1

ASPECTOS PRELIMINARES A CONSIDERAR PARA

EL DESARROLLO DE UNA REFORMA POR UN SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD QUE

PERMITA EL EJERCICIO DEL DERECHO A LA SALUD

2

FOROSALUD FRENTE A LA REFORMA DE SALUD

Desde sus inicios hace más de una década el foro de la Sociedad Civil en Salud (ForoSalud) viene impulsando la construcción de un movimiento social por el ejercicio pleno del derecho a la salud así como una propuesta programática universalista para avanzar en este objetivo prioritario para el desarrollo social. Durante estos años a través de acciones de incidencia, propuestas legislativas, aportes específicos en diversos campos de la salud, representación en espacios de participación, articulación regional y nacional, entre otras acciones, todas al amparo de las orientaciones emanadas de nuestras declaraciones políticas aprobadas en cada Conferencia Nacional de Salud, nos hemos constituido en actores clave para orientar al sistema de salud hacia el ejercicio del derecho humano. El contexto político actual, ha reflejado lo que ForoSalud viene demandando desde hace una década: la necesidad de emprender una reforma de la salud en el país. La decisión de avanzar en cambios en el sistema de salud en principio es oportuna; el asunto entonces deriva en la naturaleza de la reforma que propone el gobierno y frente a la que nuestra organización impulsa, sobre la base insustituible de reconocer a la salud como derecho humano en el marco del tránsito hacia un sistema de seguridad social universal en salud. Durante el presente año ForoSalud ha participado desde el Consejo Nacional de Salud en la convocatoria hecha por el gobierno para la elaboración de las propuestas de reforma del sector salud y fortalecimiento del sistema nacional de salud. Esta participación ha permitido a nuestra organización llevar la voz de un conjunto de corrientes, organizaciones, espacios y redes no considerados en la discusión. ForoSalud desde un inicio sostuvo dos aspectos clave que no fueron asumidos por el MINSA como autoridad de salud: la necesidad de discutir la naturaleza de la reforma para concordar los puntos de llegada y los puntos de partida, y la necesaria apertura a la participación de actores relevantes de la salud nacional como pacientes, mujeres, pueblos originarios, gremios, entre otros. Este breve documento presenta la visión, perspectiva y conceptos que ForoSalud y sus organizaciones consideran necesarios para el desarrollo de una real reforma de la salud en el país sobre la base de la responsabilidad pública en relación a la salud para un real acceso universal, integral y solidario que permita en un tiempo razonable efectivizar en el ejercicio pleno del derecho a la salud.

LOS PRINCIPIOS PARA EL LOGRO DEL DERECHO A LA SALUD

Desde ForoSalud sostenemos que existen tres principios insustituibles para el ejercicio del derecho a la salud:

Universalidad: Los alcances del sistema deben ser para todos, independientemente de cualquier consideración.

Integralidad: Se debe acceder a todas las atenciones necesarias que se requieran para restablecer o mantener la salud.

3

Solidaridad: Cada quien aporta en la medida de su capacidad y recibe en la medida de su necesidad, sea en la seguridad social vía aporte desde la planilla laboral, o en el Seguro Integral de Salud vía los impuestos generales .

Sobre esa base podremos transitar hacia la igualdad en relación a la salud para lo cual hay que aplicar la equidad en lo que corresponda, no como fin sino como medio. Así, la equidad debe entenderse como la necesidad de priorizar los recursos que el sistema posee para dirigirlos a quienes más lo requieren. La equidad implica un reconocimiento de la progresividad en la construcción del ejercicio pleno del derecho. Mientras que la equidad es un medio, la igualdad es un fin en sí mismo al que la equidad contribuye. Nuestras leyes y los convenios internacionales reconocen el derecho a la salud para todos y todas sin distinción, lo que necesariamente lleva a que el sistema y el Estado considere como iguales a todos frente a su derecho. En ese contexto no hay oposición entre equidad e igualdad, la primera es un camino hacia la segunda. La aplicación idónea o no de estos principios deriva en diferencias prácticas al momento de la definición de las orientaciones de las políticas en salud.

ForoSalud

MINSA Esquema legal y operativo: aseguramiento universal

Universalidad: Los alcances del sistema deben ser para todos, independientemente de cualquier consideración.

Cobertura poblacional: Que toda la población cuente con cobertura para acceder a servicios de salud individual o pública.

La propuesta de reforma enfatiza, privilegia y prioriza la cobertura poblacional equiparándola a aseguramiento poblacional. La protección se basa en la “titularidad” de un seguro de salud, no en la condición de ciudadano o ciudadana del país.

Integralidad: Se debe acceder a todas las atenciones necesarias que se requieran para restablecer o mantener la salud.

