OBAT – OBAT PADA SERANGAN ASMA

(DRUGS FOR ASTHMA ATTACK)

ABSTRAKObat-obatan yang digunakan pada serangan asma terdiri dari beberapa golongan obat,

terutama beta adrenergik kerja pendek sebagai terapi fundamental dan pilihan utama.

Dewasa ini obat β2 agonis selektif makin luas dipakai dan dapat dikombiansikan dengan

antikolinergik ( ipratropium bromide ) untuk efek bronkodilatasi yang lebih baik.

Kortikosteroid sistemik harus pula diberikan sebagai bagian dari penatalaksanaan

serangan asma. Pada beberapa kasus refrakter, dapat dipertimbangkan penggunaan metil

xanhine dan magnesium sulfat sebagai terapi sistemik, namun harus mewaspadai efek

samping yang akan terjadi. Dosis dan cara penggunaan masing-masing obat tersebut akan

diuraikan lebih lanjut. Pemberian oksigen untuk perbaikan oksigenasi perlu diperhatikan.

Kombinasi oksigen dan helium (heliox) masih kontroversial dan perlu penelitian lebih

lanjut. Terapi suportif lainnya seperti terapi cairan dan ventilasi mekanis harus

disesuaikan dengan kondisi klinis penderita.

ABSTRACTThe drug regimen for acute asthmatic attack consists of several drugs, particularly short

acting beta adrenergic as the fundamental therapy and ultimate choice. Selective β2

agonist drugs have been widely accepted and can be combined with anticholinergic to

achieve better bronchodilatation effect. Systemic corticosteroid should also be considered

in asthmatic attack. In some refracted cases, the use of methyl xanthine and sulphate

magnesium for systemic therapy shows promising results with precaution of the side

effects. Dosage and usage of each drug will be discussed in this paper. Oxygen

administration to provide better oxygenation should also be considered, too. The

combination of oxygen and helium ( heliox ) is still a controversy and need further

study. Other supportive therapy such as fluid therapy and mechanical ventilation should

be correlated with clinical conditions of each patient.

BETA ADRENERGIK KERJA PENDEK ( SHORT ACTING )

Beta adrenergik agonis merupakan terapi fundamental pada serangan asma, dan

merupakan obat pilihan1,2,3. Stimulasi dari reseptor–reseptor beta adrenergik merubah

ATP menjadi cyclic AMP yang menimbulkan relaksasi dari otot polos jalan nafas, terjadi

bronkhodilatasi. Efek lain juga bisa terjadi peningkatan klirens mukosiliar, menurunkan

permeabilitas vaskular, dan mengurangi pelepasan mediator dari sel–sel mast. Reseptor –

reseptor ß1 terutama di jantung sedangkan reseptor–reseptor ß2 berada di epitel jalan

nafas, otot pernafasan, alveoli, sel–sel inflamasi, jantung, pembuluh darah, otot bergaris,

juga di liver dan pankreas3.

EPHINEPRINE / ADRENALIN

Pada umumnya tidak lagi di rekomendasikan pada pengobatan serangan asma,

kecuali bilamana tidak ada obat–obat ß2 agonis selektif2,3. Terutama diberikan bila ada

reaksi anafilaksis atau angioedema2. Dapat diberikan secara subkutan atau inhalasi

aerosol3. Dosis subkutan larutan 1 : 1000 (1 mg/ml), 0,01 ml/kg BB maksimum 0,3 ml

dapat diberikan tiap–tiap 20 menit 3 kali.

Pemberian dengan aerosol larutan racemic ( dl ) ephineprine 2,25% dapat

diberikan dengan nebuliser. Adrenalin subkutan mempunyai onset 5–15 menit, efek

puncak 30 – 120 menit, durasi efek 2 – 3 jam. Efek samping oleh karena selain stimulasi

reseptor adrenergik ß2 juga terjadi stimulasi reseptor ß1 dan reseptor α, bisa didapatkan

sakit kepala, gelisah, palpitasi, takiaritmia, tremor, hipertensi. Pemberian aerosol

ephineprine efeknya kurang menguntungkan karena durasi efek bronkodilatatasinya

hanya 1 – 1,5 jam dan efek samping terutama pada jantung dan CNS3.

