Asma Relacionada ao Trabalho

X CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO

EM PNEUMOLOGIA – SBPT: 02 A 04 DE

ABRIL DE 2009

Ubiratan de Paula Santos

pnubiratan@incor.usp.br

Relevância

• Elevada prevalência– 15 a 20% das asma do adulto

• Prevenção coletiva– Medidas ambientais

• Maior Gravidade Le Moual M et al. AJRCCM 2005

Foco da Discussão

• Classificação• Definição• Epidemiologia• Agentes• Características Clínicas• Diagnóstico• Conduta

Asma Relacionada ao TrabalhoART

Asma Exacerbada pelo Trabalho

(AET)

Asma Ocupacional (AO)

AO Induzida por

sensibilização

AO Induzida por Irritantes(Inclui RADS)

Tarlo SM. Chest 2008

Asma Ocupacional

Definição

• “Doença caracterizada por limitação variável do fluxo

aéreo e ou hiperresponsividade das vias aéreas e/ou

inflamação, devido à causas ou condições atribuíveis a

determinado ambiente de trabalho e não a estímulos fora

do mesmo”.

• Indivíduos sem antecedentes de asma ou ser

manifestação de asma prévia quiescente (infância)

• Bernstein IL, et al. Asthma in the Workplace 2006, 3 ed.

• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005

• Tarlo S. Chest 2008

Asma Exacerbada pelo Trabalho

• Asma pré-existente ou que surgiu concomitante ao trabalho, cujas crises são desencadeadas por fatores relacionados ao trabalho, tais como:AeroalérgenosExercícioTemperaturaIrritantes

Tarlo SM. Chest 2008

Asma Agravada?????????

Asma Ocupacional- Epidemiologia

Prevalência

• 15 a 20% asma iniciada no adulto*

85 - 90% Asma Imunológica**

10 - 15% Asma induzida por irritantes

Incidência anual• 13 países, 28 centros, população entre 20-44 anos

– 250-300 casos/milhão pessoas/ano

• *Torén K e Blanc PD. BMC Pulmonary Medicine 2009• **Malo J-L e Chan-Yeung M. J Allergy Clin Immunol, 2001

Kogevinas M, et al. Lancet 2007

Asma Imunológica

Características

• Latência

• ImunomediadaIgENão IgE

Gustave Caillebotte (1848-94)

Agentes Causadores > 300

• Agentes alto Peso Molecular >5.000 da Maioria IgE dependente Resposta imediata ou dual Maior tempo de latência do que agentes c/PM Rinoconjuntivite precede/associada

• Agentes baixo Peso Molecular Principais agentes - IgE independente Resposta tardia ou atípica Menor tempo de latência

•Bernstein IL, et al. In Asthma In the Workplace, 1.999•Mapp CE. AJRCCM, 2005

Agentes

Alto Peso Molecular

• Cereais, flores, café verde, tabaco, gomas

• Gatos, cachorros, animais fazenda

• Fungos e bactérias• Enzimas detergentes,

amilase• Látex• Frutos do mar• Antibióticos

Baixo Peso Molecular• Isocianatos• Poeira de madeira• Acrilatos• Gulataraldeído, formaldeído• Colofônio, resina pinho • Corantes reativos• Cr, NI, Co

• Anidrido trimetílico e ftálico• cloramina, persulfato, sais

de platina

•Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005

(IgE mediada)

Principais Agentes Relacionados à Asma (São Paulo-SP: Geral)

Mendonça EM, et al. Am J Ind Med, 2003

N:394 casos AO

AO com Latência – Características

• Manifestação clínica: semanas, meses ou anos

após iniciada exposição, maioria 2 anos

• Rinoconjuntivite, mais frequente e precede

asma por agentes alto PM

• Sintomas melhora fins de semana/férias

•Chan-Yeung M e Malo J-L N. England, 1995

•Mapp CE. AJRCCM, 2005

Asma e Rinite

Diagnóstico Rinite Conjuntivite

• Asma Ocup. 37/40 (92%) 29/40 (72%)

• Asma N Ocup. 39/58 (67%) 25/58 (43%)

• Agentes com alto PM sintomas de rinite mais

intensos e precede asma

Malo J-L e col. Eur Respir J, 1997

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

0 1 2 3 4 5 10 20 30 40

anos exp antes início sintomas

Cedro verm

isocianato

Alto PM

Agentes e Período de LatênciaChan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in Workplace, 1999

Pro

po

rção

s/

sin

tom

as

Fatores de risco

• Exposições mais intensas

• O nível de um agente para sensibilizar é diferente (>) do necessário para provocar crise em indivíduos já sensibilizados

• Hiperresponsividade brônquica prévia

• Poluição, tabagismo passivo, vírus

• Febre fumos metálicos – marcador de AO por solda

• Atópicos tem > risco por agentes de alto PM, fraco preditor (7-34%)

