren.

• Läkningsfas Få omläggningar, ca 1-2 ggr/v.

Låt såret läka i lugn och ro.

• Stagnerad läkning Fundera på varför såret inte läker. Läkningshämmande faktorer?

• Försämrat sårstatus Läkningshämmande faktorer?


Vanliga lokala sårläkningshämmande faktorer

• Tryck

• Ödem

• Infektion

• Död vävnad

• Främmande kropp

• Sårsekretion

• Smärta


Sårstatus

• Sårstorlek

• Sårbädd (Granulation_%, Fibrin_%, Nekros_%)

• Sårkanter ( Friska, macererade, svullna, torra)

• Sårsekretion (Ingen, Måttlig, Kraftig)

• Sårlukt (Ingen, Måttlig, Kraftig)

• Hud runt såret (ex. torr, eksem, pigmenterad, röd)

• Ödem (Sparsamt, Måttlig, Kraftigt. Vad/ankelmått)

• Sårsmärta (VAS. Var? När? Hur?)



Val av förband

Aktuellt sårstatus Önskad effekt av förbandet Önskat sårstatus Patientrelaterade faktorer Ekonomiska faktorer


Fuktig sårbehandling

• Fuktigt

• Rent

• Ljummet


Nekroser


• Polyuretanskumförband

• Hydrokolloidala förband • Geler, gelförband

• Hydrofiberförband, Alginater

• Antiseptiska förband (PHMB, Silver, Jod,

Honung) • Bakterie och svampadsorberande förband

• Superabsorbenter • Diverse specialförband


Ex. Polyuretanskum

• Mepilex

• Allevyn

• Mepilex Border

• Biatain

• Aquacel Foam

• Tegadem Foam


Superabsorbent


Ex Hydrokolloidala förband


Ex. Hydrofiberförband


Geler


Antiseptika – vid kritisk kolonisering av bakterier

• Jod • Silver • PHMB • Honung


Biofilm i sår


Bakterie och svampabsorberande förband


Specialförband


Sårkanter och kringliggande hud


Sårdiagnos och behandling

Sårdiagnos och behandling


Venöst sår

Fyllnads- och tyngdkänsla i benet. Dov smärta. Svullnad. Åderbråck. Staseksem. Atrophie blanche. Sår kring anklar. Fibrinbelagda sår, ofta grunda, sällan nekroser. Normalt ankeltrycksindex.

Åtgärd: Kompression!! Venös doppler/Venduplex – ytlig och/eller djup venös insufficiens? Vid ytlig venös insufficiens – remiss till kärlkirurgisk mottagning – variceringrepp? (Hjärtsviktsbehandling). Lokal sårbehandling.


Arteriellt sår Vilovärk, lindras av lågläge. Smärta i underbenet vid gång. Sår distalt. Utstansade djupa, torra sår med dålig granulering. Svarta nekroser, ibland blottade senor. Omgivande hud tunn och hårlös. Blek i högläge. Kall. Fotpulsar svaga/saknas. Sänkt ankelindex (<0.9).

Åtgärd: Remiss till kärlkirurgisk mottagning – arteriell åtgärd? Smärtlindring. Rökstopp. Trombocytaggregationshämmare (Trombyl) och lipidsänkare. Lokal sårbehandling.


Venösarteriellt sår Både arteriell och venös insufficens. Mer smärta än enbart venöst sår. Sår både distalt samt på underben. Sänkt ankeltrycksindex. Ödem.

Åtgärd: Låggradig kompression. Venös doppler/venduplex. Ev. remiss till kärlkirurgisk mottagning. Smärtlindring. Rökstopp. Trombocytaggregationshämmare (Trombyl) och lipidsänkare. (Hjärtsviktsbehandling). Lokal sårbehandling.


Trycksår Lokalskada i hud och underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott, som ett resultat av tryck, skjuv eller friktion. Beröringssmärta. Äldre och/eller rörelsehindrade patienter .


Ofta vid diabetes. Nedsatt sensibilitet. Vanligtvis ingen smärta. Varm och torr fot. Sår på tryckställen, under fot, på tår. Runda, djupa, utstansade sår, underminerade kanter. Kan ha falskt förhöjt ankelindex (>1.4). Kombination med nedsatt arteriell cirkulation.

