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VOLUMEN 5 1987 ISSN 1011-5684
NEUROEJEASOCIACiÓN COSTARRICENSEDE CIENCIAS NEUROLÓGICAS
CONTENIDO
EDITORIAL MUERTES HEPATICAS POR ACIDO VALPROICO:Dr. Carlos A. Contreras D. Anólisis de los casos
de los Estados Unidos de América 22ARTICULO ORIGINALADENOMAS DE HIPOFISIS EN AUTOPSIAS íHETA POINTU ALTERNANT' (PUNTAS YONDAS LENTASDEL HOSPITAL MEXICO 1.Reporte preliminar ALTERNANTES) EN CONVULSIONES NEONATALESDr. Manuel F. Sigarón FAMILIARES BENIGNAS 22Dr. Carlos Cabezas Campod6nicoDr. Orlando Gei-Guardia CARACTERISTICAS EEG EN PACIENTES CON EPILEPSIAUsela Moreira 3 JUVENIL MIOCLONICA YSUS FAMILIAS 23
ARTICULO DE REVISlON HEMORRAGIA INTRACEREBRALPSICOFARMACOLOGIA EN NIÑOS (CONCEPTOS ACTUALES) EN EL NEONATO DE TERMINO 23Biderman j. Jellinek MS 12
MENINGIOMAS INTRACRANEALES DESPUESRESUMENES BIBLlOGRAFICOS DE BAJAS DOSIS DE IRRADIACION 2SAUMENTO CIRCULATORIO DE L1NFOCITOST CON TIMOSINA 1DE SUPERFICIE EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVIS: HEMORRAGIASUBARACNOIDEAEfecto de la timectomía. 21 DE FISURACION ANEU RISMAL 27
_____IJ
VOLUMEN 5; NQ 2; 1988
DIRECTORDr. Carlos Cabezas Campodónico
EDITORSr. Pedro ParraSanhueza
COMITE EDITORIALDr. Carlos Cabezas C.Dr. Alvaro Fernández S.Dr. Carlos Contreras D.Dr. Douglas Dormond H.Dr. Manucl Carvajal L.
JUNTADIRECTlVA
Dr. Mario Chinchilla C.Presidente
Dra. Graee CurlingR.Secretaria
Dr. Carlos Cabezas C.Tesorero
Dr. Gcrardo del Valle C.Primer Vocal
Dr. Fernando Sell S.Segundo Vocal
Dra. Flora Cárdenas L.Fiscal
Precio suscripción US $15.00 anual(o por intercambio con revistas similares)
Revista aflliada a LILACS
EDITORIAL
La partida de nuestro Director Dr. Carlos A. LeónBarth marca una tercera etapa dentro de nuestrapublicación NEUROEJE, la primera de ellas se iniciaen 1983, bajo la dirección del Dr. Alvaro FernándezSalas, podríamos llamarla la etapa de Formaciónse inicia la publicación de NEUROEJE con gran entusiasmo y modesta presentación tienen el mérito dehaber iniciado la publicación y al mismo tiempo calar dentro del cuerpo médico para que ésta semantuviera.
Un año más tarde, el Dr. León Barth, toma la dirección de NEUROEJE, se le da un nuevo formato,se incluye material fotográfico, colegas extranjerosenvían contribuciones y se inicia la distribución a nivel centroamericano: es la etapa de Consolidación se ha convertido en una publicación esperada por los colegas.
En el mes de octubre de 1987, se retira elDr.León Barth, encomendándose la Dirección alDr.Carlos Cabeza Campodónico, quien no sólo tiene la difícil misión de mantener la publicación sinode mejorarla.
Estoy seguro que el Dr. Cabezas c., tiene lascualidades para lograrlo, pero no esperemos quesea sólo su labor, todos debemos de dar nuestroaporte: La Asociación Costarricense de CienciasNeurológicas, neurólogos, neurocirujanos, neuropatólogos, neurorrodiólogos, y otros profesionales, tanto costarricenses como de nuestros países hermanos, motivo y razón de ser de esta publicación.
'Dr. Carfos .9l. Contreras 'D.
____LJARTICULO ORIGINAL
ADENOMAS DE HIPOFISIS EN AUTOPSIASDEL HOSPITAL MEXICO.
1. Reporte preliminar *
rnr. :Manue[ :r. Sígaránrnr. Carros Cabezas CampodOnico 2
rnr. Orfando (jei-(juaráia 3
Lisefa :Moreira 4
I
RESUMEN ABSTRAeT
Con el objeto de conocer la incidencia de adenomas hipofisiarios en adultos de ambos sexos muertos por cualesquiera causas en el Hospital México, seexaminaron macro y microscoplcamente las glóndulas de 271 autopsias de adultos no necesariamenteconsecutivas. se encontraron 39 tumores en 37 pituitarIas (13%), y con excepcfón de un especlmen todoslos otros fueron microadenomas, con dlómetros hasta de 0.4 cm. Se sometió a inmunoh/stoquímlca a 34 hipófisis: de ellas 27 fueron negativas a Inmunoreaccfones agotóndose el tejido lo que impidió su examen u/traestructural. De las 19 sometidas a inmunoh/stóqu{mlca yo estudio de microscopía electrónica 13 demostraron una o dos hormonas, siendo la prolaefina lamas frecuente, No se encontró evidencfa de cuadroendocrino en ningún pacfente por lo que estas neoplasias pasaron clínicamente desapercfbidas. Ademásen 13 ocasiones también se encontró foco de hlperplasia de células productoras de ACTH localizadossiempre en neurohlpófis/s contiguo a la pars Intermedia correspondiendo dos a mlcroadenomas con doshormonas ya un mlcroadenoma con ACTH. se cfasifican los presentes hallazgos morfo-funcfonalmente yaque la cfasificación tradicfonal es completamente obsoleta ycontradictoria.
Profesor de Patología, Facultad de Medicina, UCR y Patólogo asistente en Hospital México (HM).
2 Profesor de Neurocirugía. Facultad de Medclna. UCR yJefe de Clínica Neurocirugía. (HM).
A/ong the 271 necropsias ofadultsofbothsexes, the pituitaryglands were carefullystudiedaccordlng with the new methodo/ogyof
immunohistochemisfry and electron microscopy. Itwasclears1nce the beguinning, that the classicmorpho/oglc classificafion was obsolete andcontradictory, so a morpho-functional classificationwas fol/owed. A total of 39 tumors in 37 glands werefound, and34pltultaries were tributaryofimmunohistochem/sfrY. 19ofthem subjected toInmunoreations or to electron microscopy study. 73were labelled with one or two hormones andprolactlna was the most offen found. The remaining 21pituitarlesdid notgivepositivity to the Immunoreactions and the tlssues were insufficient for electronmlcroscopic examlnatlon Additionally, In 13 instancesa zone ofbasophil cells were found in the parsneNOSQ, and those cells were labelled with ACTH. Thewhole speclmens are sujected to a morpho-funefional classification.
3 Profesor de Endocrinología. Facultad de Medicina. UCRy Jefe de servicio Endocrinología. (HM).
4 Bachiller en Biología. Unidad de MicroscopIa Electr6nlca.UCR.
Proyecto 422-064-86 financiado por Vicerrector'ia de Investigaci6n. Universidad de Costa Rica y por Centro Docencia e Investigaci6n. Caja Costarricense seguro Social(CENDEISSS).
lJ'-------------------------------------
INTRODUCCION
Los mlcroadenomas hipofjsiarios no detectados cITnicamente en vida del paciente yencontrados en la necropsiahan llamado la atención de lospatólogos desde hace muchos años. Ya desde 1936 hansido publicadas diversas encuestas en varios hospitales dediferentes regiones del mundo(2) encontrando cifras oscilantes entre un 2.7% hasta un 42%(1) en la población general odel 8 al 22.5% en autopsias deindividuos viejos (6). En las diferentes publicaciones se ha hecho énfasis últimamente paraseguir clasificaciones funcionales según la producción de hormonas subrayando la importancia de adoptar una clasificación morfo-funcional (18).
El Hospital México. del Sistema de Seguridad Social Costarricense. incorporado comoUnidad Universitaria a la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica centro detrabajo de los autores fue escogido por el elevado porcentajede autopsias. alrededor del90% de los decesos. Ademáspesó en el ánimo de los autores el hecho que hasta el momento en el país no se ha realizado una búsqueda sistemática de esta neoplasia cITnicamente no diagnosticada conlos necesarios estudios inmunohistoquímicos y ultraestructuroles para encasillarla en unaclasificación funcional. Se realizó la búsqueda en 271 hipófisis(el trabajo final comprende 554pituitarias) de sujetos adultos.no necesariamente consecutivos. fallecidos principalmentepor cáncer con metástasis múltiples. sepsis severas y accidentes vasculares cerebrales.
MATERIALES Y MElODOS
Una vez ingresado el cadáver a la margue del seNiciode Patología fue extraída la hipófisis. tratando de cortar lomas cerca posible del hipotálamo para conseNar al máximoel tuber cinereum y sumergidainmediatamente en Paraformaldehido al 4% en solución amortiguadora de fosfatos. Una vezla glándula ya fijada se cortóseriadamente (Fig. 1) logrando
RGURA 1
Esquemas de hipifisis ¡Bra demostrar la manera enque se realizaron los cortes horizontales yverticales
obtener de 5 a 7 niveles. queluego se incluyeron en parafinay fueron cortados a 5 micras.Las secciones fueron vistas almicroscopio en búsqueda delas neoplasias y aquellos casos positivos se les clasificómorfológicamente por su reacción tintorial a la HematoxilinaEosina. Aquellas pituitarias enlas que se identificó una neoplasia fueron nuevamente cortadas en el micrótomo para hacerles tinción de retículo y parael procesamiento de las reacciones de inmunohistoquímica.finalmente. bajo el microscopio esteriocópico. del tejido re-
sidual. presente en el bloquede parafina. se aisló el resto detumor que fue postfijado en Glutaraldehido al 2.5% y Osmio al1% e incluido en resinas epóxicaso De los cortes gruesos de 1micra se escogieron las partesmás representativas. de lasque luego se obtuvo cortes finos. color plata y oro que fueron montados sobre rejillas decobre y teñidas según la técnIca de Hinaichi et al (7).
