Anderson Benício

Estudo comparativo entre o pré-condicionamento isquêmico imediato e

a drenagem do líquido cefalorraquidiano, como métodos de proteção

medular em cães.

Tese apresentada à Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo

para obtenção do título de Doutor em

Ciências

Área de concentração: Cirurgia Torácica e

Cardiovascular

Orientador: Prof.Dr. Luiz Felipe P. Moreira

São Paulo

2006

2

DEDICATÓRIA

3

Aos meus pais;

José Benício e

Maria Lúcia Benício (in memorian)

Por tudo que sou hoje.

4

À minha esposa Cláudia,

e filhos, Beatriz e Guilherme.

Parte do meu ser,

Sentido da minha vida.

5

AGRADECIMENTOS

6

Ao Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira

Pela exuberante competência e magistral orientação. Exemplo de

companheirismo, lealdade e amizade.

Ao Prof Dr. Noedir A. G. Stolf

Exemplo de profissionalismo, liderança e competência

Agradeço pela compreensão e apoio

Ao Prof. Dr. Altamiro Ribeiro Dias

Mentor da idéia original.

7

À Dra. Larissa E. Mingrone e ao acadêmico Bernardo A de Mônaco

Pela dedicação, apoio, amizade e suporte, sem os quais, este projeto

não teria sido realizado.

À Rosângela Monteiro, pelo apoio constante e exemplar orientação na

pesquisa bibliográfica.

A todos os colegas da Divisão Cirúrgica do Instituto do Coração do

HCFMUSP.

À Neusa Rodrigues DIni, Juliana Lattari Sobrinho e Eva M. Guiss de

Oliveira, pelo apoio e dedicação incondicionais.

Aos amigos e exímios profissionais Sérgio Spezia e Argemiro Falcetti

Júnior, pelas magníficas imagens e ilustrações.

8

Serviço de Fisiologia Aplicada do InCor - HCFMUSP

Anderson Brisquilhari

Antonia Maria da Silva

Cristiano de Jesus Correia

Cristiano Mostarda

Dario Ribeiro

Edna Aparecida Diniz de Paulo

Edson Dias Moreira

Eduardo Alves Campos

Elenice dos Santos Vieira França

Eliete Barbosa

Eliezer Silva

Henrique Vieira de Jesus

Leandro Eziquiel de Souza

Luiz Francisco Poli de Figueiredo

Maikon Barbosa da Silva

Maurício Rocha e Silva

Nelson Correia Júnior

Nelson Domingues

Pedro Noiri Brisquilhari

Renato Gomes Nascimento

Ricardo Prist

Richard Barbosa da Silva

Ruy Jorge Cruz Junior.

Sueli da Silva

Vera Lúcia Longo Oliveira

Vicente Ribeiro do Nascimento

9

Serviço de Patologia do Instituto do Coração do HCFMUSP

Adriana Psota

Antonio José Guedes

Gerson Lilá Ramos

Joyce T. kawakami

Julia Maria Lucia La Chioma Silvestre

Jussara B Castelli

Márcia M. Reis

Maria de Lourdes Higushi

Nadia Vieira Sambiase

Renata N.Ikegami

Solange A. Consorti

Suely Palomino

Tatiane Sumie Tokunaga

A Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo

(FAPESP)

10

Sumário

Resumo

Summary

1. INTRODUÇÃO 1

1.1 Objetivo do Estudo 4

1.2 Aspectos relevantes da literatura 5

1.2.1 Mecanismo fisiopatológico da lesão medular 5

1.2.2 Mecanismos de proteção medular 6

1.2.3 Monitorização da função medular 9

1.2.4 Pré-condicionamento isquêmico 10

2 MÉTODOS 13

2.1 Padronização do modelo experimental 14

2.1.1 Monitorização e cuidados trans-operatórios 14

2.1.2 Monitorização do PESS 17

2.1.3 Procedimento cirúrgico 19

2.1.3.1 Grupo controle 19

2.1.3.2 Grupo PCI 20

2.1.3.3 Grupo drenagem 21

2.1.4 Cuidados pós-operatórios 21

2.2 Avaliação clínica 22

2.3 Estudo histopatológico 23

2.3.1 Coleta e processamento do material 23

2.3.2 Estudo histopatológico convencional para hematoxilina e eosina 24

2.3.3 Técnica de imunoperoxidase para neurofilamento 25

2.3.4 Método de TUNEL para detecção de apoptose 26

2.3.5 Técnica de imunoperoxidase para caspase 3 27

2.4 Análise estatística 29

3 RESULTADOS 30

4 DISCUSÃO 45

5 CONCLUSÃO 55

6 ANEXOS 55

7 REFERÊNCIAS 61

11

Resumo

Benício A. Estudo comparativo entre o pré-condicionamento isquêmico

imediato e a drenagem do líquido cefalorraquidiano, como método de

proteção medular em cães [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo; 2006. 80p.