• Reação cutânea a animais

• Mapp CE, et al. AJRCCM 2005

• Nicholson PJ, et al. Occup Environ Med, 2005

Procedimentos para DiagnósticoProcedimentos para Diagnóstico

• Diagnóstico de asma• Relação com o trabalho

Início no adultoInício associado a determinado trabalhoPiora relacionada ao trabalho Presença de agente indutor no trabalho

• Testes cutâneos e sorologia IgE • Medidas seriadas do pico de fluxo – PFE• Broncoprovocação inespecífica e específica• Análise do escarro, NOex e Condessado ar exal

Tarlo S. Chest 2008

Medida seriada do PFE

• Instruções detalhadas ao paciente • Período:

4 semanas- 2 trabalhando e 2 afastado• N0 medidas/dia: 4 ou +, com 3 exalações/vez• Intervalo entre medidas: 2 – 3 hs• Pelo menos 2 medidas c/ variação < 20 l/min• Mesmo setor/função/turno e mesma moradia• Medicação: manter a mesma• Sensibilidade: 70-90%; Especificidade: 90-100%

•Moscato G e col. Allergy,1995

•Annes W, et al. ERJ, 2004

•Tarlo S. Chest, 2008

Data Trab

turno

hora

Pico de Fluxo Exp

11 22 33

Uso de broncodilatador

31/0331/03SimSim

NãoNão

DD

NN

6:006:00

8:008:00

10:0010:00

12:0012:00

14:0014:00

16:0016:00

18:0018:00

Diário para registro do PFExpiratório

Interpretação - PFE, VEF1 e BPIInterpretação - PFE, VEF1 e BPI

• Pico de Fluxo ExpiratórioAnálise visual dos gráficos dos valores diáriosComparação estatística entre valores ( t’Student)Variação diária do PFE >20%: PFE máx-min x 100

PFE máxVariação diária >20% mais frequente trab x afastOasys-2: escore >2,5 Sensib= 75% e Especifi= 94%

• Variação do VEF1 > 20%

• Broncoprovocação inespecíficaVariação do PC20 > 2 vezes afastado x trabalhando

• Burge S, et al. In: Asthma in Work Place, 2006

• Anees W, et al. ERJ 2004

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PF

E l/

min

dias

afast trab

Curva de pico de fluxo expiratórioAOG, 30 a, solda/tintas

h S D S D

h

Curva de pico de fluxo expiratórioAJRA-24 Isocianatos

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PF

E l/

min

dias

afast trab

BP específica – Látex (SNMF)

50

60

70

80

90

100

Basal 30min

VEF1(% basal)

BD

Início da exposição

afastar exposição

Asma persistente

•Atopia

•Genéticos

•Tabagismo

• RB

Agente•Concentração•Duração •Agente sensFatores ass•Vírus, poluição

•R.brônquica

basal

•Tempo total exposição

•Duração exp> início sintomas

•Severidade no diagnóstico

•Medi-

cação

rinoconjuntivite

Malo J-L e Chan-Yeung M.J Allergy Clin Immunol, 2001

Início inflamação das VA

sensibilização

História NaturalHistória Natural

AO - LatênciaAO - Latência

História Natural

AO - Latência

Asma

Asma Não Imunológica ou por Irritantes

• 10-15% AO

• Ausência de período de latência

• Exposição única ou múltiplas a altas concentrações de irritantes

• Sem mediação imunológica comprovada

• Reexposição a conc não induz crise

• Etiologia → gases, vapores, fumos e fumaça

• SDRVA (RADS) - Tipo de asma por irritantes

•Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L. Asthma in the Workplace, 2006

•Mapp CE. AJRCCM, 2005

•ATS . AJRCCM 2003; 167:450-71.

Agentes Envolvidos

Descritos mais de 30 agentes químicos

• Vapores ácidos - acético, sulfúrico, fosfórico• Cloro, hipoclorito• Diisocianato de Tolueno• Formaldeído• Amônia• Fumaça/Incêndio • Sódio metálico• Selante de pisos (anidridos ácidos)• Cloreto de zinco• Dietilaminoetanol

• Bardana Jr EJ. Ann Allergy, Asthma,&Immunology, 1999

•Tarlo S. Chest 2008

AO: Critérios para Diagnóstico

A. Diagnóstico de asma

B. Inicio sintomas após ingresso no trabalho

C. Associação entre sintomas e o trabalho

D. Critérios específicos

1. Exposição ocupacional a conhecido agente

2. Alterações de VEF1ou PFE relacionado ao trabalho

3. Alteração da broncoprovocação inespecífica

4. Broncoprovocação específica positiva

5. Início asma clara associação dos sintomas com exposição a agente irritante no Ambiente de Trabalho

Chen-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995

Diagnóstico

• Asma Ocupacional Encontro dos critérios A+B+C+D2 ou D3 ou

D4 ou D5

• Provável Asma OcupacionalEncontro de: A+B+C+D1 (VPP=64%)