Inmunohistoquímica paramicroscopía óptica. Las secciones desparafinízadas e hidratadas fueron sometidas a lareacción de Peroxidasa-AntiPeroxidasa (PAP) de Stemberger modificada (20) yola deAvidina-Biotina de Hsu et al (9).Los antisuerosprimarios políclonales en conejo fueron obtenidos comercialmente de la casa DAKO en EUA y usados enlas siguientes diluciones con latécnica de PAP (para su nomenclatura se usan las siglasen inglés): Anti Hormona de Crecimiento (GH) humana al 1:900:Anti Prolactina (Pr) humana al1:200: Anti ACTH humana el1: 1200: Anti Tirotrofica crSH) humana al 1:600: Anti FoITculo Estimulante (FSH) humana al 1:200y Anti Luteinizante (LH) humanaal 1:3500. Cuando se empleó lainmunotinción de ABC las diluciones de los antisueros fueronel doble que para el PAPo Enaquellos casos que se sospechó que la neoplasia pudieseser metástasis de tumor intra oextracerebral se usaron los siguientes antisueros policlonales para tejidos humanos: AntiQueratina. Anti Carcino-embriónico (ACE). Anti Alfa Feto-Proteina (AFP) y Anti Proteina-GlialAcídica (PGA) adquiridos también en la Casa DAKO. Los tejidos fueron incubados por la noche a 4° C. o con agitación
continua por una hora a temperatura ambiente.
RESULTADOS
5
TABLA I
FRECUENCIA DE ADENOMAS HIPOFISIARIOSDE ACUERDO A LA EDAD.
Años Casos
21030 231040 241050 551060 8
61 070 6más de 71 14
Total 37
Se puso especial cuidadodurante el desarrollo de la investigación que el área sospechosa de ser adenoma llenasesiempre los parámetros y noque fuese zona de hiperplasiafocal (17). Para ello la tinciónde fibras reticulares (Fig. 2) seprestó admirablemente paraestablecer tal diferencia, por lacompresión del tejido vecino ypor la disigualdad en la distribución de retículo en ambas regiones.
En consecuencia fue posible encontrar 39 adenomas en37 hipófisis, con mayor frecuencia de la neoplasia en 21 hombres.mientras que en la mujerfue en 16 glándulas. En cuantoa la edad la neoformación fuemucho más frecuente por arriba de los 50 años con 28 casos.y sólo 9 neoplasias se encon
fraron en sujetos mas jóvenes(fabla 1).
CLASIFICACIONHISTOLOGICA. En el examen histológico inicial, se les clasificó a los tumores teñidos con HematoxilinaEosina (H-E) de la manera tradicional así: 29 "cromófobos", 6"basófilos", 3 "anfófílos" y 1"acidófilo·. Estas cifras. comose verá más adelante. resultaron ser contradictorias con loshallazgos inmunohistoquímiCOSo Los casos con 2 neoplasias en cada pituitaria resultaron idénticos morfológica e inmunohistoquímicamente.
MEDICIONESDELOSADENOMAS. Por diversos motivos. sobre todo extravío de material.
solo fue posible medir milimétricamente 29 de los 39 neoplasmas que comprende al momento de publicar este reporte. Usualmente los tumores fueron redondeados o ligeramente ovoides. por lo que el diámetro en estos últimos fue el resultado de la media de los diámetros longitudinal y transverso yque fueron tomados en el corte de mayor diámetro de los 12obtenidos en cada glándula.Con excepción de un adenoma gigante de 3 cm de diámetro que empujaba hacia la periferia al tejido normal reducidoa una delgada corteza, el restode los tumores o sea 38 en 36glándulas, midieron por abajode 0.4 cm en su diámetro mayor, parámetro que los sitúadentro de la categoría de losmicroadenomas(15,16).
INMUNOHISTOQUIMICA ENMICROSCOPIA OPTICA. Comopuede ser visto en la Tabla 11 reaccionaron positivamente alas hormonas de adenohipófisis 13 de los 34 casos (38%) sometidos a las reacciones inmunológicas (en los otros 3 casosno se pudo realizar por haber-
se agotado el tumor en el procesamiento inicial).
De los 13 casos positivos. 5se marcaron con dos hormonas y en ocho tumores con solo una hormona. La intensidadde las reacciones antígeno-anticuerpo varió en los diferentesadenomas positivos, en algunos fue débil y focal mientrasen otros fue intensa y uniforme(Fig.3).
Se puso especial cuidadoen reconocer que las célulasmarcadas por el anticuerpoperteneciesen a la neoplasia yno se tratara de células normales secretoras que hubiesenquedado secuestradas dentrodel tumor (Fig. 4). para tal propósito además de la inmunohistoquímica sirvió de gran ayudapor su morfología la histologíasimple teñida con H-E comparándola con las células sospechosas en la inmunorreacción.
Siempre en la tabla 11 se representa las variaciones de lostumores con células productoras de dos hormonas. Se encontró claro predominio de
II
6 :LI'---- _
TABLA 11
CUADRO COMPARATIVO DE HALLAZGOS DE AUTOPSIA ENMICROSCOPIA OPTICA (M-O): INMUNOPEROXIDASA (IMP)
y MICROSCOPIA ELECTRONICA (M-E)
N2 Edad sexo M-O IMP M-E Muerte
1 64 M cromóf. FSH yLH granul. Nefropatía diabética2 56 F basóf. ACTHyLH granul. Meningitis purulenta3 22 M anfóf. Pr NO Leucemia linfoblásica4 26 F cromóf. PryGH granul. Nefropatía lúpica5 32 M cromóf. Pr granul. Diabetes mellitus 2aria.6 48 M acidóf. GH granul. Adenocarcinoma colon7 42 M cromóf. FSHyLH NO Papilitis necrotizante8 89 M cromóf. negat. cél.nul. Colecistitis aguda perfor..9 52 M cromóf. negat. NO Esquizofrenia. Bronconeum
10 56 M basóf. negat. NO Infarto tallo encefálico11 60 F basóf. ACTH granul. Adenocarcinoma pulmón12 66 M cromóf. PryACTH NO Valvulopatía aortica13 56 M cromóf. Pr NO Adenocarcinoma esófago14 64 F anfóf. Pr NO Cistoadenocarc. ovario15 60 M cromóf. negat. NO Hepatitis viral aguda16 72 F cromóf. negat. granul. Coma diabético17 61 M cromóf. negat. cél.nul. Hemopericardio18 78 M cromóf. Pr NO Hematoma subdural19 71 F acidóf. GH NO Pielonefritis crónica
una hormona sobre la otra he- tal como anti-queratina. anticho fácilmente comprobable carcino embrionario. anti-alfapor la cantidad de células que feto proteina y anti-proteinareaccionaron al anticuerpo prl- glial acídica.mario (Fig. 5 Y6).
Fue hallazgo frecuente elencontrar áreas de hiperplasia
Especial problema repre- focal de células con citoplassentó aquellos casos con célu- ma basófilo localizadas en neulas atípicas que no respon- rohipófisis. generalmente enderon a ninguno de los antisue- contacto con la pars intermeros primarios. por lo que hubo dia (10. 17). Los 13 casos positinecesidad de emplear antisue- vos con esta proliferación reros para marcar tumores epite- presentan el 4.8% de las 271Iiales de origen endodérmico. glándulas examinadas. ya queo de origen glial. sobre todo' dichas proliferaciones no fuecuando la causa de muerte ron acompañantes exclusivasfue por carcinoma metastási- de los tumores y además siemco o cuando se sospechó pre reaccionaron positivamensiembra intrahipofisiaria de un te al anticuerpo ACTH y nuncaastrocitoma. Esta duda fue a- a los otros antisueros (Fig. 7).clarada haciendo uso de anti-sueros primarios no hipofisiarios
MICROSCOPIA ELECTRONICA. Como puede ser visto enTabla 11 el examen ultraestructurala ha podido ser hecho únicamente en 9 casos. debido alpequeño tamaño de las neoplasias y al largo procedimiento para poder disponer de tejido apropiado tributario al estudio ultraestructural. Sin embargo se ha encontrado estrechacorrelación entre tumores seaintensa o levemente "granulares' con la inmunoreacción positiva a las hormonas. Como sedüo en la sección anterior. estetejido es el que quedódespués de los procedimientos de inmunohistoquímica porlo que la conseNación de lasestructuras submicroscópicasestá muy lejos de ser óptima.Sin embargo. en los neoplas-
_____IJmas agranulares o de célulasnulas o desnudas es posible reconocer escasas mitocondrias y restos de retículo endoplasma granular. así como laausencia de gránulos neurosecretores (Fig. 8).
Por el contrario las célulasde tumores productoras de hormonales presentan uniformidad en el diámetro de las partículas proteicas (Fig. 9) lo queno sucede en el citoplasma decélulasno tumorales que presentan gránulos de diferentesdiámetros y densidad.
DISCUSION
La mayor frecuencia deadenomas hipofisiarios comohallazgo de autopsia en personas de edad mayor a los 50años como se encuentra en este reporte y que representa el75% del total de casos ha sidonotado antes por Heitz et al (5)aunque no citan cifras totales oporcentuales. En un estudio experimental McComb et al (13)refieren haber encontrado adenomas en el 85% de ratas mayores de 2 años (cuyo ciclo devida es 2 a 3 años) y en ellas el42% de dichos tumores resultóser prolactinomas.
En ninguno de los casosen los que se demostró presencia de adenomas hipofisiarios.del presente estudio. se encontró correlación cITnica a travésde la cuidadosa revisión de losexpedientes correspondientes. No existen tampoco niveles hormonales para correlacionar. incluyendo los 13 pacientes que reaccionaron positivamente a los anticuerpos específicos, los cuales representanel 38% de los tumores sometidos a inmunohistoquímica. ci-
fra que está de acuerdo con reportes de otros autores (11. 12).La ausencia de cuadro cITnicopodría ser debido a que las hormonas detectadas en esos 13casos estén constituidas solopor la subunidad alfa de la molécula, no asociada a algún síndrome cITnico (4). o tambiénser a causa de moléculas imperfectas biológicamente inactivas. o por incapacidad de lascélulas para exportar su proteina por exocitosis defectuosa,como ocurre con los prolactinomas tratados con Bromocriptina (8). Podría haber ocurridotambién que el cuadro principal fuese sumamente severo yenmascarara la eventual cITnica del microadenoma.
Contrario a otros reportes(4, 23) que presentan en material quirúrgico porcentaje altode adenomas plurihormonales. de los 13 presentes concontenido hormonal solo cincofueron de esa categoría (38%)siempre con dos hormonas encada neoplasia. Es interesanteplantear el hecho que la hormona luteinizante (LH) dio positividad en 3 de los 5 tumores productores de dos hormonas ynunca como hormona única.Al respecto se puede descartar la reacción cruzada del antisuero primario correspondiente ya que no se le encontró enlos especímenes de control.Por otro lado ha sido reportado(5. 23) en biopsias de cirugía lafrecuente coparticipación dehormonas de crecimiento (GH)y de prolactina (Pr). asociadahasta en el 59% de acromegalias así como la síntesis simultánea por una sola célula de FSHy de LH (5. 14). En la presente investigación ambas opcionessolo se dieron en un caso cadauno. También se han encontrado otras variantes, casos de tu-
mores resecados quirúrgicamente produciendo tres o hasta cuatro hormonas (6. 18. 19)con las combinaciones de GHPr-TSH según Scheithauer et al(19). o de GH-Pr- ACTH de Scanarini et al (18). En las dos encuestas anteriores es de notarla asociación constante de GHy de Pr en los tumores pluri hormonales. con lo que cobra actualidad la hipótesis formuladapor Heffler et .al (3) que las células productoras de hormonade crecimiento y de prolactinatienen una sola célula madrecomún.
