Asuhan Keperawatan Pada Tn.M

7/24/2019 Asuhan Keperawatan Pada Tn.M

1/23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN HALUSINASI

DI RUANG FLAMBOYAN RSJD DR. RM. SOEDJARWADI

PROVINSI JAWA TENGAH

Tanggal pengka!an "

S#$%e& In'(&$a)! "

Pengka! "

R#ang "

Pengka!an

A. I*en+!+a) Kl!en

Na$a "

U$#& "

Pen*!*!kan "

Ala$a+ "

Tanggal Ma)#k RS "

R#ang "

N($(& ,M "

B. Ala)an Ma)#k

Klien masuk di RSJD Dr. RM SOEDJARWADI pada tanggal 3 Juli

201 di !a"a #le$ !apak dan kakakn%a karena sering mendengar suara suara.

Sering mun&ul ketika tiduran' durasin%a sekitar 1 menit' mun&uln%a kadang

kadang !iasan%a di siang $ari' perasaan pasien ketika mendengar suara

terse!ut adala$ mara$ atau (engkel tidak suka' resp#n tindakan pasien %aitu

!erd#a.

,. Fak+(& P&e)*!)p()!)!1. )erna$ mengalami gangguan (i"a

)asien mengatakan *sa%a !elum perna$ mengalami gangguan (i"a+2. )eng#!atan se!elumn%a

)asien mengatakan *sa%a tidak rutin minum #!at se(ak 3 !ulan %ang lalu+

3. Keluarga %ang mengalami gangguan (i"a

1


2/23

)asien mengatakan *keluarga sa%a tidak ada %ang mengalami gangguan

(i"a+

,. -rauma

)asien mengatakan *sa%a perna$ mengalami ke&elakaan 1' ta$un %ang

lalu+

D. Fak+(& P&e)!p!+a)!

)asien mengatakan *sa%a se!elumn%a rutin !er#!at ke p#li' tiga $ari se!elum

di !a"a ke ruma$ sakit sa%a merasa ketakutan' tidak !erani tidur sendiri' tidak

mau k#munikasi' pasien mengatakan takut mati.

E. Pe$e&!k)aan F!)!k

a. Keadaan mum / aik!. -ingakat Kesadaran / #mp#s Mentis

&. -andatanda ital / -D 120 4 50 mm6g' 7adi 8094menit' Su$u

3:0' Respirasi 2094menit

d. erat !adan / kg'

-inggi !adan / 18 &m

e. Kelu$an ;isik /


3/23

Keterangan /

/ =akilaki

/ )erempuan

/ Suda$ meninggal

/ >aris pernika$an

/ >aris keturunan

/ Klien

????. / -inggal satu ruma$

1@ Klien !elum menika$.

2@ )asien merupakan anak keempat dari empat !ersaudara3@ )asien tinggal seruma$ dengan kedua #rang tuan%a

,@ Dari gen#gram di atas terli$at tidak ada keluarga %ang mengalami

gangguan (i"a

2. K#nsep Diri

1@ itra -u!u$)asien mengatakan mens%ukuri setiap angg#ta tu!u$n%a dan merasa

tidak ada %ang kurang dengan dirin%a.

2@ Identitas Diri)asien mengatakan *sa%a !ernama -n.W' alamat di s#l#' sa%a se#rang

lakilaki' usia 3 ta$un' sa%a puas dengan identitasn%a se!agai laki

laki' sa%a tertarik dengan perempuan'sa%a dulu !eker(a se!agai !uru$

kuli+

3@ )eran Diri

3


4/23

)eran pasien se!agai anak !ungsu di ruma$' pasien mengatakan !elum

menika$' dulu !eker(a se!agai !uru$ kuli' tugas pasien di dalam

ruma$ adala$ mem!antu #rang tua

,@ Ideal Diri)asien mengatakan *sa%a ingin pun%a pa&ar' pasien ingin

mem!a$agiakan kedua #rang tua+@ 6arga Diri

)asien mengatakan *sa%a di ruma$ pun%a !an%ak teman dan !ergaul

dengan tetangga+3. 6u!ungan S#sial

1@ Orang terdekat dan tempat &ur$at

)asien mengatakan *sa%a paling dekat dengan i!u' kalau ada masla$

sa%a selalu &erita ke i!u+

2@ Kegiatan kel#mp#k mas%arakat %ang di ikuti se!elum sakitSe!elum sakit pasien mengatakan *sa%a sering mengikuti kegiatan

