Parodontite et polyarthrite rhumatoïdeDocteur Paul MONSARRATpaul.monsarrat@gmail.com

Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de Docteur en Chirurgie DentaireSoutenue le 17 Novembre 2011Direction de thèse : Docteurs Sarah COUSTY et Jean-Noël VERGNES

Introduction

La parodontite est une pathologie infectieuse chronique multifactorielle

caractérisée par des signes cliniques qui incluent une inflammation gingivale,

des saignements gingivaux spontanés et/ou provoqués, et la formation de

poches parodontales, consécutives à la perte d’attache due à la disparition de

l’os alvéolaire. A plus ou moins long terme, la parodontite entraîne une

mobilité des dents et leur perte [1].

De nombreuses recherches menées depuis les années 90 montrent que la

parodontite est susceptible d’entrainer des manifestations pathologiques à

distance et/ou d’aggraver des états pathologiques déjà existants. Des études

observationnelles, ou des essais cliniques tendent à montrer un lien entre

parodontite et maladies systémiques, bien que les mécanismes

physiopathologiques soient encore méconnus. Ces études évoquent une

association significative entre parodontite et survenue d’événements

cardiovasculaires [2], aggravation de l’équilibre glycémique des patients

diabétiques [3], survenue d’accouchements prématurés pour cause de pré-

éclampsie [4] ou encore dysfonction érectile [5].

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie systémique auto-immune

chronique et destructrice. Elle est caractérisée par une accumulation et une

persistance d’infiltrats inflammatoires dans la membrane synoviale [12], un

état inflammatoire des articulations, des tendons ainsi que des structures péri

articulaires [13]. L’instauration d’un état inflammatoire au niveau de

l’articulation aboutit à sa destruction. Si elle n’est pas traitée, son évolution

amène à la destruction des tissus osseux et cartilagineux de l’articulation, des

ligaments et des tissus mous adjacents, engendrant une incapacité sévère

(avec un impact significatif sur la qualité de vie liée) et un effet substantiel en

terme de coût et de baisse de productivité [14].

La PR affecte approximativement 0,5-1,1% des adultes d’Europe du Nord et

d’Amérique du Nord, et 0,1-0,5% des adultes dans les pays développés [6].

L’incidence de la PR est plus forte chez les femmes que chez les hommes,

dans un ratio de 2/1 à 3/1 [6, 7]. Les manifestations cliniques de la PR sont

essentiellement centrées sur les manifestations articulaires, comme la

douleur et la diminution de la motricité, et l’impact sur la qualité de vie

(dépression, fatigue, malaise général) [8].

Le score DAS (Disease Activity Score) [9] ou DAS28 (Disease Activity Score

28) [10] est un indice composite d’évaluation de l’activité de la PR. Il prend en

compte 28 sites articulaires et tient compte des mesures suivantes : nombre

d’articulations douloureuses [0 à 28], nombre d’articulations gonflées [0 à 28],

vitesse de sédimentation VS à la première heure en mm/h, EVA du patient en

mm. L’EVA évalue l’appréciation globale de l’activité de la maladie. Le

questionnaire HAQ mesure l’index fonctionnel du patient [11], la sévérité de

sa pathologie, de 0 « sans difficulté » à 3 « incapacité de le faire » pour 8

domaines spécifiques (atteindre un objet, préhension, activités, habillement,

lever, repas, marche, hygiène).

Il est troublant de constater que parodontite et polyarthrite rhumatoïde

partagent des facteurs prédictifs de sévérité communs [12, 13] :

Prédisposition génétique

Facteurs immunologiques

Facteurs bactériens

Manifestations cliniques : destruction des tissus conjonctifs mous

et durs, en particulier le tissu osseux, et augmentation du taux

sanguin des médiateurs de l’inflammation.

Ces ressemblances (Figure 1) permettent de poser l’hypothèse d’un lien

potentiel entre PR et parodontite.

Figure 1

Inflammation : la présence d’une parodontite pourrait s’ajouter au niveau

inflammatoire et maintenir la pathologie systémique [14].

Infection : le traitement avec succès de certaines PR par antibiothérapie

pose l’hypothèse d’une participation des bactéries ou des produits bactériens

dans l’étiopathogénie de la PR [15]. Porphyromonas gingivalis est le seul

micro-organisme buccal connu pour son expression de la peptidyl déiminase

(PAD), enzyme équivalente à la PAD humaine, responsable de la citrullination

de résidus arginine (en post-traductionnel), comme la fibrine dans

l’articulation. Or, ces antigènes deviennent des immunogènes systémiques,

aboutissant à la création d’anti-corps anti-peptides cycliques citrullinés et

seraient impliqués dans la pathogénèse de la PR (inflammation locale à la

fois dans la gencive et la synovie) [16].