De los 13 especímenes sometidos a inmunoperoxidasa ymicroscopía electrónica (verlos 13 casos en Tabla 11). 5 fueron positivos a una hormona,igual número respondieron ados y los restantes 3 no tuvieroninmunoreacción por lo que seagrupan bajo los términos decélulas nulas o desnudas. Es llamativo el hecho que uno de loscasos (N2 16) no reaccionó alos antisueros, pero con el M-Ese visualizó granulación escasa. factor al que puede atribuirse la negatividad de la inmunotinción a nivel de microscopioóptico. Por consiguiente en estos últimos el empleo de la ultraestructura es indispensable para poder encasillamos debidamente. Los 13 casos positivos auna o a dos hormonas representan el 38% de las muestrassometidas a la inmunorreacción. Esta cifra porcentualconcuerda con el reporte deBurrow et al (1), que se basa sobre 120 pituitarias de autopsiasde adultos en las que hallaron39 microadenomas y de estosúltimos 16 prolactinomas yaque no hace referencia a la inmunohistoquímica de los restantes 23 tumores. McComb etal (12) en un estudio similar al
8
FIGURA 2Se puede apreciar fácilmente la diferente distribución de las fibras
reticulares en la adenohipófisis normal y en el microadenoma. El límite entreambas zonas se reconoce por la condensación del retículo y los signos decompresión del parenquima situado hacia la parte alta de la fotografíaTinción de fibras reticulares (aumento original 40X).
FIGURA 3Reacción inmunohistoquímica de adenoma productor de hormona de
creciiento. Puede notarse la uniformidad de las células marcadasintensamente. El parénquima no tumoral en la parte alta de la preparacióncontrasta claramente con el tumor. Caso NO 6 de Tabla 11. (Aumento original40X).
FIGURA 4Mícroadenoma marcado uniformemente con anti-cuerpos antj-
prolactina Unicamente una pequeña zona (a la hora 3) del tumor no toma elanticuerpo debida a que son células normales ·secuestradas· por el rápidocrecimiento de la neoplasia Caso ~ 3 de Tabla 11 (Aumento original de 40X).
FIGURA 6
FIGURA 7Reacción inmunohistoquimica a hiperplasia de células productoras de
ACTH. Se puede reconocer adenohipófísis en el ángulo inferior izquierdo dela fotografía, en la parte media el tejido típico de pars intermedia positivoal ann-ACTH y hacia la derecha la pars nerviosa. (Aumento original100X).
FIGURASAdenoma de células desnudas o nulas. Puede notarse la escasez de organelas citiplásmicas, se
reconocen algunas mitocondrias y los pequeños cuerpos densos se catalogaron como lisosomas. (Aumentooriginal 12000X).
presente, de 100 pITuITarias deautopsias con adenomas reportan que el 50% de dichos tumores no producen hormonas,el 42% prolactina yen el 8% restante las otras hormonas. Horvath. et al (8) reportan prolactinomas en el 30% del materialquirúrgico, pero el 45% en tumores incidentales de la pituitariacolectados en material de autopsia, Comparando esos resultados de autopsias con lo obtenido del material quirúrgico delmismo centro hispitalario se demuestra lo diferencia de los tumores secretores con los decélulas desnudas o células nulas. En síntesis hay acuerdo delos diferentes reportes con elpresente en que el prolactinoma es la neoplasia más frecuente en el material de autopsias y de biopsias. Sin embargodebe recordarse que en estereporte aunque el prolactinoma ha sido el tumor más común, porcentualmente sólo corresponde al 20% de adenomas en 34 pituitarias.
La clasificación funcionalde los adenomas hipofisicriospresentada en 1980 por Scanarini et al (18) es bastante simple ycompleta con la ventaja quese puede basar primordialmente en los resultados de la inmunohistoquímica a nivel de microscopio óptico, aunque losautores la establecieron también sobre ultraestructura. Laclasificación de Scheithauer etal (19) adoptada en la publicación de Smallman et al (22) esmuy semejante a la anterioraunque un poco más compleja al diferenciar tumores leve eintensamente granulares, conla desventaja consiguiente,que el M-E es indispensable para poder establecerla, y poderdiferenciar los adenomas decélulas nulas o desnudas de
ldl-- _
TABLA 111.
CLASIFICACION FUNCIONAL DE LOS34 ADENOMAS HIPOFISIARIOS
Hormona
GHProACTHTSHFSHLHMixtosCe!. nulas (oncocitos)
los oncocitomas (21). Adoptando los criterios funcionales deScanarini et al (18) Y de Scheithauer et al (19) se presenta (Tabla 111) el resultado funcional delos 34 adenomas sujetos al estudio inminohistoquímico, en donde los 21 negativos constituyenel 62%.
Es de lamentar la imposibilidad de poder examinar ultraestructuralmente a todos los mícroadenomas debido al agotamiento de la neoplasia en el tejido residual ya que el M-E esesencial para segregar los oncocitomas (21).
Finalmente. a la hiperplasia en neurohipófisis de célulasproductoras de ACTH no se leencontró ninguna correlacióncnnica. Aunque se ha reportado su presencia en el síndromede Cushing sin adenoma de la .pituitaria (10. 17), relación no conocida en el presente reporte.
N!! de casos
251OOO521
BIBLlOGRAFIA
1.- Burrow G.N.. G. Wortazman. N.B.Rewcastle, R.C. Holgate R.C.. ando K.Kovacs. Microadenomas of the pltultary adn abnormal sellar tomograms inan unselected autopsy series. New EnglandJ. Med. 1981; 304: 156-158.
2.- Costello R. Subcllnical adenomaof the pituitary gland. Am. J. Path. 1936;12:205-216.
3.- Heffer J.P.• F.R. Boockfor. and L.S.Fraw1wy. Ontogeny of prolactin cells inneonatal rats: Inltial prolactin secretors0150 release gorwth hormone. Endocrinology 1985; 117:187-195.
4.- Heitz Ph. U.• A.M. Landolt. H.-R.Zenklusen. M. Kasper, J. -c. Reubi. M.Oberholzer. and J. Roth. Inmunocytochemlstry of pituitary tumors. J. HIstochem. Cytochem. 1987;35:1005-1011.
5.- Heltz Ph. U.. J. Roth, F. Labat. M.Kasper. and M. Oberholzer. Locallzation of growth hormone and prolactin Insecretory granules of human pitulraryadenoma cells (Abstract). Acta Histochem.. SUppl.-Band 1986;32:205.
6.- Heitz. Ph. U. Multihormonal pltultary adenomas. Hormone Res. 1979;10:1-8.
7.- Hinaichi T.• T. Sato. T. Iwamoto. J.Malavasi-Yamashiro. M. Hoshlno. andN. Mizuno. A Stable Lead by Modificotion of Sato's Method. J. Electron. Mierase. 1986;35:304-306.
8.- Horvath E.. and K. Kovacs. Pathology of prolactln cell adenomas of thehuman pituitary. Seminars in DlagnosticPathology 1986;3:4-17.
9.- Hsu S.M.. l. Ra/ne, and H. Fanger.The use of ontiviadln antiboby and avidin biotin-peroxidase complex in inmunoperoxidase technics. Am. J. Clln. Patho!.1981;75:816-821.
10.- Lamberts S.w.J .. S.A. de Lange.and S.w. Stefanko. Adenocorticotropinsecreting pitulrary adenomas originatefrom the anterior or the Intermediate lobe in Cushing's disease: differences inthe regulation of hormone secretlon. J.Clin. Endocrino!. Metab. 1982; 54-286-291.
11.- Martinez A.J. The pathology ofnonfunctional pituitary adenomas. Seminars in Dlagnostlc Pathology 1986; 3:8394.
12.- McComb D.J. N. Ryan. E. Horvath.and K. Korvacs. Subcllnlcal adenomasof the human pituitary. New IIght on oldproblems. Arch. Pathol. Lab. Med. 1983;107:488-91.
13.- McComb D.J.. K. Kovacs. and F.Zaf. Pituitary adenomas in old SpragueDawley rats: a histologic. IItrastructuraLand inmunocytochemical study. JNCL1984; 73:1143-1166.
14.- Phlfer R.F.. A.R. Midgley. and S.S.Spicer. Inmunohlstologic and histologlcevldence that folllcle stimulating hormone and luteinlzlng hormone are presentin the same cell type in the human parsdistalis. J. Endocrino!. 1973; 36:125-141.
15.- Riedel M.. W. Saeger. and K. Ludecke. Grading of pituiraty adenomasin acromegaly. Comparison of IIght mlcroscopical. immunocytochemicol.and cllnical data. Virchows Arch. Pathol. Anot. 1985;407:83-95.
16.- Robert F.. and J. Hardy. Humancorticotrph cell adenomas. seminars inDiagnostlc Pathology 1986;3:34-41.
______Id17.- Soeger W., and D.K. Ludecke. PItuitory hyperplasla. Definltion. IIght ondelectron microscopical structures andsignificance in surgical specimens. Virchows Arch. Pothol. Anot. 1983; 399:277287.
18.- Scanarini M.. and S. M1n9rino.Functlonol classlflcation of pituitory adenomas. Acto Neurochirurglca 1980;52:195-202.
19.- Scheithouer B.W.. E. Horvoth. K.Korvacs. E.R. Laws Jr.. R. V. Randal\. and
N. Ryan. Plurihormonal pituitay adenomas. seminars in Diagnostic Pathology1986; 3:69-82.
20.- Sternberger L.A. The unlabeledantibody peroxidase-ontiperoxidase(PAP) method. In: Sternberger L.A. 1978.Immunocytochemistry. 2 John Wiley.NewYork. p 104-169.
21.· Sigarán M.F.. O. Gei-Guardia. y C.Cabezos C. Reporte ultraestructural dedos casos de oncocitomas hipofisiarios en el Hospital México. Neuroeje1984: 2:47-50.
AGRADECIMIENTO
22.- Smol\man LA. P.J.S. Dunn. R. C.Curran. and D.R. London. Pituitary adenomas producing growth hormone inacromegalic patients. J. Clin. Pathol.1984; 37:383-389.
