Avaliao Neurolgica

Profa. Danielle F. Silva

O exame neurolgico faz parte da anamnese e do exame fsico geral do paciente;Durante a anamnese devem ser observadas as condies do meio ambiente do paciente, de seus comportamentos emocional, fsico e cognitivo.Em algumas situaes necessria a presena de algum membro da famlia ou amigo, que possa responder as perguntas.

O objetivo da avaliao neurolgica compreende:

A realizao do exame na admisso do paciente;

A identificao de disfunes no sistema nervoso;

A determinao dos efeitos dessas disfunes na vida diria do indivduo e

A deteco de situaes de risco de vida.

ANAMNESE NEUROLGICA

Deve ser dirigida de forma a captar dados relevantes para o exame fsico.

A histria da doena atual deve conter:

Modo de instalao e evoluo;

Alteraes do ritmo de sono, perdas de conscincia;

Possveis acidentes e traumatismos;

Cirurgias;

Parasitoses;

Alergias e

Doenas venreas.

Antecedentes familiares, investigar patologias.A histria pessoal deve abordar os dados:

Referentes a condies de habitao;

Vcios;

Trabalho;

Condies emocionais.

AVALIAO DO ESTADO MENTAL

A avaliao resumida das funes psquicas;Deve-se avaliar a orientao alopsquica, a memria e a linguagem;Utiliza-se o Minimental Test.

Adaptao do Minimental StateOrientao temporal (0-5): ano, estao, ms, dia do ms e dia da semana;Orientao espacial (0-5): estado, rua, cidade, local e andar;Registro (0-3): nomear pente, rua e caneta;Clculo (0-5);

Evocao (0-3): trs palavras anteriores

Pente, rua e caneta.

Linguagem 1 (0-2): nomear um relgio e uma caneta;Linguagem 2 (0-1): repetir

Nem aqui, nem ali e nem l.

Linguagem 3 (0-3): siga o comando

Pegue o papel com a mo direita, dobre-o ao meio e coloque-o em cima da mesa.

Linguagem 4 (0-1): ler e obedecer

Feche os olhos.

Linguagem 5 (0-1): escrever uma frase completa;Linguagem 6 (0-1): copiar o desenho

Pontuao:

Normal deve estar entre 27 e 30;

Abaixo de 23 so consideradas anormais.

Para pacientes analfabetos, devem ser dispensadas as provas que exigem saber ler e escrever.

DISTRBIOS DAS FUNES CEREBRAIS SUPERIORES

Os principais distrbios encontrados:

De linguagem:

Relacionada fala:

Dislalia: leses do palato;

Disartria: leses dos nervos cranianos VII, IX, X e XII;

Afasia: incapacidade de expresso da linguagem, possui diversas formas:

Motora ou verbal: conhecida como afasia de Brocca,

Caracterizada pela dificuldade de se expressar pela fala ou pela escrita;

Decorrente de leso do oprculo frontal e da rea motora adjacente ao hemisfrio cerebral esquerdo;

Afasia receptiva ou sensorial: conhecida como afasia de Wernicke

a dificuldade leve ou extrema de compreenso da linguagem;

Decorrente do comprometimento do giro superior e esquerdo do lobo temporal esquerdo.

Afasia global:

A compreenso e a expresso da linguagem esto comprometidas;

Decorrente de leso: de leso do oprculo frontal e da rea motora adjacente ao hemisfrio cerebral esquerdo E do comprometimento do giro superior e esquerdo do lobo temporal esquerdo.

Afasia de conduo:

a repetio de vocbulos (parafasia), acompanhada de dificuldade de escrita;

A leso est localizada no feixe de fibras que liga os dois centros da linguagem sensorial e motora.

Afasia de amnsia:

Incapacidade de nomear objetos, ainda que o conhecimento de sua utilidade seja preservado;

Decorrente de leso de pequena rea na juno dos lobos parietal, temporal e occipital esquerdo.

