PENATALAKSANAAN SERANGAN ASMA

Eva Lydia Munthe

Eva Lydia Munthe

EPIDEMIOLOGI

Asma merupakan penyakit kronik yang banyak diderita oleh anak dan dewasa baik di negara maju maupun di negara berkembang.

Sekitar 300 juta manusia di dunia menderita asma dan diperkirakan akan terus meningkat hingga mencapai 400 juta pada tahun 2025.

Eva Lydia Munthe

Di Indonesia : prevalensi asma belum diketahui secara pasti,diperkirakan 2 – 5 % penduduk Indonesia menderita asma

Separuh dari semua kasus asma berkembang sejak masa kanak2 sedangkan sepertiganya pada masa dewasa sebelum umur 40 tahun.

Eva Lydia Munthe

Meskipun dengan pengobatan efektif, angka morbiditas dan mortalitas asma masih tetap tinggi.

Satu dari 250 orang yang meninggal adalah penderita asma.

Eva Lydia Munthe

DEFINISI ASMADEFINISI ASMA

Inflamasi kronik saluran napas Hipereaktivitas bronkus terhadap berbagai

rangsangan Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast,

eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

Eva Lydia Munthe

INFLAMASIKRONIK

SALURAN NAPAS

SEL INFLAMASI

SEL MASTEOSINOFILLIMFOSIT TMAKROFAGNEUTROFILSEL EPITEL

FAKTOR LINGKUNGAN

FAKTOR PENCETUS

FAKTORPEJAMU

Eva Lydia Munthe

FAKTOR PEJAMU:Bakat yang diturunkan( GENETIK )AsmaAtopi /alergikHiperreaktivitas bronkusJenis kelaminRas/etnik

FAKTOR LINGKUNGANAlergenInfeksi pernapasanAsap rokok/ polusi udaraHewan peliharaan

Mempengaruhi berkembangnya asma

Eva Lydia Munthe

DUST MITE

KECOAK

TEPUNG SARI

JAMUR KAYU

ASAP ROKOK

Eva Lydia Munthe

POLUSI UDARA

Eva Lydia Munthe

ALERGENPOLUSI UDARAINFEKSI PERNAPASANMAKANANASAP ROKOK

EXERCISEHIPERVENTILASI

EMOSI YANG BERLEBIHAN

IRITAN

Gangguan otot polos

Inflamasi jalannapas

Infiltrasi / aktivasi sel

inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi epitel

Bronkokonstriksi Hipereaktivitas bronkus Hipertrofi / hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Gejala / Eksaserbasi

PATOFISIOLOGI ASMA

Widespread, variable, and often reversible airflow limitation

Eva Lydia Munthe

Normal During an attack

Epithelium Submucosa

Smooth muscle

Lumen

Eva Lydia Munthe

AsthmaNormal

Eva Lydia Munthe

EPISODIKREVERSIBEL

BATUKSESAK NAPAS

RASA BERAT DI DADABERDAHAK

MEMBURUK TERUTAMA MALAM/DINI HARI

DIAWALI OLEH FAKTOR PENCETUSRESPONS TERHADAP BRONKODILATOR

PERTIMBANGKAN RIWAYAT KELUARGA ( ATOPI ), RIW. ALERGI, PENYAKITLAIN YANG MEMBERATKAN

KARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMA

Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi serangan

Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya

dan penyembuhannya juga makin lama

Eva Lydia Munthe

DAPAT NORMAL ( RINGAN ) SIANOSIS, GELISAH,PENGGUNAAN OTOT BANTU NAPAS, HIPERINFLASI ( BERAT ) AUSKULTASI : DAPAT NORMAL

MENGI PADA EKSPIRASI PAKSA SILENT CHEST

Eva Lydia Munthe

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUMLABORATORIUM

Darah rutin eosinofilia Sputum eosinofil, spiral

Curschmann dan kristal Charcot-

leyden Serum IgE spesifik Uji kulit

RADIOLOGIRADIOLOGI

Umumnya normal

Hiperinflasi paru

Eva Lydia Munthe

Umumnya Normal

PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU

Penunjang diagnosis

Arus puncak ekspirasi

Spirometri

PEMERIKSAAN FAAL PARUPEMERIKSAAN FAAL PARU

Pemeriksaan spirometri

~ VEP1

~ VEP1/KVP

Spirometri Flow Volume Curve

UJI BRONKODILATORUJI BRONKODILATOR

VEP1 post BD - VEP1 pre BD

100%

VEP1 pre BD

VARIABILITAS HARIANVARIABILITAS HARIAN

APE malam – APE pagi

½ (APE malam + APE pagi)