Cobertura prestacional: Que toda la población progresivamente pueda acceder a prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiológico del país.

La integralidad en las atenciones de salud es única y total, pero el AUS la define como paquetes básicos de atención no integrarles o la relaciona con el perfil epidemiológico.

Solidaridad: Cada quien aporta en la medida de su capacidad y recibe en la medida de su necesidad, sea en la seguridad social vía aporte desde la planilla laboral, o en el Seguro Integral de Salud vía los impuestos generales.

Cobertura financiera: Que toda la población esté libre de de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios de los servicios de salud.

La cobertura financiera se basa en las diferencias generadas al no reconocer el derecho para todos por igual; así contamos con diferencias per cápitas sustanciales entre los afiliados a ESSALUD y los del SIS, lo que deriva en discriminación en relación al derecho.

Es oportuno refirmar que la incorporación de estos principios en un proceso de reforma de la salud no deriva en la exigencia de su aplicación inmediata, sino en la necesaria orientación de las medidas de política para consolidar éstos. Por esa razón es que insistimos en la definición de la naturaleza de la reforma, discusión que no se ha logrado manteniéndose el esquema del aseguramiento universal en salud como eje orientador.

4

OBJETIVO DE LA REFORMA: EJERCICIO DEL DERECHO A LA SALUD

ForoSalud plantea como objetivo insustituible de una reforma en salud, la obligatoriedad de reconocer el derecho a la salud de todos y todas por igual, reconociendo expresamente la igualdad de tod@s frente al sistema de salud y la responsabilidad pública para lograr tal objetivo. Actualmente existen diferencias en relación a los alcances de la responsabilidad pública en salud, que se reflejan en el acceso a atenciones integrales y solidarias en la seguridad social en salud (ESSALUD), pero focalizadas y no integrarles desde el seguro público (SIS). Por ello sostenemos qur una reforma de la salud debe superar esa diferenciación reconociendo el derecho en todos sus alcances a todas la población afiliada o no a un sistema de protección social en salud. Ese reconocimiento es la única herramienta sólida para transitar progresivamente al logro pleno del acceso igualitario. Si bien reconocemos la necesaria progresividad para el ejercicio pleno del derecho a la salud, es indispensable que la conceptualización del derecho a la salud y de la responsabilidad del sistema establezca la no diferenciación a priori de los alcances del sistema. Así, el reconocimiento del derecho y de la responsabilidad pública permitirá trazar el camino y la sostenibilidad financiera para logro del derecho; mientras que si partimos de una diferenciación en relación a la responsabilidad pública y al ejercicio del derecho, se ahonda la discriminación desde el propio Estado, lo cual es contrario al derecho. El derecho a la salud está claramente definido en los acuerdos internacionales suscritos por el Perú, y con total precisión y desarrollo en: OBSERVACIÓN GENERAL 14: Aplicación del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000):

Derecho a la salud

“La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos.”

Para el gobierno peruano y el Ministerio de Salud (MINSA), como se refleja en la propuesta de lineamientos de reforma, el objetivo es que “las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el país…”. En ese sentido no compartimos al definición de derecho a la salud que el MINSA viene afirmando en la cual el derecho a la salud: “significa que los gobiernos deben crear/mejorar las condiciones para que todas las personas vivan los más saludable posible”. ForoSalud antes que relativizar el concepto de derecho a la salud y limitar los objetivos de una reforma de la salud, apuesta por reafirmar el carácter fundamental y amplio del concepto del derecho a la salud así como por establecer que el objetivo de una reforma no puede ser otro que transitar (progresivamente) hacia el ejercicio pleno del derecho universal a la salud.

5

La definición adecuada y claridad conceptual es necesaria, ya que se constituye como fundamento y base para la aplicación de las políticas públicas; por ello el énfasis que desde ForoSalud consideramos necesario establecer. Una “mejora” en las condiciones de salud se puede dar desde hechos y medidas aisladas, mientras que la responsabilidad pública en salud deriva en fortalecer el tránsito hacia el ejercicio del derecho en todas sus dimensiones.

DERECHO A LA SALUD Y COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD

Hoy en el mundo se viene desarrollando el debate en relación al logro y significado de la cobertura universal en salud (CUS). Desde ForoSalud asumimos la CUS como los alcances que el sistema de salud debe brindar para el logro de un acceso universal, integral y solidario a atenciones de salud, para así encaminarnos hacia el ejercicio pleno del derecho a la salud. Teniendo en cuenta las diversas interpretaciones y complejidades que la CUS recibe en distintas realidades, consideramos necesario reafirmar los conceptos de universalidad, integralidad y solidaridad en el sentido siguiente.