Neuropatiskt fotsår

Sårskada Sår efter kirurgi eller trauma. På utsatta ställen, ex skenbenet. Sköra sårkanter.

Åtgärd: Kompression! Lokal sårbehandling. Undertrycksbehandling.


Tumörsår Atypiskt utseende. Utebliven sårläkning. Lättblödande. Ofta ej smärtsamma. Sårkanterna är ofta oregelbundna. Basaliom och skivepitelcancer är vanligast.

Åtgärd: Stansbiopsi (ej vid misstanke om malignt melanom). Remiss till Hudmottagning alt Tumörcentra. Kirurgi.

Småkärlssjukdomssår Sjukdom i de minsta blodkärlen (arterioler, kapillärer, venoler). Kan vara inflammatorisk t ex vaskulit eller icke-inflammatorisk t ex hypertensivt sår.

Åtgärd: Smärtlindring. Biopsi. Remiss till Hudmottagning.


Övriga sår Exempel på övriga sårdiagnoser är Necrobiosis lipoidica och Pyoderma gangraenosum. Observera att övergripande diagnoser som Bensår UNS och Kroniskt hudsår inte är riktiga sårdiagnoser.

Medicinsk kompressionsbehandling

Medicinsk

kompressionsbehandling


Vilka patienter ska ha kompression?



Vilka patienter ska INTE ha kompression?

Venösa bensår Venös insufficiens

Definition: en dysfunktion som reducerar venöst återflöde till hjärtat antingen pga.: - reducerad venpumpfunktion - venös obstruktion Förhöjt ventryck. - kapillärerna blir mer genomträngliga och släpper ut vätska, proteiner och blodceller ut i vävnaden - inflammation, nedsatt syresättning i huden - förändringar i huden och de subkutana vävnaderna

Referens: Vensjukdomar. Red. Lars Norgren.


Vensystem underben

Bilder. www.1177.se

Lästips: Vensjudomar. Red. Lars Norgren.


http://www.1177.se/

Behandling av venös insufficiens

Operation av venös insufficiens - Kirurgiskt avlägsnande av den drabbade huvudstammen i kombination med lokala excisioner av ytliga varicer

- Kataterburen metod för att ockludera den skadade venen.

Kompressionsbehandling


Principen med kompressionsbehandling

Genom att anbringa ett tryck mot benet • trycks befintligt ödem tillbaka • venerna får hjälp att sluta tätt • vadmuskeln jobbar effektivare mot ett motstånd

Ödemet minskar Det venösa återflödet till hjärtat ökar Mindre läckage av vätska ut i vävnaden


Träning!


Kompressionsbehandling – olika metoder

• Bindor

• Kompressionsstrumpor

• Justerbar kompression

• Kompression med pump


För all ordination av kompression:

Vilken dos kompression?


Ordination av kompressionsbehandling

Kompressionsbehandling skall ordineras av läkare och vara anpassad efter:

sårdiagnos, anamnes och status, ankel-armindex

Vägledning av ankelarmindex och lämpligt kompressionstryck vid ankeln:

0,8-1,3 Patienten kan vanligen ordineras 40 mm Hg

0,6-0,7 Patienten kan vanligen ordineras 20 mm Hg

0,5-0,6 Patienten kan eventuellt ordineras 10-20 mm Hg men behandlingen bör ske med största försiktighet och i samråd med ansvarig kirurg.

<0,5 Kompressionsbehandling är vanligen kontraindicerat

Kom ihåg att om det finns misstanke om stela kärl krävs tåtrycksmätning alternativt annan kompletterande kärlundersökning för säkert resultat av den arteriella cirkulationen.

Vägledande information från Sårcentrum Blekinge


Dos kompression - bindor

Mild <20

Måttlig ≥20-40mmHg

Kraftig ≥40-60mmHg

Mycket kraftig ≥60mmHg



Dos kompression - strumpor

Klass 1 15-21 mm Hg

Klass 2 23-32 mm Hg

Klass 3 34-46 mm Hg

Klass 4 >49 mm Hg



Dos vid justerbar kompression


Kompressionsutrustning med pump

Rekommenderad frekvens och tid: 2 ggr dagligen ½-2 timmar/gång

Rekommenderat behandlingstryck: Venös insufficiens: 30-60 mm Hg

Arterovenös insufficiens: 20-40 mm Hg



Kompression

• Ordination dos- DR


• Fulldos ca 40 mmHg eller Reducerad dos ca 20 mmHg tryck vid ankeln

• Med eller utan elastisk komponent - ssi

• Bibehåller kompression i 1 v

Lästips: Wounds International (2013). Principles of compression in venous disease. Vowden K, Vowden P. How to Guide: Effective compression therapy. Wound Essentials 2012; 7(2).