X 100

MENENTUKAN

KLASIFIKASI ASMA

MENENTUKAN

KLASIFIKASI ASMA

KLASIFIKASI ASMA KLASIFIKASI ASMA

Klasifikasi (2003) Ditentukan

oleh: Frekuensi serangan Serangan asma malam Gangguan aktivitas Nilai faal paru (VEP1 atau APE) Variabilitas harian

ASMA INTERMITENASMA INTERMITEN

Gejala < 1 kali seminggu Gejala asma malam < 2 kali sebulan Serangan singkat tidak mengganggu

aktivitas Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi Variabilitas < 20%

ASMA PERSISTEN RINGANASMA PERSISTEN RINGAN

Gejala > 1 kali seminggu serangan tapi < 1 kali

sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktivitas

dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabilitas 20 – 30%

Gejala tiap hari Gejala asma malam > 1 kali seminggu Eksaserbasi mengganggu aktivitas dan

tidur Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi <

80% nilai prediksi Variabilitas > 30%

ASMA PERSISTEN SEDANGASMA PERSISTEN SEDANG

ASMA PERSISTEN BERATASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktivitas fisik terbatas

Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi

Variabilitas > 30%

KLASIFIKASI GINA 2006KLASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian Asma tidak terkontrol

KRITERIA ASMA TERKONTROLKRITERIA ASMA TERKONTROL

Tidak ada gejala asma atau minimal TIidak ada gejala asma malam Tidak ada keterbatasan aktivitas

Nilai APE / VEP1 normal

Pemakaian obat pelega napas minimal Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat

Darurat

ASMA TERKONTROL TOTALASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma

terkontrol dipenuhi

ASMA TERKONTROL SEBAGIANASMA TERKONTROL SEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria

asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROLASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma

terkontrol yang dicapai

kurang dari 3 buah

DEFINISI KONTROL TOTAL

TOTAL kontrol bila semua keadaan bertahan selama 7 dari 8 minggu

Tidak ada

Tidak ada

Tiap hari

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Gejala

Pemakaian salbutamol

APE pagi ³80%

Terbangun malam hari

Eksaserbasi

Kunjungan ke IGD

Efek samping obat

Bateman et al. ARJCCM 2004

PENGOBATAN

YANG OPTIMAL

PENGOBATAN

YANG OPTIMAL

MENGHINDARI

FAKTOR

PENCETUS

MENGHINDARI

FAKTOR

PENCETUS

OBAT OBAT ASMA

Obat pelega napas ( Reliever )

Obat pengontrol asma (Controller)

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan

Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPASOBAT PELEGA NAPAS

Agonis 2 kerja singkat inhalasi

Kortikosteroid sistemik

Antikolinergik inhalasi

Teofilin kerja singkat

Agonis 2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hari

Anti inflamasi

Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMAOBAT PENGONTROL ASMA

Kortikosteroid inhalasi Kortikosteroid sistemik Sodium kromolin Sodium nedokromil

Teofilin lepas lambat Agonis 2 kerja lama inhalasi Agonis 2 kerja lama oral Antileukotrien

PENGOBATAN

EKSASERBASI AKUT

PENGOBATAN

EKSASERBASI AKUT

Eva Lydia Munthe

NAPAS PENDEK

B A T U K

M E N G I

RASA BERAT DADA

↓ VEP1

CEPATDAN PROGRESIF

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

FAKTOR RISIKO UNTUK EKSASERBASI ASMA

Alergen Infeksi saluran napas Exercise dan hiperventilasi Cuaca Sulfur dioksida Makanan, bumbu, obat-obatan

KARAKTERISTIK ASMAKARAKTERISTIK ASMA

Makin cepat pengobatan dimulai

makin mudah mengatasi serangan asma

Makin lama dan makin berat

serangan makin sukar pengobatannya

dan penyembuhannya juga makin lama

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

TUJUAN PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT

Menghilangkan obstruksi secepat mungkin

Menghilangkan hipoksemi

Mengembalikan faal paru ke normal

secepat mungkin

Mencegah kekambuhan

FAKTOR YANG MENINGKATKAN RISIKO KEMATIAN KARENA ASMA

Riwayat gagal napas dan pemasangan intubasi Pemakaian steroid sistemik Kunjungan ke unit gawat darurat / perawatan

karena asma Penatalaksanaan asma yang tidak adekuat Depresi berat dan atau masalah psikososial

Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),

APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan

Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah

menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.