Funes corticais superiores:

Gnosias: significam reconhecimento

Agnosia auditiva: incapacidade de reconhecimento de sons;

Cegueira cortical ou psquica: incapacidade de reconhecimento da viso;

Estereoagnosias: incapacidade de reconhecimento de objetos colocados na mo;

Somatoagnosias: incapacidade de reconhecimento do prprio corpo em relao ao espao;

Prosopoagnosia: incapacidade de reconhecimento da fisionomia alheia;

Autoprosopoagnosia: incapacidade de reconhecimento da prpria fisionomia.

*

Apraxias: so leses nos lobos parietais e frontais. a incapacidade de atividade gestual consciente

Apraxia construtiva: perda da capacidade de gestos organizados;

Apraxia ideomotora: incapacidade de gestos simples;

Apraxia ideatria: incapacidade de organizar gestos simples;

Apraxia de vestir: incapacidade de executar atos de vestir-se ou despir-se.

INSPENO

Deve ser realizada nas posies de p, sentada ou no leito;Deve se procurar observar as posies, expresses e os movimentos do paciente.

Posio em gatilho: hiperextenso da cabea, flexo das pernas sobre as coxas e pelo encurvamento do tronco com concavidade para a frente, tpica de irritao de menngea.

Expresso facial:

Face inexpressiva ou congelada caracterstica da doena de Parkinson;

Expresso congelada, porm com riso e choro imotivados caracterstica das paralisas psudobulbares.

Pele:

Manchas caf com leite: aumento da produo de pigmento nos melancitos da pele, pode estar presentes em indivduos com neurofibromatose;

Alteraes trficas da pele, perda de pelo e mudanas de cor e temperatura so alteraes caractersticas de doenas do sistema nervoso autnomo.

Tremores:

Tremor do parkinsonismo: lento e regular, desaparece com o movimento e volta aps um perodo de latncia;

Tremor intencional ou cerebelar, de movimento e/ou atitude: inicia ao desencadear um movimento ou pensar em faz-lo . Acomete todos os membros;

Asterix (flapping): so movimentos rpidos, de amplitude variveis, que ocorrem nos segmentos distais e so semelhantes ao bater de asas de uma ave.

Ex: pedir para o paciente segurar um objeto.

Movimentos coreicos: so abruptos, sem finalidade e ritmo, de mdia e grande amplitude;

Balismo: uma coreia de grande amplitude, provocando o desequilbrio do paciente e, s vezes, at queda;

Atetose: movimento de extremidades distais, em que cada dedo ocupa uma posio no espao a cada momento;

Mioclonia: uma contratao brusca e involuntria de um ou mais msculos sem deslocamento do segmento.

Exame Neurolgico

A avaliao neurolgica compreende 5 etapas:Funo cerebral;Nervos cranianos;Sistema motor;Sistema sensitivo;Reflexos.

Funo Cerebral

Observar aspecto e comportamento do indivduo, seu modo de se vestir e sua higiene pessoal. A postura, os gestos, a expresso facial e atividade motora; o discurso (a fala coerente?). O indivduo est responsivo e alerta, ou sonolento e torporoso?

Nervos Cranianos

So doze, e podem ser avaliados de acordo com sua funo: olfato, acuidade visual, sensao facial, mastigao, etc.

Sistema Motor

Avaliar tnus e fora muscular, coordenao e equilbrio.

Sistema Sensitivo

Muito complexo, e exige a colaborao do paciente. A avaliao envolve testes de sensibilidade ttil, dor superficial, sensibilidade vibratria e propriocepo. Importante durante a avaliao que o indivduo permanea com os olhos fechados.

Reflexos

Permite que o examinador avalie arcos reflexos involuntrios, que dependem da presena de receptores aferentes de estiramento. Os reflexos comuns que podem ser testados incluem o bceps, o braquiradial, o trceps, a regio patelar e o calcanhar.

Examinando os ReflexosPresente;Ausente;Diminudo.