Entendemos la universalidad en contraposición a la cobertura poblacional (¿quién está cubierto?), ya que el derecho a la salud implica el reconocimiento por igual a todos y todas los residentes del país, sin necesidad la categorización de la persona como pobre y de su condición de trabajador aportarte. En ese sentido proponemos que el acceso a atenciones de salud se dé en función de la ciudadanía y no del aseguramiento como condición.

Entendemos la integralidad en las atenciones de salud en contraposición a la cobertura prestacional (¿qué beneficios están cubiertos?). En ese sentido reconocemos que el derecho a la salud implica la garantía de que los ciudadanos reciban todas las atenciones de salud necesarias para mantener, restablecer o rehabilitar su salud; mientras que la cobertura prestacional alude y se aplica como acceso a paquetes de atención diferenciados y restringidos que categorizan a la población y generan discriminación.

Entendemos la solidaridad en contraposición a la cobertura financiera (¿qué proporción de los costos están cubiertos?), ya que asumimos que el Estado tiene que crear las condiciones para lograr fondos únicos o mancomunados de salud que permitan una mejor gestión de los recursos económicos siempre en perspectiva hacia la integralidad y universalidad de las atenciones. La creación de estos fondos para la salud es paso necesario para la igualación del derecho, mientras que la separación de fondos y diferenciación de riesgos profundiza la desigualdad.

ForoSalud Reforma del Gobierno

Universalidad Cobertura poblacional

Integralidad Cobertura prestacional

Solidaridad Cobertura financiera

Enfatizamos la reafirmación de los conceptos y alcances de éstos debido a que las políticas de ampliación del acceso a salud basadas en la aplicación del aseguramiento universal no han producido los cambios necesarios que permitan observar un tránsito cierto hacia el ejercicio del derecho; al contrario, en los últimos años se ha profundizado la presencia del mercado de la salud,

6

la seguridad social en salud no ha resuelto ninguno de sus problema históricos, y el seguro subsidiado (SIS) a pesar de contar con mayor presupuesto aún se mantiene muy distante de cumplir financiera y prestacionalmente con sus obligaciones legales. Por esas razones desde siempre hemos propuesto medidas de reforma que superen la diferenciación de peruanos en relación a su salud. En el contexto del actual debate de la CUS optamos por reafirmar los alcances de los principios señalados, ya que la evidencia nos demuestra que las palabras pueden dar cabida a interpretaciones y aplicaciones distintas restrictivas del derecho. No proponemos que la población tenga acceso integral y financiado a las atenciones de salud de un día a otro, sino progresivamente desde una propuesta de financiamiento sostenible que la actual reforma no presenta; pero sí consideramos que es necesario variar la lógica desde la que se asumen las políticas públicas de salud, en el sentido siguiente:

El sistema y el país deben reconocer el derecho pleno a todos por igual; sobre esa base el sistema, su gestión y su financiamiento trabajan y se desarrollan para lograr en un plazo razonable de tiempo cumplir con el derecho. Pero si el punto de partida es la diferenciación en el acceso ello lleva indefectiblemente a gestionar desde la escases, lo que lleva a que las políticas sean restrictivas y finalmente fortalezcan el mercado de la salud.

La lógica pública no es otra que la del reconocimiento pleno del derecho y el fortalecimiento del sistema público, mientras que la lógica restrictiva en el ejercicio del derecho al no asumir la responsabilidad estatal en la garantía del derecho impulsa el gasto de bolsillo y la consolidación de un sistema mercantil. Si bien aceptamos el desarrollo de un mercado de la salud y de su relación con el sistema público, ello debe darse desde una clara regulación y condiciones en favor del sistema público.

Si la CUS es entendida y asumida sobre la base de los principios y alcances del derecho a la salud, compartiremos la necesidad de avanzar hacia ella; pero si la CUS es entendida como al consolidación de las diferencias en salud y la aplicación de conceptos y políticas restrictivas la cuestionaremos y propondremos modificarla.

SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD ES DISTINTO A ASEGURAMIENTO

UNIVERSAL Aseguramiento universal

El AUS se basa en que la gente cuente con un seguro de salud público o privado. Al AUS no le interesa que ese seguro brinde una cobertura integral, ya que su indicador de eficiencia es el porcentaje de población asegurada. Por eso el énfasis que los gobiernos colocan al señalar que cada vez más peruanos cuentan con un seguro; llegar al 100% de la población asegurada significaría “universalizar la cobertura”.

El problema es que las diferencias entre seguros de salud son evidentes. En ESSALUD sus asegurados (a pesar de las enormes dificultades para lograrlo) cuentan con una atención

7

que cubre desde un dolor de cabeza hasta un trasplante de medula ósea: atención integral según su necesidad. Mientras los afiliados al SIS sólo tienen acceso a las atenciones establecidas en los planes de atención que se encuentran desfinanciados. Y por el lado de los seguros privados, vemos que ninguno, a pesar de sus costos, brinda atención integral y los asegurados tienen que disponer dinero fresco para solucionar sus problemas de salud.

