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Reunión Virtual de Otoño 2016:GRUPO DE DEMENCIAS SEGG

MODERADORES

Dr. Enrique Arriola MancholaCoordinador del Grupo de Demencia de la SEGG.

Fundación Matia. Donosti.

Dr. Carlos Fernández ViaderoSecretario del Grupo de Demencia de la SEGG.

Hospital Psiquiátrico Parayas. Santander.

Madrid, 25 de noviembre de 2016www.grupodemenciassegg.com

ASPECTOS ACTUALES EN DEMENCIAS

Brinda HealthCare®

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El Editor no se responsabiliza del contenido de la obra ni de la actualización con-tinuada de la misma. Dado el rápido progreso con el que avanzan las ciencias médicas, el Editor sugiere que se realicen las comprobaciones oportunas al margen de los diagnósticos y dosificaciones que se indican en el contenido aquí publicado.

Valor de los marcadores biológicos en el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas en mayores 4

Dr. José Manuel Marín CarmonaCoordinador Programa de Memoria y Demencias. Ayuntamiento de Málaga. Presidente de la Sociedad Andaluza de Geriatría y Gerontología.

Valoración de la calidad de vida en pacientes con demencia 14

Dr. Álvaro García SolerLicenciado en Psicología. Máster en Terapia de Conducta. Grupo de Demencias de la Fundacion Matia-Matia Instituto. San Sebastián.

Conflictos éticos en la demencia 20

Dr. Baldomero Álvarez FernándezServicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Fundamentos farmacológicos de los psicofármacos: antidepresivos y antipsicóticos 28

Dr. Iván Bueno MartínResponsable Unidad de Convalecencia y Rehabilitación. Hospital de la Santa Creu-Jesús/Tortosa.

Valoración del deterioro cognitivo en demencia grave 42

Dra. Cristina Buiza BuenoDoctora en Psicología. Máster en Neuropsicología. Máster en Gerontología. Fundacion Matia. San Sebastián.

Abordaje terapéutico integral de las personas con demencia. Perspectivas actuales desde la geriatría 48

Dra. Isabel Fort AlmiñanaJefe Clínico de la Unidad de Atención a la Demencia. Badalona Serveis Assistencials.

ÍndiceA

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VALOR DE LOS MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS EN MAYORES

Dr. José Manuel Marín Carmona

Coordinador Programa de Memoria y Demencias. Ayuntamiento de Málaga. Presidente de la Sociedad Andaluza de Geriatria y Gerontologia.

INTRODUCCIÓN

La llamada “revolución de la longevidad” ha llegado para quedarse, y con ella los cambios epidemiológi-cos que la acompañan1. El crecimiento en términos absolutos de las personas mayores, particularmente de las de edades superiores a los 80 años (sobreenvejecimiento), hacen de las enfermedades ligadas a la edad una prioridad de Salud Pública2. Las enfermedades neurodegenerativas ocupan un lugar destaca-do en este contexto sociodemográfico y epidemiológico. Tienden a definirse en función de anomalías proteicas específicas (amiloidopatías, sinucleinopatías, taupatías, etc.), aunque comparten mecanismos patogénicos (procesamiento proteico anómalo, agregación y depósito, inflamación crónica, etc.) actuan-do sobre la base de un cerebro envejecido. Con frecuencia, en el contexto clínico, es difícil separar en qué medida contribuyen cada una de ellas al proceso de deterioro cognitivo observado como vía final común a la mayoría de ellas. Centraremos el tema en la Enfermedad de Alzheimer (EA), como prototipo de en-fermedad neurodegenerativa y en la que el estudio de biomarcadores biológicos está más desarrollado.

El interés en disponer de biomarcadores biológicos de la EA viene dado por la necesidad de hacer un diagnóstico e intervención “a tiempo”, lo que se ha considerado coste-efectivo3 aun cuando no dispon-gamos de tratamientos farmacológicos curativos de la EA. Asimismo, para mejorar la selección de suje-tos susceptibles de ser incluidos en ensayos clínicos de fármacos potencialmente modificadores del cur-so de la enfermedad4.

Se entiende por biomarcador una característica que, objetivamente medida y evaluada, sirve de indica-dor de un determinado proceso biológico normal, de un proceso patogénico o de la respuesta a una inter-vención terapéutica5. No valora como se siente un individuo, como funciona o sobrevive. Existen diferen-tes tipos de biomarcadores (susceptibilidad, riesgo, diagnóstico, estadiaje o clasificación de extensión, pronóstico, respuesta, clinical endpoint o marcador subrogado). Los requerimientos metodológicos re-gulatorios para su aprobación varían según el contexto de uso. En el caso de ensayos clínicos de EA, son menores en el caso de la selección de pacientes para su inclusión (para lo que los biomarcadores de EA han sido propuestos) y máximos en el caso de ser utilizados como marcador subrogado de eficacia clínica, de particular interés en enfermedades como la EA donde la observación de eficacia (mejoría cognitiva o no empeoramiento) requeriría de mucho tiempo de seguimiento y observación6.

A

Figura 1

La calificación de biomarcador depende del contexto de uso6

Trial Enrichment

Acceptable key

secondary variable

Acceptable co-primary

efficacy endpoint

Validated surrogate endpoint

Data Required to Qualify

Increase probability that

the right patiens are enrolled

BM is clinically meaningful for

labeling

Long term efficacy studies

can use BM

Efficacy studies no longer

require historical clinical

outcomes

• Qualification is a multiple step process that is dependent upon context of use.• The ultimate goal is to hace a biomarker become an acceptable surrogate endpoint.

Modificado de: Arneric SP, et al. Journal of Alzheimer Disease 2016. In press.

BIOMARCADORES EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

En los últimos treinta años la EA ha sido considerada una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por demencia progresiva, con un fenotipo clínico más o menos establecido (afectación mnésica primor-dial), una etiología multifactorial incierta, y una neuropatología característica (depósitos cerebrales de BetaAmiloide y proteína Tau hiperfosforilada, pérdida neuronal y depósitos amiloides vasculares) que otorgaba rango de definitivo al diagnóstico7,8. En la última década, a la luz de la propuesta de criterios para diferentes tipos de demencias (Demencia por Cuerpos de Lewy, Demencias Frontotemporales, De-mencia Vascular Isquémica Subcortical), de nuevos conceptos (continuum cognitivo, neuroplasticidad, reserva neurocognitiva) que ofrecen una visión dinámica de los fenómenos cognitivos, y de la propuesta de biomarcadores (neuroimagen, líquido cefalorraquídeo) que explicarían la patogenia de la enferme-dad (amiloidosis cerebral, neurodegeneración), han sido numerosos los autores que muestran una visión crítica sobre los criterios “clásicos” de la Enfermedad de Alzheimer y los principios que los sustentan9. Frente al concepto dicotómico y exclusivo al que obligan los criterios clásicos en función de la exis-tencia o no de demencia, los conocimientos actuales abogan por un continuum de los trastornos cognitivos, y la necesidad de enfatizar en el conocimiento y posibilidad de intervención en fases más precoces a la fase de demencia, definidas por los biomarcadores de Enfermedad de Alzheimer4.

La propuesta de revisión de los criterios NINCDS-ADRDA para investigación del International Work-group (IWG)4,10, supuso un cambio de paradigma en el concepto de Enfermedad de Alzheimer. De ser considerada una entidad clínico-patológica, caracterizada por demencia progresiva y un sustrato neuro-patológico típico identificado post-mortem, pasó a ser considerada una entidad clínico-biológica, con un

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fenotipo clínico definido (afectación de la memoria episódica) y una base biológica identificable “in vivo” mediante los biomarcadores de amiloidosis cerebral y neurodegeneración (disminución BA42 en líquido cefalorraquídeo, aumento Tau total y fosforilada en l.c.r, PET de Amiloide cerebral positivo, atrofia tem-poral medial en RMN, hipometabolismo parietal en PET de Fluordeoxyglucosa). El espectro clínico de la Enfermedad de Alzheimer recogería fases prodrómicas de la enfermedad y fases de demencia, pudién-dose identificar, asimismo, estadios preclínicos. Posteriormente, a la luz del progreso del conocimiento, y en la búsqueda de una mayor especificidad y seguridad diagnóstica, Dubois y Cols (IWG-2)11 proponen dos grupos diferentes de biomarcadores: marcadores diagnósticos de Enfermedad de Alzheimer y mar-cadores de progresión. Los marcadores diagnósticos de la Enfermedad de Alzheimer reflejarían “in vivo” la fisiopatología subyacente, estarían presentes en todo el espectro evolutivo de la enfermedad (inclu-yendo fases preclínicas), aunque no correlacionan con la severidad clínica del proceso. Son los indicados para la inclusión de sujetos en ensayos clínicos. Se consideran como tales, la disminución de BA42 junto al aumento de Tau t o P-tau en l.c.r (se han de considerar ambos, ya que las modificaciones de BAmiloide aisladas son más inespecíficas) en l.c.r., y la positividad de PET de Amiloide cerebral. Los marcadores de progresión de enfermedad (RMN temporal, RMNf, PET de FDG) son poco específicos para EA, pue-den no estar presentes en estadios iniciales, indican zonas de lesión y pérdida neuronal, correlacio-nan con la severidad clínica del proceso y son útiles para medir la progresión de la enfermedad.

Como conclusión, el IGW-211 reafirma su propuesta diagnóstica de una enfermedad, la de Alzhei-mer, y no de un síndrome (demencia o deterioro cognitivo ligero). El diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer se sustenta en un fenotipo clínico (típico o atípico) y en una base biológica (marcadores fisiopatológicos). Reconocen las dificultades de aplicación de su propuesta diagnóstica en fases avanzadas de la enfermedad (difícil evaluar fenotipos clínicos) o en sujetos muy mayores (edad superior a 85 años) en los que confluyen el propio envejecimiento cerebral y diferentes patologías de potencial neurodegenerativo. Reafirman, por fin, el papel de su propuesta de criterios para uso en investigación, aunque entienden que serían trasladables a la práctica clínica, al menos en sujetos jóvenes o en formas atípicas para asegurar el diagnóstico, en centros dotados y con experiencia en el uso de biomarcadores.

En el año 2009 el Instituto Nacional de Envejecimiento de Estados Unidos (NIA) y la Asociación Alzheimer Internacional (AA) constituyeron cuatro grupos de trabajo encargados de revisar los criterios diagnósticos de Enfermedad de Alzheimer NINDS-ADRDA clásicos (1984)12 a la luz de los nuevos conocimientos y para su uso en práctica clínica e investigación13. En el artículo introductorio13, los autores enfatizan la diferencia entre el proceso neuropatológico de la Enfermedad de Alzheimer y la clínica de la misma, que a menudo no confluyen (sujetos asintomáticos, fenotipos clínicos diferentes con base neuropatológica similar). Remarcan, asimismo, los conocimientos patogénicos aportados por los biomarcadores de Enfermedad de Alzheimer. Se consideran a estos íntimamente relacionados con la neuropatología de la Enfermedad de Alzheimer, aunque no todos presentan la misma especificidad para ésta ni tienen el mismo significado clínico. Se diferencian en marcadores de depósito amiloide cerebral (disminución de BA42 en l.c.r., PET amiloide positivo) y marcadores de neurodegeneración (elevación de Tau total y fosforilada en l.c.r., hipo-metabolismo en cortex temporoparietal en PET de FDG, Atrofia temporal medial en RMN).

Sperling y Cols14 proponen una serie de estadios de las fases preclínicas de la Enfermedad de Alzheimer con el objetivo de definir cohortes en riesgo de desarrollar demencia por Enfermedad de Alzheimer, ba-sados en modelos hipotéticos de la cascada amiloide fisiopatológica de la Enfermedad de Alzheimer y de desarrollo dinámico de los biomarcadores (amiloidosis, disfunción sináptica, daño neuronal, pérdida neuronal)15. Su uso estaría limitado al campo de la investigación, en una doble perspectiva: estudios longitudinales para determinar la historia natural de la enfermedad y el impacto de la neuropatología (biomarcadores) en la aparición de la sintomatología, y, por otro lado, ensayos clínicos de fármacos potencialmente modificadores.

Definen los siguientes estadios:

> Estadio 1: Amiloidosis cerebral asintomática. Definido por la presencia de PET amilode positivo y/o disminución de BAmiloide 42 en l.c.r.

> Estadio 2: Amiloidosis más disfunción sináptica y /o Neurodegeneración. La disfunción sináptica, medida por hipometabolismo en PET-FDG o RMN funcional, parece ser de aparición más precoz que los otros biomarcadores de lesión y pérdida neuronal/neurodegeneración (aumento de Tau total o pTau en l.c.r, atrofia temporal medial en RMN).

> Estadio 3: Amiloidosis más Neurodegeneración más declive cognitivo sutil. Sujetos en los que es posible apreciar cambios cognitivos mínimos, sin llegar a cumplir criterios de Deterioro Cognitivo Leve, con biomarcadores positivos de amiloidosis cere-bral y neurodegeneración.

Parece haber diferencias en los mecanismos de acúmulo de amiloide a nivel cerebral entre la Enfermedad de Alzheimer de origen genético autosómico dominante (producción excesiva), en la que se sustenta la  hipótesis amiloide, y la Enfermedad de Alzheimer esporádica o de inicio tardío (disminución de aclaramiento de amiloide). Son necesarios estudios de validación que garanticen la aplicabilidad de los biomarcadores propuestos14.

Figura 2

Modelo hipotético de la cascada patofisiológica14

Modificado de: Sperling R, et al. Alzheimer & dementia 2011;7: 280-292.

Age Genetics

Cerebrovascular risk factors Other age-related brain diseases

Amyloid-ß Accumulation Cognitive Decline

Synaptic Dysfunction Glial Activation

Tangle Formation Neuronal Death

Brain and cognitive reserve ? Environmental factors

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Con el fin de aunar conceptos, unificar terminología y reforzar la especificidad diagnóstica de cara a la inclusión de sujetos en ensayos clínicos, el IWG y la Asociación Americana de Alzheimer han publicado recientemente un artículo en el que analizan la definición, criterios diagnósticos e historia natural de la EA preclínica16. Diferencian entre estado de EA y estadio de la misma. La EA vendría definida por la pre-sencia de biomarcadores de amiloidosis (PET o l.c.r) y Taupatía (PET Tau o l.c.r.), siendo requeridos ambos (firma del Alzheimer), intentando soslayar el incierto pronóstico evolutivo de portadores de ami-loidopatía sin taupatía acompañante. Se considerarían sujetos en riesgo de EA los sujetos con solo uno de los biomarcadores presentes (amiloidopatía o taupatía). Los sujetos con EA así definida pueden en-contrarse en estadios clínico (fenotipo típico o atípico) o preclínico. Los biomarcadores topográficos (RMN, PET FDG) no son específicos de la EA, no se incluyen en la definición de la enfermedad, aunque si pueden indicar riesgo de progresión de la misma. Como comentaremos posteriormente, la progresión al estadio clínico de la EA es un proceso dinámico en el que junto a la presencia de biomarcadores de EA (condición necesaria) influyen factores como la edad, APOE 4, comorbilidad o reserva cognitiva.

Diferentes marcadores de conectividad funcional (RMN f, EEG/Magnetoencefalografía) han sido pro-puestos como predictores de progresión a estadios clínicos de EA, con insuficientes evidencias por el momento16.

Olsson B. y Cols17, en una reciente revisión sistemática y metaanálisis, analizan estudios transversales y longitudinales referentes a 15 biomarcadores de l.c.r y sanguíneos y su valor diagnóstico en pacientes con EA o Deterioro Cognitivo Leve (DCL) debido a EA (n:15.699) vs controles sanos o pacientes con DCL estable (n:13.018). Los biomarcadores estudiados incluyen de metabolismo amiloide en l.c.r y sangre (AB42, AB40, AB38, sAPPa, sAPPb), neurodegeneración (Tau t, pTau, NFL, NSE, VLP-1, HFABP), funciona-lidad de la barrera hematoencefálica (ratio de albúmina) y activación glial (YKL-40, MCO-1, GFAP). Se-gún el metaanálisis, niveles disminuidos en l.c.r de BA42, y elevados de Tau t y pTau, discriminan con se-guridad a pacientes con EA de controles. Asimismo, diferencian a sujetos con DCL debido a EA de sujetos con DCL estable, aunque con un efecto menos pronunciado. Entre los biomarcadores emergentes y me-nos estudiados en l.c.r., NFL (ligth protein neurofilament), relacionada con el calibre y velocidad de conducción axonal, es la que presenta un mayor efecto discriminador. Entre los biomarcadores en san-gre, solo los niveles de Tau t se asocian a EA, aunque es necesario corroborarlo en estudios con cohortes más amplias.

Los autores17 reconocen limitaciones en su estudio derivadas de la falta de estandarización de las medi-das usadas en los diferentes laboratorios (metodologías, puntos de corte, etc.), el escaso número de estudios relativos a los biomarcadores emergentes, y el sesgo de publicación en lo referente a los bio-marcadores centrales (BA42, Tau t y pTau). A pesar de ello, concluyen que las determinaciones de BA42, Tau t, pTau y NFL en l.c.r. deberían ser usadas tanto en investigación como en práctica clínica.

Existe controversia sobre la posibilidad de ampliar el uso de biomarcadores a la práctica clínica. En ese sentido, diferentes autores relevantes18,19 han mostrado su desacuerdo basándose en la disociación clí-nico patológica frecuente en las personas mayores (mayores cognitivamente normales con biomarcado-res positivos, solapamiento entre AD y otras enfermedades neurodegenerativas, biomarcadores negati-vos con clínica de AD, etc.), la necesidad de estandarización de las medidas de los diferentes biomarcadores, el pronóstico evolutivo incierto de las fases preclínicas en la EA de inicio tardío, etc.

Una reciente revisión de la Cochrane Colaboración20 determinaba que las anomalías de ß-Amiloide en l.c.r. no eran útiles para identificar a los sujetos con Deterioro Cognitivo Leve que progresarían a demen-cia, ni se podían recomendar como prueba de seguridad de Enfermedad de Alzheimer, según los estu-dios disponibles, aunque en ella no se analizaban bastantes de los estudios incluidos en el metaanálisis de Olsson y colaboradores19.

Existe un amplio consenso en reconocer el valor de los biomarcadores de Enfermedad de Alzheimer, pero al mismo tiempo, de la necesidad de estudios longitudinales que exploren la fenoconversión clínica de los sujetos definidos por ellos como asintomáticos en riesgo o preclínicos de Enfermedad de Alzheimer en el caso de la EA de inicio tardío, así como estudios de estandarización que homogenicen su uso21.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE INICIO TARDÍO

La EA es una enfermedad claramente ligada al envejecimiento. El 81% de los pacientes tiene más de 75 años, el 37% más de 85 años (datos EEUU)22. Solo el 4% de los pacientes tienen menos de 65 años, de los cuales el 1-2% corresponderían a formas genéticas de trasmisión autosómica dominante por mutacio-nes en los genes de la APP, Presenilina I o II. Es precisamente en esta forma minoritaria de EA genética autosómica dominante donde la hipótesis amiloide encuentra su máximo apoyo, así como el modelo de desarrollo dinámico de biomarcadores14.