Plusieurs études observationnelles vont dans le sens des hypothèses

biologiques. En effet, l’association entre polyarthrite rhumatoïde et parodontite

a été reportée à plusieurs reprises dans des études d’observation récentes :

1412 individus se présentant dans le service d’odontologie de

Queensland en Australie, ont été questionnés sur leur état de santé, et

leur état bucco-dentaire a été documenté. Pour les patients se

présentant à la consultation pour une prise en charge parodontale,

3,95% présentent une polyarthrite rhumatoïde, ce qui est

significativement plus élevé que ceux ne se présentant pas pour un

problème parodontal (0,66%) ou que la population générale (1%) [48].

Parmi ces patients adressés pour problèmes parodontaux, 62% des

patients ayant une polyarthrite rhumatoïde, ont une forme sévère de

parodontite [12].

De Pablo dans une étude transversale [17] trouve que les sujets

atteints de polyarthrite rhumatoïde ont plus de risque de présenter une

parodontite que les sujets non atteints de polyarthrite rhumatoïde (OR=

1.82 IC95% [1.04,3.20]).

Une autre étude sur 91 patients atteints de PR [18] et 41 patients

d’arthrite (groupe contrôle) montre qu’il existe une association

significative entre parodontite et PR et que l’odds ratio (après

ajustement sur les facteurs de confusion) est de 2,06 IC95% [1,11 ;

3,83].

Santé orale des patients atteints de PR : étude observationnelle OSARA

Le but de cette étude était de décrire le statut dentaire, parodontal et

prothétique de patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Matériels et méthodes

Cette étude a été réalisée entre le 01/06/2010 et 31/03/2011 dans le service

d’hospitalisation de jour du département de rhumatologie de l’hôpital Purpan

(Toulouse). L’activité de la PR a été définie selon le DAS28. 74 patients ont

été inclus dans cette étude. Le statut parodontal a été déterminé par la

mesure de la profondeur de poche parodontale (PPD), la perte d’attache

(CAL) et le saignement au sondage (BOP). La surface de gencive

inflammatoire, Periodontal Inflamed Surface Area (PISA) et la surface de

gencive totale pouvant être affectée par la parodontite, Periodontal Epithelial

Surface Area (PESA), ont été calculés. La parodontite a été définie selon la

définition de Page et Eke, et classifiée en sévère, modérée ou faible/absente.

Résultats et discussion

La population d’étude était âgée de 60.3±11.9 ans avec un ratio de 1:3 entre

hommes et femmes. 22,2% des patients avaient une activité de la PR élevée

(DAS28>5,1) et 48,6% une activité modérée (3.2<DAS28≤5.1). 93,2% des

patients étaient traités par biothérapie.

Les patients atteints de PR ont une médication lourde. Cette grande

consommation en médicaments s'explique par l'âge, les effets secondaires du

traitement de la PR et les manifestations extra-articulaires de la PR. Le

chirurgien dentiste devra donc être vigilant sur les traitements pris par les

patients, afin d'éviter de se surajouter à  des prescriptions déjà très lourdes

d'effets secondaires.

Le nombre moyen de dents remplacées par prothèse fixée était de 4,8±4,8 et

par prothèse amovible de 7.1±10.5, alors que le nombre moyen de dents

manquantes ou non fonctionnelles était de 5,4±4,2. La prise en charge

prothétique était assurée mais de qualité globalement insuffisante. Au final,

40,6% des patients ne présentent pas de restaurations prothétiques plurales,

que ce soit au maxillaire ou à la mandibule. Pourtant 64,9% de ces patients

nécessiteraient une prise en charge prothétique. Concernant les 59,4% de

patients qui ont en bouche une restauration adjointe ou conjointe plurale,

60,4% d'entre elles ne sont plus adaptées.