El AUS al equiparar aseguramiento con cobertura (que es el eje de la reforma propuesta por el MINSA) consagra la diferenciación entre peruanos en relación a su derecho a la salud, manteniendo una salud para trabajadores formales, otra para pobres, otra para aquellos que pueden pagar por un seguro privado y otra para los que no cuentan con ningún tipo de seguro.

Además el AUS contribuye a la discriminación, ya que para acceder al SIS la persona tiene que demostrar su pobreza o el Estado categorizarla como tal, lo que hasta la estigmatiza frente a los servicios de salud (como se sabe los establecimientos atienden primero a la gente que paga y luego a los del SIS ya que estos “no pagan” sus atenciones).

SIS: Obligaciones legales frente a sus asegurados

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)

Plan Complementario Regular: RJ 133 – 2010

Listado de Enfermedades de Alto Costo de Atención - RM 325 – 2012 MINSA

Cobertura Extraordinaria: RJ 134 – 2010

El presupuesto del SIS para el 2013 de unos 1000 millones de soles. Si tenemos en consideración que sólo el financiamiento del PEAS se estimó en unos 3500 millones, y a eso le añadimos las demás obligaciones prestacionales, resulta que el SIS requiere al menos multiplicar por ocho sus recursos. Sistema Universal de Salud

Este concepto y su aplicación difieren del AUS. Un sistema universal de salud tiene dos vertientes de sostenibilidad financiera no contrapuestas: el aporte relacionado al trabajo (lo que se conoce como la planilla laboral), y el aporte indirecto a través de los impuestos generales sean directos como la renta o indirectos como el IGV. En ambos casos la seguridad social en salud establece la no diferenciación por el aporte; esto se ve claramente en ESSALUD, en donde aporta más quien gana más pero tanto éste como el que aporta desde el sueldo mínimo reciben la misma atención en relación a su necesidad. En los sistemas de financiamiento a través de impuestos generales, se aplica el mismo principio de solidaridad, ya que la gente tiene acceso a salud independientemente del monto de impuestos pagado.

Un sistema universal de salud supera cualitativamente al AUS ya que establece uniformidad en el acceso, englobando idóneamente los tres principios para la garantía del derecho: universalidad procurando un sistema de acceso para todos, integralidad brindando atenciones a todas las necesidades y la solidaridad a través de fondos únicos o mancomunados de salud.

8

La aplicación de un sistema universal de salud en el Perú no pasa por optar por una de las dos formas de financiamiento, sino por asumir que lo viable es contar con un financiamiento mixto desde el aporte salarial y desde la recaudación tributaria. Aclarar este asunto permitirá superar el temor que lleva a pensar que el Estado planea atender a los usuarios del SIS con los recursos del ESSALUD. Al contrario, reconocer el financiamiento mixto permitiría establecer plazos para cerrar la brecha de financiamiento per cápita que al 2012 fue de 90 soles en el SIS frente a 580 en ESSALUD (mientras en los seguros privados sin atención integral se llega a unos 1500 soles per cápita anuales).

Sistema Universal de Salud

Aseguramiento universal

No diferenciación en el acceso en relación al aporte. Acceso diferenciado en planes de beneficio en relación al aporte o prima del seguro

Fondos únicos o mancomunados pero gestionados desde un mismo operador público

Fondos diversos gestionados indistintamente sin coherencia con el derecho

Sostenibilidad financiera de acuerdo a las necesidades de la población sobre la base para el caso peruano del aporte relacionado al trabajo y del aporte del Estado

Incierta sostenibilidad financiera ya que la fragmentación se profundiza con la proliferación de seguros públicos y privados de diverso tipo y cobertura distinta.

Acceso a atenciones de salud por condición de ciudadano o ciudadana

Acceso a atenciones de salud diferenciado por relación laboral, por condición de pobreza o vulnerabilidad o por gasto de bolsillo

Plan único de cobertura integral Dispersión de planes de cobertura según capacidad de pago

Tendencia hacia un sistema integrado que procura igualar el acceso

Se mantiene y profundiza la fragmentación del sistema

FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD

ForoSalud demanda cerrar dos brechas históricas en relación al financiamiento de la salud en el país:

Llegar al promedio latinoamericano de inversión pública en salud que es 3.9% del PBI, que en el Perú se mantiene en alrededor del 2% del PBI.

Lograr una inversión en salud total del país de al menos 7.5% del PBI, y que en el Perú se mantiene alrededor del 5%.