Reflexo do bceps

gerado golpeando o tendo do bceps do cotovelo flexionado, o examinador sustenta o antebrao com um brao;Enquanto coloca o polegar contra o tendo, colidindo o polegar com o martelo de reflexo.RESPOSTA NORMAL-FLEXO DO COTOVELO E CONTRAO DO BCEPS

Reflexo do Trceps

O brao do paciente flexionado no cotovelo e posicionado diante do trax. O examinador sustenta o brao do paciente e identifica o tendo do trceps ao palpar acima do cotovelo.PRODUZ A CONTRAO DO MSCULO TRCEPS E EXTENSO DO COTOVELO

Reflexo Patelar

Provocado golpe abaixo da patela.EXTENSO DO JOELHO

Reflexo Plantar

Golpeia a face lateral do p.Normal: Dedos se contraem e so mantidos juntos(para frente);Doena SNC: os dedos se abrem e so puxados para trs.

Avaliao da Conscincia

Percepo do indivduo consigo mesmo e com o meio ambiente em que vive. Significa que o mesmo responde s perguntas e/ou comandos de forma clara, objetiva e orientada.O nvel de conscincia expressa o grau de alerta comportamental do indivduo, o estado de alerta e viglia.

Avaliao do Contedo da ConscinciaNecessria capacidade cognitiva preservada para a maior parte do exame;No contedo so realizadas as seguintes avaliaes: ateno e concentrao, memria, estado afetivo, linguagem, raciocnio e orientao.

Orientao a conscincia de tempo, espao e pessoa. Pode-se fazer algumas perguntas sobre identificao pessoal, nome, profisso, etc. Na avaliao temporal: perguntar ms, dia da semana, dia do ms.Na avaliao espacial: perguntar sobre o local onde o paciente se encontra, o endereo de sua casa, etc.

Elementos bsicos para a avaliao do nvel de conscincia:Perceptividade: est relacionada funo cortical. Corresponde a respostas complexas, como gestos e palavras, ou mais simples, como piscamento ameaa.Reatividade: est relacionada ao tronco cerebral. Relacionada com mecanismos presentes desde o nascimento, como viso, audio, reao de despertar, reao de orientao e reaes focais e gerais dor.

Pode ser:

Inespecfica: reao abrir os olhos, ou seja, acordada, mas no faz integrao, relacionada ao tronco cerebral;

Dor: a reao a retirada do membro, funo desencadeada em nvel medular e no tronco cerebral;

Vegetativa: corresponde ao controle das funes fisiolgica.

EstmulosAuditivos: inicialmente tom de voz normal, se no houver resposta elevar tonalidade. Na presena de respostas, avaliar o grau de orientao do paciente.Tteis: podem ser aplicados junto aos auditivos para despertar o paciente. Se no ocorrer resposta, estmulos dolorosos devem ser aplicados.

Dolorosos: mtodo mais indicado a aplicao de uma compresso perpendicularmente ao leito ungueal proximal (mos ou ps), com a ajuda de instrumentos (caneta, lpis ou a prpria unha). Outras reas: regio supra orbital, msculo trapzio e esterno. Estmulos intensos e repetidos podem causar leses na pele, hematomas ou outros traumatismos locais e psicolgicos.

Alteraes no Nvel de ConscinciaRebaixamento do nvel de conscincia o parmetro mais sensvel de insuficincia enceflica.Pode ter incio com pequena confuso mental, com dificuldade de elaborao de frases e armazenamento de informaes, podendo chegar sonolncia at o coma.

Alteraes Mais Comuns

Letargia ou sonolncia:

Paciente acorda ao estmulo auditivo, est orientado, responde lenta e vagarosamente ao estmulo verbal, elaborao de processos mentais e atividade motora;

Cessado o estmulo verbal, retorna ao estado de sonolncia.

Estado confusional agudo ou delirium:

Sintomas de incio agudo, de carter flutuante e com intervalos de lucidez;

Pode apresentar um ou + sintomas:

Inateno aos estmulos;

Diminuio da capacidade de concentrao;

Desorganizao e incoerncia do pensamento;

Desorientao;

Distrbios de memria;

Rebaixamento do nvel de conscincia (sonolncia), entre outros.