23.- Zurschmlede C .• ond A.M. Londo/t. Distribution ot 9rowth hormone andproloctin In secretory granules ot the normal ond neoplastc human adenohypophysls. Virchows Arch. B 1987; 53:308
315.
Este trabajo se desarrolló en Patología Experimental del HM y en la Unidad deMicroscopía Electrónico de la UCR. Se agradece 01 personal de esos áreas su valiosa colaboración: en especial al Sr. Alberto Delgado por su destreza y buena voluntad en el manejo de los técnicas de inmunohistoquímica y 01 Sr. Carlos Chovezpor los cortes histológicos proporcionados muchas veces a lo largo de la investigación. Gracias también a los Sres. disectores Marco Tulio Córdoba. Juan Carlos Jiménez y Sergio Gorro de la margue del hospital por la colecta de las hipófisis durante los 78 meses que se recogió elmaterial.
Esta publicación cuento ademós con lóminas a color, cuyo costo fue sufragado por Jo Cosa Porke-Davis, o quien agradecemos su esfuerzo por ayudar a difundir la investigación en nuestro país.
ld-------------------------------
ARTICULODEREVISION
PSICOFARMACOLOGIA EN NIÑOS(CONCEPTOS ACTUALES).
The New England Journal of Medicine.1984; 310 (15): 968-972.
'Búferman JI Jemnef( 9vfS:
Los estudios epidemiológicos indican que el 5% de todoslos visitas al pediatra son primariamente por trastornos psiquátricos (1). Al igual que las tendencias de lo psiquatría deadultos. el uso de medicaciones psicotrópicas ha aumentado más allá del uso tradicionalde estimulantes. para incluir antidepresivos. antipsicóticos y litio.
El uso preciso de drogasps;cotrópicas ha estado limitado por investigaciones insuficientes. entrenamiento inadecuado. falto de aprobación delo administración de drogas yalimentos y preocupaciónacerca de los efectos o largoplazo no bien conocidos. Estarevisión de lo psicofarmacología en niños discutirá el criteriodiagnóstico actual y el uso racional de medicinas psicotrópicas y enfatizará las guías psicosociales y preocupaciones sobre este tópico.
Categorías diagnósficasy consideraciones clínicas:
Desórden de déficit
atencional:
El manual de diagnósticoestadístico y trastornos menta-
les (DSM-III) ha redefinido Hiperquinesis o Disfunción CerebralMínima. como alteración pordéficit atencional con o sin hiperactividad motora (2). Es untrastorno pobremente comprendido caracterizado por impedimento de la atención. impulsividad. y algunas veces hiperactividad (3). Obteniendoun patrón consistente de SÍntomas que ocurran en dos o máslugares diferentes (casa. escuela. o la oficina del médico).agregan certeza al diagnóstico (4). En varias formas. la alteración por déficit atencionalafecta niños tan temprano como la edad de 3 (5) Y puedepersistir hasta la edad adulta(6). Consideraciones de estetrastorno requieren una cuidadosa atención del diagnósticodiferencial. evaluación psicológica y de las dificultades delaprendizaje. y un tratamientocon planes amplios que incluyan el núcleo familiar. la escuela y los factores sociales. El tratamiento farmacológico. aunque no es curativo. puede disminuir los síntomas de este trastorno.
Aunque los estimulanteshan tenido un rol prominente enel tratamiento farmacológicode el trastorno con déficit atencional. ellos representan solamente uno de varios enfoques.
los cuales también incluyen antidepresivos y antipsicóticos yla evidencia sugiere que los estimulantes no son tratamientoespecífico para este trastorno(7). Las drogas psicotrópicases probable que disminuyan laactividad motora y la impulsividad tanto como aumentar laatención como meta de conducta orientada (8.9). pero lamedicación no remediará lostrastomos del aprendizaje. mejorará la autoimagen alteradadel niño. o necesariamente resultará en un mejor nivel académico (10. 11).
Los estimulantes son drogas de elección para niñoscon el trastorno con déficitatencional los cuales manifiestan sus síntomas primarios en laescuela. En el niño preescolar(12) y posiblemente en adolescentes. los estimulantes pueden tener un efecto menos reproducible. Los antidepresivos (por ejemplo Imipramina)se han mostrado efectivos enel tratamiento del trastorno condéficit atencional (13- 14). Sinembargo, como ellos son mástóxicos que los estimulantes(15) los antidepresivos requieren un monitoreo cuidadosopor las reacciones cardiovasculares adversas y los signosde sobredosificación. Los antidepresivos tienen las ventajas
____I~de dosis más flexibles y menosfrecuentes y permiten un monitoreo más adecuado y certeza de la toxicidad a través dela determinacion de nivelesplasmáticos.
Los medicamentos antipsicóticos como tioridazina (Meleril) (16) han sido usados soloso en combinación con los estimulantes. Aunque las drogasantipsicóticas y los estimulantes tienen acciones farmacológicas antagónicas dentro delS.N.C.. su combinación puedeser útil en casos seleccionados(17).
Alteraciones específicas
del desarrollo:
Estos trastornos. tambiénllamados problemas de aprendizaje. son un grupo mixto dedisfunciones cognitivas en elcontexto de un coeficiente intelectual por lo menos promedioy oportunidades educacionales adecuadas. No hay una medicación que altere estos trastornos. El tratamiento es engran parte de apoyo y remedial al menos que el diagnóstico primario sea un trastornopor déficit atencional.
Retardo Mental:
Aproximadamente 1 a 3%de la población reúne el criterio diagnóstico de retardo mental (2). Los niños mentalmenteretardados a menudo tienentrastornos psiquátricos y problemas de conducta. incluyendohiperactividad. agresividad yauto-abuso. junto con alteraciones neurológicas múltiples(lB,19).
Los agentes antipsicóticos continúan siendo usadosampliamente y abusados en eltratamiento de retardo mental(20). Pocos estuqios hay quesoporten el uso de ningún tipode drogas antipsicóticas sobreotras (16). Aunque estas drogas pueden temporalmentecontrolar las complicacionespsiquátricas y conductuales.ellas no tienen efecto sobre eldéficit cognitivo y no son sustituto para un tratamiento más amplio.
Aunque no está bien documentado. los antidepresivospueden ser efectivos en controlar síntomas afectivos - litio enagresión, y estimulantes en trastornos con déficit atencional.los agentes ansiorrticos. sin embargo no tienen utilidad, porque ellos tienden a producirdesinhibición. la cual resulta enun aumento de /0 inquietud ymayores trastornos de conducta (21).
Trastornos de Conducta:
Los niños quienes persistentemente violan los derechos de otras personas y de lasociedad son diagnosticadoscomo portadores de un trastorno de conducta. Las opciones terapéuticas como modificación de conducta, psicoterapia para el paciente o la familía, y cuidados sustitutos no hallsido consistentemente de ayudo. Las drogas antipsicóticaspueden mejorar la capacidaddel niño para beneficiarse deotras intervenciones educacionales y sociales. El uso de medicaciones ansioITticas no está indicado pues existe un riesgosustancial de desinhibición y
de conductas impulsivas ymás agresivas subsecuentes.Si los medicamentos anticonvulsivos deben de ser usados ono para combatir estos síntomas no se ha establecido (22).Se ha sugerido que el carbonato de litio puede ser útil en el tratamiento de niños agresivoscon trastornos conductuales(23,24).
Trastornos con ansiedad:
Esta subclase incluye trastornos en los cuales la ansiedad está foco/izada (ansiedadde separación) y trastomos enlos cuales la ansiedad es generalizada. Como la ansiedad esmuy común en la niñez y hayfalta de investigación en el usode medicaciones ansiolítlcas.los cfinicos deben de ser precavidos en el uso de esto clasede drogas.
El trastorno de ansiedadpor separación. antes llamadofobia escolar. puede ser unocondición incapacitante severo con síntomas depresivos eideas de suicidio (25).
El diagnóstico diferencialincluye sobredependencía enel lactante o niño preescolar.tanto como manifestacionestempranas de esquizofrenia oun trastorno depresivo mayorde la adolescencia. El tratamiento requiere una variedadde métodos. incluyendo psicoterapia, terapia familiar. terapiaconductual y farmacoterapia.En un estudio aislado, altas dosis de antidepresivos del tipode Imipramina fueron efectivosdespués de 2-B semanas de tratamiento (26).
bJL- _TRASTORNOS DEL DESARROLLO
PENETRANTES (PERVASIVE)
Los niños con estos trastornos tienen dificultades severasen el lenguaje comunicativo.función intelectual y madurezemocional y nunca han experimentado un período de función social estable. Ellos requieren de tratamiento multidisciplinario. especializado queenfoque sus muchas desventajas o discapacidades. El DSM111 considera el autismo infantilcomo un síndrome distintivo deotros trastornos del desarrollopenetrantes que se desarrolladespués de la edad de 30 meses (2). Los niños con trastornos del desarrollo penetrantesy amplios deben de ser diferenciados de aquellos con esquizofrenia. la cual afecta niñosmayores. los cuales pueden tener alucionaciones e ilusiones.
Aunque los medicamentos antipsicóticos pueden mejorar la conducta (agitación. insomnio. o movimientos estereotipados) de los niños con trastornos del desarrollo penetrantes y amplios (27). ellos no alteran los hallazgos cardinales dela condición. La droga anorexígena fenfluramina se ha reportado recientemente como debeneficio a 3 niños con autismo(28). Sin embargo, estos resultados son preliminares y ameritan una investigación más prolongada.
TRASTORNOS AFECTIVOS:
La depresión en el niño sereconoce por el DSM-III comoun trastorno de síntomas principales similares a aquellos en-
contrados en adultos, perocon hallazgos específicos maduracionales asociados comodificultades en la escuela, rehusar asistir o la escuela. negatlvismo, agresión y conducta antisocial (29). Los trastornos depresivos deben ser cuidadosamente diferenciados de los estados sentimentales. como infelicidad o frustración, los cuales comúnmente ocurren durante la niñez.
Actualmente lo investigación está efectuándose paradefinir los roles de la historia familiar, curso natural y las intervenciones psicosociales y farmacológicas.· La evidenciapreliminar sugiere que una historia famílíar positiva ubica algunos niños en riesgo de depresiones recurrentes de intensidades variables (30) y posiblemente paramanía. Aún más, niños con desórdenes depresivos mayores bien definidospueden responder favorablemente a la terapia anfidepresiva, y el grado de mejoría relacionarse con los niveles plasmáticos (31-32). El uso de Carbonato de Litio en estos trastornos parece promisorio peropermanece experimental.