Nous avons constaté que plus de la moitié des surfaces dentaires étaient

couvertes par de la plaque. Cet indice élevé peut-être expliqué par le score

HAQ important (impotence liée à  la maladie) mais aussi par des habitudes

d'hygiènes bucco-dentaires déficientes. Dans la PR comme dans plusieurs

polyarthrites, il existe une atteinte de l'ATM et des autres articulations du

corps engendrant limitation d'ouverture buccale et limitations motrices

globales [19]. La mobilité des doigts est ainsi souvent limitée et l'hygiène orale

de fait compromise [20]. En effet, du fait des difficultés motrices, et en rapport

avec la partie Préhension du score HAQ, ces patients peuvent présenter des

difficultés pour ouvrir un tube de dentifrice, une bouteille de bain de bouche

ou tout simplement tenir une brosse à dent, sans faire appel à une aide

extérieure [21].

Il existe donc une nécessité pour le chirurgien-dentiste, le rhumatologue,

l'ergothérapeute, d'encourager la participation au processus d'hygiène orale

quotidienne en motivant ces patients, et en développant des techniques

mécaniques permettant la prise en compte de leurs capacités motrices

réduites et leur aptitude à saisir les objets. Même si 80% des patients

n'utilisent pas de brosse à dent électrique, celle-ci leur apporterait une aide

non négligeable.

Le PISA moyen était de 291,9mm²±348,7 et le ratio PISA/PESA était de

33,2%±24,2. 94% des patients avaient une parodontite qui était sévère dans

46% des cas et modérée dans 48%. Notre étude met en évidence que seuls

6% des patients ne présentaient pas de parodontite (ou faible parodontite). Si

ces chiffres peuvent paraitre élevés, ils sont cohérents avec les résultats

retrouvés dans la littérature. Ainsi, Mercado et al. mettent en évidence une

prévalence de 63% de parodontite modérée à sévère chez les patients PR

[22]. Les patients atteints de PR ont des PPD, CAL et BOP supérieurs

aux contrôles (patients sans PR) [19, 20, 22].

Si la mesure du PISA parait faible sur le papier, elle constitue un formidable

outil de communication avec le patient: « Laisseriez-vous une plaie de 1,7 cm

sur 1,7 cm dans votre main sans la soigner ? ». Nous faisons l'hypothèse que

cette surface inflammatoire représenterait l'intensité du facteur de risque

parodontal en tant que facteur aggravant de la polyarthrite rhumatoïde. La

diminution de cette surface par un traitement parodontal pourrait alors induire

une réduction de l'activité de la PR. Ces proportions seront à prendre en

considération lors de la phase de recrutement de futurs essais cliniques dans

cet environnement particulier.

Conclusion

De toutes les manières, s’il n’est pas réellement prouvé que le traitement

parodontal pourrait aider à la réduction de l’activité de la PR, son traitement

apparait nécessaire dans une optique de santé individuelle. Les

odontologistes doivent tenir compte de la spécificité des patients atteints de

PR, tant sur le plan du tableau clinique, de leur traitement que de l’aspect

psychologique. De plus une approche globale de rétablissement d’une

hygiène bucco-dentaire correcte par une méthodologie adaptée, est

nécessaire. De nombreux soins parodontaux et prothétiques sont à réaliser,

ce qui permettra de rétablir non seulement la fonction, mais de retrouver un

petit peu de qualité de vie si dégradée par la maladie.

Revue systématique Cochrane

La collaboration Cochrane est une organisation internationale complexe,

hiérarchisée et indépendante à but non lucratif née en Juin 1993. Le but de ce

réseau est de produire des méta-analyses à partir d’essais cliniques

randomisés, et fournir des informations fiables sur les effets des interventions

dans le domaine de la santé. Les revues Cochrane sont ensuite maintenues à

jour par la collaboration.

A l’heure actuelle, il n’existe aucune revue systématique de la littérature sur le

bénéfice potentiel du traitement parodontal sur l’activité de la PR. Ainsi, nous

souhaitons rechercher de manière systématique les essais cliniques évaluant

l’impact du traitement parodontal sur la PR. Afin de répondre aux plus hauts

critères de qualité dans la réalisation de cette revue systématique, nous

avons déposé le sujet « Treatment of periodontal disease for reducing the

severity of rheumatoid arthritis » auprès du centre CMSG (Cochrane Musculo-

Skeletal Group), accepté le 19/12/2007. Le protocole de la revue

systématique a été publié, et nous sommes en cours de rédaction de la revue

systématique finale.