Chan-Yeung M. ACCP Consensus Statement. Chest,1.995

Mulher, 36 anos, não fumante

• Tosse seca, sibilância e dispnéia desde há 3 anos

• No início melhora nos fins de semana e ferias, atualmente não mais

• Ultimo ano sintomas de rinite e seguidas crises com idas a PS

• Sintomatica, usando corticosteróide oral e nasal

História Ocupacional

• Trabalha em fábrica de luvas e equipamentos de segurança há 5 anos, com exposição a solventes e vernizes

Ex. Físico• FR: 24 ipm, sibilos expiratórios

Espirometria

Pré-BD

• CVF: 3.0 litros (85%), VEF1: 2.0 litros (70%), VEF1/CVF: 0.67

Pós-BD

• CVF: 3.2 litros (91%), VEF1: 2.4 litros (86%)

Medidas seriadas de PFE

trabalhando afastada• Periodos P1= 8 dias P2=9 dias

P3= 8 dias

• Medidas/dia 5 5

• Interpretação analise visualOasysestatísticas

050

100150200250300350400

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25

PF

E li

tro

s/m

in

dias

PFE

trabafastada

trab

OASYS: PFE

Análises Estatísticas

Medidas seriadas de PFE

1o periodo, trab Media (DP)=299 (13) l/min

2o periodo, afast Media (DP)= 340 (10) l/min

3o periodo, trab Media (DP)= 303 (23) l/min

ANOVA: periodo 1=3≠ 2 (p= 0,001)

Test t: P1 x P2; P2 x P3 (p<0,01)

VRS: Homem, 43 anos

• Carpinteiro desde 15 anos

• Ex-fumante, parou há 10 anos

• Nega asma na infância

• Há 1 ano iniciou sintomas de sibilância, tosse seca e dispnéia

• Sintomas melhoram fins de semana e feriados

• Manipula madeiras, colas, tintas e vernizes

0

100

200

300

400

500

600

700

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28

VRS – dez/2006: Medida seriada de PFE

Trabalhando Afastado

Comparação PFE por períodos

AfastadoTrabalhando

Média L/min 569,3 543,2

DP 5,9 38,5

Mediana 570 550

Vmin-max 20 140

DP 5,9 38,5

PC20 mg/ml 4,4 1,2

VRS-MarcineiroCurva de PFE 15 dias trab x 15 dias afast

1= trab; 2= afast

1 2

PF

E -

L/m

in

460

480

500

520

540

560

580

600

620

Confirmar Diag. Asma e seu início

Investigar: exposição/fatores que causam ou exacerbam

investigar: bronquite eosinofílica, DCV, rinusinusite, PH

Investigar relação de asma com trabalho (sintomas e

exames-PFE, BP)

Asma Não é asma

AO•Sensibilizante•Irritantes

Asma não relacionada ao trabalho

Asma Exacer p/Trab

Tar

lo S

M.

Ch

est

2008

Em todos os pacientes com início de asma e/ou piora dos sintomas de asma

Investigar possível relação com o trabalho

Monitoramento de expostos a possíveis riscos

• Investigação sobre sintomas de asma e Espirometria na admissão

• Informar os trabalhadores sobre possíveis exposição e sintomas

• Informar os trabalhadores para relatarem sintomas

• Questionário 6 e 12 semanas do início

• Questionário anual

D Fishwick, et. Thorax 2008;63:240-50

Bancos de dados sobre agentes que causam asma ocupacional

• Asthma in the workplace. Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI. New York: Marcel Dekker, 1999.p.565-93 e 683-720.

• Bernstein DI. JAMA 1997;278:1907-13.

• Van Kampten V et al. Am J Ind Med 2000; 38:164-218

• Mapp CE. Occup Environ Med 2001; 58:354-60

• www.asmanet.com

• www.asthme.csst.qc.ca

BibliografiaBibliografia

• Tarlo SM, et al. Diagnosis and Management of• Work-Related Asthma. Chest 2008; 134:1S-41S• D Fishwick, et al.Standards of care for

occupational asthma. Thorax 2008;63:240-50• Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL,

Bernstein DI. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker, 2006

• Mapp CE, et al. Occupational Asthma. Am J Respir Crit Care Med, 2005; 172

Bibliografia

• Nicholson PJ, et al. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma.Occup Environ Med, 2005; 62

• ATS. American Thoracic Society Statement: Occupational Contribution to the Burden of Airways Disease. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 787-97

• Chan-Yeung M, et al. ACCP Consensus Statement. Assessment of Asthma in the Workplace. Chest 1995;108:1084-117