OBAT-OBAT ß2 AGONIS SELEKTIF

Yang sering dipakai adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol1,2,3. Dosis salbutamol

oral 0,1 – 0,15 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Terbutalin oral 0,05 – 0,1 mg/kg BB/dosis tiap

6 jam. Fenoterol 0,1 mg/kg BB/dosis tiap 6 jam. Pemberian secara oral mempunyai onset

bronkodilatasi 30 menit, efek puncak dicapai dalam 2 – 4 jam dan lama kerjanya sampai

5 jam3. Dengan pemberian inhalasi ( dengan inhaler / nebuliser ) onset kerja terjadi lebih

cepat ( 1 menit ) efek puncaknya dalam 10 menit, dan lama kerjanya 4 – 6 jam 3.

Pemberian subkutan tidak memberi efek bronkodilatasi yang lebih baik dari nebulasi, jadi

tidak dianjurkan bilamana ada alat nebuliser. Dosis salbutamol subkutan 10 – 20

mcg/kg/dosis. Terbutalin subkutan 5 – 10 mcg/kg/dosis.

Pemberian secara non invasif ( inhalasi ) lebih disukai daripada pemberian dengan

cara subkutan / intravena untuk mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan penderita.

Serangan ringan dapat diberi MDI 2 – 4 puf tiap 3 – 4 jam, serangan sedang: 6 – 10 puf

tiap 1 – 2 jam, serangan berat perlu 10 puf 2.

Pemberian dengan MDI 3 – 4 puff ke dalam spacer dan masker pada penderita

dengan asma akut ( tetapi pada kasus yang tidak mengancam jiwa ) ternyata mempunyai

efek bronkodilatasi yang sama dengan nebuliser4. Dosis salbutamol bisa diberikan dengan

nebuliser dengan dosis 0,1 – 0,15 mg/kg BB dengan interval 20 menit dengan dosis

maksimum 5 mg/dosis atau nebulasi terus– menerus 0,3 – 0,5 mg/kg BB/jam maksimum

15 mg/jam4,5. Pasien yang tidak respon dengan 2 kali inhalasi ( MDI dan spacer ) atau

nebuliser dikatagorikan sebagai “non responder” dan pada inhalasi ke 3 bisa ditambahkan

ipratoprium bromide2,4,6. Nebulasi terbutalin bisa diberikan 2,5 mg atau 1

respules/nebulasi7.

Pemberian obat beta agonis secara intravena secara teori berguna pada serangan

asma berat dimana dengan cara inhalasi mungkin obat beta agonis sulit mencapai jalan

nafas distal dari obstruksi ; meskipun demikian pada beberapa penelitian tidak terdapat

beda signifikan efek bronkodilatasi antara yang diberi secara IV dan inhalasi3,4,

sedangkan pada pemberian IV efek samping takikardi lebih banyak terjadi. Pemberian ß2

agonis IV bisa dipertimbangkan bilamana tidak ada respon dengan nebulasi ß2 agonis,

kortikosteroid IV, dan teofilin ipratropium bromide. Dosis salbutamol IV dapat

dimulai 0,2 mcg/kg BB/mnt dan dinaikkan 0,1 mcg/kg tiap – tiap 15 menit dengan

maksimal 4 mcg/kg BB/mnt6. Terbutalin IV dosis 10 mcg/kg BB diberi dengan infus

selama 10 menit dilanjutkan dengan 0,1 – 4 mcg/kg BB/jam dengan infus kontinyu8.

Sangat perlu monitoring konsentrasi serum kalium dan elektro kardiogram oleh karena

resiko hipokalemi juga perlu mengukur kadar CPKMB1, jadi sebaiknya diberikan di ICU.

Efek samping dari ß2 agonis termasuk tremor dari otot – otot skeletal, sakit

kepala, agitasi dan palpitasi, takikardi. Bisa terjadi imbalans dari ventilasi dan perfusi

oleh karena adanya peningkatan perfusi ( sirkulasi ) yang melewati paru–paru yang masih

under-ventilated, sehingga terjadi hipoksemia ; juga bisa terjadi hipokalemia.

IPRATROPIUM BROMIDE

Kombinasi antara nebulasi ß2 agonis dan anti kolinergik ( ipratropium bromide )

akan memberi efek bronkodilatasi yang lebih baik dari pada masing–masing obat sendiri–

sendiri2,4,6,9,10. Sebaiknya diberikan setelah 2 kali nebulasi ß2 agonis selang 20 menit tidak

ada atau kurang respon. Kombinasi ini dianjurkan diberikan lebih dulu sebelum diberikan

methyl xanthin2. Dosis yang dianjurkan 0,1 ml/kg nebulasi tiap – tiap 4 jam, atau lebih

dari 6 tahun: 8 – 20 tetes, kurang dari 6 tahun: 4 – 10 tetes larutan 0,025%6,7. Efek

samping kekeringan di mulut (minimal) atau rasa tidak enak di mulut, secara umum tidak

efek samping yang berarti4.