karang taruna muda+

Selama sakit pasien mengatakan *selama sakit sa%a $an%a mengikuti

kegiatan %ang ada di ruma$ sakit+

3@ 6am!atan !er$u!ungan dengan Orang =ain.)asien mengatakan *sa%a le!i$ suka diam'

,@ Spiritual dan Religi

a. 7ilai ke%akinan)asien mengatakan *sa%a !eragama kat#lik+

!. Kegiatan i!ada$

)asien mengatakan *selama di ruma$ sa%a sering pergi gere(a+

G. S+a+#) Men+al

a. )enampilan ;isik.

Klien !erpakaian rapi$' kuku !ersi$' gigi !ersi$' k#ndisi ram!ut &ukup

!ersi$

Masala$ Kepera"atan /!. )em!i&araan

)ada saat pengka(ian klien !i&aran%a dalam int#nasi %ang !iasa sa(a' tidak

&epat' tidak gagap' tidak keras' tidak lam!at' !i&ara !isa diara$kan.Masala$ Kepera"atan /

&. Aktiitas M#t#rik

)asien tidak mengalami gangguan dalam aktiitas m#t#rikn%aMasala$ Kepera"atan /

4


5/23

d. Alam )erasaan)asien mengatakan ingin pulang ke ruma$ karena a%a$n%a men(an(ikan

!es#k akan men(emput pasien.

Masala$ Kepera"atan /

e. A


6/23

3. Orientasi Orang)asien mengatakan muda$ lupa setela$ di a(ak kenalan

Masala$ Kepera"atan /

k. Mem#ri

1. Da%a ingat (angka pan(ang)asien mengatakan *sa%a ingat ke(adian 1' ta$un %ang lalu sa%a

mengalami ke&elakaan+2. Da%a ingat (angka pendek

)asien mengatakan *2 !ulan %ang lalu sa%a masi$ sering k#ntr#l di

p#li+3. Da%a ingat saat ini

)asien mengatakan *tadi sa%a pergi ke re$a!' di sana sa%a senam dan

melakukan permainan !akia+Masala$ Kepera"atan /

l. -ingkat k#nsentrasi dan !er$itung)er$atian pasien muda$ !erali$' k#nsentrasi pasien kurang


7/23

Klien mampu mengam!il pakaian' memili$ dan memakai pakaian se&ara

mandiri.

e. Istira$at dan -idur

)asien tidur &ukup dan suda$ tidak merasa gelisa$ ketika tidur.

angguan persepsi sens#ri / 6alusinasi pendengaran

!. Dis#rientasi "aktu

A. ANALISA DATA

7

#

-anggal Data Masala$

7


8/23

1. : Juli 201 DS /

1. )asien mengatakan tidak mau

untuk keluar ruma$2. )asien mengatakan tidak mau

!ergaul dengan tetangga ketika di

ruma$

DO /

1. )asien tampak men%endiri2. )asien tampak melamun

3. )asien (arang !erk#munikasi

dengan teman seruangan

,. )asien tampak a&u$ ter$adap

lingkungan sekitarn%a

Is#lasi s#sial /

menarik diri

2. : Juli 201 DS /

1. )asien mengatakan mendengar

suarasuara.

2. )asien mengatakan suara tidak (elas

dan ke&il3. )asien mengtakan durasin%a sekitar

1 menit,. )asien mengatakan suara itu

mun&ul ketika tidur.. )asien mengatakan


9/23

B. POHON MASALAH

Resik# men&ederai diri' #rang lain dan lingkungan???????.Aki!at

Gangg#an pe&)ep)! )en)(&! "

Hal#)!na)! pen*enga&an????????????????#re pr#!lem

Is#lasi s#sial / Menarik diri???????????????.. )en%e!a!