-Multikomponent system

Olika typer av kompressionslindning

- Mellanelastisk binda - kohesiv

-Kortsträckbinda - lågelastisk

-Långsträckbinda – högelastisk


Kan alla linda ben?


Kvinna 80 år Venös insufficiens med recidiverande bensår sedan 40 års ålder. Tidigare frisk men senaste åren fått en nedsatt arteriell cirkulation i benet.

Brister: - undersökning/ordination av kompressionsdos - kunskap om lindningsteknik - kontinuitet och uppföljning


Kvinna 70 år Svårläkt sårskada på underbenet och samtidig bensvullnad. Ordinerades reducerad dos kompression med mellanelastisk klisterbinda. HjärtKärlsjuk, KOL, RA, Demens.

Brister: - kontinuitet och uppföljning - kunskap om lindningsteknik - för vågad kompressionsdos? RiksSår 5 oktober 2018

Kompressionsstrumpor

• Ordination av klass

• Ställningstagande till material

• Noggrann utprovning

• Patientmedverkan / information

• Hjälpmedel för på- och avtagning

• Uppföljning av behandlingen

• Årlig kontroll


Ex. på hjälpmedel


http://www.medi.se/uploads/pics/Magnide.jpg

http://www.medi.se/uploads/pics/easy_2010_01.jpg

http://www.medi.se/uploads/pics/gummihandskar.jpg

http://www.medi.se/uploads/pics/butler_big_02.jpg

Patientfall - kompression

Problemområden: Bristande patientmedverkan Nedsatt arteriell cirkulation Övervikt Inaktivitet Oformliga ben Stora vätskande sår Samtidig hjärtvikt Tryckskador Hudproblem – Allergi Recidiv


Sårinfektion


Sårinfektion Kolonisation

Kritisk kolonisation/Lokal sårinfektion

Manifest infektion

Patienter med svårläkta sår förskrivs antibiotikabehandling i alldeles för stor utsträckning.


Riskpatienter

Arteriell insufficiens Diabetes Läkemedel (kortison, cytotoxiska)


Lokal sårinfektion

• Nytillkommen/ökad/ändrad smärta

• Illaluktande sårvätska

• Ökad sekretion

• Fördröjd sårläkning

• Ökande ödem

• Ökande rodnad

Behandling av lokal sårinfektion

• Tätare omläggningar och ödembekämpning

• Sårtvätt och debridering

• Antimikrobiell lokalbehandling

– Ättiksyralösning 0.5%

– Kaliumpermanganatlösning 0.1%

– PHMB (Polyhexamethylen biguanide)

– Jod

– Medicinsk honung

– Silver

– Larvterapi


Sårodling?

• Utebliven förbättring

• Såret ökar snabbt i storlek

• Kraftig rodnad och svullnad runt såret

• Allmänpåverkan, smärta eller feber

• Vägleda till val av antibiotika


När behandla med antibiotika?

• Erysipelas (rosfeber)

• Odlingsfynd av betahemolyserande strept gr A, C och G

• Tecken till disseminerad infektion

• Allmänpåverkan

• Feber


• Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar.

• Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar.

• Klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar (endast vid typ 1 allergi mot Penicillin).

Val av antibiotika

Sårsmärta och behandling


Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig

upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i

termer av sådan skada. (IASP - International Association for the Study of Pain)

Lästips: Haegerstam, G. Sårsmärta – ett fångfacetterat problem.

Smärta som fenomen

Vävnadsskada

Smärta

Lidande och Smärtbeteende


Röster från patienter

Det är inte så farligt

Det är ingen som förstår hur ont jag

har

Jag sover inte en enda natt,

vaknar och har ont i såret

Ingenting är roligt längre

Ingen har någonsin

frågat om jag har ont

Smärtan från såret förstör

hela min tillvaro

Efter en tid gjorde värken

mig nedstämd

Det gör förskräckligt ont vid omläggning

och ett dygn efteråt


Sårsmärta olika sårdiagnoser

• Arteriella sår 83 %

• Venösa bensår 64 %

• Sår med blandad etiologi ca 50 %

• Fotsår hos person med diabetes 48 %

• Trycksår 59 %

• Maligna tumörsår 38 %

Ref. Lindholm, C.(2012) Sår.