KORTIKOSTEROID

Pemberian kortikosteroid secara sistemik mempercepat perbaikan dari serangan

asma dan harus diberikan sebagai bagian penata laksanaan serangan asma kecuali pada

serangan ringan, terutama pada keadaan2 :

- Terapi inisial dari inhalasi ß2 agonis kerja cepat gagal mencapai perbaikan yang

cukup lama.

- Tetap terjadi serangan asma meskipun penderita telah mengunakan kortikosteroid

oral.

- Pada serangan asma sebelumnya mengunakan kortikosteroid oral.

Pemberian glukokortikosteroid sistemik paling tidak perlu waktu 4 jam untuk

mencapai perbaikan klinis dan efek maksimum diperlukan waktu 12 – 24 jam10.

Pemberian kortikosteroid bisa mencegah progresifitas dari asma, mencegah MRS,

mengurangi simtom dan memperbaiki fungsi paru juga memperbaiki respon

bronkodilatasi dari ß2 agonis. Preparat oral yang dipakai : prednison, prednisolon,

triamsinolon dengan dosis 1 – 2 mg/kg BB/hari diberikan 2 – 3 kali sehari selama 3 – 5

hari (1). Dexametason oral 0,6 mg/kg BB/hari diberikan 2 kali sehari10.

Pada kasus–kasus asma yang MRS diperlukan pemberian kortikosteroid secara

intravena (IV). Methyl prednisolon merupakan pilihan utama oleh karena penetrasi

kejaringan paru yang lebih baik, efek anti inflamasi yang lebih besar juga efek

mineralokortikoid yang minimal1. Dosis yang dianjurkan : methyl prednisolon 1 mg/kg

BB IV tiap–tiap 4 – 6 jam. Hidro kortisone 4 mg/kg BB IV tiap–tiap 4 – 6 jam. Dexa

metasone ½ - 1 mg/kg BB bolus dilanjutkan 1 mg/kg BB/hari diberikan tiap–tiap 6 – 8

jam.

Pemakaian steroid inhalasi dengan dosis rendah tidak bermanfaat untuk serangan

asma, jadi tidak dianjurkan. Ada yang berpendapat steroid nebulasi dapat digunakan

untuk serangn berat, namun perlu dosis sangat tinggi (1600 mcg), tetapi belum banyak

kepustakaan yang mendukung. Pada penderita yang intoleran atau tidak bisa diberi

prednison oral, hasil yang sama bisa didapat dengan inhalasi steroid dosis sangat tinggi1.

Perlu dibuat penelitian lebih lanjut mengenai keuntungan dari pemberian steroid inhalasi

pada serangan asma terutama dari segi cost effectivenes bila dibanding prednison oral.

METHYL XANTHINE ( Short acting theophyline )

Efek bronkodilatasinya setara dengan inhalasi ß2 agonis tetapi karena efek

sampingnya lebih banyak dan safety marginnya yang sempit dianjurkan hanya setelah

kombinasi ß2 agonis dengan anti kolinergik dan steroid tidak ada – kurang respon pada

serangan asma sedang, juga diberikan pada serangan asma berat / status asmatikus2.

Konsentrasi serum terapetik harus dijaga sekitar 10 sampai 20 mcg/ml8. Dosis yang

diberikan aminophilin diberikan secara intavena bila pasien belum mendapat

aminophillin sebelumnya diberikan dosis awal (inisial)7 : 4 – 6 mg/kg BB dilarutkan

dalam dektrose 5% atau garam fisiologis sebanyak 20 ml diberikan dalam 20 – 30 menit.