Obnubilao:

Paciente muito sonolento, ou seja, necessita ser estimulado intensamente, com associao de estmulo auditivo mais intenso e estmulo ttil;

Pode responder a comandos simples (p. ex.: quando solicitado para colocar a lngua para fora da boca);

Responde apropriadamente ao estmulo doloroso.

Estupor ou torpor:

Mais sonolento, no responsivo, necessitando de estimulao dolorosa para responder;

Responde apropriadamente ao estmulo doloroso, apresenta resposta com sons incompreensveis e/ou com abertura ocular.

Coma:

Estado em que o indivduo no demonstra conhecimento de si prprio e do meio ambiente, com ausncia do nvel de alerta, ou seja, inconsciente, no interagindo com o meio e com os estmulos externos, permanecendo com os olhos fechados, como em um sono profundo.

Neste estado o paciente apresenta apenas respostas de reatividade.

Escala de Coma de Glasgow

Avaliao

Pontuao

1. Abertura ocular

Espontnea

4 pontos

Por Estimulo Verbal

3 pontos

Por Estimulo A Dor

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

2. Resposta verbal

Orientado

5 pontos

Confuso (Mas ainda responde)

4 pontos

Resposta Inapropriada

3 pontos

Sons Incompreensveis

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

3. Resposta motora

Obedece Ordens

6 pontos

Localiza Dor

5 pontos

Reage a dor mas no localiza

4 pontos

Flexo anormal Decorticao

3 pontos

Extenso anormal - Decerebrao

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

Coma

Score

Grave

< 8

Moderado

9 12

Leve

>12

Classificao do paciente

A escala de coma serve para classificar os pacientes em coma.

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

Solta!Almoo!No

Hugh! Ahrr!

Em que ano

estamos?

2002

1972

Escala de Coma de Glasgow

Consideraes

Quando a pontuao for inferior ou igual 8, faz-se necessrio a avaliao dos demais parmetros:

Pupilas;

Motricidade ocular;

Padro respiratrio;

Padro motor.

Exame PupilarAvaliar dimetro, simetria, assimetria e reflexo fotomotor;Comparar uma pupila outra;Dimetro normal: em mdia 3,5mm;O dimetro pode ser medido com uma rgua ou por pupilmetro.

Exame da movimentao ocular extrnsecaRealizado em pacientes em coma;Avaliados os movimentos dos nervos cranianos (oculomotor, troclear e abducente).

Avaliao realizada em 5 etapas:

Movimentos oculares espontneos;

Manobra dos olhos de boneca;

Manobra vestbulo-ocular;

Reflexo crneopalpebral;

Plpebras.

Avaliao da Fora MuscularMotricidade: capacidade de contrao e relaxamento do msculo esqueltico, controlada por fibras do sistema piramidal, extrapiramidal e cerebelar.

Sistema PiramidalResponsvel pela motricidade voluntria e integra os movimentos que exigem habilidade, movimentos delicados ou complicados.

Sistema extrapiramidalResponsvel pela manuteno do tono muscular e pelo controle dos movimentos corporais, principalmente a deambulao.A leso extrapiramidal no causa ausncia de fora motora, mas leva a um aumento no tonos muscular, a alteraes na postura e na marcha, lentido ou abolio dos movimentos involuntrios.

Sistema CerebelarResponsvel pela movimentao automtica, involuntria e por correes e modulaes dos movimentos voluntrios. Proporciona um movimento mais preciso e coordenado.A leso no sistema cerebelar conduz a alteraes na coordenao, na marcha, no equilbrio, como tambm reduz o tnus muscular.

A avaliao motora realizada para identificar o grau de incapacidade e/ou de dependncia do paciente em realizar um movimento ou de movimentar-se.Durante a avaliao da fora muscular, observa-se: a postura, o tono muscular, os reflexos, os tipos de movimentos e a coordenao dos grupos musculares.

Funo Motora

EQUILBRIO: deve ser aplicado o teste de ROMBERG, Pea pra o cliente ficar de p equilibrando-se em um dos ps;Andar em linha reta colocando o calcanhar de um ps diretamente em frente dos dedos do outro p.

