Aspectostécnicosda radioterapiano · PDF fileAspectostécnicosda radioterapiano meduloblastoma: ... Roberge D –Intensity-modulated radiotherapy for craniospinal irrasiation: target

Aspectos técnicos da radioterapia no meduloblastoma:

Enfoque no volume de tratamento, dose e planejamento

Thaís Xavier

- Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET) com origem na fossa posterior

- 15 a 20% dos tumores SNC em crianças

- 30 - 50% têm disseminação leptomeníngea ao diagnóstico

- Tratamento: ressecção cirúrgica máxima

RXT / QT adjuvante (↑SV)

Perez and Brady's. Principles and Practice of Radiation Oncology – cap 82: Central Nervous System Tumors in Children – 5a. Ed

Halperin, E.C., Constine L.C. Cap 4 – Tumors of the posterior fossa and the spinal canal In: Pediatric Radiation Oncology - 5th. edition

Introdução

Sobrevida

Fossa Posterior (FP) 5%

FP + espinhal 25%

Cranioespinhal 53%

- Planejamento RXT cranioespinhal – Van Dyk

Qual volume de tratamento?

Landberg G, Lindgren ML, Cavallin-Stahl EK, et al. Improvements in the radiotherapy of medulloblastoma, 1946–75. Cancer 1980;45:670-8VanDyk J , Dereckt M, Jenkin T. Medulloblastoma: Treatment Technique and radiation dosimetry - Inl. .I. Radiation Oncology Biol. Phgs., 1977. Vol. 2. p 933

< 3 anos

RXT para todas as crianças?

Conclusão: Não. Suprimir / postergar ao máximo RXT em < 3 anos

Taxas SLD e SG de estudos em < 3 anos com QT adjvuvanteTaxas SLD e SG de estudos em < 3 anos com QT adjvuvante

Lafay-cousin L, Bouffet E. Impact of radiation avoidance on survival and neurocognitive outcome in infant medulloblastoma. Current Oncol, 2009, 16(6):342

Dose


Dose padrão estabelecida:

Volume cranioespinhal 3600 cGy

Reforço FP/leito tumoral 54 – 55,8 Gy

Toxicidades

Harttley K, Laningham F – Vertebral Body Growth After Craniospinal Irradiation. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2008, vol 70(5):1343-1349

Imagens do arquivo pessoal Dra Denise Magalhães

Aumento SV x Qualidade de vida

- Déficits cognitivos

- Alterações endocrinológicas

- Deformidades ósseas

Dose

Packer RJ, Goldwein J. Treatment of Children with Medulloblastoma with ewduced-dose craniospinal radiation therapy and adjuvant chemotherapy: a children`s cancer group study.

Ris D, Packer, R, Goldwein J. Intellectual outcome after reduced-dose radiation therapy plus adjuvant chemotherapy for medulloblastoma: a children’s cancer group study. Journal of clinical oncology, 2001, 19(15): 3470-3476

Ipacker R, Goldwein J . Intellectual and academic outcome following two chemotherapy regimens and radiotherapy for average-risk medulloblastoma:COG A9961. Pediatric Blood Cancer jan 2013

Tentativa de reduzir dose de tratamento

BAIXO RISCO ALTO RISCO

Ressecção Completa Incompleta

Dç Residual pós-op < 1,5 cm ³ > 1,5 cm ³

Metástases M0 M1 - 4

Idade > 3 anos < 3 anos

Dose CNE 2340 cGy CE

1800 cGy ?