Promedios latinoamericanos de inversión en salud

Promedio latinoamericano de inversión pública en salud:

3.9% del PBI

Inversión pública en salud en el Perú:

2% del PBI

Inversión total de los países en salud promedio Latinoamericano: 7.5% del PBI

Inversión total del país en salud:

5% del PBI

Fuentes de financiamiento

Inversión pública en salud Proviene del Presupuesto General de la República y es ejecutada por el gobierno

Inversión total en salud Gobierno vía el Presupuesto General de la República

Aporte de trabajadores/empleadores a la seguridad social ESSALUD

Gasto de bolsillo de las familias

9

Datos sobre el Presupuesto en salud 2014

El proyecto de ley de presupuesto para el año fiscal 2014 (PIA) prevé para la función salud 11180 millones de nuevos soles (alrededor del 9.5% del presupuesto; alrededor del 2% del PBI).

El presupuesto 2013 consideró un presupuesto inicial (PIA) de 9939 millones de nuevos soles.

Este presupuesto considera gastos del MINSA, Gobiernos Regionales, SIS.

Estamos ante un incremento de unos menos 1200 millones de soles; en ese sentido es relevante considerar que los incrementos salariales a profesionales y técnicos llegarían a unos 700 millones de soles en el presupuesto.

La deuda histórica del Estado con la salud se mantiene ya que con este incremento aún estamos en un 2% del PBI y el promedio Latinoamericano es casi el doble.

Limitaciones financieras del aseguramiento universal El principal argumento a favor de la promulgación (9 de abril de 2009) de la Ley 29344 de AUS fue: impulsar el aseguramiento (que la gente cuente con un seguro de salud) implicará que más personas estén protegidas financieramente frente a sus necesidades de salud porque el aporte público o privado a fondos de aseguramiento permitirá que la gente no gaste de su bolsillo. Siguiendo esa afirmación, a más asegurados tendríamos mayor protección financiera y en consecuencia menos gasto directo del bolsillo familiar. Las razones contrarias a la promulgación de la ley de AUS como el fortalecimiento de la fragmentación del sistema, la diferenciación de planes de seguros, la continuidad de la discriminación por condición de pobreza, fueron obviadas frente a la posibilidad de que la gente de toda condición social gaste menos en salud ya que los seguros asumirían el riesgo. A cuatro años de AUS la realidad demuestra lo contrario. Si en 2009 las familias gastaban directamente de su bolsillo para acceder a atenciones de salud unos 8580 millones de soles, en el 2013 se estima que gastarán alrededor de 11320 millones de soles (31 millones de soles diarios). Es decir, pasar de 40% de población afiliada a algún tipo de seguro a casi 70% en cuatro años, no ha significado efectiva protección financiera frente a las necesidades de salud. Si la ley de AUS hubiera cumplido su objetivo el gasto de las familias se habría reducido o en el peor de los casos mantenido; el hecho es que gastamos casi 3000 millones de soles más al año.

Gasto en salud de las familias directamente de su bolsillo 2009 – 2013

(Estimación aproximada elaborada con datos de la consulta amigable del MEF y cruce con otras fuentes)

2009 2010 2011 2012 2013

Gasto de las familias (miles de millones de soles)

8580

8660

9740

10520

11320

Debido a esta constatación, desde distintos sectores involucrados en las políticas de salud, se demanda la necesaria evaluación de los alcances del AUS como paso previo a una reforma; pedido que el MINSA y el gobierno no han aceptado.

10

En este contexto es clave entender la diferencia entre el aseguramiento en salud y la seguridad social en salud (que implica un real acceso para el ejercicio del derecho); ambos conceptos suenan parecido pero son muy distintitos.

SINCERANDO EL ACCESO A SALUD Y SU FINANCIAMIENTO

Propuesta de hoja de ruta La precariedad de nuestros dos sistemas públicos de protección en salud, uno funcionando desde la lógica de seguridad social (ESSALUD) y otro desde el AUS (SIS), debe ser superada con una apuesta de sistema, que en la propuesta de reforma del gobierno no existe. Los pasos para ello deben discutirse, pero nos animamos a presentar los siguientes:

Establecer la real necesidad financiera para que ESSALUD brinde adecuadamente las atenciones integrales a las que sus asegurados tienen derecho; si tenemos en cuenta que las últimas Cuentas Nacionales de Salud elaboradas el 2005 señalan que menos del 40% de asegurados accede a ESSALUD cuando lo requiere, es necesario que se sincere la necesidad de financiamiento y la adecuada gestión de este sistema; si bien el aporte por planilla es de 9%, con los sucesivos recortes sufridos el aporte efectivo bordea el 6.5%. Si bien ESSALUD goza de autonomía constitucional, es necesario que establezca una adecuada relación en pro del sistema.b

Desmontar los planes diferenciados en el SIS, para reconocer el derecho de todos sus asegurados a la atención integral tal y como en principio la tienen los asegurados a ESSALUD; luego de reconocer ese derecho será necesario determinar el monto financiero que puede resultar siendo menor que en ESSALUD ya que los servicios del MINSA son menos onerosos por una serie de razones. Esto implica una igualación hacia arriba de las atenciones a los afiliados al SIS.