TRASTORNOSCON MANIFESTACIONES
FISICAS
Enuresis funcional:
La elección para un enfoque de la enuresis se determina por la edad y la severidadde la misma. La frecuencia deresolución espontáena es de15% cada año (33). Los niñoscon síntomas persisten usualmente responden a terapias
no farmacológicas (por ejemplo modificación de conductao psicoterapia). Cuando unefecto terapéutico inmediatoes necesario. una droga antidepresiva -comúnmente Imipramina- puede ser usada por varios meses (13-34).
Trastornos con movimientosestereotipados:
El trastorno mejor estudiado en esta subclase es el Síndrome de Tourette (2), un síndrome neuropsiquiátrico severo con inicio en la niñez y de duración de por vida que consiste en tics fónicos y motores multiformes y otros signos conductuales y psicológicos así comosíntomas (35). En este trastorno, el uso de drogas antipsicóticas parrticularmente HalloperidoL ha sido beneficioso (36), yel uso de estimulantes lo empeora (37). Más recientemente,Clonidina (Catapresan). unagonista alfa-adrenérgico oc·tuando centralmente, se haprobado efectivo en algunos niños con este trastorno (38).
Trastornos de la alimentación:(hambre)
El DSM-1l1 reconoce laexistencia de dos síndromesmayores de la alimentación(2): anorexia nerviosa un trastorno que afecta principalmente a mujeres y se caracteriza por pérdida de pesosevera. temor de llegar a serobesa y trastornos en la imagen corporal; y bulimia. caracterizada por episodios recurrentes de tragar y vomitar.
El tratamiento de los pacientes con trastornos de la ali-
_____kJmentación puede incluir psicoterapia individual, terapia familiar, rehabilitación nutricional, ysupeNisión médica cercana.No se ha establecido farmacoterapia para este tratamiento.La eficacia de Jos antidepresivos (39), Levodopa (40) y C1orpromacina (41), se ha reportado en estudios no controladosde pacientes anorécticos; encondiciones doblemente ciegas no se ha encontrado efecto terapéutico claramente definido con Litio (42) y Amitriptilina(43). Recientemente se han encontrado resultados estimulantes en investigaciones controladas con Ciproheptadina (Periactin) en el tratamiento de laAnorexia NeNosa (44) y con Imipramina en el tratamiento de labulimia (45).
AGENTES ESPECIFICOS
La terminología usadopara descubrir los diferentes tipos de drogas psicotrópicasse baso en su rol clínico primario, aunque ellas pueden ser devalor en otras condiciones.
Drogas estimulantes:
Los estimulantes del SNCson los agentes psicotrópicosmás ampliamente usados enpsicofarmacología pediátrica(8).
Se ha postulado que lasdrogas estimulantes actúan aumentando los efectos de losCatecolaminas ambas a nivelcentral y periféricamente (46).La Dextroamfetamina y el MetiJfenidato (Ritalina) (11) son
agentes de corta acción (2 a 4horas) (47), y en algunos niñosellos producen picos y vallesen síntomas y afecto. Una preparación de liberación lentade Metilfenidato se ha reportado con efectos prolongados(48). El estimulante de larga acción Pemolina (Cylert) se ha demostrado con efectos terapéuticos retrasados a 2-4 semanas(49) y parece menos efectivo.
La pregunta sobre la dosisde estimulantes es compleja. Eltrabajo de Sprague y Sleatorubica a los cnnicos en un dilema.
Estos investigadores sugieren que una dosis baja es óptima para una mejor acción cognitiva y una dosis alta para controlar conductas indeseables(50).
Aunque estos resultadosrequieren validación posterioren un asentamiento de la ciase, ellos enfatizan la importancia de identificar los síntomas blanco o modificar. El rango usual de dosis para los estimulantes de corta acción esde 0.3 a 1.5 mg. por Kg. de peso corporal por día en 1a 3 dosis diarias; para Pemolina, la dosis es de 0.5 a 3 mg./Kg/día enuna sola dosis diario.
Efectos adversos comunes a corto plazo incluyen apetito disminuido y trastornos desueño. Hay evidencia contradictoria que la administración alargo plazo de estimulantespueda tener efectos menoresrelativamente sobre el crecimiento (peso y estatura) (51,52). El uso de estas drogas seha asociado con el inicio de elSíndrome de Tourette; así unahistoria familiar sugestiva de
tics puede ser una contraindicación para el uso de estosmedicamentos (37). La descontinuación abrupta de estosmedicamentos puede resultaren efectos de retiro consistentes en deterioro conductual(11,46).
Drogas antidepresivas:
A pesar de ro efectividadde Imipramina en varios trastornos psiquátricos de la niñez, elúnico uso aprobado por la FDAes en el tratamiento de la enuresiso El uso de estos compuestosrequiere cuidados especialespor los peligros de sobredosificación accidental, suicida o iatrogénica.
La vida media de los antidepresivos va en un rango de10 a 17 horas (53). El mecanismopostulado de acción en el tratamiento de la depresión involucra el bloqueo de la recaptación de neurotransmisoresen el SNC (54).
LoS antidepresivos tienenun rango similar de acción pero sus efectos anticolinérgicosvarían (55). Una respuesta inmediata es vista en niños con enuresis o trastorno con déficitatencional. En contraste, hayun retardo de 2 a 4 semanas enla respuesta clínica de niñoscon depresión, sugiriendo unmecanismo diferente de oc·ción (13). La dosis usual no debe exceder 5 mg/Kg/día (15).
Los efectos comúnes adversos a corto plazo de los antidepresivos tri-cíclicos incluyenefectos anticolinérgicos, talescomo boca seca, visión borrosa y constipación. Los efectostipo quinidina de estos com-
bJl.-- _puestos son más probablemente vistos en el EKG cuando lasdosis exceden 3.5 mg./Kg./día, e incluyen prolongacióndel espacio PR. QRS y QT tantocomo cambios inespecíficosdel segmento STo Los antidepresivos tri-cíclicos se han asociado con un aumento leve dela presión arterial diastólica (11,13). Sin embargo. no hay efectos colaterales negativos asociados con su uso a largo plazo. Los síntomas gastrointestinales pueden ocurrir cuando estas drogas son descontinuadas bruscamente.
No existe una adecuadainformación en relación a la eficacia y toxicidad de los inhibidores de monoamino-oxidasao de los antidepresivos de segunda generación.
Drogas anfipsicóticas:
Hay varias drogas antipsicóticas comúnmente usadas.las fenotiacinas de baja potencia. como clorpromazina (Largactil) y Tioridazina (Meleri!). requiere dosis de 3-6 mg/Kg/día;las fenotiacinas de alta potencia como Trifluoperazina, Perfenazina y Butirofenonas (HaloperidoD requieren 0.1 a 0.5 mg/Kg/día. El mecanismo postulado de acción de estas drogas en el tratamiento de la Esquizofrenia es la inhibición delos sitios receptores dopaminérgicos en el cerebro (56).
Los efectos adversos acorto plazo más comúnes delas drogas antipsicótlcas sonsomnolencia y ganancia depeso. Los efectos anticolinérgicos como sequedad bucal.congestión nasal y visión borrosa son más comúnmente vis-
tos con Fenotiazinas de bajapotencia. Los efectos extrapiramidales como distonía aguda,akaticia y parkinsonismo sonmás comúnmente vistos confenotiazinas de alta potencia ylas butirofenonas. Aunque elcese brusco de estas medicaciones puede resultar en disquinesia de retiro (57) los niños parecen menos vulnerables quelos adultos a la disquinesia tardiva (11.58).
La somnolencia puedeusualmente ser corregida porel ajuste de la dosis o la administración en el día variada. yestos agentes no parecenafectar el conocimiento adversamente (59).
Carbonato de Litio:
El litio ejerce efectos inhibitorios variados en la transmisión del SNC y puede ser responsable de sus efectos cITnicos en trastornos afectivos. Ladosis usual vaña de 150 a 300mg./día.la cual debe ser seguida por incrementos hasta quelos niveles sanguíneos alcanzan 0.6 a 1.2 mmol/l.
Efectos adversos a cortoplazo más comunes incluyensíntomas gastrointestinales, poliuria y polidipsia. y signos y síntomas del SNC (tremor. somnolencia y memoria alterada). Laadministración a largo plazode Litio puede estar asociadacon daño metabólico (disminución del metabolismo del calcio), endocrino. (función tiroidea disminuida). y posiblemente renal (11 , 21. 60). Estudios delaboratorio apropiados debende ser realizados antes del tratamiento y repetirlos por lo menos cada 6 meses.
CONCLUSIONES
Los trastornos psiquiátricos son más comúnmente crónicos que agudos. El manejo cAnico de los trastomos de conducta de los niños es consumidor de tiempo y demandantede la situación emocional. Obtener una buena historia. obtener datos de los maestros. darguía familiar. arreglar seNiciospor consejeros. seleccionar síntomas blanco apropiados y titular las dosis requeridas es partede la exactitud pediátrica y psiquiátrica de estos casos.
El futuro a largo plazo parala psicofarmacología pediátrica es muy dependiente de lainvestigación futura y de balancear los riesgos potencialescon los beneficios reales haciael sufrimiento e infelicidad delos niños. Aunque la falta deaprobación de la FDA de muchos de estos medicamentosubica claramente una restricción en un uso más general. laterapia innovativa puede todavía ser introducida cuidadosamente (61). Se espera que unaumento en el número de centros de referencia explorandoel uso de agentes psicofarmacológicos a través de protocolos de investigación de alta calidad mejore la situación. Deotra manera. la información será insuficiente para quebrar losciclos actuales de informaciónlimitada, uso limitado. peligrospotenciales y beneficios limitados para niños con problemasy sus familias.
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ARTICULO DEREVISION
ACTUALIDAD NEURORRADIOLOGICAIMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA CI.R,M.)
7Q PARTE
rrJr. Carros Ca6ezas Campodónico *Vra. (jrace Curúng 1\{Jdríguez*
los programados. la patologíatambién tiene secuencias óptimas para su visualización consus variantes de tiempo. En losejemplos veremos que los contrastes debemos definirlos conlas secuencias entre sustanciablanca. gris y l.C.R.
a) Efecto de la relajaciónspin-spin o sea el estudio de lamedida de T2. la amplitud sucesiva de diferentes ecos describen una curva exponencialdecreciente en la que el parámetro es T2. Por un tiempo deeco dado. por ejemplo de30ms. el primer eco tendrá unaamplitud del tamano del valorde T2; de esto se desprendeque la intensidad de la señal esproporcional a la altura deleco. En la imagen obtenidacon TE=30ms los puntos másblancos son los que tienengran cantidad de T2. Por esoen el encéfalo, los espaciosque tienen l.C.R. son blancos.El tejido cerebral es gris y la sustancia gris es un poco másblanca que la sustancia blanca.