Sår som brukar ge svår smärta

• Vasculit sår

övriga sår med hudinfarkt

• Sår med atrofi blanche

• Orena och infekterade sår

• Arteriella sår med påtaglig ischemi

• Sår hos orolig/rädd patient


Negativa effekter - sårläkning

Stresspåslag drar ihop kapillärerna

minskad näring och syre till vävnaden

ökad risk för infektion

Störd nattsömn

den proteinsparande fasen störs

Trötthet

inaktivitet,

minskad aptit


Kort teori- Olika smärtkategori

Nociceptiv

Neuropatisk

Psykogen

Idiopatisk

Uppkommer genom aktivering av nervändsluten i huden och vävnader kring organ. *molande, dov, konstant *huggande/skärande (leder, viscera) *tryckande, bultande/pulserande (kärl)

Uppkommer genom direkt påverkan på perifer nerv eller strukturer i CNS. *brännande/ilande/stickande *sensibilitetsstörningar är vanligt


Behandlingsmöjligheter

• Systemiska läkemedel

• Lokala läkemedel

• Komplementära metoder (TENS, Akupunktur, ryggmärgsstimulering mm)

• God behandling och omvårdnad


De kognitiva processernas onda cirkel

Tilltagande smärtsensation

Svag smärtsensation

Tolkar som betydande smärta

Tolkar som allvarlig smärta

Tolkar som hot mot individens existens

Oro

Stegrad oro

Hämmad smärtmodulering

Ref. Haegerstam, D. (2008). Smärta.


DR

Sjukvården

PATIENT

SK 1 SK 2

Andra professioner Sårgrupp


Organisation för en trygg patient!

NRS – Numeriska skalan Numeric Rating Scale 0-10 VAS – ansikten Visuell Analog skala 0-100 mm APS - Abbey Pain Scale –Specialinstrument för äldre med kognitiv svikt. Röstuttryck - jämrar sig Ansiktsuttryck - spänd i ansiktet Förändrat kroppsspråk - ihopkrupen Förändrat beteende - ökad kroppsaktivitet Fysiologisk förändring - puls Kroppsliga förändringar - tryckskada

Hur frågar vi om sårsmärta?


Lästips: Sår. Lindholm, C.


Hur dokumenterar vi sårsmärta?

Smärta – en livsviktig försvarsmekanism


Ref: http://www.nice.org.uk/

Ett förenklat test som har stark koppling till nedsatt känsel är Ipswich touch test, dvs känner patienten beröring på yttersta delen av tån? Testa 3 tår per fot.

Systemisk behandling

Nociceptiv

– NSAID, Paracetamol, Opioider, Topikalt verkande medel

Neuropatisk

– Antidepressiva, Antiepileptika, Opioider

Är patienten deprimerad? Antidepressiva

Vilken smärtmekanism?


Smärtlindring vid debridering

• Vid behovsmedicinera inför omläggning

• Lokalbedöva

• Lämpliga instrument av bra kvalitet

• Komfort

• Trygghet - oro gör ont!

• Distraktion


Lokal smärtlindring vid smärtsam såromläggning och debridering

• Xylocainsalva

• Xylocainspray

• Emla

Endast vuxna Mekanisk debridering . Cirka 1–2 g per 10 cm

2,

totalt högst 10 g på bensår. Vid behandling appliceras ett tjockt lager EMLA under ett täckförband. Rengöring bör påbörjas omedelbart när krämen har avlägsnats. Appliceringstid: 30–60 minuter.

Smärtstillande salva vid smärtande sår. Appliceringstid: 5-10 min.


Snabbverkande Fentanyl


Lokal sårbehandling mot smärta

• Geler

• Xylocainsalva

• Morfingel

Appliceras direkt i såret + täckande förband. Effekt upp till 25 timmar.


Går det att optimera sårbehandlingen för att minska smärtan?

Vilket/a smärtlindrande metoder är aktuella?

Går det att öka patienten trygghet och livskvalitet?

Går det att behandla grundorsaken till såret?