Determinar los per cápita reales en ESSALUD y en el SIS, para establecer la necesidad financiera para la atención de toda la población nacional (unos 8 millones de peruanos no cuentan con ninguna protección), como una meta a lograr; así haya siempre un porcentaje de gente que cuente con un seguro privado, la igualdad de derechos implica que todos deban tener acceso a atenciones si así lo requieren o si éstas no son cubiertas por un plan de seguro privado. Esto que podría percibirse como financiar a quienes pueden pagar, es el principio de igualdad que se aplica en los países con sistemas universales de salud, ya que todos de una forma u otra pagamos impuestos.

Establecer los montos reales que se requiere para brindar las adecuadas atenciones integrales de salud, siendo necesario afinar las fuentes de financiamiento. Una que se incrementará si la economía permanece en crecimiento será el aporte desde la planilla; la otra fuente tiene que ver con el aporte de la caja fiscal que recauda recursos vía los impuestos generales, para al menos llegar al promedio latinoamericano de inversión estatal en salud que es de 3.8% del PBI; en el Perú sólo llega al 2%. Eso significa un aporte estatal de 11 mil millones de soles anuales, por lo que para saldar esa deuda histórica el Estado debe llegar en un plazo de tiempo razonable a casi doblar su aporte en relación al PBI.

11

Idear formas alternativas de recaudación de recursos que se dirijan al fortalecimiento de los fondos públicos para salud. Hace poco en el país se aprobó una ley que obliga a todos los menores de cuarenta años a aportar el 10% de su sueldo a una AFP o el 13% a la ONP; algo análogo se podría implementar en salud. Otras propuestas van en el sentido de establecer impuestos mínimos determinados tipo ITF, que pueden ser el 1% del consumo de combustible o del consumo de teléfonos celulares; o lograr acuerdos con grupos organizados para establecer formas de aporte (las organizaciones cafetaleras han avanzado en esto con ESSALUD pero la barrera burocrática impide un acuerdo).

PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN SALUD

ForoSalud ejerce sus acciones en el marco del derecho a la participación ciudadana en su sentido más amplio, que implica vigilar, proponer y participar en la definición de las políticas públicas relacionadas al ejercicio del derecho a la salud. En ese sentido venimos contribuyendo a la construcción de una ciudadanía informada y propositiva desde procesos de vigilancia ciudadana a las condiciones de los servicios de salud, propuesta programática en las instancias correspondientes como el Consejo Nacional de Salud y los Consejos Regionales de Salud y otros espacios formalmente constituidos. Buscamos que la diversidad de nuestra sociedad pueda estar reflejada en los espacios de participación y promovemos la incorporación de actores hoy no representados así como el carácter vinculante de las deliberaciones que se den en los espacios de participación. El proceso de reforma del sector salud impulsado por el gobierno no enfoca a la participación como eje del impulso hacia un sistema mejor organizado, persistiendo una perspectiva utilitaria de la participación para la validación de las propuestas oficiales. En ese contexto ForoSalud considera necesarias las siguientes medidas:

Para el Consejo Nacional de Salud como representación política del sistema de salud

Recomposición del Consejo Nacional de Salud para que éste refleje la realidad de los actores de la salud en el país, con un tercio de representación de la sociedad civil organizada y usuarios del sistema.

Establecer el carácter vinculante de sus decisiones para los componentes del sistema, otorgando veto a la institución rectora (Ministerio de Salud). Una decisión del CNS puede ser objetada únicamente por el MINSA, a pesar de contar con la votación mayoritaria de sus miembros.

Desarrollo cada tres años de la Conferencia Nacional de Salud que define un Plan Nacional de Salud de obligatorio cumplimiento por el sistema nacional de salud.

Adecuada reglamentación de la relación del CNS con los CRS, CPS y Municipios distritales simplificando procesos, obteniendo sinergias y superando la actual desconexión.

Declaración sobre posibles conflictos de intereses de los miembros del CNS en todos sus niveles, al asumir la representación.

12

Participación ciudadana en general

Promoción de la participación ciudadana en los diferentes procesos de salud (financiamiento, gestión, prestación e incluso regulación, desde el diseño de instrumentos normativos) y niveles de gobierno (local, regional, nacional), empleando mecanismos que permitan una efectiva representación, y una relación sinérgica con el sistema de salud, cautelando derechos y aportando a la construcción de un sistema solidario, sostenible, eficaz y de calidad.