Apesar de existirem diversas técnicas de proteção medular descritas na

literatura na abordagem cirúrgica da aorta torácica descendente, nenhuma

delas realmente protege a medula de forma total, não abolindo a incidência

de paraplegia pós-operatória. Dentre elas, podemos destacar a derivação

átrio esquerdo para a artéria femoral, o uso de agentes farmacológicos, a

hipotermia regional ou profunda e a drenagem liquórica. Paralelamente, a

nível experimental, novas estratégias de proteção medular vêm se

destacando, como a utilização de fármacos anti-oxidantes e corticosteróides,

e o pré-condicionamento isquêmico agudo ou crônico. O objetivo deste

estudo foi comparar os efeitos clínicos e histopatológicos do pré-

condicionamento isquêmico agudo e da drenagem do líquido

cefalorraquidiano, como métodos de proteção medular na abordagem

cirúrgica da aorta torácica descendente em cães. Foram estudados 18 cães

divididos em três grupos e o procedimento constou de toracotomia lateral

esquerda para oclusão da aorta torácica descendente por 60 minutos, com o

objetivo de induzir a isquemia medular. No primeiro grupo, não houve

aplicação de nenhum método de proteção medular (grupo controle). No

segundo grupo, utilizamos o pré-condicionamento isquêmico, monitorado

12

pelo potencial evocado somatosensitivo, como método de proteção medular,

enquanto que a proteção medular foi realizada no terceiro grupo, pela

drenagem liquórica. A avaliação neurológica pós-operatória foi realizada

através do método de Tarlov; com escala variando de zero a quatro pontos,

onde zero representou paraplegia espástica e quatro, recuperação

neurológica completa. Ao final de sete dias de observação clínica, as

respectivas medulas foram retiradas e analisadas do ponto de vista

histopatológico. A análise dos resultados mostrou que não houve diferença

significativa entre os grupos no que se refere à condição hemodinâmica. No

entanto, observamos diferença significativa na pressão arterial sistêmica

proximal entre o grupo controle e o grupo pré-condicionamento, na fase de

reperfusão (p = 0,005). Já a pressão liquórica foi significativamente menor

na fase de oclusão da aorta no grupo drenagem, quando comparada ao

grupo controle (p < 0,001) e ao grupo pré-condicionamento (p < 0,001).

Houve diferença significativa entre os três grupos no que se refere à perda

(p = 0,001) e recuperação (p = 0,005) do potencial evocado durante a

oclusão e a reperfusão da aorta, respectivamente, sendo esta diferença mais

evidente entre o grupo controle e o grupo drenagem nas duas situações. Na

análise da recuperação clínica, houve diferença significativa entre os grupos,

de acordo com o índice de Tarlov, sendo observado um índice de paraplegia

superior no grupo controle, quando comparado com o grupo da drenagem

liquórica. Por fim, observamos na avaliação histológica, diferenças

significativas entre os grupos, principalmente em relação ao número de

neurônios necróticos, que foi menor nos dois grupos submetidos aos

13

métodos de proteção medular (p < 0,001). Podemos concluir que a

drenagem liquórica conferiu melhor proteção medular quando comparada

com o grupo controle. O pré-condicionamento isquêmico também conferiu

proteção medular quando comparado com o grupo controle. No entanto,

quando comparados os dois métodos de proteção medular, a drenagem se

mostrou superior ao pré-condicionamento isquêmico, tanto do ponto de vista

clínico quanto histopatológico, neste modelo experimental.

Descritores: 1.Aorta/cirurgia 2.Medula espinhal 3.Líquido cefalorraquidiano

4.Potenciais somatosensoriais evocados 5.Cães

14

Summary

Benicio A. Comparative study between the immediate ischemic pre-

conditioning and the cerebrospinal fluid drainage, as a method of spinal cord

protection in dogs [thesis]. “Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo”; 2006. 80p.