Es conocida la alta prevalencia de sujetos mayores con biomarcadores positivos y cognición normal, que entrarían en la catalogación de sujetos en riesgo de EA (un biomarcador positivo) o en estadio preclínico de EA (marcador de amioide y tau positivos). En una cohorte de 985 sujetos cognitivamente normales de entre 50 y 89 años23 el 42% de los más mayores tenían marcadores de amiloidosis (medido con PET de amiloide) y neurodegeneración (RMN, PET FDG) positivos, frente al 100% con ambos marcadores nega-tivos entre los sujetos más jóvenes (50 años) de la cohorte. Los marcadores de amiloidosis crecen con la edad, en este estudio, hasta los 75 años, disminuyendo posteriormente. Los marcadores de neurodege-neración crecen indefectiblemente con la edad.

Desde un punto de vista patogénico, Jack y Cols24 proponen modelos diferentes para la EA precoz y tardía. En la Enfermedad de Alzheimer precoz, muy poco frecuente y en la que se incluyen los casos genéticos, se reproduciría la hipótesis clásica de la Cascada Amiloide desarrollada, precisamente, a partir de estos casos con modificaciones genéticas. Mutaciones en el gen de la APP (cromosoma 21), de la Presenilina 1 (cr. 14) o de la Presenilina 2 (cr.1) condicionarían un procesamiento anómalo de la Proteína Precursora de Amiloi-de (APP) lo que conduciría, como hecho patogénico fundamental, a una sobreproducción de Amiloide en todas sus formas y, especialmente, de BAmiloide de 42 aminoácidos. Este hecho, junto a un aumento de la agregación de oligómeros y la disminución del aclaramiento cerebral de los mismos, daría como resultado la acumulación de oligómeros y los depósitos fibrilares de BAmiloide . Es la amiloidopatía, con papel rele-vante de los oligómeros amiloides solubles, la que desencadenaría la cascada que seguiría con la Taupatía, su diseminación, neurodegeneración y aparición de la sintomatología clínica.

En la Enfermedad de Alzheimer esporádica de inicio tardío (la que sufren la inmensa mayoría de los pa-cientes) los hechos parecen ser diferentes24. Por un lado, frente a la sobreproducción de amiloide, es la dismi-nución del aclaramiento cerebral del mismo el hecho que condiciona su acúmulo y depósito. Por otro lado, es constante la presencia de otras lesiones cerebrales concomitantes que contribuyen al proceso (esclerosis hi-pocampal y enfermedad cerebrovascular, fundamentalmente). Por último, el papel de la proteína Tau parece cambiante y controvertido. En estudios necrópsicos amplios, el 97% de los mayores de 70 años tenían depósi-tos de Tau y solo el 17% de BAmiloide. Parece que los depósitos de Tau, confinados a áreas subcorticales y límbicas temporomediales, sin patología amiloide concomitante, deben interpretarse como mecanismos de adaptación cerebral ante los cambios del envejecimiento y, por tanto, benignos. La amiloidopatía neocortical (que sería posterior en el tiempo en este caso) condicionaría, por mecanismos no bien conocidos, la “patoge-nización” de la proteína Tau, su diseminación por el neocortex, y puesta en marcha de los mecanismos de neurodegeneración. Por tanto, aunque Amiloidopatía y Taupatía evolucionan de manera independiente en un principio , es la Amiloidopatía la responsable del papel patogénico de Tau.

A

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Jaks y Cols24 proponen tres modelos de desarrollo de la Enfermedad de Alzheimer que sería posible discernir a través del momento de aparición de los diferentes biomarcadores de amiloidosis (BAmiloide en l.c.r. y PET) y neurodegeneración (tau en l.c.r., RMN temporal, PET FDG):

> Enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. Sería la más pura, desde el punto de vista neuropatológico, con poca contribución de otras patologías relacionadas con la edad. Poco frecuente y de alta influencia genética (autosómica dominante u homocigóticos APOE4), representaría la hipótesis de la cas-cada amiloide clásica: hiperproducción de BA42 y agregación/disminución de aclara-miento que determinarían los depósitos amiloides. Los marcadores de amiloidosis se-rían los primeros en detectarse. La patología amiliode promueve la aparición de taupatía en el lóbulo temporal medial y su diseminación de Tau por el neocortex. Los niveles ele-vados de Tau t y P-Tau en l.c.r. reflejarían este hecho. La Taupatía condiciona disfunción sináptica, que es detectable por marcadores de neurodegeneración como RMNf y PET de FDG, y que iría seguida de pérdida neuronal (RMN, PET FDG) y aparición de los sín-tomas clínicos. En la fase clínica precoz, los marcadores de amiloidosis alcanzan un pla-teau y parece no seguir aumentando, mientras que los de neurodegeneración lo conti-núan haciéndolo.

> Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. Dada la alta probabilidad de procesos neurodegenerativos concomitantes ligados al en-vejecimiento o la comorbilidad, los marcadores de neurodegeneración pierden valor discriminatorio y pueden estar presentes antes de que se produzcan los depósitos ami-loides. Se proponen dos modelos de Enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. En el primero, los procesos neurodegenerativos no Alzheimer estarían presentes antes de la deposición de amiloide, pero con baja intensidad, lo que los harían indetectables me-diante los marcadores de neurodegeneración. Los depósitos amiloides por áreas neo-corticales posteriores (marcadores de amiloidosis positivos), activarían la Taupatía y el proceso de neurodegeneración (marcadores de neurodegeneración positivos). La apa-rición de los síntomas en el tiempo estaría modulada por factores como la reserva cog-nitiva, patología cerebrovascular concomitante, etc. Los sujetos de alto riesgo (escasa reserva, patología concomitante) expresarían los síntomas más precozmente, aunque llegarían a estadios avanzados de demencia al mismo tiempo que los de bajo riesgo, ya que en estos se retrasa el momento de aparición de los síntomas pero la evolución suele ser más rápida una vez iniciado el cuadro clínico. En el segundo modelo, los procesos neurodegenerativos no Alzheimer están presentes antes de la deposición de amiloide y son detectables mediante biomarcadores de neurodegeneración. La amiloidopatía se inicia posteriormente (marcadores positivos) y acelera el proceso neurodegenerativo no Alzheimer inicial (marcadores de neurodegeneración aumentados), dando lugar a la aparición de la sintomatología clínica.

Parece existir consenso en que la hipótesis amiloide está por demostrar indefectiblemente en la EA de inicio tardío14, y que le expresión clínica de la EA depende no solo de la presencia de biomarcadores de EA (firma de Alzheimer, condición necesaria) sino que es un proceso dinámico donde la edad, la comor-bilidad (vasculocerebral, significativamente), la reserva cognitiva y factores protectores, genotipo APOE, etc. son factores determinantes16. Cada vez más autores abogan por ampliar el foco de la investigación, excesivamente amiloidocéntrica, a otros posibles mecanismos patogénicos, biomarcadores y dianas te-rapéuticas que recojan la complejidad de la denominada EA de inicio tardío3,25.

PERSPECTIVAS DE FUTURO

Junto a la necesaria estandarización y homogeinización metodológica en el acceso a los biomarcadores disponibles en la actualidad (puntos de corte, topografía, etc.), existen iniciativas tendentes a la búsque-da de nuevos biomarcadores que mejoren la calidad de los actuales y representen más fielmente la he-terogeneidad patogénica de la EA, no exclusivamente amiloidocéntrica27.

Están en marcha proyectos de estandarización, tanto de biomarcadores de l.c.r (Global Biomarkers Standaritation Consortium)28, como de neuroimagen29, donde al neurotrazador de Amiloide clásico (Componente Pittsburg) se han unido últimamente otros (Florbetapir, Flutemetamol) con mayor espe-cificidad y más económicos.

La investigación sobre nuevos biomarcadores continúa (genéticos, sanguíneos, neurodinámicos, neuroi-magen funcional, etc.)30. Por su accesibilidad, la posibilidad de disponer de marcadores sanguíneos de Enfermedad de Alzheimer es muy atractiva31. Se han propuesto cambios proteómicos, fosfolipídicos, es-pectrométricos, derivados exoxómicos, clusterin, ratios de albúmina (barrera hemato-encefálica), etc. Siendo una línea de investigación prometedora, existen lagunas aún por resolver como la posible no co-rrelación entre cambios en sangre y en sistema nervioso central, la relación entre cambios de marcado-res y la expresión clínica de la enfermedad, o la posible interferencia en los marcadores sanguíneos de la comorbilidad o la medicación concomitante. Recientemente se ha comunicado la posibilidad de detectar BA42 en saliva32.

El futuro parece pasar por el trabajo en red de las diferentes instituciones investigadoras y laboratorios en la búsqueda de la necesaria estandarización, armonización y validación de biomarcadores, así como en el uso Big Data con la perspectiva de subclasificar y particularizar el constructo que se ha dado en llamar Enfermedad de Alzheimer6.

En este sentido resulta particularmente reveladora la nueva propuesta de clasificación descriptiva de biomarcadores de EA realizada por autores relevantes de IWG y la Asociación Alzheimer Americana27. Apoyados en una visión no exclusivamente amiloidocéntrica de la EA, la importancia del envejecimiento (neuropatología EA, no EA, mixtas, escasa correlación clínico-patológica), la patogenia incierta de la EA de inicio tardío, y el mayor conocimiento en el significado de los diferentes biomarcadores, proponen un esquema de biomarcadores descriptivo, imparcial, independiente de la cognición y el pronóstico, que alimente las bases de datos compartidos y ayude a identificar perfiles diferenciados que a día de hoy no son recogidos por los criterios diagnósticos, de consenso, basados en una visión Amiloidocéntrica de la  EA. Profundizan en el significado y la especificidad de los biomarcadores utilizados. Proponen la

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clasificación A/T/N, en la que A (amiloidosis cerebral) se determinaría por la disminución de BA42 en l.c.r y PET de amilode, la T hace referencia a la Taupatía relacionada con los ovillos fibrilares y se detec-taría mediante el aumento de pTau en l.c.r y el PET Tau positivo, con topografía extralímbica, de expasión neocortical. Los valores de Tau t en l.c.r indicarían destrucción neuronal y son poco específicos (daño cerebral, ACV, Traumatismos craneoencefálicos, EA, etc.). N indica neurodegeneración y se detectaría mediante aumento de Tau t en l.c.r, Hipometabolismo en PET de Fluordeoxiglucosa o Atrofia en RMN. Son especialmente relevantes la topografía y extensión en las pruebas de neuroimágen, mientras que las de l.c.r dan información cuantitativa. En un futuro, este esquema descriptivo se podría ampliar con el estado vasculocerebral (V) determinado mediante RMN, Disfunción Sináptica (PET FDG, RMN f, EEG, MEG) y completar con referencias el contexto clínico (C). Se trata de una propuesta inclusiva, que preten-de acercarse a la realidad del envejecimiento cerebral, no solo a la EA.

Para finalizar, Hampel S y Cols compartían en Researchgate (web colaborativa de publicaciones e investigación) un Proyecto33 sobre el futuro en la detección, diagnóstico y tratamiento de la EA. Proponen un cambio radical, basado en cuatro paradigmas. Paradigma de la Medicina de Precisión, basado en la particularidad de cada paciente (genética, biológica, etc), su contexto psicosocial, sus deseos y preferencias. Paradigma de los Sistemas Biológicos, en una llamada a la investigación bá-sica de los diferentes mecanismos que interactúan en el envejecimiento cerebral y la neurodegene-ración. Paradigma de la Redes Complejas y Dinámicas, frente al concepto neurológico clásico de una estructura una función. Paradigma de Modelo Integrado de Enfermedad. Abogan por el uso del Big Data, al servicio de la particularidad.

REFERENCIAS

1. Kalache A. La revolución de la Longevidad. En “Envejecimiento Activo. Un marco político ante la revolución de la longevidad”. Edit. Centro Internacional de Longevidad de Brasil, 2015 (versión en castellano por Escuela Andaluza de Salud Pública, www.easp.es). Pags: 12-29.

2. World Health Organization, Alzheimer International Assotiation. Dementia. A Public Health Priority, 2012. www.who.int (acceso 16 de junio de 2012).

3. Winblad W, Amouyel P, Andrieu S, Ballard C, Braynel C, Brodaty H, et als. Defeating Alzheimer´s disease and other demntias: a priority for European science and society. Lancet Neurol 2016; 15:455-532.

4. Dubois B, Feldman H, Jacova C, DeKosky S, et als. Research criteria for the diagnosis of Alzhemer´s disease : revisig the NINCDS-ADRDA criteria. Lancet Neurology 2007; 6 : 734-46.

5. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoint: Preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001; 69: 89-95.

6. Arneric SP, Batrla-Utermann R, Beckett L, Bittner T, Blennow K, Carter L, et als. Cerebrospinal Fluis Biomarkers for Alzheimer´s disease : A view of Regulatory Science Qualification Landscape from the Coalition against Major Diseases CSF Biomarker team. Journal of Alzheimer disease 2016. In press.

7. Cummings JL. Alzheimer´s disease. N Eng J Med 2004; 351:56-67.

8. Quewrfurth HW. Alzheimer´s disease. N Eng J Med 2010; 364 (6): 588.

9. Marín Carmona JM. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos actuales de la Enf. De Alzheimer?. En Arriola Manchola E, Marín Carmona JM. Manual de Formación para Geriatras Know Alzheimer. Edit. Profármaco 2, 2013. Pags: 16-20.

10. Dubois B, Feldman H, Jacova C, Cummings J, et als. Revisng the definition of Alzheimer´s disease : a new lexicón. Lancet Neurology 2010; 9 (11) : 1118-27.

11. Dubois B, Feldman H, Jacova C, Hampel H, et als. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer´s disease: the IWG-2 criteria. Lancet Neurology 2014; 13:614-29.

12. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et als. Clinical diagnosis of Alzheimer´s disease: report of de NINCDS-ADRDA Work group under auspicious of Department of Healh and Human Services Task Force on Alzheimer´s disease, Neurology 1984; 34:939-44.

13. Jack C, Albert M, Knopman D, McKhann G, et als. Introduction to the recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer´s Assotiation Workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer disease. Alzheimer & dementia 2011; 7: 257-262.

14. Sperling R, Aisen P, Beckett L, Bennett D, et als. Toward defining the preclinical stages of Alzheimer´s disease : Recommendations from the National Institute on Aging. Alzheimer´s Assotiation Workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer disease. Alzheimer & dementia 2011; 7: 280-292.

15. Jack CR, Knopman DS, Jagust WJ, et als. Hypothetical model of dynamic biomarkers of Alzheimer´s pathological cascade. Lancet Neurol 2010; 9: 119-28.

16. Dubois B, Hampel H, Feldman HH, Scheltens P, Aisen P, Andrieu S, et als. From the Proceedings of the Meeting of the International Working Group (IWG) and the American Alzheimer Association. Preclinical Alzheimer´s disease: Definition, natural history, and diagnostic criteria. Alzheimer & dementia 2016;12: 292-323.

17. Olsson B, Lautner R, Andreasson U, Ohrfelt A, Bjerke M, Holtta M, et als. CSF and blood biomarkers for the diagnosis of Alzheimer´s disease: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2016; 15(7): 673-684.

18. O’Brien JT. For debate: is very early diagnosis of AD using the new criteria beneficial for the patients? International Psychogeraitric 2013; 25(2): 174-184.

19. Dyer S, Flicker L, Laver K, Whitehead C, Cumming R. The clinical value of fluid biomarkers for dementia diagnosis. Lancet Neurol 2016; 15: 1204-1205.

20. Ritchie C, Smailagic N, Noel-Storr AH, et als. Plasma and cerebroespinal fluid amyloid beta for the diagnosis of Alzheimer´s disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI) (Review). The Cocrhane Library 2014; 6:1-89.

21. Fiandaca M, Mapstone M, Cheema A, et als. The critical need for defining preclinical biomarkers in Alzheimer disease. Alzheimer & Demetia 2014; 10: S196-S212.

22. Alzheimer´s Association. 2016 Alazheimer´s disease facts and figures. Alzheimer & dementia 2016; 12: 459-509.

23. Jack C, Wiste H, Weigand S, et als. Age-specific population frequencies of cerebral B-amiloidosys and neurodegeneration among people with normal cognitive function aged 50-89 year : a cross-sectional study. Lancet Neurol 2014; 13:997-1005.

24. Jack C, Holtzman D. Biomarker modeling of Alzheimer´s disease. Neuron 2013; 80:1337-1358.

25. Gauthier S, Albert M, Fox N, Goedert M, Kivipelto M, Mestre-Ferrandiz J et al. Why has therapy development for dementia failed in the last two decades?. Alzheimer´s & dementia 2016; 12(1): 60-64.

26. Marín-Carmona JM, Formiga F. Demencia de inicio en edades avanzadas: aspectos clínicos y fisopatológicos diferenciales. Rev Esp Geriatr Gerontol 2015; 50(6):261-263.

27. Jack C, Bennet D, Blennow K, Carrillo M, Feldman H, Frisioni G, et als. A/T/N: un unbiased descriptive classification scheme for Alzheimer disease biomarjers. Neurology 2016; 87:1-9.

28. Carrillo M, Blennow K, Soares H, et als. Global standaritation measurement of cerebro spinal fluis for alzheimer´s disease : An update from Alzheimer´s Association Global Biomarkers Consortium. Alzheimer & Dementia 2013;9:137-140.

29. Saidlitz P, Voisisn T, Vellas B, et als. Amyloid imaging in Alzheimer´s disease : A literatura review. J Nutr Health Aging 2014; 18 (7): 723-740.

30. Hampel H, Lista S, Tespel S, et als. Perspective on future role of biological markers in clinical therapy trial of Alzheimer´s disease : A long-range point of view beyond 2020. Biochemical pharmacology 2014; 88: 426-449.

31. Henriksen K, O`Brien S, Hampel H, et als. The future of blood bassed biomarkers for Alzheimer´s disease. Alzheimer´s & Dementia 2014; 10: 115-131.

32. Lee M, Guo JP, Kennedy K, Mc Geer EG, Mc Geer PL. A method for Diagnosing Alzheimer´s disease based on Salivary Amyloid-B Protein 42 levels. J Alzheimer Dis 2016; 55(3):1175-1182.

33. Hampel H, et als. The Future of Diagnostic, Detection, Dissection and Therapy of Alzheimer´s Disease. Project, 2016; www.Researchgate.net (acceso 14 noviembre 2016).

1514

La mayor atención a la CV en personas con demencia se ha venido realizando desde el modelo geriá-trico, por ser el modelo imperante en el sistema sanitario para la atención residencial. La relativamente tardía, en comparación, inclusión de disciplinas de corte gerontológico en los recursos sanitarios ha res-tringido en muchos casos una valoración holística de la CV a la CV relacionada con la salud. Ambos acer-camientos a la CV contemplan aspectos de salud y bienestar siendo el foco de cada uno aspectos diferen-ciados y no intercambiables del desarrollo de la persona3, por lo que un acercamiento integral deberá de tener en cuenta ambos factores.