3600 cGy CE

Timing da Radioterapia

> 90 d

Até 90 d

SG: Atraso na Implementação do Tratamento Sequencial

Tempo (meses) p=0,12

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150

> 90 d

Até 90 d

SLD: Atraso na Implementação do Tratamento Sequencial

Tempo (meses) p=0,04

0

20

40

60

80

100

0 50 100 150

> ∆T entre CIR e RXT > FL

↓ SG e SLD se atraso RXT

Santos MA, MD, Viegas CMP, Servidoni RA, Barros MHM, Pinel MI, Araujo CMM -Timing of Radiation in Children With Medulloblastoma/PNET. Pediatr Blood Cancer 2007;48:416–422

Tratamento Convencional (2D)

- Posicionar criança no suporte próprio e alinhamento da coluna;

Planejamento


- Campos de crânio (bloco de proteção)

- Angular o Colimador

Tratamento convencional

Angulação do colimador: arco-tangente de ½ do

comp col sup (Y2) / SSD

Limite inferior o mais baixo que o ombro permitir (C5-C6)


- Medula espinhal: campos coluna superior e inferior

- Cálculo do GAP



- Angular o couch

Angulação do couch: arco-tangente de ½ do comp crânio -Y1 / SSD



Reforço = Fossa Posterior


Ant: tangenciando processo clinóide

posterior

Post: fall-off

Sup: 1cm acima do meio do

caminho entre forâmen magno e

vertex (tentório do cerebelo)

Inf: forâmen magno (C1-C2)


Tratamento Conformacional

- Delinear volume de tratamento e órgãos de risco;

Lobo temporal

Ouvido médio e interno

Placa Cribiforme

Órbitas

Tronco cerebral

Hipófise

Cavidade oral

Tireóide

Gônadas

Rins

Tratamento conformacional

- > reprodutibilidade decúbito dorsal

- Principal ≠ crânio ↓ erro angulação da cabeça

- Sem ≠ SG, recidiva, toxicidade


Decúbito ventral x Decúbito dorsal

Aula Anual Meeting ASTRO 2012 . Reproductibility of patient positioning supine and prone craniospinal irradiation in the treatment of medulloblastoma. Jonathan Verma. Department of Radiation Oncology. The Methodist Hospital. Houston, TX. Disponível em http://www.softconference.com/ASTRO/sessionDetail.asp?SID=312539 Pediatrics I – CNS October 30, 2012

Proteção cristalino x Recidiva placa cribiforme


Reforço = Fossa Posterior ?

Wolden SL, Dunkel IJ, Souweidane MM -Patterns of Failure Using a Conformal Radiation Therapy Tumor Bed Boost for Medulloblastoma. J Clin Oncol 21:3079-3083

Mulhern R, Merchant T - Late neurocognitive sequelae in survivors of brain tumours in childhood. The Lancet Oncol 2004 vol 5(7):399-408


3% recidiva fora leito tumoral

↓ dose SNC sadio

Aula Annual Meeting ASTRO 2012. October 30, 2012. Pediatrics I SNC . Challenging Cases in Childhood Brain Tumors. Disponível em http://www.softconference.com/ASTRO/sessionDetail.asp?SID=312539 Pediatrics I – CNS October 30, 2012


GTV = leito operatório RM pós-opextensão crânio-caudal RM pré-openvolvimento tronco RM pré-op

CTV = GTV + 1 - 2 cmPTV = CTV + 0.3 - 0.5 cm

GTV = leito operatório RM pós-opextensão crânio-caudal RM pré-openvolvimento tronco RM pré-op

CTV = GTV + 1 - 2 cmPTV = CTV + 0.3 - 0.5 cm

Reforço = leito operatório + margem

Parker W, Filion E, Roberge D – Intensity-modulated radiotherapy for craniospinal irrasiation: target volume consideration, dose constraints, and competing risks. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2007; 69(1): 251-257Huang E, Teh BS, Strother DR, et al. Intensity-modulated radiation therapy for pediatric medulloblastoma: early report on the reduction of ototoxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:599-6Kusters J, Louwe R, Van Kollenburg P. Optimal normal tissue sparing craniospinal axis irradiation using IMRT with daily intrafractionally modulated junction(s) –Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011, 81(5):1405-1414

- ↓ toxicidades aguda e tardia

- > MU ( 455 X 180)

- ↓ ototoxicidade (Dose média no aparelho auditivo 37 x 54 Gy)