Lors de la préparation de la revue systématique, nous avons identifié quatre

essais cliniques publiés à ce jour :

Ribeiro et al. en 2005 [23] montre dans un essai pilote contrôlé non

randomisé que le traitement parodontal des sujets atteints de polyarthrite

rhumatoïde induit une diminution significative de la vitesse de

sédimentation érythrocytaire,

Une autre étude pilote randomisée portant sur 29 sujets atteints de

polyarthrite rhumatoïde et de parodontite rapporte une amélioration non

significative du DAS28 à 8 semaines dans le groupe des sujets traités

pour la parodontite (-0,6 dans le groupe traité vs +0,5 dans le groupe non

traité au seuil de significativité de 0,05), ainsi qu’une diminution

significative de la vitesse de sédimentation globulaire dans le groupe traité

[24], diminution non retrouvée par Pinho et al. en 2009 [25],

Une étude randomisée portant sur 40 patients atteints de polyarthrite

rhumatoïde (modérée à sévère) et de parodontite sévère rapporte une

amélioration significative du DAS28 dans le groupe traité pour la maladie

parodontale [26].

Les résultats apportés par ces études sont encourageants mais insuffisants

pour établir des recommandations de pratique clinique. En effet de nombreux

défauts méthodologiques sont relevés dans ces essais (absence de

randomisation et/ou biais de sélection). Il apparaît désormais nécessaire de

conduire un essai clinique randomisé réalisé sur des effectifs calculés a priori

et sur une population de patients bien définie, avec des critères de jugement

reconnus tels que le DAS28 et ceux de l’American College of Rheumatology.

Essai clinique randomisé ESPERA

Notre protocole bénéficie d’un financement suite à l’appel à projet du

Programme Hospitalier de Recherche Clinique Interrégional 2010 et a obtenu

l’accord des autorités éthiques compétentes.

Objectif principalÉvaluer l’influence de la prise en charge thérapeutique de la parodontite sur le

niveau d’activité de la polyarthrite rhumatoïde, mesuré par la variation du

score DAS28 chez des sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde, durant une

période de suivi de trois mois.

Hypothèse : on suppose a priori que le traitement parodontal améliore le

score DAS28 des sujets atteints de polyarthrite rhumatoïde et de parodontite.

Matériel et méthodesL’étude ESPERA est une étude ouverte, randomisée et contrôlée, bi-

centrique (Toulouse et Bordeaux) avec deux groupes parallèles (traitement

immédiat versus traitement différé) et un suivi de 3 mois.

Les volontaires sont recrutés dans deux services de rhumatologie du sud-

ouest de la France (Toulouse, CHU Purpan et Bordeaux CHU Pellegrin). Pour

être pré-inclus, le DAS28 des patients doit être compris entre 3,2 et 5,1 à V1

(première visite), niveau d’activité modérée de la PR. Pour être inclus, le

patient doit être atteint de parodontite, définie comme au moins un site sur au

moins quatre dents avec une profondeur de poche supérieure ou égale à 4

mm et une perte d’attache supérieure ou égale à 3 mm. La prise en charge

thérapeutique de la parodontite repose sur la coloration du biofilm, la

désinfection des sites, le débridement mécanique non chirurgical,

l’antibiothérapie systémique et les instructions d’hygiène orale. Cette

séquence de traitement est entreprise à V2 (deuxième visite) pour le groupe

traitement immédiat et à V4 pour le groupe traitement différé. Les instructions

d’hygiène sont données à V3 (traitement immédiat) ou V5 (traitement différé).

Les paramètres rhumatologiques sont réévalués à V4 pour les deux groupes.

Le nombre total de sujets nécessaires est de 40.

DiscussionA cout terme, cette étude permettra d’améliorer la santé orale des patients

inclus dans l’étude, de diminuer potentiellement les symptômes articulaires et

d’améliorer la qualité de vie.

A long terme, cette étude permettra d’apporter des éléments de réflexion

quant à la possibilité d’intégrer le traitement parodontal à l’arsenal

thérapeutique des médecins, d’améliorer la prise en charge des patients, et

de ralentir le plus possible la nécessité d’escalade thérapeutique. Nous

espérons que les résultats de cette étude pourront aider à la mise en place de

recommandations locales et nationales de la part des agences de santé.

Bibliographie

1. Preshaw PM, Seymour RA, Heasman PA: Current concepts in periodontal pathogenesis. Dent Update 2004, 31:570-572, 574-578.

2. Blaizot A, Vergnes J, Nuwwareh S, Amar J, Sixou M: Periodontal diseases and cardiovascular events: meta-analysis of observational studies. Int Dent J 2009, 59:197-209.