Actualmente se está dando un cambio de modelo de atención desde un modelo tradicional hostelero-hos-pitalario a un modelo de atención centrado en la persona4,5 de corte humanista que busca poner a la perso-na en el centro de la atención, aunando las posibilidades de cuidado que brindan los modelos geriátricos y gerontológicos, focalizándose en los derechos de la persona, su dignidad, toma de decisiones y autonomía.

Entre las definiciones encontradas en la literatura del concepto CV, se recogen las siguientes.

Tabla 1.

Definiciones de CV en la literatura3

DEFINICIONES AUTORES

QL = NE x (H+S), en donde NE representa la dotación natual del paciente, H la contribución hecha por su hogar y su familia a la persona y S la contibución hecha por la sociedad.

Shaw (1977)

Satisfacción de necesidades en las esferas física, psicológica, social, de actividades, material y estructura.

Hornquist (1982)

Satisfacción, alegría, realización y la habilidad de afrontar... medición de la diferencia, en un tiempo, entre la esperanza y expectativas de una persona con su experiencia individual presente.

Calman (1987)

Condiciones de vida o experiencia de vida. Opong et al. (1987)

CV general: bienestar personal deirvado de la satisfacción o insatisfacción con áreas que son importantes para él o ella.

Ferrans (1990)

Ecuación en donde se balancean la satisfacción de necesidades y la evaluación subjetiva de bienestar.

Begelow et al. (1991)

La percepcón individual de la posición en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en el cual se vive y su relación con las metas, expectativas, estándares e intereses.

WHOQOL Group (1995)

Tamaño de la brecha entre las expectativas individuales y la realidad a menor intervalo, mejor CV.

Martin & Stockler (1998)

Evaluación multidimensional de circunstancias individuales de vida en el contexto cultural y de valores al que se pertenece.

Haas (1999)

Evaluación multidimensional, de acuerdo a criterios intrapersonales y socio-normativos, del sistema personal y ambiental de un individuo.

Lawton (2001)

Modificado de: Urzúa M A, et al. Sociedad Chilena de Psicología Clínica; 2012 Apr.

A pesar de que no existe una definición consensuada de lo que es CV en personas con demencia, sí hay acuerdo sobre la naturaleza subjetiva del término, que debe incluir dimensiones emocionales positivas y negativas y es un concepto multidimensional que engloba diferentes áreas: física, psicológica o emocional, social, ambiental y espiritual2.

VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA EN PACIENTES CON DEMENCIA

Dr. Álvaro García Soler

Licenciado en Psicología. Máster en Terapia de Conducta. Grupo de Demencias de la Fundacion Matia-Matia Instituto. San Sebastián.

La Calidad de Vida (CV) es un concepto muy conocido en el ámbito sanitario, sin embargo, su definición, objetivación, y valoración son aspectos más complejos que influyen directamente en la práctica asistencial.

Gran parte de las definiciones de CV incluyen una valoración subjetiva sobre el propio estado de salud y bien-estar, algo difícil de obtener en el caso de la demencia avanzada debido a las dificultades de comprensión y comunicación que afectan a las personas con enfermedades neurodegenerativas tipo Alzheimer.

La Organización Mundial de la Salud, a través del grupo de estudio WHOQOL1 plantea en su documento de consenso la siguiente definición: “Es la percepción de un individuo de su posición en la vida, en el contexto cultural y el sistema de valores en que vive, en relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y preocupaciones”. Es un concepto amplio, que incorpora de forma compleja el estado físico de la persona, el estado psicológico, el grado de independencia, las relaciones sociales, el ambiente y las creencias personales2. Sin embargo, esta definición general se encuentra con problemas conceptuales y dificultades metodológicas en su operativización para la valoración en personas con demencia.

La valoración de la CV en demencias se ha venido realizando desde los dos modelos amplios de estudio e intervención en envejecimiento: el modelo geriátrico y el modelo gerontológico.

Desde el modelo geriátrico, con base en el modelo médico, el acercamiento ha sido el de la CV relaciona-da con la salud3. El planteamiento en Geriatría busca principalmente reubicar a la persona en un estado de salud en la medida de lo posible paliando los efectos de la enfermedad en los casos irreversibles como es en la actualidad la demencia.

Desde el modelo gerontológico, el acercamiento a la CV hace énfasis en los aspectos subjetivos: de per-cepción, valoración cognitiva y estado emocional de la persona, incorporando un elemento humanista a la valoración de los efectos de los tratamientos al incluir no sólo las valoraciones orgánicas en estados patológicos o tras los resultados de una intervención sino también las valoraciones personales sobre el propio estado. De acuerdo con Reig: “La tarea prioritaria de la Gerontología consiste en conocer y opti-mizar aquellas situaciones, condiciones y comportamientos a través de los que se pueda conseguir una CV razonable”3.

1716

afecto positivo y negativo, comportamiento agitado y tenso, autoimagen positiva, relaciones socia-les, aislamiento social, sentimientos en casa y actividades (Dementia Specific Quality of Life Instru-ment QUALIDEM), salud, interacción social, estado funcional, movilidad, ocio, energía, descanso, estado psicológico y entorno (Bath Assessment of Subjective Quality of Life in Dementia, BASQID).

Atendiendo a las variables que incluyen los diferentes instrumentos, se puede observar que, aunque cada escala varia en el grado de especificidad de evaluación, independientemente del objetivo específi-co, todas las escalas evalúan de una manera u otra los aspectos emocionales de la persona, sea hetero o autoreferido17, mostrándose como uno de los aspectos claves para su valoración.

Por otro lado, existen instrumentos de observación y registro sistemático del comportamiento que a pesar de que su objetivo y diseño original no busque por definición la CV, tienen en cuenta aspectos comportamentales y emocionales que los hacen relevantes para la valoración de ésta ya sea de manera cuantitativa o cualitativa, especialmente en los casos de demencia avanzada en los que el informe perso-nal es inviable. Principalmente, el Dementia Care Mapping (DCM)18, desarrollado por el equipo de Brad-ford de acuerdo a los planteamientos humanistas centrados en la persona de Tom Kitwood, es un sistema de categorización del comportamiento en entorno residencial que recoge la actividad de la persona y la implicación/emoción que expresa durante la actividad, asimismo, recoge prácticas asistenciales que categoriza como potenciadores o detractores en el caso de que potencien el bienestar, el ejercicio de derechos y la autonomía o al contrario. Similarmente, desarrollado en nuestro entorno, el Registro de Implicación/Engagement RIE19, es un sistema de categorización conductual que permite la recogida de comportamientos de implicación con el entorno y la respuesta emocional asociada, lo que según el mo-delo conductual serían indicadores directos de CV.

DIFERENCIAS METODOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN

Dada la variedad de definiciones, y la variabilidad metodológica y de instrumentación que se presenta a la hora de evaluar la CV en demencias, no sólo varía la medición de las variables relacionadas con la CV, sino también los parámetros y el formato de ésta. Así pues, se observa que existen distintos formatos de res-puesta: cuantitativos, cualitativos, formato likert, escalograma, diferencial semántico, escalas analógico visuales y variables dicotómicas; distintos parámetros de medida: presencia/ausencia, frecuencia e inten-sidad; objeto de evaluación: presencia de comportamientos u oportunidad de realizarlos, y temporalización del acercamiento: secuencias observables cortas, eventos a lo largo del día, última semana o semanas. Se evidencia una vez más, esta vez desde instrumentos de medida, más la multiplicidad de enfoques y la falta de acuerdo en un constructo tan amplio. Si bien esta circunstancia permite acogerse al evaluador a aquel acercamiento teórico y procedimental que mejor se ajuste a sus objetivos, no facilita un acercamiento rela-cional de diferentes estudios o planteamientos asistenciales con objetivos comunes.

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VALORACIÓN DE LA CV EN DEMENCIA

En el caso de las personas con demencia, la valoración de la CV implica dificultades a nivel práctico y conceptual. Dado que un gran porcentaje de las personas diagnosticadas de demencia presentan por definición problemas cognitivos y de comunicación, el acceso a los aspectos de valoración subjetiva se ve dificultado6,7. Aspectos ligados al envejecimiento como dificultades sensoriales (auditivas y visuales), pérdidas en habilidades comunicativas (temblor en la voz, falta de organización del discurso, velocidad, fluencia, etc.) o aspectos clínicos como disartrias o afasias relacionados con aspectos anatomopatológi-cos de la demencia dificultan una valoración fiable de la CV atendiendo a la expresión de la persona.

Dada la naturaleza subjetiva del concepto CV, la evaluación debería basarse en la valoración del propio individuo2, sin embargo, la demencia puede interferir con la capacidad de autoevaluación de la persona o con su capacidad para comunicar su evaluación8. A pesar de que en estadios leves de las enfermedades asociadas a la demencia la valoración subjetiva no se ve impedida, siendo los problemas cognitivos más relacionados con la memoria y las funciones ejecutivas, a medida que se desarrolla el deterioro cogniti-vo las dificultades aumentan haciendo poco fiable o imposible esta valoración.

Esta evaluación se puede realizar utilizando diferentes fuentes de información o combinando algunas de ellas: autoevaluación por la propia persona, realizada a través de un informante cercano o por medio de observadores entrenados9. Es generalmente considerado en la literatura y en la práctica asistencial que a medida que la demencia se desarrolla, la valoración de la CV se debe realizar a través de informantes que realicen la valoración de sus familiares. Sin embargo, esto se ha puesto en duda en varios estudios cuestionándose si los informantes pueden evaluar fiablemente los sentimientos y otros atributos más íntimos de la persona10. En estos estudios, el acuerdo en las puntuaciones de CV entre pacientes y cuida-dores es moderado11 o bajo12, lo que debería poner en tela de juicio el considerar equivalente la opinión de los familiares y la propia del paciente.

Los diversos problemas de valoración de la CV en personas con demencia se evidencian en el cambio de modelo de atención tradicional al modelo de atención centrado en la persona13,14 al hacerse visible la necesidad de incorporar nuevas variables de CV y bienestar en los modelos de atención, variables que a su vez requieren de nuevos instrumentos de valoración que permitan su medida de manera sensible.

Actualmente existen varias escalas específicas de valoración de CV en Demencia. Atendiendo a las revi-siones recientes9,10,15, estas serían las diferentes variables de CV que se recogen en cada escala: afecto positivo y negativo (Activity and Affect Indicators of Quality of Life AAIQOL16; Psychological Well- Being in Cognitively Impaired Persons PWB-CIP), pensamiento y conducta, vida familiar y social, activida-des físicas y otros aspectos de la vida diaria (Community Dementia Quality of Life Profile, CDQLP), interacción social, autopercepción, sentimientos y humor, actividades, interacción con el medio (Al-zheimer Disease Related Quality of Life, ADRQL), condición física, humor, memoria, capacidades fun-cionales, relaciones interpersonales, capacidad para participar en actividades, situación financiera y valoración de la CV global (Quality of Life in Alzheimer’s Disease Scale QOL-AD), afecto positivo y negativo, autoestima, sentimientos de pertenencia y estética (Dementia Quality of Life Scale DQoL), comportamientos observables sobre actividad y estado emocionales (Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale QUALID), salud física, psicológica y social, familia, actividades, cognición (Quality of Life Assessment Schedule QOLAS), afecto positivo y negativo, acciones, habilidades de comunicación, insomnio, interacción con otros, espontaneidad y actividad (Quality of Life for Dementia Scale QOL-D), afecto negativo y positivo, satisfacciones, quejas físicas (Cornell-Brown Scale for Quality of Life in Dementia CBS), comunicación, afecto negativo, contacto corporal, agresión, movilidad (Vienna List), actividades diarias y autocuidado, salud y bienestar, funcionamiento cognitivo, relaciones sociales y autoconcepto (Quality of Life Instrument for People with Dementia DEMQOL), relación de cuidado,

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REFERENCIAS

1. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med [Internet]. 1995 Nov [cited 2016 Dec 8];41(10):1403–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8560308. Acceso: 01/17.

2. Lucas Carrasco R. Calidad de vida y demencia. Med Clin (Barc) [Internet]. Elsevier; 2007 Jan [cited 2016 Dec 8];128(2):70–5. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025775307724880. Acceso: 01/17.

3. Urzúa M A, Caqueo-Urízar A. Calidad de vida: Una revisión teórica del concepto. Ter psicológica [Internet]. Sociedad Chilena de Psicología Clínica; 2012 Apr [cited 2016 Sep 13];30(1):61–71. Available from: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48082012000100006&lng=en&nrm=iso&tlng=en. Acceso: 01/17.

4. Grupo de la OMS sobre la calidad de vida. ¿Qué calidad de vida? La gente y la salud. 1996.

5. Reig A. La calidad de vida en gerontología como constructo psicológico. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2000;35(S2):5–16. Available from: https://dps.ua.es/es/documentos/pdf/1999/la-calidad-de-vida-en-gerontologia-como-constructo-psicologico.pdf. Acceso: 01/17.

6. Yorkston KM, Bourgeois MS, Baylor CR. Communication and aging. Phys Med Rehabil Clin N Am [Internet]. NIH Public Access; 2010 May [cited 2016 Dec 8];21(2):309–19. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20494279. Acceso: 01/17.

7. Miller CA. Communication Difficulties in Hospitalized Older Adults with Dementia. AJN, Am J Nurs [Internet]. 2008 Mar [cited 2016 Dec 8];108(3):58–66. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18316912. Acceso: 01/17.

8. Ettema TP, Dröes R-M, de Lange J, Mellenbergh GJ, Ribbe MW. A review of quality of life instruments used in dementia. Qual Life Res [Internet]. 2005 Apr [cited 2016 Dec 8];14(3):675–86. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16022061. Acceso: 01/17.

9. Lucas-Carrasco R. Calidad de vida en personas con demencia: revisión de escalas específicas de autoevaluación. Med Clin (Barc) [Internet]. Elsevier; 2012 Apr [cited 2016 Nov 25];138(8):349–54. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025775311004994. Acceso: 01/17.

10. León-Salas B, Martínez-Martín P. Revisión de instrumentos de calidad de vida utilizados en personas con demencia: I. Instrumentos genéricos. Psicogeriatría. 2010;2:15–24.

11. Logsdon RG, Gibbons LE, McCurry SM, Teri L. Quality of life in Alzheimer’s disease: Patient and caregiver reports. J Ment Health Aging. Springer Publishing; 1999.

12. Gasquet I, Dehe S, Gaudebout P, Falissard B. Regular Visitors Are Not Good Substitutes for Assessment of Elderly Patient Satisfaction With Nursing Home Care and Services. Journals Gerontol Ser A Biol Sci Med Sci [Internet]. Oxford University Press; 2003 Nov 1 [cited 2016 Nov 24];58(11):M1036–41. Available from: http://biomedgerontology.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/gerona/58.11.M1036. Acceso: 01/17.

13. Martínez T, Díaz-Veiga P, Sancho M, Rodríguez P. Modelo de Atención Centrada en la Persona [Internet]. Vitoria: Departamento de Empleo y Políticas Sociales del Gobierno Vasco. Gobierno Vasco; 2014 [cited 2015 Jul 24]. Available from: http://www.acpgerontologia.com/seguiraprendiendo/documentosrecomendados.htm. Acceso: 01/17.

14. Díaz-Veiga P, Sancho M, García Á, Rivas E, Abad E, Suárez N, et al. Efectos del Modelo de Atención Centrado en la Persona en la calidad de vida de personas con deterioro cognitivo de centros gerontológicos. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. 2014 Jan [cited 2015 Jul 1];49(6):266–71. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25110142. Acceso: 01/17.

15. Lucas-Carrasco R, Peró M, March J. Calidad de vida global en personas con demencia. Rev Neurol. 2011;52(3):139–46.

16. Albert SM, Del Castillo-Castaneda C, Sano M, Jacobs DM, Marder K, Bell K, et al. Quality of Life in Patients with Alzheimer’s Disease as Reported by Patient Proxies. J Am Geriatr Soc [Internet]. Blackwell Publishing Ltd; 1996 Nov [cited 2016 Nov 25];44(11):1342–7. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/j.1532-5415.1996.tb01405.x. Acceso: 01/17.

17. García-Soler Á. Evaluación de calidad de vida en demencias. In: Reunión de Otoño Grupo de Demencias de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 2016. Madrid; 2016.

18. Bradford Dementia Group. Dementia Care Mapping DCM, 8th edn. Bradford: University of Bradford; 2005.

19. García-Soler A, Buiza Bueno C, Vaca Bermejo R, Ansorena Urchegui X. [Development of a tool for recording involvement/engagement in activities in the systematic observation of elderly persons with cognitive impairment]. Rev Esp Geriatr Gerontol [Internet]. Elsevier; 2014 Jan 1 [cited 2015 Jul 1];49(2):65–8. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista revista-espanola-geriatria-gerontologia-124-articulo-desarrollo-un-instrumento-registro-implicacion--90278587. Acceso: 01/17.

DISCUSIÓN Y RECOMENDACIONES

A pesar de la variedad de definiciones, marcos teóricos e instrumentación para la evaluación, existen una serie de aspectos transversales que deberían guiar los avances en el estudio de la CV en Demencias. A nivel conceptual, la CV es un constructo latente que recoge una serie de variables de diversas disciplinas y niveles de análisis6, tiene valor descriptivo y se puede utilizar para etiquetar diversas variables en pro de asignar una valoración del estado de la persona.

Atendiendo a las distintas variables que contemplan definiciones e instrumentos, un factor común a gran parte de los acercamientos es la valoración subjetiva desde un punto de vista emocional. Esto posiciona el estudio desde un punto de vista idiográfico, es decir, no existe una CV sino una CV para cada persona, la cual es valorable por cada persona en su contexto y de acuerdo con su historia de vida. Este consenso, sin embargo, es la principal dificultad para valorar a las personas con demencia avanzada, dado que, si bien la CV es una valoración personal, éstas personas presentan por definición problemas a la hora de comprender, percibir o elaborar respuestas con cierto grado de complejidad como puede ser la autova-loración de un aspecto abstracto.

Los diversos instrumentos de valoración buscan facilitar este proceso a los respondientes para poder obtener el testimonio personal mientras la persona sea capaz de darlo. Sin embargo, con el desarrollo de las enfermedades relacionadas con la demencia este acercamiento puede ser inviable. Es en estas situa-ciones en las que se buscaría la opinión de una tercera persona que conozca a la persona con demencia, o que una persona externa valore por medio de un acercamiento riguroso los indicadores de bienestar que se relacionarían con la CV. De acuerdo con los estudios que evalúan la relación entre el testimonio de una persona con demencia leve y lo que una tercera persona expresa que podría pensar su familiar o persona cercana, el acercamiento por medio de informantes no es muy fiable y convendría utilizarse con precaución y cotejarse con otros medios de acceso a la información para valorar su fiabilidad.

La pluralidad de instrumentos permite a su vez focalizarse en algunas de las variables que se consideren relevantes según el objetivo de su valoración (descriptivo, con fines de intervención, de calidad de servi-cio, etc.), sin embargo, dada la falta de unicidad terminológica se recomendaría acompañar siempre estas valoraciones de una descripción del modelo teórico escogido, el objetivo de la valoración y de las variables relevantes, no siempre presente en los estudios de CV.