El problema de la instalación de los equipos de I.R.M. reside en las maneras de enfriamiento del IMAN que produceel CAMPO FIJO Bo. los imanes'RESISTIFS·, que pesando 2 a 3toneladas son electroimanesque necesitan de una corrienteeléctrica de unas decenas deKW, lo cual eleva la temperatura de una manera importante,pero puede enfriarse por medio de H20 en una cantidad vecina de la tonelada por hora encircuito cerrado. Con esta cIase de imán, no se puede pasarde 1500 Gauss. la nitidez de lasimágenes no es de las mejores. El imán más usado actualmente es el llamado "SUPRACONDUCTOR" que necesita enfriamiento hasta menos de 2692
C que se consigue con N2 rrquido (2 litros por hora) e hidrógeno líquido (1/2 litro por hora)muy difícil de obtener en CostaRica y con el cual se lograncampos superiores a los 10.000Gauss y se obtienen imágenesde muy buena calidad. Estos representan un costo elevado eninstalación. equipo y mantenimiento y pueden llegar a pesarde 4 a 8 toneladas. los imanes"PERMANENTES" no son muycaros y el mantenimiento esbarato porque no necesita
• Servicio de Neurocirugía
y Radiología Hospital México
enfriamiento, el peso sin embargo, los hace problemáticos, ya que el mismo se elevanada menos que a 100 toneladas. esto dificulta también suinstalación. Este permaneceen investigación con nombrede Patente "FONAR" por Damadian(l).
Para el futuro lo más razonable es la combinación de RESISTIFS y PERMANENTE, en losque se puede bajar el peso y elmantenimiento y está al alcance de muchas localidades.las imágenes que a continuación veremos son hechas conaparatos que producen un Bode 5000 Gauss con un imán RESISTlF. las imágenes son obtenidas fundamentalmente en dosclases de secuencias a) spineco (S.E.) en el que TE es eltiempo que separa la pulsación con la parte alta de la onda del eco. Tr el tiempo de reposo que separa el último ecode una secuencia. con la pulsación de la secuencia siguientey b) inversión-Recovery (IR), endonde Ti es el intervalo entre lapulsación y la 22 pulsación TEen el ler -eco. y TR el total de lasecuencia cm= Ti + TE + Tr). Deesta manera, una imagen puede tener aspectos diferentessegún la secuencia utilizada yen 2 secuencias iguales haycambios según los interva-
Sustancia blancaSustancia gris
L.C.R.
Ejemplos:1.- SPIN-ECO
T1 (ms)300
5001100
T2 (ms)95lOS145
w'-- _FIGURA 1
CORTE CORONAL Secuencio S.E. (spin-eco) T.E. 60 ms
La línea blanca arqueada periférica, corresponde a la grasa subcutánea. El espacio negro subyacente, es producido por el hueso, que da muy poca señal porque es pobre en HIDROGENO. La médula ósea del diploe puede aparecer como puntos blancosen algunas regiones. El aumento del tiempo de eco (TE) mejora la dependencia en T2. ElT2 de la sustancia gris será más largo que el de la sustancia blanca, siendo esta última,más obscura que la corteza cerebral. El contraste se acentúa cuando TE aumenta. Como los líquidos tienen un T2 largo, la señal tiende a ser mucho más intensa en los ventrículos y cisternas.
_________ldFIGURA 2
CORTE SAGITAL Secuencio INVERSION RECOVERY (IR)
En esta secuencia, es el contrario al obtenido en SE con IR largo. La sustancia blanca aparece blanca por el hecho de tener un T1 corto. El tiempo de relajación corto de lasustancia blanca se explica por la gran relación que existe entre los protones dentro delas grandes moléculas que constituyen la mielina. El L.e.R. es negro dentro de los ventrículos, porque su Tl es largo (> lOOOrns) con un tiempo de inversión (TI) de 300 ms la señalse ha reforzado poco en cada secuencia, y permanece débil a pesar de la gran cantidad de HIDROGENO del H20. El alargamiento de 11 es debido a la gran cantidad de mlcrosolutos en el que los movimientos (vibración, rotación y translación) son más rápidosque la frecuencia de Larmor (frecuencia a la que los splns precesan alrededor de Bo osea a la frecuencia de resonancia del sistema) Dicho de otra manera: la relajación noha tenido tiempo de surtir efecto. En este magnífico ejemplo podemos admirar las estructuras de la línea media con un DISGERMINOMA de la región pineal.
A través de estos pequeños artículos hemos querido interesar a todos los colegas a queinvestiguen el amplio horizonte que puede proporcionar nuestro ejercicio profesional con la ayuda de este método que en otras naciones esrutinario y que presionen desde cada uno desus puestos a que muy pronto la I.R.M. sea unarealidad en Costa Rica, de la misma manera (JOrla que pudimos obtener hace algunos años laTOMODENSITOMETRIA (T.D.M. o TAC).
BIBllOGRAFlA
DAMADIAN, R. Fielcl-focusing Nuclear Magnetic Resonance(FONAR) and the formation of chemical scams in mano PhiidsTransactions Royal Society London 1980.
____~ l:JRESUMENES BIBLlOGRAFICOS
AUMENTO CIRCULATORIO DE LINFOCITOS TCON TIMOSINA 1DE SUPERFICIE EN PACIENTES CON MIASTENIA GRAVIS:
Efecto de la timectomía.Neurology 1983,33: 144-9.
'lJaÚ1.s!(as, M.c. et al.
Se estudia la interacciónde la hormona tímica: timosínalfa uno con linfocitos T y B desangre periférica en pacientescon Miastenia Gravis (MG)usando anticuerpos contra T 1mediante la técnica de inmunofluorescencia. Esto sustentadopor hallazgos como: Proliferación de receptores para Acetilcolina por linfocitos de pacientes con MG; Cambios histológicos en el timo; efectos benéficos de la timectomía.
El estudio se realiza con 16pacientes con MG catorce delos cuales presentaban timectomía previa; y 14 voluntariosde control dentro de los cualeshabía algunos con enfermedades neurológicas y autoinmu-.nes.
Como resultados se obtiene que once de los pacientescon MG sintomática tenían niveles elevados de timosín alfauno y cinco pacientes con MGasintomática en tratamientocon esteroides y/o anticolinesterasa presentaban nivelesnormales de T 1. Los dos pacientes timectomizados eranancianos en tratamiento conesteroides y tenían niveles elevadosdeT 1.
Se concluye que el timosín alfa uno está distribuido enla superficie de una pequeñasubelose de linfocitos T periféricos pero no en células B o macrófagos. Además las células timosín alfa uno positivas se encuentran elevadas en pacientes con MG y el nivel se relaciona con la severidad de los síntomas. Posterior a la timectomíalos niveles de T 1 caen a la normalidad indicando la dependencia de estas células del timo.
La fuente del T 1 en la superficie de estas células, es incierta y se proponen básicamente tres teoñas:
1- La existencia de receptores específicos en la superficiede linfocitos Tpara el timosín alfa uno circulante.
2- Que el timosín alfa uno seadquiera en el timo por asociación intratímica de linfocitoscon células endotelioles ricasen timosín alfa uno antes deque estas células emigren a lacirculación.
3- Que los pacientes con MGtengan una subclase de célu-
las con capacidad de transporte del timosín alfa uno en la circulación periférica.
El timosín alfa uno reclutaespecíficamente células T ayudadoras y que estas se encuentran elevadas en la MGpor lo que se han relacionadocon la inmunopatogénesis dela enfermedad.
Los niveles de timosín alfauno elevados en pacientescon MG previamente timectomizados y con sintomatologíapersistente sugieren secrecióncontinua de hormona tímicapor órganos extratímicos o pequeños focos de timo residual.
Queda por determinar si lamedición de niveles de T 1seráde ayuda en la valoración deactividad tímica residual postimectomía, en pacientes con'sintomatología persistente.
Resumen:Teresa Prado MendozaMaricel Quirós Campos
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MUERTES HEPATICASPOR ACIDO VALPROICO:
ANALlSIS DE LOS CASOS
DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMERICA.Neurology 1986; 36 (4 ~suppl 1-): 175.
Vreifuss :PE, Santiffi~ *
Los autores mencionan en este resumenque el acido valproico se ha probado efectivocomo tratamiento aislado y coadyuvante en lascrisis de ausencias complejas y simples, y también como complemento en pacientes con tipos múltiples de crisis que incluyen ausencias.Los reportes de falla hepática asociado con acido valproico han levantado la pregunta relacionada con los beneficios relativos vrs los riesgosde tratamiento con esta droga antiepilética. Este resumen revisa los casos de hepatotoxicidadfatal que en número de 37 fueron determinadospor los autores como relacionados con el tratamiento de acido valprolco. Estos casos fueronreportados en los Estados Unidos al LaboratorioAbbott de 1978 01984 y tienen un control cruzadocon los archivos de la FDA y la literatura médica.Los autores presentan la incidencia de muerteshepáticas por grupos de edades en pacientesrecibiendo ácido valproico como monoterapiao politerapia. Los datos fueron calculados delos casos reportados y de los datos independientes de investigación de un número depacientes que recibían terapia con ácido valproico desde 1978 a 1984. En resumen los hallazgos siguientes fueron discutidos.
No hubo muertes hepáticas en pacientessobre la edad de 10 años recibiendo ácido valproico como monoterapia.
Las tasas de muerte hepática son de 1 en37.000 pacientes con monoterapia vrs 1 en 6.500en pacientes con politerapia.
"THETA POINTU ALTERNANT"(PUNTAS YONDAS LENTAS ALTERNANTES)
EN CONVULSIONES NEONATALESFAMILIARES BENIGNAS.
Neurology 1986; 36 (4 - suppI1-): 90
J2lfvarez L9L Lipton 1{.'13, Spiro YIJ, 9rfosfté SL.