3. Darré L, Vergnes JN, Gourdy P, Sixou M: Efficacy of periodontal treatment on glycaemic control in diabetic patients: A meta- analysis of interventional studies. Diabetes Metab 2008, 34:497-506.

4. Vergnes JN, Sixou M: Preterm low birth weight and maternal periodontal status: a meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 2007, 196:135-137.

5. Zadik Y, Bechor R, Galor S, Justo D, Heruti RJ: Erectile dysfunction might be associated with chronic periodontal disease: two ends of the cardiovascular spectrum. J Sex Med 2009, 6:1111-1116.

6. Alamanos Y, Drosos AA: Epidemiology of adult rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev 2005, 4:130-136.

7. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR, Scott DG, Silman AJ: The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol 1994, 33:735-739.

8. Lee DM, Weinblatt ME: Rheumatoid arthritis. Lancet 2001, 358:903-911.

9. van der Heijde DM, van Õt Hof M, van Riel PL, van de Putte LB: Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. Journal of Rheumatology 1993, 20:579-581.

10. Prevoo ML, van Õt Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, et al: Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1995, 38:44-48.

11. Pollard L, Choy E, Scott D: The consequences of rheumatoid arthritis: quality of life measures in the individual patient. Clin Exp Rheumatol 2005, 23:43-52.

12. Mercado F, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM: Is there a relationship between rheumatoid arthritis and periodontal disease? J Clin Periodontol 2000, 27:267-272.

13. Mercado FB, Marshall RI, Bartold PM: Inter-relationships between rheumatoid arthritis and periodontal disease. A review. J Clin Periodontol 2003, 30:761-772.

14. Detert J, Pischon N, Burmester GR, Buttgereit F: The association between rheumatoid arthritis and periodontal disease. In Arthritis Res Ther. Volume 12. England; 2010: 218

15. Ogrendik M: Levofloxacin treatment in patients with rheumatoid arthritis receiving. South Med J 2007, 100:135-139.

16. Rosenstein ED, Greenwald RA, Kushner LJ, Weissmann G: Hypothesis: the humoral immune response to oral bacteria provides a stimulus for the development of rheumatoid arthritis. Inflammation 2004, 28:311-318.

17. de Pablo P, Dietrich T, McAlindon TE: Association of periodontal disease and tooth loss with rheumatoid arthritis in the US population. J Rheumatol 2008, 35:70-76.

18. Dissick A, Redman RS, Jones M, Rangan BV, Reimold A, Griffiths GR, Mikuls TR, Amdur RL, Richards JS, Kerr GS: Association of periodontitis with rheumatoid arthritis: a pilot study. J Periodontol 2010, 81:223-230.

19. Ishi Ede P, Bertolo MB, Rossa C, Jr., Kirkwood KL, Onofre MA: Periodontal condition in patients with rheumatoid arthritis. Braz Oral Res 2008, 22:72-77.

20. Pischon N, Pischon T, Kröger J, Gülmez E, Kleber BM, Bernimoulin JP, et al: Association among rheumatoid arthritis, oral hygiene, and periodontitis. J Periodontol 2008, 79:979-986.

21. Montandon AA, Pinelli LA, Fais LM: Quality of life and oral hygiene in older people with manual functional limitations. J Dent Educ 2006, 70:1261-1262.

22. Mercado FB, Marshall RI, Klestov AC, Bartold PM: Relationship between rheumatoid arthritis and periodontitis. J Periodontol 2001, 72:779-787.

23. Ribeiro J, Leao A, Novaes AB: Periodontal infection as a possible severity factor for rheumatoid arthritis. J Clin Periodontol 2005, 32:412-416.

24. Al-Katma MK, Bissada NF, Bordeaux JM, Sue J, Askari AD: Control of periodontal infection reduces the severity of active rheumatoid. J Clin Rheumatol 2007, 13:134-137.

25. Pinho MdN, Oliveira RDR, Novaes AB, Jr., Voltarelli JC: Relationship between periodontitis and rheumatoid arthritis and the effect of non-surgical periodontal treatment. Brazilian Dental Journal 2009, 20:355-364.

26. Ortiz P, Bissada NF, Palomo L, Han YW, Al-Zahrani MS, Panneerselvam A, Askari A: Periodontal therapy reduces the severity of active rheumatoid arthritis in. J Periodontol 2009, 80:535-540.