Participación ciudadana en el consejo directivo de la SUNASA. Conformación de la Junta de usuarios de la SUNASA con representación de los distintos colectivos de los usuarios de los servicios de salud, con la instalación en los niveles regionales, provinciales y locales de espacios de rendición de cuentas sobre el funcionamiento y la calidad de los servicios de salud, respetando los mecanismo de organización y redes de la sociedad civil.

Difundir de manera permanente a nivel de la población los contenidos de la Ley de Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud y de los mecanismos existentes para su cumplimiento, incorporando el cumplimiento de la ley a los criterios de evaluación del desempeño organizacional e individual.

Implementar espacios sistemáticos de diálogo y concertación sobre la implementación de las políticas de salud / acceso y calidad de los servicios de salud entre autoridades / prestadores de salud y representantes de la población usuaria de los servicios de salud.

RELACIÓN PÚBLICO PRIVADA

La otra gran discusión para de la reforma pasa por establecer una adecuada relación entre lo público y lo privado. En principio esta relación es neutra, pero depende del contexto político económico procurar que se dé en beneficio de la colectividad. La lógica pura de mercado no es aplicable a la salud porque ésta es un derecho humano y bien público. Si discutiéramos de celulares, lapiceros, relojes, televisores o casacas, el mercado tendría toda la libertad de establecer sus criterios; pero cuando nos referimos a la salud finalmente nos relacionamos con la vida misma, por lo que el Estado debe anteponer el derecho al lucro; así de simple. La experiencia en la relación público privada en salud en el país no es la mejor. Dos casos: Las asociaciones público privadas (APP) en ESSALUD para la construcción y gestión de los hospitales de Villa María del Triunfo y el Callao, el Sistema de la Solidaridad de la Municipalidad de Lima. APP en salud

Es atendible el caso de las APP en España, teniendo en cuenta además que las empresas que han contratado con ESSALUD son de este país. El modelo de Valencia establece un tope a los beneficios generados por la empresa que gestiona la APP que llega al 7.5% del ingreso, con la obligación de reinvertir en el sistema los recursos que sobrepasen ese techo. El caso es que ESSALUD a más de tres años de haber suscrito los contratos de APP no ha trasparentado el estimado de beneficios empresariales o utilidad promedio; algunos entendidos afirman que estaría entre el 25 y 30%, lo que sin duda es lesivo para la institución que pagará alrededor de $60 millones anuales por veinticinco años a la empresa por cada hospital en APP. Además en las APP de ESSALUD se ha hecho algo que la evidencia demuestra inadecuado: entregar la gestión de toda la labor hospitalaria, incluyendo atenciones y políticas laborales. En relación a lo primero el problema es que la empresa privada no tiene la obligación de brindar la atención integral, sino un paquete de atenciones establecido en el

13

contrato de APP, lo que distorsiona el principio de integralidad; en relación a las políticas laborales la empresa podrá establecer condiciones con los profesionales de la salud distintas a las que la institución establece con sus trabajadores de planta, introduciendo así una cuña de desigualdad laboral justo en el momento en que se busca igualar las condiciones de los trabajadores de la salud.

Sistema de Solidaridad de la Municipalidad de Lima (SISOL)