,. DIAGNOSA KEPERAWATAN

>angguan persepsi sens#ri / 6alusinasi pendengaran

D. INTERVENSI

6ari4-gl D9. Kep -u(uan Interensi

Senin' :Juli

201

>angguanpersepsi

sens#ri /

6alusinasippendengara

n

Setela$ dilakukan

tindakan kepera"atan

selama 3 9 , $ari Klien

dapat meng#ntr#l

$alusinasi %ang

dialamin%a. Dengan

&riteria /

1. Dapat mem!ina

$u!ungan saling

per&a%a

2. Dapat mengenal(enis isi "aktu dan


10/23

men%e!utkan dan

mempraktekan

&ara meng#nr#l$alusinasi

,. Dapat minum #!atdengan !antuan

minimal. Dapat

mengungkapkan

$alusinasi suda$$ilang atau

terk#ntr#l

:. -erli!at dalamaktiitas

kel#mp#k

stimulasi persepsi

(enis' guna' d#sis'


11/23

SP - KELUARGA

Diskusikan masala$ %angdirasakan dalam mera"at

pasien Jelaskan pengertian'

tanda dan ge(ala' dan

pr#ses ter(adin%a

$alusinani Bgunakan

!##klet@ Jelaskan &ara mera"at

$alusinasi

=ati$ &ara mera"at$alusinasi / $ardik

An(urkan mem!antu

pasien sesuai (ad"al danmem!er pu(ian

SP 1 KELUARGA

Ealuasi kegiatankeluarga dalam mera"at

atau melati$ pasien

meng$ardik. eri pu(ian

Jelaskan : !enar &aramem!erikan #!at

=ati$ &ara

mem!erikan4mem!im!in

g minum #!at An(urkan mem!antu

pasien sesuai (ad"al danmem!er pu(ian

SP 3 KELUARGA

2 Ealuasi kegiatan

keluarga dalammera"at4melati$ pasien

meng$ardik dan

mem!erikan #!at. eripu(ian

2 Jelaskan &ara !er&akap&akap dan melakukankegiatan untuk

meng#ntr#l $alusinasi

2 =ati$ dan sediakan "aktu!er&akap&akap dengan

pasien terutama saat

11


12/23

$alusinasi

2 An(urkan mem!antu

pasien sesuai (ad"al dan!erikan pu(ian

SP / KELUARGA2 Ealuasi kegiatan

keluargamera"at4melati$ pasien

meng$ardik'

mem!erikan #!at' dan!er&akap&akap. eri

pu(ian

2 Jelaskan


13/23

Senin' :

Juli201

Is#lasi s#sial Setela$ dilakukan

tindakan kepera"atan

selama 3 9 , $ari Klien

dapat meng#ntr#l

$alusinasi %ang

dialamin%a. Dengan

&riteria /

1. Klien dapat'mem!ina $u!ungan

saling per&a%a' dapat

men%e!utkan

pen%e!a! is#s2. dapat men%e!utkan

keuntungan

!er$u!ungan dengan#rang lain

3. Dapat men%e!utkankerugian tidak!er$u!ungan dengan

#rang lain

,. Dapat !erinteraksi

dengan #rang lainse&ara !erta$ap.

. -erli!at dalam -AK'

s#sialisasi danstimulasi persepsi'

:. -erli!at dalam

aktiitas se$ari$aridapat meminum #!at

dengan !antuan

minimal.

SP - PASIEN

Identi


14/23

$arian. eri pu(ian

=ati$ &ara !er!i&ara saat

melakukan kegiatan$arian B2kegiatan !aru@

Masukkan pada (adualkegiatan untuk lati$an

!erkenalan , #rang!er!i&ara saat melakukan

, kegiatan $arian

SP / PASIEN

Ealuasi kegiatan lati$an

!erkenalan' !er!i&ara saat

melakukan empat kegiatan$arian. eri pu(ian

=ati$ &ara !er!i&ara s#sial

/ meminta sesuatu'men(a"a! pertan%aan

Masukkan pada (adual

kegiatan untuk lati$an!erkenalan dengan F

#rang' #rang !aru'

!er!i&ara saat melakukan

kegiatan $arian dans#sialisasi

SP 4 PASIEN

Ealuasi kegiatan lati$an!erkenalan' !er!i&ara saat

melakukan kegiatan

$arian dan s#sialisasi. eripu(ian.