En niños recién nacidos oe término la presencia de electroencefalograma discontinuo através de todos los estados de sueño está generalmente asociado con un pronóstico pobre. Sinembargo, un pronóstico bueno se ha reportadocon Ufhefa poinfu alfernanfU. erPA), un patrónelectroencefalográfico recientemente descritoen la literatura francesa y que se presenta en lactantes con "convulsiones idiopáticas benignasneonatales (CPIN)". El patrón, presente solamente durante el primer mes de vida. consiste de paroxismos no reactivos de actividad theta discontinua mezclados con ondas agudas. Los autores presentan la historia de un lactante de término con esta rara enfermedad con herencia autosómlco dominante, "Convulsiones FamiliaresBenignas Neonatales· (CBIN). quien presentóconvulsiones en los días 2 y 6 de vida. Los EEG'sen los días 4 y 24 mostraton un patrón típico deTPA. Otro EEG en el día 41 sin embargo mostró unpatrón continuo de ondas agudas CT bilateralesindependientes. Evoluciones electroencefalográficas similares ocurrieron en la tía del paciente descrito con esta forma de epilepsia. En unarevisión de la literatura los pacientes identificanun caso adicional de TPA en el síndrome eBIN.Ellos postulan que el patrón TPA puede ser la forma inicial electroencefalográfica de muchospacientes con CBIN. El reconocimiento de estepatrón electroencefalográfico discontinuo benigno facilitará el diagnóstico y servirá para prevenir diagnóstico inapropiado de un grupo depobre pronóstico cuando estos niños tienenCBIN.
La tasa de muertes hepáticas es de 1 en Resumió:500 pacientes en el grupo de edad de Oa 2 años Dr. CarlosA. León Barfhcon politerapia.
Resumió:Dr. Carlos A. León Barfh
CARACTERISTICAS EEGEN PACIENTES CON EPILEPSIA
JUVENIL MIOCLONICAy SUS FAMILIAS.
Neurology 1986; 36 (4-suppl 1-): 90.(jreen6e'lJ tD5t fJv{aúfonaáo:Jf!M, tDefgaáo
'Escueta Jl~ (jreen6erg 11.La Epilepsia mioclónica juvenil o Síndrome
de Janz es una epilepsia benigna caracterizadapor movimientos mioclÓnicos. a menudo progresivos hasta llegar a convulsiones generalizadas. El inicio es entre las edades de 10-20años.
La evidencia muestra que la Epilepsia Mioclónica Juvenil tiene un componente genéticofuerte. El propósito del reporte de los autores fueinvestigar la herencia de las características electroencefalográficas en familiares de pacientescon epilepsia mioclónica juvenil (EMJ). El EEG como tara hereditaria asociada con EMJ muestradescargas de complejos de polipunta y ondalenta así como punta-onda de 3-4 y 6 Hz.. difusos. simétricos y bilaterales. el cual se observatambién en los pacientes con el síndrome y enlos miembros familiares sin convulsiones con elfactor hereditario.
Esta tara electroencefalográfica coincidecon las crisis mioclónicas vistas en circuito cerrado de TV con EEG en pacientes que padecende crisis. pero no se observa en los miembros familiares sin crisis.
El examen de las caracteristicas EEG depor lo menos 35 pacientes y 60 de sus familiaresmostró que todos los pacientes con EMJ teníanlos rasgos de 4-6 Hz.• de complejos punta onda.En los familiares encontraron los autores tantolas descargas de complejos punta-onda de 4-6Hz.• como descargas paroxísticas de ondas lenta de 2-3 Hz.• difusamente distribuidas en el patrón electroencefalográfico. Las descargas depunta-onda de 4-6 Hz. se enconfró en hermanosde los pacientes mientras que las descargas paroxísticas lentas ocurrieron tanto en padres como en hermanos de los pacientes.
Resumió:Dr. Carlos A.león Barth
HEMORRAGIA INTRACEREBRALEN EL NEONATO DE TERMINO(Engl: Intracerebral Hemorrhage
in the Full-Term Neonatallnfant).Pediatrics 1985; 75: 488-496.
13e'lJman L 13aver '1{.'E,J 13ennaáa 9vútLateftaw 1\.'EJ crayÚJr (j, tDavüf!R.J. Painter g.,.{J:
Los autores en las generalidades mencionan que la patogénesis de la hemorragia intraventricular (HIV) en el niño de término está pobremente definida; la sangre puede originarseen la matriz germinal. plexo coroides o parénquima cerebral. La hemorragia parenquimatosapuede ocurrir con trauma. hipertensión. trastornos homeostáticos. malformaciones arteriovenosas. aneurismas arteriales. tumor e infarto. El infarto hemorrágico puede seguir al embolismoarterial. fa trombosis arterial o venosa. asfixia prolongada y es frecuente como hallazgo de autopsia de neonatos a término.
Se describen 18 neonatos de término conhemorragia supratentorial intracerebral, 6 deellos con hemorragia intraparenquimatosa primaria y 12 con HIV primaria. Factores precipitantes o asociados fueron Injuria en 2. y trauma craneano del parto en 2. Hubo 9 niños (el resto de18) sin eventos de riesgo.
La patogénesis de la hemorragia intraparenquimafosa se relacionó probablemente coninfarto hemorrágico. pero la patogénesis de laHIV es a menudo desconocida.
Todos los 17 niños sobrevivientes regresaron para examen neurológico y del desarrolloentre 1y 7 años de edad. 9 normales y 8 anormales
Alteraciones perceptuales estaban presentes en 2. deficiencias cognitivas moderadasa severas en 3 (2 de los 3 con hemiplejia) y 3 condesventaja neurológica y mental.
De los 9 nir"los con lesiones traumáticas osospechas hipóxico-isquémicas. 8 sufrieron incapacidades moderadas a severas. mientrasque 8 de 9 niños sin causa precipitante conocida para la hemorragia se desarrollaron normalmente.
Resumió:Dr. Carlos A León Barth
-------.JbJMENINGIOMAS INTRACRANEALES DESPUES
DE BAJAS DOSIS DE IRRADIACION.Journal of Neurosurgery 1983; 59:'1048-1053
50sftr t]), Pittaluga 'E:
La etiología de los meningiomas; así como la de otros tumores no es aún bien conocida. Cushing sugiere trauma como posible factor etiológico,después de unos casos reportados. En Israel dos reportes separados llaman la atención dela aparición de meningiomasdespués de la exposición a bajas dosis de irradiación durantela infancia, como tratamientode la tiña capitis.
Uno de los problemas principales de la evaluación de lairradiación en la génesis de losneoplasias es el gran períodode intervalo entre la irradiacióny el diagnóstico del tumor.
MATERIALES Y MElODOS
se realizó el trabajo en elDepartamento de Neurocirugíade la Universidad de Hadassah: Hospital de Jerusalén: setomaron en cuenta los pacientes con meningioma e historiade dosis bajas de irradiaciónde la cabeza. Entre 1952 y 1981,se tomaron 42 pacientes identificados.
PIM POST IRRADIACIONMENINGIOMA
Para cada PIM fueron seleccionados dos casos control, los datos cnnicos y demo-
gráficos fueron tomados del expediente y de las notas operatorias. La histología de cada tumor fue revisada nuevamentey se le dio especial importancia a los hallazgos morfológicos:
Grado de celularidadPleomorfismo nuclearGrado mitosisNecrosis focalInvasión óseanvasión tumoral
Se excluyeron sarcomasintracraneales y los hemangioblastomas. La celularidad segraduó 1-4. Tumores de celularidad 3-4: se consideraron altacelularidad. Grado Mitosis: fuedeterminado por el número defiguras mitótlcas en la camposde alto poder, con más de dosmitosis por 10 campos, se considera alto poder mitÓtico.
RESULTADOS
Sexo, edad y grupo étnico:
No hubo diferencia estadística en cuanto a edad el promedio fue 45.5 años (rasgo 2262 años) y en el Grupo controlfue SO.9 En ambos casos predominaron las mujeres. Tiempopromedio desaparición de lostumores después de irradiación fue 36.8 años (15-52 años).
DISCUSION
1.- PIM tiene comportamiento biológico distinto a los meningiomas de otra etiología.
2.- Los pacientes con PIM, recibieron irradiación en su niñezcomo tratamiento de la tiña capitis. 1910 1959.
3.- Aunque unas series dicenque no hay diferencia entre tumores espontáneos y PIM estos en nuestras series tienen tendencias definidas,
l. - Más frecuente en bóveda
2.- Más proporción tumores múltiples
3.- Afta recurrencia4.- Histológicamente más
malignos.
4.- No hubo diferencia encuanto sexo, edad, raza.
5.- Grupo Control: 43 Bóveda57 Base Similar a las distintas series
6.- Alta incidencia en nuestraserie de PIM múltiple 18% (Grupo control 1-20/0)
7.- Histología, malignos 14%(Control 2%)
8.- Recidiva 3%
~I -LOCALlZACION DE LOS TUMORES:
a) Meningiomas de la base:
b) Meningiomas de bóveda:
se dividieron en dos grupos:
La alta incidencia de turnares en la bóveda puede estaren relación a que ésta es laque recibe el mayor grado deirradiación. Se supone que eldesarrollo del tumor es proporcional a la cantidad de radiación. El promedio entre la irradiación y el diagnóstico del meningioma fue de 36.8 años. Másfrecuente después de bajasdosis de radiación y no así después de alta dosis. Los PIMtuvieron igual incidencia en ellado izquierdo o el derecho.
CONCLUSIONES
1. Faciales2. Parasagital3. Convexos
CONTROL46.353.7
1. Olfatorios2. EstenoidaJes3. Región parasellar4. Tentoriales5. Fosa posterior
PIM80%19
BóvedaBase
LOCALlZACION:
CARACTERISTICAS TUMORALES:
Se dividieron en subtipos histológicos
a) Sincicial En ambos casosb) Transicional fueron similarese) Fibroblásticod) Angioblástico
HALLAZGOS PATOLOGICOS:
PIM son raros. pero son reportados en pacientes que reciben bajas dosis de irradiación. Hay un incremento estadístico significativo en la incidencia de meningiomas después de bajas dosis de rayosen la niñez. Pacientes irradiados tienen mayor incidenciade tumores cabeza y cuello,trantornos siquiátricos. alteraciones permanentes en loselectroencefalogramas y enlos potenciales evocados visuales.
PIM tiene un comportamiento biológico diferente delos meningiomas espontáneos.
CONTROL3%
PIM18%18%
RecurrenciaMultiplicidad
MULTIPLICIDAD Y RECURRENCIA:
a) Alta celularidadb) Pleomorfismo nucleare) Necrosis focald) Invasión óseae) Infiltración tumoral
ResumióDr. Rodolfo Araya Matamoros
PIM Fueron alta celularidadHistológicamente, fueronsignificativamente másmalignos los meningiomas PIM.
--__l:JHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
DE FISURACION ANEURISMAL.J. Neurosurgery 1987; 66: 35-39.