Desde el planteamiento conductual establecido como propuesta teórica en el presente documento, se recomendaría centrar la valoración en aspectos emocionales, de importancia longitudinal en el trata-miento asistencial de las personas, y transversales a los diferentes acercamientos. Se recomendaría también incluir aspectos de la interacción conductual como pueden ser no sólo las respuestas emociona-les de las personas, sino los estímulos ambientales (arquitectura, estética, aspectos físicos como la tem-peratura o la luz) y sociales (buenas y malas prácticas, relaciones, interacción personal) que conforman la secuencia conductual y que pueden ser indicadores de CV.

Por último, de acuerdo con el modelo de atención centrado en la persona, que hace énfasis en aspec-tos como los derechos, la dignidad y la toma de decisiones, se recomienda incluir estas variables en los futuros desarrollos de instrumentación para incluir aspectos que éticamente tienen que ver no sólo con la satisfacción de necesidades básicas de la persona, sino con los aspectos eudaimónicos, de búsqueda de significado e intencionalidad de la vida, que conforman el ser una persona, indepen-dientemente del estado clínico en el que se encuentre.

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CRIBAJE DEL DETERIORO COGNITIVO

Este tema no es baladí, existen riesgos fundados de que la aventura del cribaje del deterioro cognitivo con exclusivo afán indagatorio solo logre complicar la vida de la persona en cuestión, sin un rendimiento claro en cuanto a la prevención, al tratamiento, ni la evolución. Así al menos se desprende de las conclu-siones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care, que en una guía de enero de 20169 reco-miendan NO realizar cribaje de deterioro cognitivo en las personas mayores de 65. La recomendación viene sustentada porque no existen estudios de calidad que hayan evaluado el riesgo-beneficio de esta detección, por la falta de evidencia en la eficacia de los tratamientos farmacológicos en el DCL (deterioro cognitivo ligero) y en la alta incidencia de falsos positivos en la detección del deterioro cognitivo. No es necesario enumerar las serias consecuencias para el paciente que puede tener diagnosticar un deterioro cognitivo por error. Además, no parece que ni siquiera los ciudadanos estén por la labor de que les com-pliquen la vida, al menos eso se desprende de los resultados del trabajo de Fowler et al10 en el que se hizo screening de deterioro cognitivo en una población de 554 individuos mayores de 65 años, el 67% de los que resultaron positivos se negaron a completar el diagnóstico. Solo recomiendan el estudio de un posi-ble deterioro cognitivo si existen quejas en este sentido por parte del paciente o la familia.

Por otro lado, debemos enfrentarnos a los conflictos éticos que se pueden plantear en la investigación de estadios preclínicos de enfermedad11,12. Los decepcionantes resultados de los ensayos clínicos en pacientes con EA (Enfermedad de Alzheimer) tardía, combinados con los resultados algo más esperanzadores de los ensayos en personas con estadio temprano, sugieren que la investigación en la etapa preclínica de la EA es necesaria para definir una ventana óptima de éxito terapéutico. Los avances en este terreno probablemen-te necesiten de grandes ensayos con determinación de biomarcadores que permitan alcanzar estándares poblacionales, seguimiento de pacientes en fases preclínicas e intervenciones a este nivel. Molinuevo et al realizan algunas consideraciones sobre estos temas en un reciente artículo12. Ellos plantean dos aspectos éticos relevantes en cuanto este tipo de ensayos: primero que los riesgos a los que se someterá al individuo deben ser inferiores a la importancia de los resultados esperados en este campo. Segundo, el conflicto que se plantea en la información a ciudadanos con marcadores preclínicos de enfermedad.

Lo dejamos aquí, pero parece que plantear alegremente cribaje de deterioro cognitivo en la población, aunque se trate de cumplir objetivos de una determinada área de salud, es algo a replantearse.

ACONFLICTOS ÉTICOS EN LA DEMENCIA

Dr. Baldomero Álvarez Fernández

Servicio de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga.

Es imprescindible pasar por el concepto orteguiano de que “todo lo profundo, si se nos quiere revelar, debe pagar el tributo de convertirse en superficial”1. Esto es necesario tenerlo presente, abordar los conflictos éticos de la demencia, una patología que la sabemos universal en cuanto al paciente y a los que le rodean; no existe aparato, sistema, célula, molécula, rincón de la mente ni familiar que no se vea afec-tada en uno u otro sentido.

Por otro lado, si queremos meditar sobre posibles conflictos éticos en la asistencia a estos pacientes debemos hacer el ejercicio nietzschediano de “invertir las perspectivas”2. Es decir, no solo mirar los as-pectos de enfermedad y de enfermo desde la salud, sino también adentrarnos en los sentimientos de salud desde la perspectiva del enfermo. Algo necesario si no queremos insistir en patrones de salud que al paciente pueden importar poco.

Para complicar aún más las cosas en cuanto a la resolución de conflictos éticos, resulta que no debemos atenernos exclusivamente a los principios de la ética (ética de la convicción), ni a sus consecuencias (ética consecuencialista); lo que supone un serio problema en la resolución de los conflictos ya que la aplicación de cualquiera de estas dos perspectivas simplifica sustancialmente el proceso de toma de decisiones. Es necesario desenvolverse en la “ética de la responsabilidad”, ética en que sin renunciar a los principios de-bemos tener en consideración las consecuencias del caso concreto, llegando a un curso de actuación que solo podemos esperar que sea razonable y ponderado, lo que hace mucho más compleja la deliberación. Deliberación, donde solo existe un principio prima facie absoluto, cual es que los afectados por las decisio-nes deben participar en la misma3. Otra dificultad tratándose de pacientes con demencia.

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Tabla 1

Recomendaciones sobre información del diagnóstico en demencias Grupo de Trabajo de Demencia de la Sociedad Catalana de Geriatría18

10 La información del diagnóstico debe ser un proceso.

20 Se considera que debe ser el médico especialista el indicado en iniciar el proceso de la revelación del diagnóstico.

30 Al paciente con demencia se le reserva el derecho a ser o no informado del diagnóstico conforme al deseo de manifestarse.

40

La información relativa a su enfermedad debe ser comunicada de forma gradual y a ser posible en las fases iniciales de su enfermedad. No obstante, al no disponer de un diagnóstico de certeza de la enfermedad es aconsejable revelar la información con cautela, sobre todo en etapas muy precoces y en presencia de deterioro cognitivo leve, en las que sería más apropiado hablar de posibilidad de enfermedad.

50 La revelación del diagnóstico debería incluir información sobre la enfermedad, evolución, pronóstico de la enfermedad y posibilidad de realizar DDAA.

60

Es necesario realizar una aproximación individualizada a cada paciente incluyendo a la familia y al cuidador, y siempre que sea posible, debe estar centrada en el paciente, que es el protagonista principal, asumiendo que quizás éste no va a apreciar de forma completa todas las consecuencias de su diagnóstico.

70 Tanto el paciente como la familia tienen derecho, si así lo desean, a solicitar una segunda opinión.

80La información debe darse de forma sensible, positiva y con soporte, adaptada al nivel educacional y cultural del paciente y familia, y teniendo en cuenta las expectativas y miedos del paciente. También se debe proporcionar información escrita adicional como apoyo.

90 Es recomendable llevar a cabo un seguimiento del impacto que ha supuesto la información del diagnóstico en el paciente y familia.

Modificado de: Robles MJ, et al. Rev Esp Gertr Gerontol 2011;46:163-69.

DISPOSITIVOS DE LOCALIZACIÓN

Los dispositivos de localización electrónica plantean algunos conflictos éticos. Aspectos como la libertad, la privacidad, la implicación del paciente en la decisión, la necesidad de decidir centrados en el paciente, y a su vez, la influencia en la tranquilad y libertad de los cuidadores, son factores a tener en cuenta19.

En algunos casos se plantea la instalación de dispositivos de localización como un medio de aumentar la liber-tad del paciente ya que disminuye el riesgo de pérdida, pero cuando se analiza a los pacientes que la tienen, pocos han aumentado su libertad. Por otro lado, es de mencionar el deterioro de la privacidad que experimen-ta la situación del paciente, bien es verdad que en muchos pacientes si no se utiliza los medios de localización electrónicos necesitarían una persona controlándolos continuamente, por lo que la privacidad se vería aún más dañada. En cualquier caso, la decisión debe estar centrada en la persona, es decir, debemos tratar que el paciente y sus valores participen en la decisión, bien porque aún tenga capacidad para participar directamen-te en ella, o mediante el análisis de sus valores a través de los que lo conocen bien. El análisis de los riesgos y beneficios es crucial como señala el Consejo de Bioética de Nuffiald (2009)20.

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INFORMAR DEL DIAGNÓSTICO

El principio de autonomía debe ser respetado, y el paciente en estadios precoces de demencia debe te-ner derecho a poder organizar su vida a raíz de un diagnóstico que determina una progresión cierta a la incapacidad mental y física. Pero esto no debe ser fácil cuando en la práctica clínica la información al paciente, o brilla por su ausencia, o es sustancialmente incompleta en muchos casos.

El dilema ético surge, cuando distintos valores positivos se ven enfrentados, en este caso un valor positi-vo es el derecho del paciente a la información y a la planificación de su vida, y otro valor positivo al que en principio parece enfrentarse, es el de no ser dañado en su tratamiento. Principios de autonomía y de no-maleficencia. Los argumentos que sustentan el principio de autonomía están claros en este caso, surgen más dudas en los que sustenta el de nomaleficencia.

Si no informamos al paciente le evitamos el daño de conocer dicho diagnóstico, sobre todo teniendo en cuenta que:

1 La falta de certeza absoluta en el diagnóstico, ya que éste se realiza bajo unos criterios clínicos estandarizados que dejan margen a la posibilidad de errar en el diagnóstico.

2 La ausencia de tratamientos efectivos que detengan el proceso de la enfermedad.

3 La dudosa capacidad del paciente para entender el alcance del diagnóstico.

4 El potencial efecto en la aparición de consecuencias psicológicas negativas como respuesta al diagnóstico13.

En cuanto al primer argumento, en efecto, cuando analizamos los distintos criterios diagnósticos de de-mencia, debemos concluir que muy pocos aspectos están suficientemente claros por más consensos que se hayan obtenido en las reuniones de expertos. Con todo, debemos esforzarnos por llegar a decisiones clínicas prácticas para nuestros pacientes, pero como dice Rockwood: sin mostrar una falsa sensación de seguridad14. Primera consecuencia. “¡DEBEMOS SER VERACES Y HUMILDES!”

El que no haya tratamientos efectivos no resta importancia a la implicación del paciente y la familia en una información adecuada que les va permitir sentirse más implicados, la elaboración de planes de cuidados y la realización de directivas anticipadas que posibiliten una toma de decisiones más adecua-das durante el proceso de la enfermedad. Si bien el paciente puede estar en una situación que no le permita entender de forma correcta la información, solo el hecho de informar con él y a él, apuntala algo más la dignidad del mismo. Con respecto al último argumento, los datos de la bibliografía no apoyan el hecho de que los pacientes informados tengan mayor número de complicaciones psicológicas (depre-sión, ansiedad, suicidio)15. Un asunto a considerar en este apartado es si el suicidio siempre es algo pa-tológico, o puede ser un acto, equivocado o no, pero razonable desde una perspectiva determinada. La mayoría de las familias desean que no se informe al paciente del diagnóstico, la misma mayoría que quiere que se les informe del diagnóstico si la enfermedad acontece en ellos16.

A nadie se le escapa la grandísima dificultad que presenta la información en patologías que ciertamente van a cambiar sustancialmente el resto de la vida del paciente, más aún cuando esta patología afecta en el momento del diagnóstico a las funciones cognitivas del paciente. Pero debemos tener presente que la información es un proceso que debe iniciarse desde el mismo instante en que se plantea la posibilidad del mismo. Proceso en el cual debemos ir conociendo las preferencias del paciente con respecto a la in-formación y en su capacidad para entenderla. Aunque no se trata de un acto único, sí que es un auténtico reto, que debemos llevar a cabo con exquisita delicadeza con todos los afectados, con un extraordinario sentido de la oportunidad y de la observación, con honestidad y sencillez17.

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extubaciones, etc.). Pero los beneficios referidos no son buenos en sí mismos, serán buenos si logramos que ellos contribuyan al bienestar del paciente. Es decir, cuando tratamos de mejorar el estado nutricional e hidratación del paciente debemos hacerlo con el objetivo de que se sienta más... ¿satisfecho? ¿conforta-ble? ¿despejado? ¿fuerte? ¿vivo? ¿alegre? ¿dispuesto? ¿digno? No se me alcanza a imaginar qué puede sentir un paciente con esas limitaciones funcionales, cognitivas y biológicas con el hecho de administrar nutrición por sonda. Solo desde una perspectiva ontológica de mantener al ser vivo puede tener efecto positivo la nutrición en estos pacientes. Es decir, solo considerando la vida como un bien absoluto y su man-tenimiento como un acto de “beneficencia”, podemos plantear el dilema ético en estos casos. Pero vayamos al análisis de los otros objetivos positivos: evitar molestias, riesgos de intervención, riesgos de extubacio-nes, riesgo de infecciones, hacer que lo poco que ingieran sea por vía oral, dejar la enfermedad a su curso natural, probable disminución de supervivencia lo que evitará un mayor número de complicaciones y dete-rioro. Estaríamos intentando respetar el principio de “no maleficencia”.

Los otros principios están también en juego, el principio de autonomía está muy presente, aunque solo sea por el hecho de no poderlo respetar si no existen DDAA (directivas anticipadas) o memoria de su entorno sobre cuáles eran sus preferencias en este terreno; y el principio de “justicia” también lo está ya que los recursos son limitados y algunos tratamientos pueden ser considerados fútiles, y por otro lado, tenemos la obligación de poner a disposición los medios necesarios con arreglo a la medicina del si-glo xxi para la consecución de los objetivos de salud. Pero en primera instancia parece que los dos prin-cipios positivos en confrontación son el de beneficencia y no maleficencia.

El de beneficencia es un principio ético interesante ya que su aplicación requiere que el protagonis-ta, es decir, el paciente, exprese qué entiende por beneficio, de ahí la necesidad de ahondar en las directrices previas (documentadas o no) del paciente en estos casos. Bien a través de las indicaciones de las directivas anticipadas si las ha hecho, bien de la memoria de su entorno sobre sus preferencias en estos casos. En esta línea es llamativo que cuando preguntamos a la población general, a los cuidadores y a los profesionales de la salud sobre este tema, la gran mayoría rechaza que le administren nutrición por sonda en el caso de que sufran una demencia avanzada27,28. Entonces debemos preguntarnos, ¿por qué tanto los profesionales como el entorno del paciente opta, en un gran número de casos, por la admi-nistración de nutrición por sonda?

La Guía Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo22 en su “Declaración 15”, que tuvo un fuerte consen-so, dice: “La decisión de interrumpir la alimentación artificial podría ser mal entendida como una orden “no alimentar”, ya que la nutrición está asociada con la vida y su ausencia con hambre. Para los pacientes con dificultades alimentarias que requieren apoyo, se debe establecer un plan de atención individual. Tal plan de cuidado de alimentación debe ser llamado “alimentación de confort” para evitar la connotación negativa de la redacción. Especialmente en lo que respecta a las decisiones médicas al final de la vida, la terminología apropiada tiene que ser cuidadosamente elegida”. Ciertamente el lenguaje estructura el pensamiento y los pensamientos las acciones, pero no tengo tan claro que la opción sea el uso de térmi-nos más o menos eufemísticos. Este término proviene del artículo de Palecek y colaboradores29 que lo presentan como el planteamiento en positivo a la renuncia a administrar nutrición artificial. Ellos pien-san que uno de los motivos por los que en tantas ocasiones se administra nutrición por sonda a estos pacientes es porque se plantean como ausencia de cuidados “no administrar nutrición por sonda” “no nutrición artificial” y que ello debe de cambiar a una prescripción u orden en positivo “administrar ali-mentación de confort”. Describen este concepto como de confort en dos sentidos: alimentación limi-tada a la ingesta sin estrés para el paciente, es decir, al paciente se le prescribe toda la nutrición e hidratación que pueda ser administrada sin generarle estrés (tos, dificultad respiratoria, incomodi-dad, etc.); y ateniéndonos a esto, la que puede satisfacer al paciente.

Lo que se suele hacer es analizar solo los riesgos de no tener tal dispositivo sin analizar los riesgos de tenerlo y los beneficios de no tenerlos, y aquí, sigue siendo primordial que tratemos de invertir la pers-pectiva. Salir a la calle o deambular puede tener riesgos para el paciente, pero la privación de esa liber-tad con el aburrimiento, la frustración y la falta de ejercicio también entraña riesgos serios. No olvide-mos que el nivel de riesgo aceptable es un constructo aportado por las normas sociales y los propios cuidadores21. En cualquier caso, ante la falta de capacidad mental, el principio del “interés superior” debería tener en cuenta los puntos de vista del pasado y presente del paciente. Esto vale también para analizar el perjuicio que se ocasiona en la privacidad. Aunque el dispositivo puede aumentar la libertad en algunos sentidos, tiene el potencial de disminuir la autonomía y pueden resolver la ansiedad de otros sin atender a las necesidades de la persona con demencia21.

En cuanto a los cuidadores, se señalan19 tres razones por las que es importante tener en cuenta sus necesidades: identidad independiente de la función de cuidador, el paciente probablemente estaría preocupado por el cuidador si tuviera suficiente capacidad y porque la relación entre paciente y cuidador es una relación simbiótica que implica las relaciones familiares mutuamente dependientes. Por tanto, se hace necesario un equilibrio entre la autonomía del paciente y aliviar las cargas de los cuidadores.

NUTRICIÓN POR SONDA EN DEMENCIA AVANZADA

Al margen de que se puedan plantear situaciones en las que se valore la nutrición por sonda en estadios previos, lo habitual es que la situación se plantee en estadio avanzado, donde el paciente suele tener una incapacidad funcional total, con dificultad de comunicación eficaz (estadio 7C escala FAST o superior) y, o bien ha disminuido la ingesta de forma considerable, o bien ha tenido episodios de atragantamiento y/o neumonía en alguna ocasión.

Lo primero que debemos decir en este tema es que la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabo-lismo22, en una reciente guía sobre “Aspectos éticos de la nutrición e hidratación artificial”, proclama que la nutrición e hidratación artificial es una intervención médica, y como tal requieren de una indica-ción, unos objetivos terapéuticos y de consentimiento de las personas competentes. En estos casos la nutrición por sonda (sonda nasogástrica o gastrostomía percutánea) se plantea con tres objetivos bási-cos: mejorar el estado nutricional, evitar broncoaspirados y aumentar la supervivencia.

La Cochrane en 200923 publica una revisión sobre la utilidad de la nutrición en estos pacientes, concluyendo que no existen evidencias que avalen su uso en demencias avanzadas. Algunos consensos más recientes desaconsejan la nutrición artificial e estos casos24,25 y varios estudios no solo no corroboran su utilidad para mejorar el estado nutricional, la supervivencia y evitar broncoaspiraciones sino que observan menor su-pervivencia y más infecciones en los pacientes con nutrición por sonda26. De cualquier forma, a nadie se le escapa la dificultad de realizar ensayos clínicos aleatorizados en estos casos por razones obvias.