=ati$ kegiatan $arian

7ilai kemampuan %angtela$ mandiri

7ilai apaka$ is#lasi s#sial

tertentu.

SP - KELUARGA

Diskusikan masala$ %angdirasakan dalam mera"atpasien

Jelaskan pengertian tanda

dana ge(ala pr#sester(adin%a is#lasi s#sial

Bgunakan !l##ket@

14


15/23

Jelaskan &ara mera"at

is#lasi s#sial

=ati$ 2 &ara mera"at!erkenalan' !er!i&ara saat

melakukan kegiatan$arian.

An(urkan mem!antupasien sesuai (adual dan

mem!erikan pu(ian

SP 1 KELUARGA

Ealuasi kegiatan keluarga

dalam mera"at4melati$

pasien !erkenalan dan!er!i&ara saat melakukan

kegiatan $arian. eri

pu(ian Jelaskan kegiatan ruma$

tangga %ang dapat

meli!atkan pasien!er!i&ara B makan' s$#lat

!ersama @ diruma$

=ati$ &ara mem!im!ing

pasien !er!i&ara danmem!eri pu(ian

An(urkan mem!antu

pasien sesuai saat !esuk

SP 3 KELUARGA


dalam mera"at4melati$pasien !erkenalan'


kegiatan $arian. eripu(ian

Jelaskan &ara meGlati$

melakukan kegiatan s#sialseperti !er!elan(a'

meminta sesuatu dll

=ati$ keluarga menga(ak

pasien !elan(a saat !esuk An(urkan mem!antu

sesuai (adual dan !erikan

pu(ian saat !esuk

SP / KELUARGA

15


16/23

Ealuasikegiatan keluarga

dalam mera"at4melati$

pasien !erkenalan'!er!i&ara saat melakukan

kegiatan $arian4R-'!er!elan(a. eri pu(ian.

Jelaskan ;#ll#" p keRSJ4)KM tanda kam!u$'

ru(ukan.

An(urkan mem!antupasien sesuai (ad"al

kegiatan.Dan mem!erikan

pu(ian.

SP 4 KELUARGA


dalam mera"at atau melati$pasien !erkenalan'


kegiatan $arian atau R-'!er!elan(a' atau kegiatan

lain dan angguan

persepsi

sens#ri /

$alusinasi

pendengaran

S) 1

Mengidenti


17/23

melati$ &ara

meng#ntr#l

$alusinasi denganmeng$ardik

Memasukkan pada(ad"al kegiatan

untuk lati$anmeng$ardik

mun&ul kadang

kadang siang

$ari'

perasaann%a

tidak suka (ika

mendengar

suara terse!ut'

resp# ketika

mendengar

%aitu !erd#a.

)asien

mengatakan

suda$ !isa

meng$ardik

O / pasien !isa

men%e!utkan

isi'


18/23

%ang dekat' %ang

tidak dekat' dan

apa se!a!n%a Mendiskusikan

keuntunganpun%a teman

dan !er&akap&akap

Mendiskusiakn

kerugian tidakpun%a teman

dan tidak

!er&akap&akap Melati$ &ara

!erkenalan

dengan pasiendan pera"at atautamu

Memaasukkan

pada (adualkegiatan untuk

lati$an

!erkenalan

tuan%a' pasien

mengatakan

diruma$ paling

dekat dengan

i!un%a. )asien

mengatakan

tidak ada %ang

tidak dekat.

)asien

mengatakan

keuntungan

pun%a teman

adala$ men(adi

!an%ak saudara.