.Le6fanc~
Treinta y cuatro de 87 pacientes con Hemorragia Subaracnoidea (H.S.A.) causada poraneurisma cerebral tuvieron un pequeño sangrado previamente. Hubo 12 hombres y 22 mujeres.entre 25-73 años (edad media 44 años). 22 tuvieron un aneurisma pequeño y 12 tuvieron un aneurisma grande. En 17 casos localizados en la arteria Carótida interna. 10 casos en la arteria comunicante anterior. 5 casos en la arteria cerebralmedia. dos en la pericallosa. Un 52% de los pacientes con pequeño sangrado de aneurismaarteria carótida intema ipsilateraL presentarondolor perifaciaL hemicraneal y periorbital. El 50%de los pacientes inicialmente visitaron un médico. pero en ningún caso fue hecho el diagnóstico.24 pacientes tuvieron ruptura grande entre 24horas y 4 semanas luego de que los hallazgosmostraron un pequeño sangrado. con un índicede mortalidad de 53%. otros nueve pacientesfueron diagnosticados por P.L. o por TC y fueronoperados sin mortalidad antes que ocurriera unsangrado mayor. La TC fue negativa en el 55%de los pacientes con un pequeño sangrado. pero la punción lumbar siempre fue positiva.
Es frecuente que ocurra un pequeño sangrado antes que haya una ruptura mayor delaneurisma y si no se reconoce a tiempo se asocia con una alta mortalidad. El TAC es innecesario en el diagnóstico de este evento.
Se estima que 28.000 personas al año enU.S.A. sufren H.S.A. (Causa: ruptura aneurismacerebral) asociado con un 75% de incapacidad permanente de las personas que la sufren.La presentación clásica de H.S.A. por aneurisma es una cefalea intensa. asociado con rigidez de cuello. fotofobia. náuseas y vómitos y hamenudo con pérdida transitoria de la conciencia. Con esta presentación el diagnóstico es ob-
vio. Sin embargo neurólogos y neurociruJanos.han afirmado que una hemorragia antecede ala ruptura mayor por horas. días o semanas. Elsignificado de esta pequeña fuga no es reconocida por el médico. frecuentemente se hace eldiagnóstico de neuralgia o migraña. Existe la impresión que en los casos en que existe una fugamenor el pronóstico es peor. Si la fuga menor esdiagnosticada antes de la ruptura mayor la cirugía puede ser hecha en pacientes con mejor estado dnico. y con menor índice de mortalidady morbilidad. La importancia de reconocer la fuga menor es obvio. pero algunos estudios hanhecho el intento por reconocer esta condición.El presente estudio fue hecho para determinarlas características de la fuga menor en los pacientes que lo experimentaron y compararlocon un grupo de pacientes que tuvieron H.S.A.sin fuga menor.
MATERIAL Y MElODOS
Se revisó en forma retrospectiva 87 casoscon H.S.A. por ruptura de aneurisma cerebral. tomando en cuenta es- tudios radiológicos. procedimientos quirúrgicos y la autopsia. Los pacientes con hallazgos premonitorios sugestivosde una fuga menor fueron analizados de acuerdo al carácter. distribución. duración y síntomasacompañantes asociados con cefalea. El intervalo de tiempo entre fuga menor y la ruptura mayor o al diagnóstico de H.S.A.. la condición clínica de los pacientes admitidos y complicaciones también fueron considerados: los pacientescon aneurisma y otra patología tal como malformación A-V así como los pacientes con aneurisma no roto fueron excluidos. Los pacientes seagruparon en tres categorías:
l:JL.-- _Grupo A: 25 pacientes con ruptura menor seguido por ruptura mayor.
Grupo B: 9 pacientes con ruptura menor que sediagnosticaron y fueron tratados antes que ocurriera lo ruptura.
Grupo C: 53 pacientes con uno ruptura mayor noprecedidos por una fuga menor.
La comparación estadística entre los grupos fue por prueba chi=cuadrado.
En el grupo A la ruptura menor previa a laH.S.A. fue confirmada por la cirugía o la autopsia mediante análisis macro y microscopio de lasangre organizada que se encontró. En el grupoB los pacientes con HSA menor fue confirmadaporP.L. oporTC.
Resultados:
De 87 pacientes con HSA por ruptura de unaneurisma cerebraL 34 (39%) tuvieron uno fugomenor, hubo 12 hombres y 22 mujeres una edadentre 25-73 años (edad media 44 años), siete tuvieron historia de HTA y 3 de cefalea recurrente.17 fueron de/lado derecho, siete de/Iodo izquierdo y diez ITnea media.
En 13 casos se localizaron arteria comunicante posterior, 14 casos arteria carótida interna. 10 arteria comunicante anterior, 2 casos arteria pericallosa y 5 casos en la bifurcación arteriacerebral medio, 24 fueron menores de 12 mm y12 fueron grandes. No hubo diferencia de localización y tamaño de los aneurismas de pacientes con una fuga menor y un número similar sufrieron de hipertensión y cefalea crónica. Lo cefalea fué el evento que se asoció con una ruptura menor en 33 de 34 casos en los otros pacientes fueron interpretados los síntomas como isquemia cerebral transitoria, el examen postmorten demostró hematoma subaracnoideosin evidencia de aterosclerosis extra o intracraneo!. La cefalea fue caracterizado como inusual y en intensidad y localización. El inicio de lacefalea fue súbito y constante llegando hasta laruptura mayor que ocurrió dos semanas luego,la localización de lo cefalea, los aneurismas originados de lo Arteria Comunicante anterior se
asociaron con cefalea bifrontal irradiada regiónoccipital (40%) 10 casos.
En el 53% de los pacientes con aneurismade la arteria cerebral anterior, arteria carótida interna presentaron cefalea periorbital hemicraneal o hemifacial. La cefalea se acompana en forma transitoria por náuseas, vómitos y dolor decuello en seis casos. Lo fotofobia fue inicialmente ausente en todos los casos; la confusión, debilidad. ataxia y parálisis del tercer par visto enun caso. En el grupo A de pacientes, el intervaloentre la manifestación que sugiere fuga menor yruptura mayor fue menos 24 horas en seis casos,2-14 días en 13 casos y 15-30 días en 4 casos.
En dos casos el intervalo de resangrado esdesconocido, diez pacientes 40% fueron vistospor un médico antes de la ruptura mayor la impresión clínica fue de migraña en dos casos yde miningitis, neuralgia, diabetes mellitus. anemia y otitis media en un caso cada uno. En cuatro casos no hubo diagnóstico pero los pacientes fueron trotados con analgésicos.
El vasoespasmo fue demostrado angiográficamente en 12 pacientes y se asoció con infarto cerebral en seis. Lo Tomografía Axial Computarizada demostró dilatación ventricular en sietey hemorragia intracerebral e intraventriculor encuatro. Trece pacientes murieron (52%), dos pacientes quedaron con secuelas y 10 libres de secuelas al egreso.
La mortalidad y morbilidad fue significativamente menor en aquellos pacientes con unaruptura menor; o en aquellos pacientes sin rupturamenor.
Siete pacientes de nueve con historia sugestiva de ruptura menor fueron diagnosticadospor migraña, vasculitis, histeria o subdiagnosticados. El diagnóstico de la HSA fue hecha por P.L.o por TAC como parte del estudio de una cefalea persistente. la TAC fue hecho en todos los casos, demostrando la presencia de HSA en solocuatro, la P.L. fue practicada en7 pacientes loscuales el líquido fue xantocrómico. Cuatro pacientes que tenían TAC (-) fueron P.L. (+).
_____ldEl vasoespasmo se confirmó por angiogra
fía en seis pacientes y estaba asociado con uninfarto crInicamente silente pero demostradopor TAC en dos casos. No hubieron muertes eneste grupo y 8 de los 9 pacientes estaban libresde problemas al momento de su egreso.
Cincuenta y tres pacientes vistos concomitantemente con los grupos precedentes teníanuna presentación clásica de un aneurisma rotono precedido por una ruptura menor. En 17 pacientes el vasoespasmo fue visto angiográficamente y 13 presentaron infarto cerebral. El TACdemostró 7 hematomas intracerebrales y 13 intraventriculares, la dilatación ventricular ocurrióen 13 pacientes y se resolvió sin tratamiento específico. Seis pacientes tuvieron resangrado durante su hospitalizacion demostrado porTAC.
Doce pacientes murieron (26.6%) y 7 tuvieron secuelas al momento del egreso, la morbimortalidad fue significativamente menor en elgrupo A.
Discusión:
La ruptura de un aneurisma cerebral produce la más severa cefalea, meningismo, fotofobia y se asocia a menudo con colapso postración y depresión del nivel de conciencia. Se hasugerido que algunos aneurismas están asociados a pequeños sangrados recurrente y Gillighan acuño el término de "sangrado de alarma"para describir esta situación. El observó que el'Sangrado alarma" produce cefaleas moderadamente severas con o sin hallazgos, menoresacompañantes y pueden preceder a la rupturamayor de 10 días a 4 semanas.
SaU proporcionó evidencia histológica deque las "cefaleas centinelas' que preceden ala ruptura letal del aneurisma pueden deberse ala salida de sangre en el espacio subaracnoideo. Con las técnicas actuales la mortalidad asociada con aneurismas intracraneales puedeser muy baja y el pronóstico depende de la condición del paciente al ingreso. Es por tanto obvioel diagnóstico precoz porque están en excelente condición general y ser tratados con morbimortalidad mínima como es el caso nuestro enel grupoS.
Si el sangrado menor pasa desapercibidoaumenta la morbi-mortalidad porque su condición será más precaria. Por lo tanto es mejordiagnosticar los síntomas previos antes de la ruptura mayor. Es notable que la cefalea se asociacon una hemorragia menor que fue subjetivamente inusual en todos los casos.
En el 50% de los casos no se pensó enH.S.A. y en algunos casos que se pensó se envió una TAC. Sin embargo, la TAC es insensibleen demostrar H.S.A. por una hemorragia menor.En algunos casos la cefalea persistente los condujo a realizar punción lumbar. La demostraciónde LCR xantocromico fue invariable. Especialmente en los casos de dolor hemicraneal, hemifacial o periorbital, en 53% de los pacientes conaneurisma de la Arteria Carótida Interna o ArteriaComunicante posterior quien presentó una hemorragia menor. En muchos casos el aneurismasufrió ruptura 24 horas después de la hemorragiamenor.
Nosotros concluímos que la hemorragiamenor que precede a la hemorragia subaracnoidea es frecuente que ocurra. Se asocia conuna alta mortalidad si no es reconocida. La TACes insensible en el diagnóstico de esta condición. La hemorragia menor se sospecha enaquellos pacientes sin historia crónica de cefalea quienes inician con cefalea severa dolor facial inusual, y sobre todo hemicraneal, hemifacial o periorbital. Otros signos que pueden ocurrir es la parálisis del tercer par. En tales circunstancias la punción lumbar es el examen de elección sobre TAC: todo lo contrario en casos pormasas intracraneales.
Resumió:Dr. Carlos RamírezAraya