Funo Nervo Craniano

A disfuno de um nervoso reflete uma alterao em algum ponto ao longo da distribuio do nervo craniano.Uma avaliao completa envolve o teste dos 12 pares cranianos

FUNO E AVALIAO DOS NERNOS CRANIANOS

I-OLFATRIO

Tipo: sensorial;

Funo: Sensao de cheiro;

Mtodo: Identificao de diferentes aromas no irritantes

II-TICO

Tipo: sensorial;

Funo: Acuidade visual;

Mtodo: Use a escala de Snellen ou pea ao cliente para ler um material impresso enquanto usa culos

III- OCULOMOTOR

Tipo: motor;

Funo: Movimento extraocular do olho;

Mtodo: Avalie as direes do olhar

IV-TROCLEAR

Tipo: Motor;

Funo: Constrio e dilatao;

Mtodo: Mea reao da pupila ao reflexo da luz e a sua acomodao.

V- TRIGMEO

Tipo: Sensorial e motor;

Funo: Movimentos para cima e para baixo do globo ,nervo sensorial na pele da face ,Nervo motor para os msculos da mandbula;

Mtodo: Toque a crnea de leve com um tufo de algodo .Avalie o reflexo crneo. Mea a sensao de dor leve e toque atravs da pele da face

VI-ABDUCENTE

Tipo: Motor;

Funo: Movimentos laterais do globo ocular;

Mtodo: Avalie as direes do olhar

VII-FACIAL

Tipo: Sensorial e motor;

Funo: Expresso facial e Paladar;

Mtodo: Procure assimetrias quando o cliente sorri, franze as sobrancelhas, estufa as bochechas, sobe e desce as sobrancelhas. Faa o cliente identificar sabores salgados ou doces com a regio frontal da lngua.

VIII-ACSTICO

Tipo :Sensorial;

Funo: audio;

Mtodo: Avalie a habilidade de escutar a palavra falada

IX-GLOSSOFARNGEO

Tipo: Sensorial e motor;

Funo: Paladar e habilidades de engolir;

Mtodo: Pea ao cliente para identificar os sabores azedos ou doces com a regio posterior da lngua. Use a parte larga da Lngua para provocar reflexo do Vmito

X-VAGO

Tipo: sensorial e motor;

Funo: sensibilidade da faringe e movimento das cordas vocais;

Mtodo: Pea ao cliente dizer Ah, observe o movimento do palato e da faringe. Avalie a fala quanto a rouquido.

XI - ESPINAL

Tipo: motor;

Funo: Movimento da cabea e dos ombros;

Mtodo: Pea ao cliente para encolher os ombros e virar a cabea contra resistncia passiva.

XI- HIPOGLOSSO

Tipo: motor;

Funo: Posio da Lngua;

Mtodo: Pea ao cliente para colocar a metade da lngua para fora da boca e mov-la de um lado para outro .

TAREFA PARA CASA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BOTTURA, B. L.; BARROS, L. de. Anamnese e Exame Fsico: avaliao diagnstica de enfermagem no adulto. 2. ed. Porto Alegre: artmed, 2010. Cap. 02, 52-68 p.; Cap. 07, 133-168 p.POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. Cap. 33, 631 639 p.

Avaliao

Pontuao

1. Abertura ocular

Espontnea

4 pontos

Por Estimulo Verbal

3 pontos

Por Estimulo A Dor

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

2. Resposta verbal

Orientado

5 pontos

Confuso (Mas ainda responde)

4 pontos

Resposta Inapropriada

3 pontos

Sons Incompreensveis

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

3. Resposta motora

Obedece Ordens

6 pontos

Localiza Dor

5 pontos

Reage a dor mas no localiza

4 pontos

Flexo anormal Decorticao

3 pontos

Extenso anormal - Decerebrao

2 pontos

Sem Resposta

1 ponto

Coma

Score

Grave

< 8

Moderado

9 12

Leve

>12

Classificao do paciente

A escala de coma serve para classificar os pacientes

em coma.