Mirando desde el prisma del conflicto ético, para que exista conflicto debemos ponderar principios posi-tivos enfrentados a la hora de decidir si administrar nutrición artificial o no. Por un lado, tenemos los obje-tivos positivos de tratar de mejorar la situación general del paciente: su estado nutricional, evitar las bron-coaspiraciones e infecciones y aumentar la supervivencia. Aun dando por cierto que estos objetivos sean asequibles con la nutrición por sonda, cuestión que como hemos visto suscita sustanciales controversias; debemos de enfrentar a estos objetivos positivos otros de igual calificación: evitar incomodidades y com-plicaciones al paciente (introducir sondas, incomodidad de tener sonda por vía nasal o por gastrostomía, riesgos de procedimiento y mantenimiento, riesgo de tener que realizar restricciones para evitar

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REFERENCIAS

1. Ortega y Gasset. Meditación preliminar: El bosque. En Meditaciones del Quijote y otros ensayos. Alianza Editorial Madrid.

2. Nietzsche. Por qué soy tan sabio. En Ecce Homo. Ediciones Busma. Madrid.

3. Gracia D. Como arqueros al blanco. Capítulo: “Ética de los cuidados paliativos”. Ed Triacastela. Madrid 2004.

4. Wull HR, Pedersen SA, Rosenberg R. Mente y Cuerpo. En “Introducción a la Filosofía de la Medicina. Ed Triacastela. Madrid 2002.

5. Glannon W. Our brains are not us. Bioethics 2009;23:321-329.

6. Popper KR, Eccles JC. El Yo y su cerebro. Ed Labor. 1993.

7. Thomas Nagel. La Muerte. En “Ensayos sobre la vida humana”. Fondo Cultural Economía México DF 2000.

8. Rorty R. La mente en cuanto comprensión de los universales. En “La Filosofía y el espejo de la naturaleza. Ediciones Cátedra. Madrid 2010).

9. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on screening for cognitive impairment in older adults.CMAJ 2016.188:37-46.

10. Fowler NR, Frame A, Perkins AJ, Gao S, Watson DP Monahan P et al. Traits of patients who screen positive for dementia and refuse diagnostic assessment. Alzheimer’s & Dementia: Diagnosis, Assessment & Disease Monitoring 1 (2015) 236-241.

11. Winblad B, Amouyel P, Andrieu S, Ballard C, Brayne C, Brodaty H et al. Defeating Alzheimer’s disease and other dementias: a priority for European science and society. Lancet Neurol 2016;15:455-532.

12. Molinuevo JL, Cami J, Carné X, Carrillo MC, Georges J, Isaac MB et al. Ethical challenges in preclinical Alzheimer`s disease observational studies and trials: Results of de Barcelona summit. Alzheimer’s & Dementia 2016; 12:614622.

13. Pinner G, Bouman WP. What should we tell people about dementia? Advances in Psychiatric Treatment 2003;9:335– 41.

14. Rockwood K, Bouchard RW, Camicioli R, Léger G. Toward a revision of criteria for the dementias. Alzheimer’s & Dementia 2007;3:428-40.

15. Marín Carmona JM, Alvarez Fernández B. Demencia tipo Alzheimer. En Gil Gregorio P Editor. Tratado de Neuropsicogeriatría. Madrid 2010.p 185-212.

16. Pinner G, Bouman WP. To tell or not tell: On disclosing the diagnosis of dementia. Int Psychogeriatr 2002;14:127-37.

17. Lladó A, Antón-Aguirre S, Villar A, Rami L,Molinuevo JL. Impacto psicológico del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Neurología 2008;23:294-98.

18. Robles MJ, Cucurella E, Formiga F, Fort I, Rodríguez D, Barranco E, et al. La información del diagnóstico en la demencia. Rev Esp Gertr Gerontol 2011;46:163-69.

19. Bantry White E, Montgomery P. Electronic tracking for people with dementia: An exploratory study of the ethical issues experienced by carars in making decisions about usage. Dementia 2014;13:216-232.

20. Consejo de Bioética de Nuffiald (2009) http://nuffieldbioethics.org/report/dementia-ethical-issues/dilemmas-care/ on line. Visto el 31/10/2016.

21. Hughes JC, Louw SJ. Electronic tagging of people with dementia who wander. Br Med J 2002; 325:847-8.

22. Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shekin A, Singer P et al. ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration. Clinical Nutrition 2016;35:545-56.

23. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007209. DOI: 10.1002/14651858.CD007209.pub2.

24. Gove D, Sparr S, Dos Santos Bernardo AM, Cosgrave MP, Jansen S, Matensson B et al. Recommendations on end-of-life care for people with dementia. J Nutr Health Aging 2010; 14(2): 136-39.

25. Van der Steen JT, Radbruch L, Hertogh CM, de Boer ME, Hughes JC, Larkin P et al. White paper defining optimal palliative care in older people with dementia: a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care. Palliat Med 2014;28(3):197–209.

26. Álvarez Fernández B, García Ordoñez MA, Martínez Manzanares C, Gómez Huelgas R. Survival of a cohort of elderly patients with advanced dementia: nasogastric tube feeding as a risk factor for mortality. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20:363-370.

27. Álvarez Fernández B, Echezarreta M, Salinas A, López Trigo JA, Marín JM, Gómez Huelgas R. Principio de autonomía en las demencias avanzadas: ¿queremos para los demás lo que no deseamos para nosotros? Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39:94-100.

28. Kawasaki A, Matsushima M, Miura Y, Watanabe T, Tominaga T, Nagata T et al. Recognition of and intent to use gastrostomy or ventilator treatments in older patients with advanced dementia:Differences between laypeople and healthcare professionals in Japan. Geriatr Gerontol Int 2015,15:318-25.

29. Palecek EJ, Teno JM, Casarett DJ, Hanson LC, Rhodes RI, Mitchell SL. Confort feeding only: a proposal to bring clarity to decision-making regarding dificulty with eating for persons with advanced dementia. J Am Geriatr Soc 2010;58:580-4.

30. Simón P. El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. 1.a ed. Madrid: Ed. Triacastela, 2000.

Una de las causas, en efecto, puede ser el planteamiento en negativo que hacemos al decir “no adminis-tra alimentación”, “no poner sonda para nutrición”, lo que puede estructurar una idea de abandono, “si no alimento” pasará hambre y sed, “si no alimento” morirá. Pero puede haber otras causas como la falta de conocimientos sobre la evolución que tendrá el paciente, y la dificultad que representa para los alle-gados afectivos decidir sobre si administrar o no un tratamiento. Por tanto, es imprescindible el informar a los familiares sobre la evolución y complicaciones que pueden ir apareciendo en la evolución del pa-ciente con demencia avanzada. En segundo lugar, nos parece más adecuado intentar consensuar, con los familiares del paciente y con las directrices previas que haya podido formular, los objetivos asistenciales más que consensuar sobre tratamientos concretos como la administración por sonda. Es más intuitivo para la familia decidir sobre si nuestra tarea asistencial debe ir orientada a aumentar la supervivencia del paciente, u orientada al confort del mismo que decidir sobre un tratamiento concreto. Seremos los profesionales los que una vez consensuados los objetivos asistenciales pongamos en marcha los trata-mientos adecuados para lograr dichos objetivos27. Sea como fuere, la situación sigue siendo extraordina-riamente compleja y debemos estar preparados, se haya optado o no por plantear la cuestión en positivo, se haya consensuado o no los objetivos asistenciales y se haya informado o no de la evolución previsible del paciente a tener que replantear la cuestión de forma reiterada por preocupaciones razonables de los allegados afectivos del paciente. En este sentido y prescindiendo de consideraciones éticas, lo que menos tiempo, esfuerzo y dedicación requiere es colocar una sonda de nutrición.

Con respecto a las directrices previas, creo que existe una tendencia poco saludable de los profesionales de querer buscar que la literalidad de las mismas coincida con exactitud con las circunstancias que ro-dean la toma de decisiones, lo que en muchos casos puede pervertir, a mi juicio, el principio de “autono-mía”. Las DDAA difícilmente van a contemplar situaciones literalmente exactas a las concurrentes, pero lo que sí suelen hacer es orientar claramente el camino que debemos tomar en cuanto a los objetivos asistenciales del paciente. Buscar la literalidad no es más que un recurso para encajar las acciones en nuestros valores y no en los del paciente. El individuo es soberano de sí mismo, de su cuerpo y de su es-píritu, y con total autonomía moral para decidir en las cuestiones relevantes para su proyecto vital, con el único límite que impone el respeto a la autonomía de los demás y al ordenamiento jurídico30.

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Habitualmente observamos disminución de determinados receptores y de neurotransmisores. Se ha descrito la disminución de la actividad de la monoaminoxidasa.

Los cambios farmacodinámicos se aprecian primariamente en el sistema cardiovascular y neuroendo-crino. Disminución de la sensibilidad cardiovascular de los receptores ß, mayor incidencia de ortostatis-mo. Mayor sensibilidad a antagonistas del calcio o anticoagulantes1.

A nivel de SNC, especialmente vulnerable en el anciano, se ha de tener especial cuidado con los fármacos con acción depresora central (barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, opiáceos, etc.)2.

Los principios generales de la prescripción en el anciano son los siguientes:

1 Conocer todas las enfermedades actuales.

2 Evaluar deterioro cognitivo y/o sensorial.

3 Indagar las características sociofamiliares del enfermo.

4 Historia clínica farmacológica detallada (RAM previas).

5 Utilizar el menor número de fármacos posible.

6 Antes de iniciar un tratamiento, realizar una correcta evaluación del síntoma diana.

7 Elegir los fármacos más seguros y las dosis eficaces menores.

8 Pauta terapéutica simple.

9 Instrucciones muy claras.

10 Revisar el tempo de indicación, discontinuar si es necesario.

11 Estudiar nuevos síntomas como posibles efectos secundarios medicamentosos.

Un factor de especial importancia en los ancianos es la fragilidad de sus capacidades cognitivas que pue-den variar desde la normalidad hasta la demencia franca. En cualquier caso, la reserva cognitiva en esta franja de edad es frágil y se puede alterar por muy diversas causas, incluidas la de origen iatrogénico farmacológico. Hemos de evitar a toda costa la llamada toxicidad cognitiva. En este sentido una de las claves fundamentales es la evitación de fármacos con actividad anticolinérgica.

La transmisión colinérgica está íntimamente relacionada con las capacidades cognitivas y, por tanto, ha de evitarse aumentar la carga del déficit, especialmente en pacientes con deterioro cognitivo o demen-cia. Además, el uso de fármacos anticolinérgicos contrarresta el efecto de los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE), usados en la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias1.

FUNDAMENTOS FARMACOLÓGICOS DE ANTIDEPRESIVOS

La historia de la farmacia de la depresión comienza en la década de los 50, cuando se crean nuevas molécu-las a partir de la estructura de las fenotiacinas, pero no son antipsicóticas, se observa que tienen propieda-des antidepresivas y así nacen los antidepresivos tricíclicos (ATC). También en los años 50 de manera tam-bién fortuita se descubre la iprocianida en la búsqueda de un tuberculostático, nace así el primer inhibidor de la aminooxidasa (IMAO). A partir del decenio de los 70 aparecen los Inhibidores Selectivos de la Recap-tación de Serotonina (ISRS), por su fácil manejo y pocos efectos secundarios se convierten en fármacos de

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FUNDAMENTOS FARMACOLÓGICOS DE LOS PSICOFÁRMACOS: ANTIDEPRESIVOS Y ANTIPSICÓTICOS

Dr. Iván Bueno Martín

Responsable Unidad de Convalecencia y Rehabilitación. Hospital de la Santa Creu-Jesús/Tortosa.

A la hora de prescribir medicaciones a los ancianos es preciso tener en cuenta que la elección del trata-miento se apoya en tres ejes fundamentales:

> Las modificaciones que el envejecimiento en sí impone en el organismo.

> Los posibles procesos de enfermedad concomitantes y sus respectivos tratamientos.

> La naturaleza de la enfermedad en sí, psiquiátrica en el caso que nos ocupa.

Los ancianos están sujetos a grandes variaciones interindividuales. Estas variaciones influyen sobre la biodisponibilidad de los fármacos (absorción, distribución, metabolización hepática, y excreción renal)1.

Generalmente, la consecuencia que se deriva de todos estos cambios es la necesidad de ajustar a la baja la dosis de muchas moléculas. No cabe duda de que la presencia de enfermedades y tratamientos concomi-tantes también tendrá una influencia en la elección de la molécula. Por ello, dada la frecuente coexistencia de tratamientos múltiples, la elección ha de encaminarse hacia los compuestos con una menor frecuencia de interacciones con los fármacos que ya recibe el paciente. Dos fuentes potenciales de interacción farma-cológica relevantes son su posible actuación sobre el sistema del citocromo P450 y la posibilidad de despla-zar hacia el torrente sanguíneo a otros fármacos que viajan unidos a proteínas plasmáticas2.

La observación de respuestas diferentes de los fármacos en los ancianos no solo se debe a cambios a ni-vel farmacocinético sino también a cambios de índole farmacodinámico.

La sensibilidad de los ancianos y la respuesta del organismo para recuperar la homeostasis ante las mo-dificaciones inducidas por la acción de los fármacos es diferente que en los adultos jóvenes. Se ha de tener en cuenta también cambios estructurales y funcionales en los órganos diana.

Los reflejos compensatorios (bioquímicos, hormonales y nerviosos) que se ponen en marcha frente a los efectos causados por un fármaco son deficitarios.

Cambios en el número de receptores responsables de la acción de los fármacos y la afinidad para unirse a sus ligandos también justifica una diferente respuesta farmacológica.

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2. MODULADORES DE LAS AMINAS 2.1. SEROTONINA: 2.1.1. Trazodona, bloqueo de receptores 5HT2. También inhibe la recaptación de serotonina y

bloquea los receptores α2-presinápticos y H1.

2.1.2. Nefazodona, bloqueo de receptores 5HT2. También inhibe la recaptación de serotonina y escaso bloqueo de receptoresα2-presinápticos.

2.2. NORADRENALINA: 2.2.1. Mianserina, bloqueo de los receptores α2-presinápticos induciendo la liberación de no-

radrenalina e inhibición de recaptación de noradrenalina. También bloqueo H1 y α1.

2.3. SEROTONINA Y NORADRENALINA: 2.3.1. Mirtazapina, Bloqueo de receptores α2-presinápticos y bloqueo de los receptores 5HT2

y 5HT3. También bloqueo H1.

3. INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO) 3.1. IMAO NO SELECTIVOS: 3.1.1. Irreversibles:

Fenelzina.

3.1.2. Reversibles: Tranilcipromina, inhibe MAO A y la MAO B.

3.2. IMAO SELECTIVOS: 3.2.1. Irreversibles:

Selegilina (inhibe la MAO B).

3.2.2. Reversibles: Moclobemida (inhibe la MAO A).

4. ANTIDEPRESIVOS ATIPÍCOS 4.1. Agomelatina.

4.2. Bupropion.

4.3. Vortioxetina.

El mecanismo de acción de los antidepresivos es aún un tema de discusión. Previamente se consideraba que la depresión se relacionaba con una desregulación del sistema noradrenérgico cerebral, sobre todo de neuronas localizadas en el locus coeruleus, cerca del piso del IV ventrículo, neuronas que se proyectan ampliamente a centros cerebrales superiores. Posteriormente cobró vigencia la desregulación del siste-ma serotoninérgico, localizado principalmente en el cerebro medio y núcleo del rafe, que también se proyecta ampliamente en el cerebro. Sin embargo, como los sistemas monoaminérgicos cerebrales es-tán interconectados, es posible que el origen incluya a más de un sistema. Existen también hormonas como el cortisol, la T3, y sus factores hipotalámicos de liberación que juegan un rol en la génesis de la depresión.

primera elección para la depresión. En el decenio de los 90 surgen moléculas con las propiedades terapéu-ticas de los ATC, pero sin propiedades bloqueadoras de receptores α1, H1, responsables de los efectos inde-seables de estos antidepresivos, se les llama inhibidores duales de recaptación o inhibidores de recaptación de serotonina y NA (ISRSN). Importancia a nivel social económico de los trastornos afectivos. Mayor mor-talidad y deterioro en múltiples áreas de funcionamiento. Los fármacos antidepresivos han demostrado mejoría en tratamiento de personas deprimidas respecto al placebo. Los nuevos fármacos antidepresivos se han mostrado igual de eficaces que los tricíclicos clásicos3.

El tratamiento farmacológico está indicado en todos los casos de depresión, de leve a grave. Ningún an-tidepresivo ha demostrado superioridad sobre los otros. Los ISRS tienen mayor tolerabilidad por meno-res efectos colaterales que el resto de antidepresivos4.

Se recomienda iniciar el tratamiento con ISRS. Se sugiere que el antidepresivo de primera elección de esta familia en casos de pacientes con comorbilidades no psiquiátricas y polifarmacia sea sertralina o citalopram. De acuerdo a la evidencia han mostrado menor grado de interacciones farmacológicas y de efectos secundarios severos5.

Comparados con los tricíclicos los ISRS tienen tasas más altas de diarrea, náuseas, insomnio y cefaleas. Los tricíclicos tienen tasas más altas de xerostomía, estreñimiento, visión borrosa y temblor. Los ISRS presentan menos de 1% efectos adversos serios y son más seguros en sobredosificación: bradicardia, sangrado, granulocitopenia, convulsiones, hiponatremia, hepatotoxicidad, síndrome serotoninérgico, efectos extrapiramidales y manía.

Según mecanismos de acción, los antidepresivos presentan acciones tempranas y tardías. Las tempra-nas son las responsables de iniciar los cambios moleculares que conducirán al efecto terapéutico y a los efectos adversos. Son específicas de cada fármaco por cambios a nivel presináptico. Las tardías son con-secuencia de las primeras y se correlacionan temporalmente con el inicio del efecto antidepresivo tras 2-3 semanas de iniciado el tratamiento. No se ha podido disminuir este tiempo de latencia entre la administración del fármaco y comienzo del efecto antidepresivo ni depende de la vía de administración. Ocurren a nivel postsináptico y serían comunes al grupo y a otras terapias antidepresivas6.

Según su mecanismo de acción específico (acciones tempranas) y efectos adversos, pueden clasificarse en:

1. INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE AMINAS 1.1. SEROTONINA: > ISRS (Inhibidores selectivos de la Recaptación de serotonina).

> Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram, Fluvoxamina.

1.2. NORADRENALINA: > Reboxetina (Inhibe la Recaptación de NA, también bloqueo H1).

1.3. SEROTONINA Y NORADRENALINA: 1.3.1. Antidepresivos TRICÍCLICOS (inhiben la recaptación de serotonina y noradrenalina, así

como bloquean receptores alfa, muscarínicos y H1). La potencia del bloqueo sobre los dis-tintos receptores es diferente para cada fármaco del grupo y define su perfil terapéutico. Imipramina, Desipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina.