Although there are many techniques of spinal cord protection describes in the

literature, actually none of them completely protect the spinal cord, not

abolishing the incidence of the postoperative paraplegia. Among those, we

can detach the left atrium - femoral artery shunt, pharmacological agents,

local or deep hypothermia and cerebrospinal fluid drainage. However, at

experimental level, new spinal cord protection strategies have been

outstanding: the use of free radicals scavengers, corticosteroids, motor

evoked potential, somatosensitive evoked potential and the chronic and the

acute ischemic preconditioning. There are too many efforts in attempt to

associate all this techniques in order to understand in a wide way the

mechanisms responsible for the spinal cord injury, even so the surgical

treatment of the aortic disease has still been followed by serious

complications as paraplegia in great part of the patients. The purpose of this

study was to compare the acute ischemic preconditioning to the

cerebrospinal fluid drainage, as spinal cord protection method at descending

thoracic aorta surgery in dogs. It was accomplished experimental study in 18

mongrel dogs separated in three groups. The procedure was made by a left

lateral thoracotomy to occlude the descending thoracic aorta 60 minutes to

15

promote the spinal cord ischemia. In first group there was not any application

of any method of spinal cord protection, just the occlusion of the aorta by 60

minutes (control group). In second group, we use the ischemic

preconditioning based on somatosensitive evoked potential as a method of

spinal cord protection. Finally, on the third group, it was done the

cerebrospinal fluid drainage. The postoperative neurological evaluation was

made by the Tarlov method, with the scale range from zero to four, in which

zero represents complete paraplegia and four complete neurological

recovered. At the end of seven days clinical observation, the respective

spinal cords were harvested and analyzed in a histological point of view. At

analyze of the results there were no significant difference among the groups

in relation to the hemodynamic condition. However, we observed significant

difference of systemic arterial pressure between the control group and

ischemic preconditioning group, at the reperfusion phase (p < 0.005). The

liquor pressure was significantly lower at the occlusion phase of the aorta at

drainage group when compared to the control group (p < 0.001) and to the

ischemic pre-conditioning group (p < 0.001). There was significant difference

among the three groups in relation to the time of lost (p = 0.001) and

recovered (p= 0.005) of the evoked potential during the occlusion and

reperfusion of the aorta, respectively. At the comparison among the groups,

there was difference between the control group and the drainage group to the

lost and recovered of evoked potential (p < 0.001). At the clinical evaluation

analyzes there was significant difference among the groups in accordance to

the Tarlov score (p < 0.05). Finally, we observed at histological analyzes

16

significant difference among the groups, mainly in relation to the necrotic

neurons (p <0.001). We can conclude that the cerebrospinal fluid drainage

achieved better spinal cord protection when compared to the control group.

The ischemic preconditioning also achieved spinal cord protection when

compared to the control group. However, when the two methods are

compared, the cerebrospinal fluid drainage revealed to be better to the

ischemic preconditioning, by the clinical and histological point of view, in this

experimental model.

Descriptors: 1.Aorta/surgery 2.Spinal cord 3.Spinal cord fluid 4.Somatosensorial evoked potential 5. Dogs

1

1. Introdução

A paraplegia após o reparo das doenças da aorta torácica

descendente e toracoabdominal é uma complicação imprevisível, que pode

ocorrer em 0,2% após as operações eletivas para reparo dos aneurismas da

aorta abdominal e em até 40% dos pacientes operados por dissecção aguda

da aorta ou ruptura de aneurisma da aorta torácica descendente ou

toracoabdominal1. Mais comumente, a paraplegia é decorrente da isquemia

da medula espinhal durante a correção cirúrgica e está relacionada a

prolongados tempos de oclusão da aorta, interrupção do fluxo sangüíneo

para a medula, hipotensão e à extensão do acometimento da aorta pelo

aneurisma. Outros fatores também contribuem para a alta morbi-mortalidade

destes procedimentos: a dissecção aguda da aorta tipo III2, a insuficiência

renal pré-operatória, idade avançada, aneurismas sintomáticos, aneurisma

da aorta tipo II de Crawford3, doença arterial coronariana, doença pulmonar

obstrutiva crônica, tempo total de pinçamento4, diabetes5 e acidente vascular

cerebral6.

Vários métodos de proteção medular são utilizados durante as

operações da aorta torácica descendente. Dentre eles, podemos destacar a

drenagem liquórica, a derivação átrio esquerdo – artéria femoral e a

hipotermia. Entretanto, nenhum destes métodos confere proteção medular

de forma completa1,4,7,8. A variabilidade em relação ao tipo de doença que

acomete a aorta obriga a aplicação de táticas variadas no seu tratamento

cirúrgico. Com isso, os atuais mecanismos de proteção medular não

2

acompanham a variabilidade anatômica e morfológica dos aneurismas e

dissecções da aorta.

Os recursos tecnológicos no tratamento cirúrgico das doenças da

aorta evoluíram de forma importante nas últimas décadas, apesar de ser

uma modalidade de tratamento relativamente nova. Por outro lado, os

métodos de proteção medular não atingiram os resultados esperados dentro

do contexto da cirurgia da aorta, representando, ainda hoje um grande

desafio para os cirurgiões.