Behandling av sårsmärta - helhetssyn


Patient med venöst sår

Går det att optimera sårbehandlingen för att minska smärtan?

Vilket/a smärtlindrande metoder är aktuella?

Går det att öka patienten trygghet och livskvalitet?

Går det att behandla grundorsaken till såret?

Behandling av sårsmärta - helhetssyn


Patient med arteriellt sår

10 punkter för minskad smärta vid sårbehandling: • Identifiera och behandla den bakomliggande orsaken till det kroniska såret.

• Uppmärksamma problem och oro som patienten uttrycker samt gör en smärtbedömning vid varje besök.

• Utvärdera och dokumentera smärtans intensitet och karaktär regelbundet (före, under och efter förbandsbyte).

• Rengör såret försiktigt, undvik att använda sträva tvättlappar och kalla lösningar.

• Välj en lämplig metod för debridering av sår och var medveten om risken att orsaka sårrelaterad smärta.

• Välj sårförband som minimerar trauma/smärta vid applicering och borttagande av förbandet.

• a) Behandla infektioner som kan orsaka sårrelaterad smärta och förhindra läkning. b) Behandla lokala faktorer som kan orsaka sårrelaterad smärta, till exempel inflammation, trauma, tryck och maceration.

• Välj ett lämpligt sårförband för att minimera sårrelaterad smärta baserat på hur länge patienten bär förbandet samt fuktbalans, läkningspotential och maceration av området runt såret.

• Utvärdera varje patients behov av farmakologiska (tillfälliga/kontinuerliga) medel och icke-farmakologiska strategier för att minimera sårrelaterad smärta.

• Involvera och ge patienter möjligheter att optimera smärtlindring.

• Vårdgivarna bör garantera sårrelaterad smärtkontroll för varje patient.

Ref. Minimising pain at dressing-related procedures: “Implementation of pain relieving strategies”. A consensus document. Toronto, Ontario, Canada. 2007.


TH

29 CONFERENC E

O F TH E

GOTHENBURG SWEDEN 5 – 7 JUNE 2019 WWW.EWMA2019.ORG //

WWW.EWMA.ORG

WWW.SARSJUKSKOTERSKOR.SE

WWW.RIKSSAR.SE

IN COOPERATION WITH SSi

S

EUROPEAN WOUND

MANAGEMENT ASSOCIATION

EWMA 2019

, SWEDISH WOUND CARE NURSES ASSOCIATION

OTHER COLLABORATORS:

Swedish Registry of Ulcer Treatment

http://www.ewma2019.org/

http://www.ewma.org/

http://www.sarsjukskoterskor.se/

http://www.rikssar.se/

http://www.sarsmart.se/

Bed-side app

Från patient via smartphone direkt till

https://app.dermicus.com/auth/sms

https://www.rikssar.se/rikssars-beslutstod

Hanna Wickström Specialist i allmänmedicin

Medicinskt ansvarig för Sårcentrum Blekinge

Wickström et al. Comparing video consultation with inperson assessment for Swedish patients with hard-to-heal ulcers: registry-based studies of healing time and of waiting time. BMJ Open. 2018 Feb 15;8(2):e017623. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017623

TELEMEDICIN

http://www.laddamobilen.nu/resources/Old_Phone.mp3

SKL - Nära vård Virtuellt behandlingsstöd vid svårläkta ben-, fot- och trycksår ett samarbete mellan SKL och RiksSår

PASS – Patient och Anhörigföreningen för

Svårläkta Sår

Ordförande Inger Jardevi email:[email protected]

Vice ordförande Harry Hansson e-mail: [email protected]

https://www.youtube.com/watch?v=98GT0hnqqO0&t=21s

PEPP@

För att förebygga återfall i svårläkta sår

En samskapande Personlig EgenvårdsPlaneringsProcess

To prevent recurrency of hard-to-heal ulcers –

Venous ulcers, diabetic foot ulcers and pressure ulcers

EWMA conference 2019

Person-centered Woud Care Who is in charge of the wound?


Frågor och funderingar? www.rikssar.se [email protected] [email protected] [email protected]

Documents

Avancerad kurs i behandling av BEN- & FOTSÅRutbildning.karlskronait.se/UploadedDocs/181005... · 2018-10-18 · Avancerad kurs i behandling av BEN- & FOTSÅR Expo Medica och RiksSår