1.3.2. Venlafaxina.

1.3.3. Duloxetina.

1.3.4. Desvenlafaxina.

3332

USO DE ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS: DOSIS Y PPALES OBSERVACIONES

ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS (ADTC)

PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIS OBSERVACIONES

ANTIDEPRESIVO AGONISTA MELATONINERGICO

Agomelatina 25-50mg Escasos datos en ancianos. Requiere control de transaminasas. Puede mejorar en el sueño en pacientes con demencia.

ANTIDEPRESIVO INHIBIDOR DE LA RECAPTACION DE NORADRENALINA Y DOPAMINA

Bupropion 150-300mgEscasa experiencia en ancianos. Insomnio, estreñimiento, riesgo de hipoglucemia en diabéticos.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 2

Efectos secundarios antidepresivos

FÁRMACO ANTICH MAREO INSOMNIO HIPOTA É QTC TGI É PESO SEXUAL

ISRS- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

CITALOPRAM 0 0 + + + + + +++

FLUOXETINA 0 0 ++ + + + + +++

PAROXETINA + + + ++ 0 + ++ ++++

SERTRALINA 0 0 ++ + 0 ++ + +++

ISRSN- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA

VENLAFAXINA 0 + + 0 + ++ 0-+ +++

DESVENLAFAX 0 0 + 0 0 ++ ? +

DULOXETINA 0 0 + 0 0 ++ 0-+ +

MINALCIPRAN 0 0 0 0 0 ++ 0 +

MODULADORES DE SEROTONINA

TRAZODONA 0 ++++ 0

+ Hipnótico

+++ Depre

+ Hipnótico

++ Depre

+ Hipnótico

+++ Depre

0 Hipnótico

+ Depre

+ Priapismo

NEFAZODONA + ++ 0 + 0 ++ 0 0

ATIPICOS – MODULADORES NORADRENALINA

MIRTAZAPINA + ++++ 0 0 + 0 ++++ +

BUPROPION 0 0 1 0 1 1 0 0

AGOMELATINA 0 + + 0 0 + 0 0-+

Fuente: elaboración propia.

Tabla 1

Antidepresivos: dosis y observaciones (continuación)

Tabla 1

Antidepresivos: dosis y observaciones

USO DE ANTIDEPRESIVOS EN ANCIANOS: DOSIS Y PPALES OBSERVACIONES

ANTIDEPRESIVOS TETRACÍCLICOS (ADTC)

PRINCIPIO ACTIVO INTERVALO DOSIS OBSERVACIONES

Mianserina 10-30mgSedante y anticolinérgico. Riesgo de HipoTA y delirium.

Maprotilina 25-75mgMenos anticolinérgico que los ATC. Evitar en epilepsia.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Fluoxetina 10-30mgVm larga. Efecto desinhibidor. Riesgo de interacciones y parkinsonismo.

Paroxetina 10-40mgAnticolinérgico. Incremento ponderal. Frecuente síndrome de abstinencia.

Sertralina 50-200mg Escasas interacciones farmacológicas.

Citalopram 10-30mg Escasas interacciones farmacológicas. Sedación.

Escitalopram 5-20mg Efectivo en depresión grave. Escasas interacciones farmacológicas. Bien tolerado en mayores.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA

Venlafaxina 37,5-225mg Efectivo en depresión grave, Escasas interacciones farmacológicas. Vigilar HTA.

Duloxetina 30-60mg Efectivo en depresión y dolor.

Mirtazapina 15-45mgEfectivo en depresión grave. Sedante, útil en insomnio. Incremento ponderal. Efecto ansiolítico.

ANTIDEPRESIVO NORADRENÉRGICO

Reboxetina 2-6mg Efecto desinhibidor.

ANTIDEPRESIVO NO SELECTIVO DE LA RECAPTACIÓN SEROTONINA

Trazodona 50-300mgEfecto sedante. Escaso efecto antidepresivo, VM corta, Útil en agitación / insomnio en demencias.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)

Fenelzina 15-30mgMal tolerado en mayores. Alto riesgo de interacciones con otros antidepresivos y alimentos.

Tranilcipromina 10-30mgInsomnio. Estimulante. Alto riesgo de interacciones.

3534

Tabla 3

Dosificación y características de antipsicóticos en ancianos

DOSIS INICIAL

(MG)

DOSIS MÁXIMA

(MG)

POTENCIALES VENTAJAS

POTENCIALES INCONVENIENTES

Haloperidol 0,5-1 Hasta 7Efecto rápido. Uso en agitación (sc)

SEP, sedación.

Zuclopentixol 1-2 Hasta 20Eficaz en agresividad y conductas disruptivas.

Secundarismo frecuentes, Uso breve-

Risperidona 0,25-0,50 4-6Sin efecto anticolinérgico. Indicación demencias.

SEP a dosis altas.

Olanzapina 1-5 10-15 Escaso SEP Perfil sedativo.Mayor riesgo SEP, Hiperprolactinemia.

Quetiapina 12,5-25 100-300No SEP, perfil sedativo, Moderado efecto antidepresivo.

Ganancia ponderal y mayor riesgo metabólico.

Ziprasidona 20 80-120Moderado efecto antidepresivo. Buen perfil metabólico.

Precaución en arritmias. Prolongación del QT.

Aripiprazol 2-5 10-15Buen perfil metabólico. Bien tolerado, Escaso SEP.

Titulación lenta. Riesgo metabólico intermedio.

Amisulpirida 50-100 400-800 No anticolinérgico. Precaución en arritmias.

Clozapina 6,25 50-100No SEP, uso en resistencia al tratamiento y discinesia tardía grave.

Pocos estudios en ancianos. Anticolinérgico.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 4

Farmacodinamia de antipsicóticos

D 1 D 2 D 3 D 4 A1 A2 M1 H1 5HT1A 5HT2A 5HT2C 5HT6IRN. IRS

TÍPICO + + + +

CLOZAPINA + + + + + + + + + + + +

RISPERIDONA + + + +

OLANZAPINA + + + + + + + + + +

QUETIAPINA + + + + + +

SERTINDOL + + + + + +

ZIPRASIDONA + + + + + +

PALIPERIDONA + + +

ASENAPINA + + + + + + + + + + +

Fuente: elaboración propia.

FUNDAMENTOS FARMACOLÓGICOS DE ANTIPSICÓTICOS

Los antipsicóticos de primera generación (APG), también conocidos como antipsicóticos típicos, antago-nistas dopaminérgicos, neurolépticos y antipsicóticos clásicos. Cada uno de estos términos tiene impli-caciones desde el punto de vista conceptual e histórico.

Los antipsicóticos han sido usados desde hace más de 60 años para tratar la psicosis aguda de cualquier causa y para manejar cuadros psicóticos crónicos como la esquizofrenia. También son efectivos en el tratamiento de la agitación aguda, trastorno bipolar / manía y otros trastornos psiquiátricos / psicológi-cos como los síntomas psicológicos y conductuales en demencia (SPCD), así como en otros procesos de distinta etiología (vértigo, cuadros eméticos, deprivación alcohólica, dolor cronicó neuropático, etc).

El término “neuroléptico” hace referencia a la capacidad de un fármaco de producir un síndrome cono-cido como “neurolepsis”. Este síndrome tiene tres características principales (Delay y Demiker):

> Enlentecimiento psicomotor.

> Indiferencia afectiva.

> Tranquilidad /Aquietamiento emocional.

Inicialmente se dedujo que esta sintomatología era un signo confiable de eficacia antipsicótica. Poste-riormente se descubrió que estos efectos no son necesarios para lograr efectos terapéuticos.

El uso del término antagonistas dopaminérgicos propone diferenciar los antipsicóticos de primera y segunda generación basándose en diferencias farmacodinámicas generales. De acuerdo a esta termino-logía, los antipsicóticos de segunda generación (ASG) son denominados antagonistas de serotonina- dopamina, principalmente por su alta afinidad por receptores 5HT2A7.

A

3736

Otros receptores involucrados en diferente grado según el fármaco son 5-HT2A, colinérgicos o musca-rínicos M1, α-1adrenérgicos y los antihistamínicos H1 lo que nos dará el diferente perfil de efectos secundarios.

Tabla 6

Farmacocinética de antipsicóticos de primera generación

FÁRMACO

DOSIS INICIO/USUAL

(MG/DÍA)

AJUSTE ANCIANOS

DOSIS MAX (MG/DÍA)

VIDA MEDIA (H)

METABOLISMO PRIMARIO

ENZIMA INHIBIDA

NOTAS

CLORPROMACINA (COMP, IM /SC)

25-200/ 400-600

Inicio mínima dosis y subir (sedante, anticolinérgico).

800 30 CYP2D6 y UGT Glucoronidación para metabolitos activos e inactivos.

CYP2D6 Absorción oral variable, ajustar dosis según R. Poco tolerado por ancianos.

HALOPERIDOL (COMP, IM / SC, Sol oral)

2-10/10-20 30 20 CYP2D6 y 3A4, UGT Glucoronidación: algunos metabolitos activos y tóxicos.

CYP2D6 y 3A4 (moderado)

Biodisp 60%, ajuste dosis oral/ parenteral. Uso iv riesgo QT.

PERFENAZINA (comp)

8-16/12-24 Inicio 8mg y titular lento.

24 9-12 (parent)

10-19 (metabolito)

CYP2D6, 3A4 para metabolitos activos e inactivos.

CYP2D6 Biodisp variable (60-80%).

FLUFENAZINA (comp, IM/SC)

2-10/2-15 1-2,5 inicial, ajuste según R.

12 33 CYP2D6 CYP2D6 Biodisp varia, ajuste según R.

LOXAPINA (Caps., inhalatoria)

20/20-80 No ajuste habitualmente.

100 6-8 CYP1A2, 2D6, 3A4 y UGT Glucoronidación.

NO Inicio en 30 min.

PIMOZIDA (comp)

1-2/8.10 Inicio 1mg y titular lento.

10 55 CYP1A2, 2D6, 3 A4.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 5

Elección de antipsicóticos en función de comorbilidades

ELECCIÓN DE ANTIPSICÓTICO EN FUNCIÓN DE COMORBILIDADES

EN PRESENCIA DEFÁRMACOS ACONSEJADOS

ELECCIÓN ALTERNATIVA

DETERIORO COGNITIVO / DEMENCIA

Risperidona. Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol.

PROLONGACION QT Ninguno.Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol.

INSUFICIENCIA CARDIACA Ninguno.Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol .

HIPOTENSION ORTOSTÁTICA Ziprasidona. Olanzapina, Quetiapina, Aripiprazol.

TAQUICARDIA Risperidona. Olanzapina, Aripiprazol.

DIABETES DISLIPEMIA OBESIDAD

Ziprasidona, Aripiprazol. Risperidona.

PARKINSONISMOS Quetiapina. Aripiprazol, Clozapina.

DISCINESIA TARDIA Risperidona, Aripiprazol, Quetiapina. Olanzapina.

GLAUCOMA HBP SAOS Ninguno. Risperidona, Quetiapina.

Fuente: elaboración propia.

Antipsicóticos de primera generación (APG), convencionales o típicos:

Los APG tienen un gran riesgo de desarrollar efectos secundarios extrapiramidales y discinesia tardía, siendo esta la gran diferencia entre los APG y los de segunda generación (ASG). En otros aspectos, como otros efectos secundarios y su mecanismo de acción, las 2 clases se superponen y tienen una eficacia comparable.

Efecto antipsicótico (reducción de síntomas positivos): Bloqueo (antagonismo) potente de los recepto-res D2 postsinápticos en lavía mesolímbica.

Bloqueo de D2 en otras vías dan efectos indeseables.

> Nigroestriatal: síndrome extrapiramidal. Discinesia tardía.

> Mesocortical: síndrome deficitario inducido por neurolépticos (NIDS). Empeoramiento de los síntomas negativos.

> Túbero infundibular: desajuste hormonal, amenorrea y galactorrea.

Los síntomas positivos estarían producidos por una activación excesiva de la vía mesolímbica, mientras que los síntomas negativos y cognitivos podrían estar causados por disfunción mesocortical.

La evidencia que apoya esta hipótesis se basa en el potente antagonismo de los receptores D2 en áreas corticales y estriatales, una alta correlación entre la unión a receptores D2 y la potencia clínica y un requisito de ocupación del 65% de los receptores para lograr eficacia antipsicótica en estudios de ima-gen funcional8,9.

3938

Antipsicóticos de segunda generación (ASG) (atípicos):

Los ASG se caracterizanpor un menor desarrollo de sintomatología extrapiramidal y discinesia tardía. Superan a APG en el tratamiento de síntomas negativos sobre todo clozapina. En cuanto a mejoría a sin-tomatología positiva eficacia similar a los de APG. No producen síndrome deficitario inducido por neuro-lépticos10.

Poseen en mecanismo de acción que trasciende la teoría dopaminérgica, con el bloqueo postsináptico de receptores D2 y sumando antagonismo serotoninérgico 5HT2A. Interacción entre sistema dopaminérgi-co y serotoninérgico11.

Excepción de aripiprazol y brexpiprazol que son agonistas parciales de D2. La mayoría de los ASG difieren de los APG en que su unión a receptor de serotonina 5HT2 excede a la afinidad por receptores dopami-nérgicos D212.

Tabla 9

Dosificación de los antipsicóticos de segunda generación

FÁRMACODOSIS INICIO/

USUAL (MG/DÍA)

AJUSTE ANCIANOS

DOSIS MAX (MG/DÍA)

ENZIMA INHIBIDA

NOTAS

ARIPIPRAZOL (Comp, IM/Sc solución oral)

10-15/10-15 NO 30 NO Uso con ATD dosis de 2-5mg.

CLOZAPINA (comp, solución oral)

25-50/ 150-600

Titular lento a 100-150mg en Ia renal y hepática.

900 CYP2D6 (moderado)

HipoTa factor limitante. Agranulocitosis, sedación, sialorrea.

OLANZAPINA (comp, IM, flas)

5-10/ 10-20 Inicio 1,25-2,5mg, 5-10 mg máx.

30 NO

QUETIAPINA (comp)

50/150-750 Inicio 25-50mg, dosis usual + bajas. Ia hepática.

750 NO Titulación limitada por excesiva sedación o HipoTA.

RISPERIDONA (oral, flas, sol oral)

1-2/2-6 Inicio 0,25-0,5, típico 1mg/día. Ajuste Ia hepática.

8 CYP2D6 (moderado)

ZIPRASIDONA (caps., IM)

40-80/40-160 Dosis + bajas Ia hepática.

200 NO Oral no eliminación renal, pero Im si.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 7

Efectos secundarios de antipsicóticos de primera generación

PESO/DM HPLSEP /DT

PROLACT SEDACIÓN ANTICOLHIPOTA ORTOS

QT

CLORPROMACINA +++ +++ + ++ +++ +++ +++ +

HALOPERIDOL + + +++ +++ ++ -/+ - +

PERFENAZINA ++ ¿ ++ ++ ++ + - ¿

FLUFENAZINA + + +++ +++ + -/+ - ¿

LOXAPINA ++ ¿ ++ ++ ++ + + +

PIMOZIDA + ¿ +++ ++ + + + ++

Fuente: elaboración propia.

Tabla 8

Efectos adversos de los antipsicóticos. Consecuencias en ancianos

EFECTO ADVERSO CONSECUENCIAS EN ANCIANO

HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

Caídas y fracturas.

BLOQUEO MUSCARÍNICO PERIFÉRICO

Boca seca, estreñimiento, visión borrosa y retención urinaria (peligrosos si hay HBP, glaucoma, ICC y gastroparesia DM).

BLOQUEO MUSCARÍNICO CENTRAL

Sedación, confusión, deterioro de la memoria y otras funciones cognitivas. Si importante delirium.

SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES

Temblor, rigidez, alteraciones de la marcha, acatisia, discinesia tardía, caídas.

SÍNDROME DEFICITARIO SECUNDARIO

Embotamiento, incapacidad para concentrarse, falta de motivación, dificultades mnésicas y ejecutivas.

DISLIPEMIA Riesgo alto para las Fenotiacinas y bajo para las butirofenonas.

OBESIDAD Riesgo de síndrome metabólico.

HIPERPOLACTINEMIA Problemas mamarios, prostáticos, testiculares, ováricos, disfunción sexual y osteoporosis.

HIPERGLUCEMIA Fenotiacinas pueden incrementar riesgo de diabetes.

Fuente: elaboración propia.

4140

REFERENCIAS

1. Moreno MR, Micó JA. Farmacocinética y farmacodinamia de los psicofármacos en el anciano. En: Psiquiatría Geriátrica, L. Agüera Ortiz, Editor. Masson 2002; 185-87.

2. L. Agüera Ortiz. Tratamiento. En: Guía de buena práctica clínica en Geriatría. Depresión y ansiedad. Gil Gregorio P, Martín Carrasco M, Coordinadores. SEGG 2004.

3. Cameron IM et al. J AffectDisord. 2014 Sep; 166:48-58.

4. Borges S, et al. J ClinPsychiatry. 2014 Mar; 75(3):205-14.

5. Major Depressive Disorder, Diagnosis and management. Guideline&Protocols. Canadian, 2013.

6. Stahl, S M. Stahl’s. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th ed. New York: Cambrigde University Press; 2013.

7. Stephen Stahl. Psicofarmacología esencial de Stahl. Tomo I. Aula Médica. Argentina. 2011.

8. Stone M, Davis JM, Leucht S, Pilowsky LS. Cortical Dopamine D2/D3Receptors Are a Common Site of Action for Antipsychotic Drugs—An Original Patient Data Meta-analysis of the SPECT and PET In Vivo Receptor Imaging Literature. Schizophr Bull 2009; 35:789.

9. Kapur S, Zipursky R, Jones C, et al. Realtionshipbetweendopamine D(2) occupancy, clinical response and sideeffects. A doble-blind PET study of first-episode schizophernia. Am J Psychiatry 2000; 157: 514.

10. Sadock, B J., V A. Sadock, and P Ruiz. Kaplan and Sadock’sComprehensiveTextbook of Psychiatry. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins, 2009.

11. Seeman P. Atypicalantipsychotics: mechanism of action. Can J Psychiatry 2002;47:27.

12. Meltzer HY, Matsubara S, Lee JC. The ratios of 5HT2 and D2 affinitiesdifferentiateatypical and typicalantipsychoticdrugs. Psychopharmacol Bull. 1989;25(3):390-2.

Tabla 10

Farmacocinética de los antipsicóticos de segunda generación

CLOZAPINA RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA ZIPRASIDONA ARIPIPRAZOL

BIODISPONIBILIDAD 50-60% 94% 60% 9% 60% 85-95%

UNIÓN A PROTEINAS 97% 90% 93% 83% 99% 99%

METABOLISMO

Hepático (Metabolito activo y tóxico) CYP1A2 + UGT Glucoronidación.

Hepático (P450 2D6) metabolito activo (paliperidona).

Hepático CYP1A2 + UGT Glucoronidacion.

Hepático (P450 3A4).

Hepático (P450 3A4) .

Hepático (P450 3A4y 2D6) Tiene metabolito activo.

EXCRECIÓNOrina (50%) Heces (30%)

Orina (70%) Heces (14%)

Orina (57%) Heces (30%)

Orina (70%) Heces (20%)

Orina (5%) Heces (%)

Orina (25%) Heces (55%)

VIDA MEDIA 8-12 horas 20 horas 35 horas 6 horas 4-5 horas75 horas, 94 h metabolito activo.