Penilaian Ulang setelah 1 jamAPE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan

PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT

PENATALAKSANAAN ASMA EKSASERBASI AKUT

Sesak napas : berjalan Posisi : tidur terlentang Cara berbicara : Satu kalimat Kesadaran : mungkin gelisah Frek napas : < 20kali/menit Nadi, puls paradoksus : < 100, 10 mmHg Otot bantu napas : tdk ada Mengi : akhir ekspirasi APE : > 80% AGD : > 95%

Eva Lydia Munthe

Pulsus paradoksus:

Beda tekanan darah sistolik waktu insp dan ekspirasi > 10 mmHg [ tekanan sistolik inspirasi lebih rendah drpd tekanan sistolik ekspirasi ]

Pada tamponade jantung dan gagal jantung berat, asma.

Eva Lydia Munthe

Sesak napas : berbicara Posisi : duduk Cara berbicara : beberapa kata Kesadaran : gelisah Frek napas : 20-30x/menit Nadi : 100-120 Pulsus paradoksus :10-20 mmHg Retraksi : + Mengi : akhir ekspirasi APE : 60-80% AGD ( PO2, PCO2, SaO2 ) :

80-60 mm Hg, < 45 mmHg, 91-95%

Eva Lydia Munthe

Sesak napas : Istirahat Posisi : duduk membungkuk Cara bicara : kata demi kata Kesadaran : gelisah Frek.napas : > 30x/menit Nadi : >120 P.Paradoksus : >25 mmHg Retraksi SS : + Mengi : Inspirasi dan ekspirasi APE : < 60% AGD ( PaO2,PaCO2, SaO2 )

< 60 mmHg, > 45 mmHg, < 90%

Eva Lydia Munthe

Kesadaran : mengantuk,menurun

Nadi : bradikardia Otot bantu napas : kelelahan otot

torakoabdominal paradoksal

Mengi : silent chest

Eva Lydia Munthe

TERAPI AWALTERAPI AWAL

Inhalasi agonis β2 kerja singkat terus menerus selama I jam

Oksigen sampai saturasi ≥ 90% Steroid sistemik bila :

- tidak ada respons segera

- pasien sudah dapat steroid oral - keparahan sudah berat Sedasi merupakan kontra indikasi pada semua eksaserbasi

TERAPI ALTERNATIF TERAPI ALTERNATIF

Injeksi adrenalin 0.2 – 0.3 mg subcutan

diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali

Injeksi terbutalin 0.5 mg subcutan

diberikan tiap 15 menit sebanyak tiga kali

2. PENGOBATAN AWAL Kortikosteroid sistemik :

~ tidak ada respons segera

~ mendapat steroid oral

~ serangan berat

Sedativa merupakan kontra indikasi

Kortikosteroid sistemik : Mempercepat perbaikan Oral biasanya sama efektif dengan intravena Bila ada mual dan muntah intra vena Diberikan pada serangan sedang dan berat Mengurangi angka kekambuhan

KORTIKOSTEROID PADA EKSASERBASI AKUT

KORTIKOSTEROID PADA EKSASERBASI AKUT

Oral, intravena Dianjurkan yang short acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian

KORTIKOSTEROID SISTEMIKKORTIKOSTEROID SISTEMIK

KORTIKOSTEROID INHALASIKORTIKOSTEROID INHALASI

Budesonid 1 mg tiap 20 menit

sebanyak tiga kali Flutikason 0.5 mg setiap 20 menit

sebanyak tiga kali

PENILAIAN ULANG Setelah satu jam

PENILAIAN ULANG Setelah satu jam

APE Saturasi oksigen Uji lain yang diperlukan

Penilaian Ulang stlh 1 jam

Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisis : gejala sedang, penggunaan

otot bantu pernapasan

• Oksigen• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap

60 menit• Glukokortikosteroid oral• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan

Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Riwayat faktor risiko mendekati asma yangg

fatal• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal

• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Magnesium IV

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

DERAJAT SEDANGDERAJAT SEDANG

APE 60-80% dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala sedang, penggunaan

otot bantu napas

Oksigen Inhalasi agonis β2 terus menerus setiap 60

menit Kortikosteroid oral Teruskan terapi 1-3 jam bila ada perbaikan

DERAJAT BERATDERAJAT BERAT APE < 60% dari yang diperkirakan Pemeriksan fisis : gejala berat saat istirahat, retraksi dada Riwayat faktor risiko mendekati asma yang fatal Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Inhalasi agonis β2 dan antikolinergik Oksigen Kortikosteroid sistemik Magnesium IV

Respons baikRespons tidak baik

selama 1-2 jamRespons burukselama 1-2 jam

lanjutan ….