Jika pasien sudah mendapat aminophilin sebelumnya kurang dari 4 jam dosis diberikan

setengahnya. Selanjutnya aminophilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5 – 1 mg/kg

BB/jam. Oleh karena pengaruh umur terhadap kinetik theophillin yang berbeda – beda

maka ada yang menganjurkan starting dose untuk aminophilin berbeda sesuai umur12:

Umur 1 – 6 bulan : 0,5 mg/kg BB/jam

Umur 6 – 11 bulan : 1,0 mg/kg BB/jam

Umur 1 – 9 tahun : 1,2 – 1,5 mg/kg BB/jam

Umur > 10 tahun : 0,9 mg/kg BB/jam

Efek samping mual, muntah, sakit kepala pada konsentrasi lebih tinggi bisa terjadi

kejang, takikardia dan aritmia. Secara teori keuntungan theophylin pada serangan asma

selain sebagai bronkodilator juga sebagai stimulan dari pusat nafas, dan meningkatkan

kontraktilitas otot – otot nafas3.

MAGNESIUM SULFAS

Akhir – akhir ini pemberian magnesium sulfas dianjurkan sebagai terapi sistemik

pada status asmatikus. Jadi dapat dipertimbangkan pada perawatan di ICU pada anak –

anak serangan asma berat, terutama yang tidak ada / kurang respon dengan kortikosteroid

sistemik dan nebulasi berulang dengan ß2 agonis dan aminophilin10. Beberapa teori yang

menerangkan efek bronkodilatornya melalui perannya di dalam regulasi komplek adenyl

cyclase dari ß2 reseptor, suatu cofactor dalam system enzim yang mengatur keluar

masuknya Na dan K via membran sel. Juga sebagai “calsium channel blocker“ efek

sedatif, mengurangi pelepasan asetil kolin pada ujung – ujung saraf juga stabilisasi sel

mast11. Dosis 25 – 50 mg/kg BB IV selama 1 jam. Kadar magnesium sebaiknya di cek

setiap 6 jam, infus magnesium harus ditritasi menjaga kadar antara 3,5 – 4,5 meq/dl9.

Efek samping : kelemahan otot, deep tendon reflex yang menurun, hipotensi, takikardi,

mual, muntah–muntah, flushing dari kulit disritmia jantung.

Nebulasi salbutamol dengan magnesium sulfas isotonic pada suatu laporan

pendahuluan menunjukkan hasil yang lebih baik dari pada salbutamol dengan normal

saline, namun penggunaan magnesium sulfas isotonic belum bisa di rekomendasikan

untuk dipakai secara rutin sampai ada penelitian lebih lanjut2.

OKSIGEN

Pada bayi / anak kecil saturasi oksigen sebaiknya diukur dengan pulse oxymetry,

nilai normalnya di atas 95%. Bila saturasi oksigen kurang dari 90% meskipun sudah

mendapat oksigen aliran tinggi dan kondisinya memburuk maka dipertimbangkan

pemeriksaan analisa gas darah. Saturasi oksigen sedapat mungkin dipertahankan sekitar

95% ( pada bayi dan anak kecil ), hal ini bisa dicapai dengan pemberian oksigen

memakai kanula hidung, masker, atau kadang–kadang head box terutama pada bayi. Pada

pemberian nebulasi, ß2 agonis sebaiknya diberi oksigen untuk mengatasi efek samping

hipoksianya1,2,6.

Inhalasi heliox ( 80% helium dan 20% oksigen ) selama 15 menit sebagai

tambahan pada pemberian oksigen ( dengan kanula hidung ) bersama–sama nebulasi

salbutamol dan methyl prednisolone IV secara bermakna menurunkan pulsusparadoksus,

meningkatkan peakflow, dan menurunkan indek sesak. Juga cara ini bisa mencegah

kebutuhan ventilasi mekanis pada beberapa penderita. Campuran helium dan oksigen bisa

memperbaiki oksigenasi Karena sifat helium yang ringan sehingga bisa merubah aliran

turbulen menjadi laminar sehingga oksigen lebih bisa mencapai alveoli1.

Sayangnya pengalaman dengan heliox pada penderita anak dengan serangan asma

yang berat tidak selalu mendapatkan hasil yang menguntungkan. Alasan mengapa

terdapat hasil yang berbeda–beda masih belum jelas sehingga untuk menetapkan terapi

heliox sebagai pengobatan standar pada serangan asma masih perlu penelitian lebih

lanjut1.