IMRT

IMRT

Perez L, Magalhaes D – Comparação entre técnicas de planejamento de medulobastoma . INCA maio/2013

Comparação de técnicas

3D IMRT VMAT

- Volume de tratamento: RXT cranioespinhalExceção < 3 anos (postergar RXT)

- Dose: de acordo com grupo de riscoAlto Risco: 36 Gy CE + 55,8 Gy LTBaixo Risco: 23,4 Gy CE + 55,8 Gy LT

- Planejamento: preferencialmente tridimensional ConformacionalIMRTVMAT

- Modernização das técnicas ↓ dose OARs ↓ toxicidades

Risco tumor 2º primário ?

Conclusão

Thaís Xavier

[email protected]

IMRTVMAT

Comparação de técnicas

IMRT X VMAT

Tratar só FP em < 3 anos?

n = 64Idade: 8m a 3 anos

4x QT

RXT FP 18 – 23.4 Gy FP 50 – 54 Gy GTV

Falha Local 63% (QT)21% ( QT + RXT)

Induction Chemotherapy and conformal radiation therapy for very young children with nonmetastatic Medulloblastoma: Children`s Oncology Group Study P9934. JCO Sep 10, 2012:3181-3186

Campos hemibloqueados x Angulação de couch


CNE em todos os pacientes?

Lafay Cousin et al

1985 – 2007

n = 29

< 3 anos

RXT + QT x QT exclusiva

↓ QI, memória visual, habilidade motora

Volume de Tratamento

Lafay-cousin L, Bouffet E. Impact of radiation avoidance on survival and neurocognitive outcome in infant medulloblastoma. Current Oncol, 2009, 16(6):342

Conclusão: Não. Suprimir / postergar ao máximo RXT CNE em < 3 a

Dose


Tentativa de reduzir dose de tratamento

1996 – 2000n = 4213 a 21 anosDoença não-disseminadaRessecção máxima / < 1,5 cm³ doença residual

RXT 2340 cGy + QT

SLD 81%SG 86%

- Excelentes taxas de CL

- ↓ dose de saída

- ↓ dose em OARs

- ↓ toxicidade tardia

Prótons

Hospital Metodista

n = 46 pcs (23 x 23)

1991 - 2011

- Profundidade da medula

medida entre a pele e a porção posterior da vértebra

- Função: impedir superposição dos campos da coluna na medula em razão da divergência dos feixes

GAP= g1 + g2

Cálculo do GAP

3D X IMRT X IMAT X IMPT

↓ dose em hipocampo

↓ défict cognitivo

Comparação de Técnicas

Aula Annual Meeting ASTRO 2012. Reducing the neurocognitive impairment by protecting the neurogenic niches during radiation therapy for medulloblastoma. Patrick Brodin. Copenhagen University Hospital

Protocolo Head Start I e II

Rotinas INCA

1991 – 2002

n = 43

- Ressecção cirúrgica máxima

- 5 X ICTH (em até 42 dias)

- QT mieloablativa p/ transplante autólogo

- RXT se recaída (2340 cGy)

SLD 5 a 63% SG 79% Sem RXT 71%

Conclusão: QT + TMO em < 3 anos evita morbidade inaceitável SNC

Dhall C, Grodman H - Outcome of Children less than three years old at diagnosis with non-metastatic medulloblastoma treated with chemotherapy on the “Head Start” I and II protocols. Pediatric Blood Cancer 2008(50):1169-1175Fangusaro J, Finlay J. Intensive chemotherapy followed by consolidadtive myeloablative chemotherapy with autologous hematopoietic cell rescue in young children with newly diagnosed supratentorial primitive neuroectodermal tumors (PNET): Report of Head Start I na II experience. Pediatric Blood Cancer 2008 (50):312-318

Documents

Aspectostécnicosda radioterapiano · PDF fileAspectostécnicosda radioterapiano meduloblastoma: ... Roberge D –Intensity-modulated radiotherapy for craniospinal irrasiation: target