Penilaian Ulang stlh 1-2 jam

Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah

terapi terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%

(95% pada anak-anak)

Respons tidak lengkap selama 1-2 jam

• Pasien risiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik

Respons burukselama 1 jam

• Pasien risiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran

menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg

Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang

diperkirakan• Kondisi tetap pada saat

terapi oral / inhalasi

Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan

setelah 6-12 jam

Pulangkan ke Rumah• Lanjutkan 2-agonis inhalasi

• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler

kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat di Rumah Sakit(acute care setting)

• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi

Rawat di ICU• Inh b2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanis

jika perlu

RESPONS BAIKRESPONS BAIK

Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir Pemeriksaan fisis normal Ape > 60% Tidak stres Saturasi O2 > 90%

Pulangkan ke rumah

PULANGKAN KE RUMAHPULANGKAN KE RUMAH

Lanjutkan agonis β2 inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhalasi kombinasi Edukasi pasien : - cara pakai obat

- rencana terapi

- follow up teratur

RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam

RESPONS TIDAK LENGKAPSelama 1-2 jam

Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala ringan, sedang APE < 70% Tidak stres Saturasi O2 tidak membaik

Rawat di rumah sakit

RESPONS BURUKSelama 1-2 jam

RESPONS BURUKSelama 1-2 jam

Pasien risiko tinggi Pemeriksaan fisis : gejala berat, kesadaran turun,

kebingungan APE < 70% PCO2 > 45 mmHg PO2 < 60 mmHg

Rawat di ICU

Perbaikan Tidak membaikKriteria bisa dipulangkan • jika APE > 60% dari yang

diperkirakan• Kondisi tetap pada saat

terapi oral / inhalasi

Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan

setelah 6-12 jam

Pulangkan ke Rumah• Lanjutkan 2-agonis inhalasi

• Pertimbangkan steroid oral• Pertimbangkan inhaler

kombinasi• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur

Rawat di Rumah Sakit(acute care setting)

• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik• Steroid sistemik• Oksigen• Magnesium IV• Monitor APE, saturasi O2 , nadi

Rawat di ICU• Inh b2-agonis + anti-kolinergik• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis IV• Oksigen• Pertimbangkan teofilin IV• Intubasi dan ventilasi mekanis

jika perlu

KRITERIA BISA DIPULANGKANKRITERIA BISA DIPULANGKAN

Bila APE > 60% dari yang diperkirakan Kondisi menetap pada saat terapi oral /

inhalasi

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

Diberikan secara oral atau

intravena Dianjurkan yang short atau

intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT

Asma akut sedang dan berat diberikan

kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik :

~ Mempercepat penyembuhan

~ Mencegah kekambuhan

~ Memperpendek hari rawat

~ Mencegah kematian

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

KORTIKOSTEROID SISTEMIK

ORAL

Metilprednisolon atau prednison

mulai 60 mg, 40 - 60 mg dalam

dosis terbagi

KORTIKOSTEROID SISTEMIKKORTIKOSTEROID SISTEMIK

INTRAVENA Metilprednisolon : 40 - 125 mg IV

setiap 6-8 jam Hidrokortison : 2,0 mg/Kg BB IV

tiap 4 jam : 0,5 mg/Kg BB drip

KONTROL PENGOBATAN

BERKALA

KONTROL PENGOBATAN

BERKALA

EVALUASI PENGOBATANEVALUASI PENGOBATAN

Nilai tiap 3 bulan

Tambahkan / kurangi obat

Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARU PEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatan

Menentukan prognosis

MENINGKATKAN KEBUGARAN

FISIS DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN

FISIS DENGAN

LATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang teratur

Meningkatkan kemampuan otot napas

Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Meningkatkan toleransi terhadap

latihan

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensitas yang tinggi, antara lain adalah :

Renang Bersepeda Senam Asma

RENANGRENANG

Tidak ada EIA

Menguatkan otot napas

PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIA

PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIA

20 pasien melakukan senam 2 kali

perminggu selama 8 minggu

20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002

SENAM ASMA INDONESIASENAM ASMA INDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat

Meringankan gejala

Meningkatkan VO2 maks

PENUTUPPENUTUP Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten

PENUTUPPENUTUP Tujuan pengobatan asma mencapai

asma terkontrol dan meningkatkan

kualitas hidup Langkah pertama pengobatan asma

adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan

untuk mengontrol asma

TERIMA KASIH