TERAPI CAIRAN

Dehidrasi mungkin bisa terjadi pada serangan asma berat. Hal ini karena intake

cairan yang kurang adekuat, peningkatan “insensible water lose” karena takipnea juga

karena efek diuretik dari theophilin. Pada asma berat juga terjadi peningkatan sekresi

ADH yang memudahkan terjadinya retensi cairan, juga oleh karena tekanan negatif yang

tinggi dari peak inspiratory pleural pressure, memudahkan terjadinya oedema paru. Jadi

hati–hati jangan sampai terjadi over hidrasi. Biasanya cairan cukup diberikan 1 – 1,5 kali

kebutuhan maintanance12.

INDIKASI VENTILASI MEKANIS1

- Pulsus paradoksus yang cepat meningkat.

- Penurunan pulsus paradoksus pada penderita yang kelelahan ( exhausted ).

- Status mental yang memburuk ( lethargy / agitasi ).

- Cardiac aritmia atau arrest.

- Respiratory arrest.

- Tidak bisa bicara.

- Asidosis laktat yang tidak bisa membaik.

- Diaphorisis pada posisi berbaring.

- Silent chest meskipun usaha nafas yang hebat.

- *Hipoksemia ( PaO2 < 60 mmhg ) tidak membaik dengan oksigen 100%.

- *PaCO2 > 60 mmhg dan meningkat lebih dari 5 mmhg/jam.* indikasi relatif.

PENGOBATAN LAIN–LAIN2,6

- Antibiotik tidak diperlukan secara rutin kecuali bila ada tanda–tanda pneumonia

atau panas atau sputum yang purulen yang menunjukkan adanya infeksi bakteri,

juga bila diduga adanya sinusitis bakteri.

- Inhalasi obat–obat mukolitik tidak menunjukkan kegunaan dalam menangani

serangan asma, pada eksaserbasi berat malah bisa memperberat batuk–batuk dan

menghambat aliran nafas.

- Sedatifa harus dihindari selama serangan asma oleh karena efek depresi dari

respirasi karena obat–obat anxiolitik dan hipnotik.

- Anti histamin sebaiknya dihindari pada serangan asma ( memperkental sputum )

begitu juga fisioterapi dada sebaiknya dihindari.

DAFTAR PUSTAKA

1. Larsen Gary L, Colasurdo G.N: Assessment and treatment of acute asthma in

children and aldolecens in: Naspitz CK, Szefler SJ, Tinkelman DG, Warner JO:

Text Book of Pediatric Asthma. In international perspective. Martin Dunitz 1Ed.

United Kingdom 2001, pp 189 – 209.

2. Global Initiative for Asthma ( GINA ): Establish Plans for Managing

Exacervations. Global strategi for Asthma Management and Prevention. National

Intitutes of Health, Bethtsda, Maryland USA, National Heart, Lung and Blood

Intitutes Revised 2002, pp 133 – 142.

3. Jenne JW, Tashkin DP: Beta Adrenergic Agonists: in Weiss EB, Stein M:

Bronchial Asthma, Mechanism and Therapeutics. Little Brown and Comp. Boston

Toronto London 3Ed 1993, pp 700 – 748.

4. Fitzgerald M: Acute Asthma Clinical Review. Exstract from Clinical Evidence

BMJ 2001: 323,841 – 845.

5. Bierman CV, Pearlman DS: Asthma in Kendig’s Disorders of The Respiratory

Tract in Childrent. WB Saunders Comp. Philadelphia, London, Toronto,

Montreal, 5Ed 1990, pp 557 – 601.

6. South African Chilhood Asthma Working Group Management of Acute

Asthmatic Attack in Children.http//zingssolutions.com/ALLSA/Acute.htm

7. UKK Pulmonologi, PP IDAI: Pedoman Nasional Asma Anak, Tatalaksana

serangan asma, Bali 2002, hal 1 – 9.

8. Shannt F: Drug Doses Intensive Care Unit Royal Children’s Hospital Parkville,

Victoria 3052, Australia, 2001.

9. Briening EP: Management of The Pediatric Patient in Status Asthmaticus Critical

Care Nurse, February 1998, 18,1 pp 1 – 8.

10. Pediatrics Guideline: Treatment of Acute Asthma in Children. Revision 2000, pp

1 – 5. http://www.U manitoba.ca/colleges/cps/Guidelines and Statement/913 html.

11. Schuch Suzanne: Evidence Based Management of Severe Asthma on the

Emergency Department. http://www.pem data base.org./files/2EB Mgt severe

asthma Dec 2002.doc.

Behrman R.E., Kliegman RM, Jenson HB: “Asthma” in Nelson Text book of Pediatrics. WB Saunders Comp. Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto 16t