A aplicação de uma monitorização neurológica mais elaborada

durante as cirurgias da aorta vem contribuindo para um melhor entendimento

não só da anatomia da irrigação medular, mas também da fisiopatologia da

lesão neurológica durante as operações da aorta. O potencial evocado motor

(PEM) e o potencial evocado somatossensitivo (PESS) vêm contribuindo de

forma importante nesta função. No entanto, não se aplicam como métodos

de proteção medular; apresentam-se de forma relevante como coadjuvantes

na melhoria das técnicas de proteção medular já existentes.

O pré-condicionamento isquêmico (PCI) tem sido bastante

pesquisado como método de proteção medular, uma vez que este método já

demonstrou evidências de melhor tolerância à isquemia em outros órgãos. O

PCI em sua forma crônica parece conferir efetiva proteção medular; todavia,

sua aplicabilidade clínica é limitada. Por outro lado, alguns estudos na

aplicação do PCI de forma aguda têm sido destacados, apesar de

apresentarem resultados conflitantes, muito provavelmente pela falta de

metodologia adequada na aplicação do método.

3

Recentemente, com a proposta da utilização do PESS como método

de monitorização da função medular, durante a aplicação do PCI agudo, por

Contreras et al9, abriu-se uma real perspectiva para aplicação deste método

no arsenal da proteção medular. Por outro lado, atualmente não existe na

literatura nenhum estudo comparativo entre o PCI agudo da medula espinhal

e outros métodos de proteção medular.

4

1.1 Objetivo do Estudo

O objetivo deste estudo foi comparar, em modelo animal, o método

do PCI agudo, monitorado pelo PESS, com o método de drenagem do

líquido cefalorraquidiano (LCR), na proteção da medula espinhal durante a

oclusão da aorta torácica descendente. A comparação foi realizada através

da análise de incidência de lesão neurológica, tanto do ponto de vista clínico

quanto histopatológico.

5

1.2 Aspectos Relevantes da Literatura

1.2.1 – Mecanismos fisiopatológicos da lesão medular

As complicações neurológicas após as correções cirúrgicas dos

aneurismas da aorta podem se apresentar de duas formas cronologicamente

distintas: déficits neurológicos imediatos e tardios. Os déficits imediatos são

resultados diretos da hipóxia relacionada à privação aguda do fluxo

sangüíneo por oclusão prolongada da aorta. Déficits neurológicos tardios

podem se desenvolver entre o primeiro e o 21o dia de pós-operatório, sendo

responsáveis por aproximadamente um terço das lesões neurológicas.

Danos tardios geralmente são conseqüentes de isquemia subclínica, de

hiperemia por reperfusão, com lesão celular mediada pela liberação de

radicais livres na formação do edema medular, ou hipotensão regional,

restringindo o fluxo sangüíneo associado à alta resistência vascular do plexo

medular 10.

A fisiopatologia da isquemia medular, associada à interrupção

aguda do fluxo sangüíneo durante a operação dos aneurismas da aorta

torácica descendente, representa uma série de eventos interdependentes

progressivos que, se permitido prevalecer, levam à lesão neurológica

irreversível. Neste grupo incluem-se: hipertensão proximal, aumento da pós-

carga ventricular esquerda, aumento da pressão do líquor e o

comprometimento da perfusão de ramos intercostais ou artérias lombares

durante a oclusão da aorta e por fim a extensão das lesões11. O risco de

6

paraplegia durante a operação da aorta é determinado pela interação de

quatro processos independentes: (1) diminuição do fluxo sangüíneo medular,

(2) taxa do metabolismo do tecido neural, (3) lesão de reperfusão após

isquemia, e (4) fluxo sangüíneo pós-reperfusão1.

1.2.2 – Mecanismos de proteção medular

Várias técnicas baseadas na prevenção destes mecanismos têm

sido utilizadas na tentativa de anular ou minimizar seus efeitos. A hipotermia

profunda com parada circulatória total12,13, a identificação angiográfica das

artérias intercostais no pré-operatório para posterior implante cirúrgico14, o

uso de PESS 15-18, o uso da drenagem do LCR19,20, a utilização de

fármacos21,22, a utilização de anti-oxidantes, a perfusão da aorta distal

(derivação aorta - aorta ou átrio esquerdo - artéria femoral)23,24 são

estratégias de proteção medular amplamente utilizadas na prática clínica.

Entretanto, nenhuma delas confere completa proteção à medula.