Fuente: elaboración propia.

Tabla 11

Efectos secundarios de antipsicóticos de segunda generación

PESO/DM HPLSEP /DT

PROLACT SEDACIÓN ANTICOLHIPOTA ORTOS

QT

ARIPIPRAZOL + - + - + - - -/+

CLOZAPINA ++++ ++++ -/+ -/+ +++ +++ +++ +

OLANZAPINA ++++ ++++ + + ++ ++ + +

QUETIAPINA +++ +++ -/+ -/+ ++ ++ ++ +

RISPERIDONA +++ + +++ +++ + + + +

ZIPRASIDONA -/+ -/+ + + + - + ++

Fuente: elaboración propia.

4342

Generalmente se describe la demencia avanzada como: “El paciente debe ser totalmente supervisado y necesita ayuda para la mayor parte o para todas las actividades de la vida diária”.

> Menos de 12 puntos en el Mini Examen del Estado Mental-MMSE.

> Estadio 6-7 en el FAST y GDS.

> Estadio 3 en la CDR.

> Los trastornos conductuales suelen ser intensos.

La Escala de Estadiaje Clínico de la Demencia-CDR ha añadido dos estadios, un 4 para la demencia pro-funda y un 5 para la demencia terminal. Además, los criterios suelen estar definidos para Enfermedad de Alzheimer, pero distintas etiologías confluyen en un estado bastante similar. A nivel funcional básico se manifiestan pérdidas muy importantes. A nivel cognitivo deterioro en todas las áreas, pero no de manera homogénea.

Existen diferencias en el patrón de declive de cada uno de los principales dominios de la demencia: cognitivo, conductual y funcional. “El declive en la cognición es lineal, mientras que en las ABVD es cur-vilinear”1. “Los cambios en cognición y conducta son independientes unos de los otros”2.

Las personas pasan muchos años dentro de lo que se considera demencia avanzada y pasan por varios “subestadíos” diferenciados.

En un estudio previo3 se caracterizó la demencia avanzada, clasificando a los sujetos en 4 subestadíos, y caracterizando cada uno de estos 4 grupos a nivel cognitivo, funcional, y de alteraciones de conducta. El deterioro es progresivo, pero no homogéneo en todas las funciones, por lo que es importante conocer en qué fase de la DA se encuentra una persona para poder diseñar planes adecuados de cuidados centrados en la persona en función de sus capacidades.

ESTUDIO DE CARACTERIZACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO GRAVE

133 participantes con Enfermedad de Alzheimer en estadios GDS 5-7. Se realiza evaluación neuropsico-lógica, conductual y funcional. – GDS-FAST (MEC, SCIP (Severe Cognitive Impairment Profile) NPI, y Escala de Barthel). El objetivo general fue estudiar y definir las características del funcionamiento cog-nitivo, funcional y conductual de una muestra de pacientes con deterioro cognitivo grave por Enferme-dad de Alzheimer.

Valoración cognitiva: Severe Cognitive Impairment Profile-SCIP4,5. Desarrollada específicamente para dar información detallada sobre el funcionamiento en un amplio rango de funciones cognitivas en pa-cientes con demencia avanzada, con una adecuada representación de diferentes niveles de dificultad en cada una de las funciones. Puntuación total de 0 a 245. Puntuación en 8 subescalas: Conducta Social, Atención, Memoria, Lenguaje, Cálculo, Conceptualización, Funcionamiento Motor y Capacidad Visoespa-cial. Todos los ítems se administran y se puntúan según unas instrucciones estándares, que tienen en cuenta las dificultades que suelen presentarse en la evaluación de participantes con un deterioro cogni-tivo avanzado (por ejemplo, déficits graves de atención). Muy buenas propiedades psicométricas. Cuatro subgrupos de división del deterioro: “moderadamente grave”, “grave”, “muy grave”, y “profundo”.

VALORACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO EN DEMENCIA GRAVE

Dra. Cristina Buiza Bueno

Doctora en Psicología. Máster en Neuropsicología. Máster en Gerontología. Fundación Matia. San Sebastián.

El deterioro cognitivo en demencia grave es un problema social y sanitario. Afecta a gran cantidad de personas (entre 1/3 y 1/2 personas con demencia; 3/4 en institucionalizados), con elevada demanda y gran gasto de recursos sociales y sanitarios.

Sin embargo, es mucho menor el interés por parte de la comunidad científica, que ha centrado más los esfuerzos en las fases preclínicas y leves (menor desarrollo de instrumentos de evaluación, menor desa-rrollo de estrategias de intervención).

Criterios de definición de demencia avanzada. La DSM-V sustituye “Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos”, por la nueva categoría “Trastornos neurocognitivos (TN) mayor o menor” (alteración predominantemente cognitiva), donde la memoria no tiene por qué ser síntoma necesario.

Definiciones de los principales manuales internacionales de clasificación diagnóstica. La DSM-IV-TR (American Psychiatric Assotiation, 2000), describe la demencia avanzada como un “periodo final, durante el cual existe desorientación personal y una perdida completa de la capacidad de autocuidado. En los estadios más avanzados de demencia, el deterioro de memoria es tan grave que la persona olvida su ocupación, estudios, fecha de nacimiento, composición familiar, e incluso a veces su nombre. En estos estadios, los sujetos pueden sufrir mutismo o tener un patrón de habla caracterizado por la ecolalia, y ser incapaces de reconocer a su familia o incluso su propia imagen en el espejo”.

El CIE-10 define el grado de pérdida de memoria en la demencia avanzada como “caracterizado por la completa incapacidad para retener información nueva, y solo permaneciendo fragmentos de informa-ción previamente aprendida. El sujeto no puede reconocer incluso a familiares cercanos, y existe un declive en todas las funciones cognitivas caracterizado por una ausencia, o virtual ausencia, de pensa-miento inteligible”.

4544

Pero esta es la población mayoritaria a la que atendemos actualmente en los CG (MEC medio en CG Rezola: 13): ¿qué queremos conocer de estas personas?, ¿qué información necesitamos tener de ellos?, ¿puede prestar atención?, ¿me entiende?, ¿por qué se comporta así?, ¿por qué come con las manos?, ¿por qué me pega?, ¿le duele algo?, ¿tiene malestar?, ¿le agrada lo que le propongo hacer?, ¿le gusta lo que come?, ¿preferiría que no le duchara un hombre/mujer?, ¿está triste?, ¿se da cuenta de lo que le pasa? Cualquiera de los que trabajan con estas personas les gustaría poder disponer de esta información. Sin embargo, las herramientas de las que se dispone hoy en día, ¿aportan las respuestas a éstas preguntas?

VALORACIONES ACTUALES PARA LA DEMENCIA AVANZADA

Basadas en la valoración psicológica general: entrevista, autoinforme, registros. Miden las mismas variables que en sujetos sin DC: depresión, ansiedad, calidad de vida percibida. Miden con los mismos bare mos que en sujetos sin DC: estado cognitivo, efecto suelo.

¿Qué nos aportan las herramientas de valoración que existen actualmente?

Área cognitiva: Bastante cubierta con instrumentos más y menos breves según se necesite una evalua-ción más o menos profunda:

Escalas basadas en la definición de los estadios de gravedad:

> Escala de Deterioro Global (Global Deterioration Scale, GDS)6.

> Escala Clínica de Estadiaje de la Demencia (Clinical Dementia Rating Scale, CDR)7.

Escalas basadas en la evolución funcional:

> Set Mínimo de Datos (Minimum Data Set, MDS)8.

> Escala de Gravedad para los Cuidados de Enfermeria en Alzheimer de Bedford (Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale, BANS-S)9.

Pruebas basadas en la evolución de las funciones cognitivas:

> Examen del Estado Mental Profundo de Baylor (Baylor Profound Mental Status Exami-nation, BPMSE)10.

> Escala Jerárquica de Demencia (Hierarchical Dementia Scale, HDS)11.

> Lista de Demencia Avanzada de Guy (Guy´s Advanced Dementia Schedule, GADS)12.

> Sistema de Evaluación Basado en Montessori del Myers Menorah Park (Myers Menorah Park/Montessori Based Assessment System, MMP/MAS)13.

> Escala Ordinal de Desarrollo Psicológico Modificada (Modified Ordinal Scales of Psycho-logical Development, M-OSPD)14-16.

> Mini Examen del Estado Mental (Mini Mental Status Examination, MMSE)17.

> Mini Examen del Estado Mental Grave (Severe Mini Mental State Examination) (SMMSE) (+SMMSE-Eus)18,19.

> Batería para el Deterioro Grave (Severe Impairment Battery, SIB)20,21.

> Test de Deterioro Grave (Test for Severe Impairment, TSI)22.

> Perfil de Deterioro Cognitivo Grave (Severe Cognitive Impairment Profile, SCIP)5,23.

Figura 1

Valoración cognitiva: Severe Cognitive Impairment Profile-SCIP: Lenguaje4,5

Modificado de: Peavy GM, et al. Arch Neurol. 1996 Apr;53(4):367-72. Buiza C, et al. Rev Neurol. 2015 Oct 16;61(8):349-56.

DenominaciónComprensión palabrasComprensión órdenesLecturaRepetición

Moderadamente grave

Grave Muy grave

Extremadamente grave

Subgrupos de gravedad del deterioro

¿QUÉ OBJETIVO TIENE LA MEDIDA PSÍQUICA EN DEMENCIA AVANZADA?

Características cognitivas = Implicación cotidiana práctica

> Deterioro del lenguaje = alteración de la comunicación

> Deterioro atencional = dificultad para hacer cosas

> Deterioro ejecutivo = dificultad para controlar comportamientos

> Deterioro práxico = dificultades funcionales básicas

> Deterioro memoria = facilita pensamientos delirantes y percepción de estar en años lejanos en el tiempo

Todo eso implica una gran necesidad de atención (aseo, comida, etc.), dificultad para saber qué quieren, qué les pasa, etc., y dificultad de intervención.

4746

REFERENCIAS

1. Suh GH, Ju YS, Yeon BK, Shah A. A longitudinal study of Alzheimer’s disease: rates of cognitive and functional decline. Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Sep;19(9):817-24.

2. Tractenberg RE, Weiner MF, Cummings JL, Patterson MB, Thal LJ. Independence of changes in behavior from cognition and function in community-dwelling persons with Alzheimer’s disease: a factor analytic approach. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2005 Winter;17(1):51-60.

3. Buiza C, Navarro A, Díaz-Orueta U, et al. Short evaluation of cognitive state in advanced stages of dementia: preliminary results of the Spanish validation of the Severe Mini-Mental State Examination. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011 May-Jun;46(3):131-8.

4. Peavy GM, Salmon DP, Rice VA, et al. Neuropsychological assessment of severely demeted elderly: the severe cognitive impairment profile. Arch Neurol. 1996 Apr;53(4):367-72.

5. Buiza C, Montorio-Cerrato I, Yanguas J. The validity and reliability of the Spanish version of the Severe Cognitive Impairment Profile (SCIP) for the cognitive assessment of persons with advanced stages of Alzheimer’s disease. Rev Neurol. 2015 Oct 16;61(8):349-56.

6. Reisberg B, Ferris SH, de Leon MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry. 1982 Sep;139(9):1136-9.

7. Tizard B, Hughes M, Pinkerton G, Carmichael H. Adults’ cognitive demands at home and at nursery school. J Child Psychol Psychiatry. 1982 Apr;23(2):105-16.

8. Morris JN, Fries BE, Mehr DR, Hawes C, Phillips C, Mor V, Lipsitz LA. MDS Cognitive Performance Scale. J Gerontol. 1994 Jul;49(4):M174-82.

9. Volicer L, Hurley AC, Lathi DC, Kowall NW. Measurement of severity in advanced Alzheimer’s disease. J Gerontol. 1994 Sep;49(5):M223-6.

10. Doody RS, Strehlow SL, Massman PJ, et al. Baylor profound mental status examination: a brief staging measure for profoundly demented Alzheimer disease patients. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1999 Jan;13(1):53-9.

11. Cole GF, Conn P, Jones RB, Wallace J, Moore VR. Cognitive functioning in albino children. Dev Med Child Neurol. 1987 Oct;29(5):659-65.

12. Ward T, Dawe B, Procter A, Murphy E, Weinman J. Assessment in severe dementia: the Guy’s Advanced Dementia Schedule. Age Ageing. 1993 May;22(3):183-9.

13. Camp SJ, Stevenson VL, Thompson AJ, et al. Cognitive function in primary progressive and transitional progressive multiple sclerosis: a controlled study with MRI correlates. Brain. 1999 Jul;122 ( Pt 7):1341-8.

14. Sclan SG, Foster JR, Reisberg B, Franssen E, Welkowitz J. Application of Piagetian measures of cognition in severe Alzheimer’s disease. Psychiatr J Univ Ott. 1990 Nov;15(4):221-6.

15. Auer SR, Sclan SG, Yaffee RA, Reisberg B. The neglected half of Alzheimer disease: cognitive and functional concomitants of severe dementia. J Am Geriatr Soc. 1994 Dec;42(12):1266-72.

16. Reisberg B, Auer SR, Monteiro I, Boksay I, Sclan SG. Behavioral disturbances of dementia: an overview of phenomenology and methodologic concerns. Int Psychogeriatr. 1996;8 Suppl 2:169-80; discussion 181-2.

17. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975 Nov;12(3):189-98.

18. Harrell LE, Marson D, Chatterjee A, Parrish JA. The Severe Mini-Mental State Examination: a new neuropsychologic instrument for the bedside assessment of severely impaired patients with Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2000 Jul-Sep;14(3):168-75.

19. Buiza C, Navarro A, Díaz-Orueta U, et al. Short evaluation of cognitive state in advanced stages of dementia: preliminary results of the Spanish validation of the Severe Mini-Mental State Examination. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011 May-Jun;46(3):131-8.

20. Boller F, Saxton J. Comparison of criteria for diagnosing Alzheimer’s disease in the United States and Europe. Adv Neurol. 1990;51:1-5.

21. Llinàs Reglá J, Lozano Gallego M, López OL, et al. Validation of the Spanish version of the Severe Impairment Battery. Neurologia. 1995 Jan;10(1):14-8.

22. Albert M, Cohen C. The Test for Severe Impairment: an instrument for the assessment of patients with severe cognitive dysfunction. J Am Geriatr Soc. 1992 May;40(5):449-53.

23. Peavy GM, Salmon DP, Rice VA, et al. Neuropsychological assessment of severely demeted elderly: the severe cognitive impairment profile. Arch Neurol. 1996 Apr;53(4):367-72.

24. García-Soler Á, Sánchez-Iglesias I, Buiza C, et al. Adaptation and validation of the Spanish version of the Pain Evaluation Scale in patients with advanced dementia: PAINAD-Sp. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014 Jan-Feb;49(1):10-4.

25. García-Soler A, Buiza Bueno C, Vaca Bermejo R, Ansorena Urchegui X. Development of a tool for recording involvement/engagement in activities in the systematic observation of elderly persons with cognitive impairment. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2014 Mar-Apr;49(2):65-8.

26. Kitwood T, Bredin K. Towards a theory of dementia care: personhood and well-being. Ageing Soc. 1992;12:269-87.

27. García-Soler, 2013, tesis doctoral sin publicar.

28. Weiner MF, Martin-Cook K, Foster BM, Saine K, Fontaine CS, Svetlik DA. Effects of donepezil on emotional/behavioral symptoms in Alzheimer’s disease patients. J Clin Psychiatry. 2000 Jul;61(7):487-92.

Dolor:

> Escala de evaluación del dolor en personas con demencia avanzada PainAD-Sp24.

> Área conductual.

> Registro de Implicación/Engagement RIE25.

> Dementia Care Mapping DCM26.

> IOD-BEHOLDER27.

Otras aproximaciones:

> Escalas de calidad de vida: Quality of Life in Late-stage dementia- QUALID28.

> Instrumentos globales de medida del bienestar de la persona con demencia avanzada.

Tabla 1.

Algunos principios de la atención centrada en la persona (ACP). Decálogo

1 Respeto a la dignidad.

2 Cada persona es única.

3Apoyo al proyecto de vida: conocer y apoyar lo que es importante para cada persona en cada momento de su vida.

4 Derecho a controlar nuestra propia vida: autonomía.

5 Derecho a la autonomía en DA.

6 Mirada en las fortalezas y capacidades y no en las limitaciones.

7 Importancia del ambiente físico en nuestro bienestar.

8 Actividades con sentido.

9 Importancia de los otros en el desarrollo del proyecto vital: las relaciones sociales.

10 Somos multidimensionales y sujetos a cambios.

Fuente: elaboración propia.

Necesitamos herramientas de evaluación que enfoquen las capacidades y no las limitaciones. Que per-mitan diferenciar a cada persona, qué es lo relevante para ella, qué es la dignidad, cuál es su plan de vida. Que nos den la información necesaria para poder diseñar su plan de atención y vida desde lo que es rele-vante para ella. Que nos den información de múltiples dimensiones de la persona. Y que sean flexibles para poder medir cambios en personas que están evolucionando en distintas capacidades, de manera heterogénea.

4948

Los IACE están indicados en la fases leve y moderada de la EA, según las normas del Consejo asesor para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer de Cataluña (CATMA), ello se corresponde con una pun-tuación en el test del Mini Mental State Examination (MMSE) entre 10 y 26 y de 3 a 6 en la Global Dete-rioration Scale (GDS).

La memantina está indicada en fases mas avanzadas de la EA y se corresponde según el CATMA con un MMSE entre 3 y 19 y un GDS entre 4 hasta la fase inicial del GDS5.

El tratamiento combinado de IACE con memantina está indicado según el CATMA en la EA moderada - moderadamente grave, lo que se corresponde con un GDS entre 4 y 6 y un MMSE entre 10 y 19.

Existen otros tipos de demencias en que estos fármacos pueden estar indicados como la EA con compo-nente vascular6 y la demencia vascular. En la demencia asociada a enfermedad de Parkinson o demencia por Cuerpos de Lewy los IACE están indicados6,7 aunque no así la memantina.

De todos modos, si bien estos fármacos son útiles su eficacia es discreta, aproximadamente un tercio no mejoran ni se estabilizan5,8 incluso algunos estudios cuestionan la eficacia de los IACE, de la memantina y del tratamiento combinado9,10 por otro lado la mayor desventaja es que no modifican el curso de la enfermedad.

Asimismo, también existe controversia acerca de la eficacia de los IACE y la memantina en la demencia de causa vascular10, 11,12.

En la fase avanzada de la EA el tratamiento farmacológico específico ya no es útil por lo que estos fárma-cos deben retirarse, sin embargo, su retirada no debe basarse solo en el MMSE, en la edad o en criterios economicistas ni por supuesto por el hecho de que el paciente esté institucionalizado13. El CATMA ha establecido los siguientes criterios de retirada GDS-FAST ≥ 7b, Índice de Karnofsky 27 ≤ 30 y 3 criterios de enfermedad avanzada: albúmina ≤ 25g/l, múltiples comorbilidades, fiebre recurrente o úlceras por presión grado III-IV.