)asien

mengatakan

kerugian tidak

pun%a teman

adala$ kesepian

dalam

men(alankan

aktiitas se$ari

$ari. )asien mau

!erlati$!erkenalanO / pasien

terli$at

men%endiri.

)asien tampak

(arang

!erinteraksi

dengan teman

sekitarn%a.

)asien le!i$

!an%ak diam

dan tiduran.

)asien

mempraktekkan

&ara !erkenalan.

18


19/23

A / masala$

is#lasi s#&ial

S)1 suda$

teratasi

) / lati$ &ara!erkenalan dan

lan(utkan ke

S)2 is#lasi

s#&ial

Sen!n8 9 #l!

1:-4

-;.:: WIB

>angguan

persepsi

sens#ri /

$alusinasi

pendengaran

2 Mengealuasikegiatan

meng$ardik.

eri pu(ian

2 Melati$ &ara

meng#ntr#l$alusinasi

dengan minum#!at B(elaskan :

!enar / (enis'

guna' d#sis'


20/23

dan #ptimalkan

Sp2 0!at.

Sen!n8 9 J#l!

1:-4

-;.-4 WIB

Is#lasi s#sial SP 1 PASIEN

Mengealuasikegiatan

!erkenalan

B!erapa #rang@.

eri pu(ian Melati$ &ara

!er!i&ara saat

melakukankegiatan $arian B

lati$ 2 kegiatan@

Memasukkanpada (adual

kegiatan untuklati$an

!erkenalan 23#rang pasien'

pera"at' atau

tamu' !er!i&arasaat melakukan

kegiatan $arian

S "pasien

mengatakan

masi$ ingat &ara!erkenalan

dengan #rang

lain. )asien

mengatakan

suda$

!erkenalan

dengan -n )

dan -n 7.

pasien tidak

mau melakukan

kegiatan

O / pasien !enar

dalam

men%e!utkan

nama teman

!arun%a.

A / Masala$

kepera"atan

is#lasi s#&ial

S)2 !elum

#ptimal

Sela)a ;

J#l! 1:-4

-:.3: WIB

Gangg#an

pe&)ep)!

)en)(&! "

Hal#)!na)!

Pen*enga&a

n

SP 1

2 Mengealuasi

kegiatan

meng$ardik. eripu(ian

2 Melati$ &ara

meng#ntr#l$alusinasi dengan

minum #!at

B(elaskan : !enar /(enis' guna' d#sis'


21/23

untuk lati$an

meng$ardik dan

minum #!at

!elum !isa

men%e!utkan

nama #!at'

kegunaan' d#sis

#!at %ang $arus

dik#nsumsi

A / Masala$

kepera"atan

$alusinasi S)2

!elum #ptimal.) / lati$ pasien

meng$ardik dan

#ptimalkan S)2.

Sela)a8 ;

J#l! 1:-4

-;.-4 WIB

I)(la)! )()!al

Sela)a8 ;

J#l! 1:-4

-;.-4 WIB

Gangg#an

pe&)ep)!

)en)(&! "

Hal#)!na)!

Pen*enga&a

n

SP 1

2 Mengealuasi

kegiatan

meng$ardik.

eri pu(ian

2 Melati$ &ara

meng#ntr#l

$alusinasidengan minum

#!at B(elaskan :!enar / (enis'guna' d#sis'


22/23

1:-4

-:.3: WIB

pe&)ep)!

)en)(&! "

Hal#)!na)!

Pen*enga&a

nSP 1

kegiatan

meng$ardik.

eri pu(ian

2 Melati$ &ara

meng#ntr#l$alusinasi

dengan minum#!at B(elaskan :

!enar / (enis'

guna' d#sis'


23/23

untuk lati$an

meng$ardik dan

minum #!at

d#sis dan

kegunaann%a

lupa dan

ter!alik!alik

A / masala$kepera"atan

$alusinasi S)

!elum #ptimal

) / lati$

meng$ardik dan

#ptimalkan S)2

Ra%#8 < J#l!

1:-4

Ra%#8 < J#l!

1:-4Ra%#8

Documents

Asuhan Keperawatan Pada Tn.M