La expansión y percepción de adecuada atención que presenta el SISOL se basa en las limitaciones del sistema público. Si tenemos en cuenta que alrededor del 37% de usuarios del SISOL son asegurados a ESSALUD que prefieren lograr una atención oportuna en lugar de esperar meses por una cita, con el agravante de pagar dos veces por un mismo derecho (el aporte de la planilla y el pago de bolsillo al SISOL), se entiende el impulso que hoy se busca para lograr un acuerdo de reembolso de ESSALUD a las atenciones producidas en SISOL a los asegurados; en ese contexto también resultaría razonable que los afiliados al SIS puedan acceder al SISOL y que luego se produzca el reembolso; una vez más el asunto son las condiciones que no se quieren discutir. El problema es algo más complejo ya que el SISOL nació desde una lógica mercantil en salud que aun persiste, en la que la puerta de entrada es un costo de consulta que bordea los ocho soles, pero como la rentabilidad del negocio no estriba en la consulta sino en los procedimientos que emanan de ésta, se crea un incentivo perverso que hacer que una persona que paga poco por una consulta pueda terminar su recorrido por el SISOL desembolsando una suma entre diez y veinte veces superior, con la sensación de haber resuelto su problema. Sensación, ya que si estamos frente a un cuadro complejo el usuario terminará por acudir a un sistema que cuente con la capacidad resolutiva para atender su necesidad. Si bien la actual gestión de la Municipalidad de Lima ha introducido al SISOL al Sistema Nacional de Salud y establecido el cumplimiento de patrones de salud pública a sus empresas contratantes que antes simplemente las rechazaban, esta voluntad que va en la línea adecuada, no ha logrado revertir el principal rasgo que hace que el SISOL contribuya al aumento del gasto de bolsillo: la distribución del ingreso, que significa que de cada 100 soles que ingresan por las cajas de este sistema, en promedio 70 vayan a la empresa contratista y 30 se queden en con el municipio (al 2010 se estimó en 160 millones de soles la facturación; hoy debe superar los 200 millones1). Ese incentivo puede ser la causa de que el SIS deba pagar al SISOL por los mismos procedimientos o atenciones montos mayores que a los hospitales del MINSA. En todo caso lo que requiere la relación público privada en salud es una adecuada discusión para lograr establecer orientaciones en lógica pública, como por ejemplo se hace en Brasil, donde su sistema de salud garantiza las atenciones integrales a todos los ciudadanos con una prestación de alrededor del 60% brindada por servicios privados pero con la condiciones muy bien establecidas por el Estado que favorece la atención no lucrativa en salud. Lamentablemente el MINSA en estos meses y hasta la fecha se niega a discutir este asunto vital para el destino del sistema en el país.

1 http://www.diariolaprimeraperu.com/online/entrevista/hospitales-de-la-solidaridad-con-nuevo-enfoque_78125.html

14

SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD VS LÓGICA DE REFORMA

La reforma que propone el gobierno es reduccionista, coloca el énfasis en el aseguramiento que como hemos visto no procura el adecuado acceso a salud, no tiene lógica de sistema y al mantener la diferenciación aceptando planes de atenciones no integrales fortalece el mercado de la salud que entre 2007 y 2011 ha duplicado sus ingresos llegando a $3500 millones de soles2, generando más inequidad por su aun mayor crecimiento en estos años . Ello porque está demostrado que a más gasto directo del bolsillo de las familias, a más mercado de la salud y a más seguros privados, las sociedades generan mayor inequidad en salud. Mientras que a mayor financiamiento público (la prestación puede ser privada, pública o mixta) el Estado está en mayor capacidad de orientar y regular el acceso a salud3; ello se explica porque el uso de recursos públicos no incorpora el ánimo de lucro, que en el caso de la salud afecta la integralidad de las atenciones. La construcción de un sistema universal de salud en el que todos los peruanos y peruanas seamos considerados como iguales, y en el que aquellos que así lo decidan puedan acceder a servicios o seguros privados, pasa por contar con el financiamiento adecuado, e ir haciéndonos la idea de que en salud se requiere mucha mayor inversión pública para las atenciones y para cerrar las brechas de personal, infraestructura, equipamiento, medicamentos. Pero todo ello sobre la base de una apuesta por fortalecer los sistemas públicos y de una adecuada relación con los privados. El sistema universal de salud que Ollanta Humala ofreció cuando candidato es urgente y necesario, pero no pasa por la lógica economicista del MINSA y el MEF, sino por una definición que involucre a todos los actores sociales, gremiales, académicos y tecnocráticos relacionados a la salud. Puedo afirmar que esa voluntad de discutir el sistema de salud que requerimos no está en la mente de la gestión actual del MINSA ni de los que conducen y definen la salud en el país4; y que los lineamientos presentados por el MINSA como una construcción colectiva son producto del criterio de un reducido grupo de funcionarios que desde hace una década influyen en las políticas de salud el país, y que hoy buscan profundizar su lógica que no goza de consenso y que va en contra del derecho humano a la salud al no reconocer la igualdad y fortalecer la diferenciación entre peruanos. Hoy que el Poder Ejecutivo tiene facultades para reformar la salud es oportuno saber que en ningún país de latinoamericana se ha delegado facultades legislativas en esta materia porque no hay campo más participativo que éste aspecto del desarrollo social. Todo proceso de reforma serio y legítimo pasa por incorporar a los usuarios y a los gremios en una construcción colectiva, cosa que el MINSA ha impedido. La trascendencia de la salud en cualquier país es un tema de debate nacional al que el gobierno sigue dando la espalda. Señores del MINSA y del gobierno, atrévanse pues a debatir y defender su reforma con la comunidad de salud del país; la negativa al debate es una forma de reconocer su debilidad conceptual pero qué importa, hoy tienen la oportunidad de hacer su “reforma”.

2 Situación actual y perspectivas del mercado de la salud. Apoyo Consultoría. Agosto 2012.

3 http://www.who.int/whosis/whostat/ES_WHS09_Table7.pdf