En los últimos años ha habido pocos avances en el tratamiento farmacológico de la EA, la única novedad de la que disponemos es Souvenaid® un alimento medicamento que actúa en el mantenimiento de la integridad sináptica mejorando la memoria.

Souvenaid

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ABORDAJE TERAPÉUTICO INTEGRAL DE LAS PERSONAS CON DEMENCIA. PERSPECTIVAS ACTUALES DESDE LA GERIATRÍA

Dra. Isabel Fort Almiñana

Jefe Clínico de la Unidad de Atención a la Demencia. Badalona Serveis Assistencials.

PREVENCIÓN

La prevalencia actual de la Enfermedad de Alzheimer (EA) en España se calcula que está entre 500-800.000 personas y en 2050 puede llegar a ser cerca de 1,5 millones de personas, solo con estas cifras se deduce que la prevención es un problema de salud pública. La demencia implica un gasto sanitario que puede llegar a representar un 10% del total, sin embargo, el gran coste se produce a expensas de los cui-dadores informales, sobre todo la familia1,2.

Para poder realizar una prevención óptima deberíamos poder intervenir en las fases mas tempranas de la enfermedad, es decir en las fases preclínicas, puesto que sabemos que cuando la enfermedad se ma-nifiesta ya existe mucho daño cerebral y que este es irreversible, así pues es preciso realizar un diagnós-tico lo mas precoz posible, así como intervenir en aquellos factores de riesgo modificables como dieta, actividad física, alcohol, depresión, trastorno del sueño, actividad cognitiva, social y sobre todo incidir en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)3.

Existe evidencia científica de que se puede reducir el riesgo de deterioro cognitivo mediante actividad física regular, control de los FRCV, dieta saludable y aprendizaje continuado4.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO

Desde la aparición ya hace más de una década de los únicos fármacos que existen para el tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer, los inhibidores de la acetil colinesterasa (IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina y de la memantina que es un antagonista no competitivo de los receptores de l’ N-metil-D-aspartato (NMDA), puede afirmarse que existe suficiente experiencia para valorar su efica-cia y su seguridad.

A

A

5150

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y TRASTORNOS CONDUCTUALES (SPCD)

Tratamiento no farmacológico

El primer y mejor paso para el tratamiento de estos síntomas es el abordaje no farmacológico, diferentes guías clínicas16,17 y expertos lo recomiendan con la excepción que nos encontremos delante de una situa-ción de riesgo y urgencia. Uno de los mejores algoritmos propuestos recientemente para el manejo de los SPCD se denomina DICE18 (Describe, investigate, create y evaluate), es decir, describir el problema y contexto de aparición y considerar los posibles desencadenantes, investigar y examinar con rigor para des-cartar o identificar causas subyacentes modificables, diseñar un plan de actuación y evaluar los resultados.

Figura 1

El enfoque DICE18

The DICE Approach® Caregiver describes problematic behavior • Context (who, what, when and where) • Social and physical environment • Patient perspective • Degree of distress to patient and caregiver

® Provoider investigates possible causes of problem behavior • Patient • Metication side effects • Pain • Functional limitations • Medical conditions • Pyschiatric comorbility • Severity of cognitive impairment, executive dysfunction • Poor sleep hygiene • Sensori changes • Fear, sense of loss of control, boredom • Caregiver effects/expectations • Social and physical environment • Cultural factors

® Provider, caregiver and team collaborate to create and implement treatment plan

• Respond to physical problems • Strategize behavioral interventions • Providing caregiver education and support • Enhancing communication with the patient • Creating meaningful activities for the patient • Simplifiying tasks • Ensuring the environment is safe • Increasing of decreasing stimulation in the environment

® Provider evaluates whether “CREATE” interventions have been implemented by caregiver and are safe and effective

Describe

Investigate

Create

Evaluate

Consideration of P

sychotropic Use (A

cuity/Safety)

Modificado de: Kales H, et al. BMJ. 2015;350-369.

La pérdida de sinapsis es uno de los marcadores clave de la enfermedad de Alzheimer en fase leve, y el que mejor se correlaciona con la pérdida de memoria. La capacidad de determinados precursores y cofactores nutricionales para favorecer la formación de membranas neuronales y sinapsis, y la potencial trascendencia clínica para los pacientes con enfermedad de Alzheimer, han justificado la base científica para la formulación de Souvenaid®.

Souvenaid® contiene Fortasyn ConnectTM, una combinación patentada de precursores y cofactores (ácidos grasos omega-3, uridina, colina, vitaminas C, E, B6 i B12, selenio y ácido fólico), formulada para promover la formación de sinapsis.

Souvenaid® es el resultado de más de 10 años de investigación de Nutricia, siguiendo el trabajo preclínico realizado por científicos del Massachusetts Institute of Technology (MIT). Todos los ensayos clínicos del programa de Souvenaid® se realizan siguiendo un diseño de estudios aleatorizados, contro-lados y doble ciego.

Tabla 1

Resumen del programa de estudios clínicos de Souvenaid® en pacientes con enfermedad de Alzheimer*

ENSAYO nTIPO DE EA

MEDIA MMSE

FÁRMACOS EA

DURACIÓNCRITERIO

PRINCIPAL DE VALORACIÓN

RESULTADOS

Souvenir 225 Leve 23,9 No 12 semanas WMS-r (recuerdo verbal diferido)

ADAS-Cog (13 ítems)

Mejora de la memoria. Sin mejora de la

cognición

Souvenir II 259 Leve 25,0 No 24 semanas Dominio de memoria de la NTB

(puntuaciones z)

Mejora de la memoria

S Connect 527 Leve- moderada

19,4 Sí 24 semanas ADAS-Cog (11 ítems)

Sin mejora de la cognición

Lipididiet 300 (objetivo)

Prodrómica – No 24 meses NTB (puntuaciones z)

En curso

Última publicación,

JAD 2012

Fuente: http://www.souvenaid.es/estudios_clinicos_vision_general.php.Wechster Memory Scale-revised (WMS-r): escala de memoria de Wechsler revisada; Alzheimer’s Disease Assessment Scale - cognitive subscale (ADAS-cog): Subescala cognitiva de la evaluación de la enfermedad de Alzheimer; Neuropsychological Test Battery (NTB): Batería de Tests Neuropsicológicos.

* El estudio LipiDiDiet está financiado por la Unión Europea.

En la actualidad los esfuerzos están centrados en la en investigación de fármacos anti ß-amiloide, con la esperanza de que puedan modificar el curso de la EA.

5352

Tratamiento de estimulación cognitiva

El tratamiento de estimulación cognitiva se basa en la neuroplasticidad, que es la habilidad del sistema nervioso central para responder a estímulos intrínsecos o extrínsecos reorganizando su estructura, sus funciones y sus conexiones, y en la reserva cognitiva, que es la combinación de variables como educa-ción, inteligencia, capacidad de aprendizaje cognitivo y el conocimiento adquirido a lo largo de la vida.

El tratamiento de estimulación cognitiva utiliza estrategias compensatorias, como el entrenamiento de habilidades especificas, el uso de ayudas externas, la modificación del entorno, etc., y estrategias restau-radoras basadas en el entrenamiento de la función para mejorar el procesamiento y consecuentemente la automatización de los procesos.

Se realiza con el objetivo de mejorar la función cognitiva. La estimulación cognitiva está centrada en dominios específicos como la memoria, la atención, el lenguaje etc., es la terapia no farmacológica utili-zada en demencia con mayor evidencia científica de su utilidad, encontrándose beneficios comparables al tratamiento con IACES en EA24, asimismo además de la mejoría cognitiva y un declive mas lento pue-den mejorar algunos SPCD como la apatía y la depresión25.

El tratamiento de estimulación cognitiva se recomienda todas las personas con demencia en grado leve y moderado26.

Comorbilidad

Se define como la presencia de una o más enfermedades a parte de la patología en estudio, es importan-te dado que puede alterar el curso de la demencia, pueden existir interacciones entre enfermedades, entre fármaco/enfermedad, y entre fármacos entre sí. Las comorbilidades mas frecuentes en demencia son hipertensión arterial, diabetes, arteriopatía coronaria y artropatía, aunque es importante remarcar que ello no difiere de los pacientes sin deterioro cognitivo, algunos estudios muestran que la media de fármacos en pacientes con demencia es aproximadamente de 5, con la presencia 2,4 enfermedades crónicas y un Índice de Charlson alrededor de 227,28 .

Es necesario un manejo específico de la comorbilidad en el paciente con demencia sobre todo en algunos ámbitos como el cardiovascular ya sea en el control de los FRCV, el tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular, o tratamiento antihipertensivo tan importante en la prevención del deterioro cognitivo, etc., pero también en el manejo del paciente con demencia y diabetes, depresión y fractura de fémur entre otras condiciones patológicas muy frecuentes que acompañan a la demencia.

En relación a la comorbilidad es imprescindible un enfoque holístico, encaminado a dar una atención centrada en la persona para realizar un plan de atención individualizado que tenga en cuenta las necesi-dades del paciente con una valoración continua de riesgo y beneficio.

Sin embargo, las medidas que se describen son difíciles de implementar en la práctica clínica debido a la falta de entrenamiento de los profesionales, a que se requiere un tiempo para la valoración y el abordaje del que la mayoría de los profesionales no disponen.

Tratamiento farmacológico

Los SPCD fluctúan en el transcurso de la demencia por lo que las estrategias terapéuticas se han de ade-cuar a las diferentes fases. La aparición de SPCD se relaciona con un deterioro funcional y cognitivo más rápido. Son el principal factor de riesgo de ingreso en residencia por claudicación familiar, por todo ello es evidente que hay que tratarlos de manera incuestionable cuando sea preciso.

Los IACE y la memantina han demostrado eficacia en el control de los SPCD y pueden retardar el inicio de la utilización de antipsicóticos19 de este modo en las indicaciones de estos fármacos descritas en el apartado de tratamiento farmacológico específico de la demencia pueden ser útiles.

En relación a los antipsicóticos se recomiendan los atípicos, aunque haloperidol puede ser útil cuando se precisa un efecto rápido y en especial en la agresividad20. Un aspecto a destacar es que la risperidona es el único antippsicótico con indicación en demencia, por lo que en la práctica clínica habitual no es infre-cuente el uso “off label” de estos fármacos. Asimismo, es importante tener en cuenta los efectos adversos, de los cuales hay que destacar aumento de riesgo vascular cerebral, y de la mortalidad, más evidente en tratamientos a dosis más altas y durante tiempo prolongado.

Los antidepresivos (AD) son necesarios en muchas ocasiones, aunque bastante a menudo es difícil va-lorar los síntomas afectivos en el paciente con demencia, por ello puede ser útil hacer un tratamiento de prueba. Los AD de elección en el anciano con demencia son los inhibidores de la recaptación de serotonina y de entre ellos los de primera elección son citalopram y sertralina21,22. Los AD a veces pueden ser útiles en otras indicaciones como por ejemplo en los SPCD de la demencia por degeneración fronto temporal. El citalopram ha demostrado ser efectivo en la agitación23.

Hay escasa evidencia de la eficacia de otros AD en demencia, aunque trazodona, mirtazapina, venlafaxina y duloxetina pueden ser útiles en casos determinados. Las benzodiazepinas en general no están indicadas, salvo en circunstancias especiales, y se considera que se trata de una medicación potencialmente inade-cuada (Criterios Beers. Criterios Stop/ Start), aunque pueden ser nencesarias en casos de ansiedad significativa.

En relación a otros fármacos como los estabilizadores del humor tampoco existe evidencia científica en relación a su eficacia en los SPCD. De manera general en cuanto al tratamiento farmacológico de los SPCD se recomienda informar al paciente y al cuidador, individualizar siempre, valorando el riesgo/beneficio.

5554

Demencia avanzada/Final de vida

Existe gran dificultad en las fases avanzadas de demencia determinar el pronóstico y el periodo de su-pervivencia29, existen algunos instrumentos que ayudan a identificar las necesidades de atención palia-tiva como el NECPAL30, que puede ser de utilidad y ayuda en la toma de decisiones, dado que es necesa-rio determinar la fase en que se encuentra la persona con demencia puesto que ello ayudará a mejorar la calidad de la atención y de los cuidados.

Consideramos que la demencia se encuentra en fase avanzada cuando existe deterioro cognitivo grave, incapacidad para reconocer a familiares, dificultad en el lenguaje y dependencia para las actividades de la vida diaria básicas (AVDB), lo que se correspondería con un GDS-FAST superior a 6e.

La fase paliativa podría considerarse cuando empiezan a aparecer infecciones de repetición, ulceras por presión, desnutrición etc., y dependencia grave para las AVDB, lo que podría corresponder a un GDS-FAST superior a 7b.

Existe gran dificultad en la toma de decisiones en estas fases de demencia, algunas de las mas difíciles están en relación con la nutrición y la ingesta oral, también la retirada de la vía endovenosa, el tratamien-to con antibiótico y los traslados de los pacientes con demencia al servicio de urgencias y hospital de agudos. En este sentido es importante la colaboración y el grado de información de la familia puesto que a mayor información se realizan menos terapias agresivas31.

En la fase avanzada de demencia además hemos de plantearnos la retirada de tratamientos no necesa-rios, entre ellos la medicación específica de demencia, tema que se ha tratado anteriormente.

Es importante identificar las personas con demencia y mal pronóstico vital para incluirlos en programas de atención de final de vida, con los objetivos terapéuticos dirigidos al abordaje de los síntomas, al con-fort y a la calidad de vida.

REFERENCIAS

1. Divisón Garrote J.A, Escobar Cervantes C. Potencial para la prevención primaria de la enfermedad de Alzheimer: un análisis de datos basados en la población. Semergen. 2016;42:188-9.

2. Jönsson L, Wimo A. The cost of dementia in Europe: a review of the evidence, and methodological considerations. Pharmacoeconomics. 2009;27:391-403.

3. Sindi, S., Mangialasche, F., & Kivipelto, M. (2015). Advances in the prevention of Alzheimer’s Disease. F1000Prime Reports, 7, 50. http://doi.org/10.12703/P7-50.

4. Baumgart M, Snyder HM, Carrillo MC, Fazio S, Kim H, Johns H. Summary of the evidence on modifiable risk factors for cognitive decline and dementia: a population-based perspective. Alzheimers Dement. 2015;11:718-726.

5. Olazarán-Rodríguez J, Navarro-Merino E. Changing the anticholinesterase in Alzheimer’s disease. Rev Neurol. 2005;40:739–42.

6. Moore A, Patterson C, Lee L, Vedel I, Bergman H; Canadian Consensus Conference on the Diagnosis and Treatment of Dementia. Can Fam Physician. 2014 May;60(5):433-8. 33.

7. Guía de buena pràctica clínica en geriatría. Decisiones terapéuticas difíciles en Alzheimer. Sociedad Española de Geriatria y Gerontología; 2012.

8. Dantoine T, Auriacombe S, Sarazin M, Becker H, Pere J, Bourdeix I. Rivastigmine monotherapy and combination therapy with memantine in patients with moderately severe Alzheimer’s disease who failed to benefit from previous cholinesterase inhibitor treatment J Clin Pract. January 2006;60(1):110-118.

9. Howard R, McShane R, Lindesay J, Craig R, Baldwin A, Donepezil and Memantine for Moderate-to-Severe Alzheimer’s DiseaseN Engl J Med. 2012;366:893-903.

10. Kavirajan H, Schneider LS. Efficacy and adverse effects ofcholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Neurol. 2007;6(9):782–92.

11. Orgogozo JM, Rigaud AS, Stöffler A, Möbius HJ, Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderate vascular dementia: a randomized, placebo-controlled trial (MMM 300). Stroke. 2002;33:1834-9.

12. Wilcock G, Möbius HJ, Stöffler A. MMM 500 Group. A double-blind, placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol. 2002;17:297-305.

13. Rodríguez D, Formiga F, Fort I, Robles MJ, Barranco E, Cubí D. Tratamiento farmacológico de la demencia: cuándo, cómo y hasta cuándo. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):228–233

14. Scheltens P, Kamphuis PJ, Verhey FR, et al. Efficacy of a medical food in mild Alzheimer’s disease: a randomized, controlled trial. Alzheimers Dement. 2010;6:1-10.e11.

15. Scheltens P, Twisk JW, Blesa R, et al. Efficacy of Souvenaid in mild Alzheimer’s disease: results from a randomized, controlled trial. J Alzheimers Dis. 2012;31:225-236.,

16. National Institute for Health and Care Excellence. Dementia: supporting people with dementia and their carers in health and social care. www.nice.org.uk/guidance/cg .

17. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. May 2016.

18. Kales H, Gitlin L, Lyketsos C. Assessment and management of behavioral and psychological symptoms of dementia. BMJ. 2015;350-369.

19. Grimmer T, Kurz A. Effects of Cholinesterase Inhibitors on Behavioral Disturbances in Alzheimer´s disease. Drugs ageing. 2006; 23 (12):957-968.

20. Lonergan E, Luxenberg J, Colford J. Haloperidol para la agitación en la demencia (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

21. Thompson S, Herrmann N, Rapaport MJ, Lactôt KL. Efficacy and safety of antidepressants for treatment of depression in Alzheimer´s disease: a metaanalysis. Can J Psychiatry. 2007;52:248-255.

22. Banerjee S, Hellier J, Dewey M, et al. Sertraline or mirtazapine for depression in dementia (HTA-SADD): a randomised, multicentre, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;378:403-411.

23. Seitz DP, Adunuri N, Gill SS, Gruneir A, Herrmann N, Rochon P. Antidepressants for agitation and psychosis in dementia.Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011, Issue 2.

24. Knapp, M., Thorgrimsen, L., Patel, A., Spector, A., Hallam, A., Woods, B. i Orrell, M. (2006). Cognitive stimulation therapy for people with dementia: cost-effectiveness analysis. The British Journal of Psychiatry. 188:574–80.

25. Matsuda, O., Shido, E., Hashikai, A., Shibuya, H., Kouno, M., Hara, C. i Saito, M. (2010). Short-term effect of combined drug therapy and cognitive stimualtion therapy on the cognitive function of Alzheimer’s disease. Psychogeriatrics. 10(4):167-172.

26. National Institute for Health and Care Excellence–Social Care Institute for Excellence (NICE–SCIE) (2006). Dementia: Supporting People with Dementia and their Carers in Health and Social Care: Clinical Guideline. London: NICE–SCIE. 5.

27. Boustani M, Callahan C, Unverzagt F, Austrom M, Perkins A, Fultz B. Implementing a screening and diagnosis program for dementia in primary care. Journal of Internal Medicine. 2005;20:572-577.

28. Formiga F, Fort I, Robles MJ et al. Aspectos diferenciales de comorbilidad en pacientes ancianos con demencia tipo Alzheimer o con demencia vascular. Rev Neurol. 2008;46(2):72-6.

29. Brown MA, Sampson EL, Jones L, Barron AM. Prognostic indicators of 6-month mortality in elderly people with advanced dementia: a systematic review. Palliat Med. 2013;27:389.

30. Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X, et al. Prevalence and characteristics of patients with advanced chronic conditions in need of palliative care in the general population: a cross-sectional study. Palliat Med. 2014;28(4):302-11.

31. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med. 2009;361(16):1529-38.