No que diz respeito ao metabolismo medular, a hipotermia profunda

reduz a demanda de oxigênio dos tecidos neurais e, portanto, aumenta sua

tolerância à hipóxia. Apesar dos efeitos deletérios da hipotermia no contexto

da cirurgia cardiovascular, esta se apresenta como um importante

coadjuvante no cenário da proteção medular nas cirurgias da aorta

toracoabdominal. Rokkas et al12 e Kouchoukos et al13 mostram resultados

mais positivos na associação da perfusão da aorta distal com a hipotermia

profunda.

7

Na tentativa de minimizar os efeitos sistêmicos da hipotermia

profunda, Cambria et al25 mostram de forma clara e objetiva as vantagens e

desvantagens da hipotermia regional medular como método de proteção.

Embora esta técnica possa conferir algum benefício no que diz respeito à

queda na taxa de metabolismo pela redução da temperatura local, tornando

o tecido neural mais resistente a isquemia, acompanha-se de inconvenientes

que a limitam. Sua principal desvantagem é a elevação da pressão do LCR

após a infusão salina gelada, necessária para abaixar a temperatura do LCR

para 23 °C a 25 °C. Além disso, a temperatura do LCR se eleva logo após a

interrupção da infusão de solução salina intratecal. Adicionalmente, não se

utiliza cateter epidural para drenagem, por que o líquido se difunde

rapidamente para fora do espaço epidural ao longo das raízes nervosas.

A oclusão da aorta causa, invariavelmente, hipertensão arterial

proximal e aumento da pós-carga ventricular esquerda, promovendo um

aumento na pressão do LCR, associada à hipotensão arterial distal. Tanto a

pressão do LCR quanto a pressão sistêmica distal são fatores determinantes

na perfusão da medula espinhal.

A perfusão medular é ditada pela pressão de perfusão da medula

espinhal. Conceitualmente, esta pressão é determinada pelo gradiente entre

a pressão arterial sistêmica média e a pressão do LCR. Estudos

experimentais mostram que uma das formas de manter uma perfusão

medular ótima é manter a pressão liquórica abaixo de 10 mmHg26. Algumas

experiências clínicas individuais têm mostrado resultados consistentes na

utilização clínica da drenagem do LCR como técnica de proteção medular na

8

prevenção de complicações neurológicas18,19,27. Entretanto, dados mais

atuais mostram que ainda não há evidências clínicas suficientes que

suportem o emprego isolado da drenagem liquórica na prevenção de lesão

neurológica nas operações dos aneurismas toracoabdominais7.

Outra técnica também utilizada para manutenção da perfusão

medular distal é a perfusão da aorta distal ou derivação átrio esquerdo -

artéria femoral. A premissa fundamental é que o aumento da pressão de

perfusão da aorta distal pela derivação, resultará em aumento do fluxo

sangüíneo medular e, portanto, diminuição da isquemia medular durante a

oclusão da aorta.

O nitroprussiato de sódio foi utilizado por muito tempo para o

controle da pressão arterial proximal durante a oclusão da aorta. No entanto,

relatos experimentais conferiram um impacto negativo da utilização do

nitroprussiato na pressão de perfusão medular. A vasodilatação periférica

promovida pelo nitroprussiato promove um desvio do fluxo sangüíneo da

medula espinhal para territórios menos nobres, evento denominado

“fenômeno do roubo do nitroprussiato”, contribuindo no mecanismo de lesão

por isquemia da medula espinhal28,29.

Entre os agentes farmacológicos estudados na prevenção das

lesões medulares, o uso do perfluorocarbono, componente inerte com

capacidade de transportar oxigênio e dióxido de carbono, pode levar a

diminuição de isquemia neuronal30. Outros autores têm estudado os efeitos

dos “scavengers” de radicais livres de oxigênio, como o polietilenoglicol –

conjugado de superóxido dismutase, sendo observado que este agente,

9

utilizado antes e durante a oclusão da aorta descendente, incrementa a

tolerância à isquemia medular, em modelo experimental em coelhos31.

Recentemente, Isbir et al32 combinaram o PCI com a administração de

nicotinamida, encontrando um benefício significativo em relação à prevenção

da lesão medular, a nível experimental.

Caparelli et al33 demonstraram que a administração de diazóxido,

facilitador da abertura dos canais de potássio dependentes de adenosina

trifosfato, melhora a resposta neurológica da medula espinhal em coelhos

após evento isquêmico prolongado.

1.2.3 – Monitorização da função medular

Para a monitorização da função do sistema nervoso durante a

abordagem cirúrgica do sistema nervoso, alguns métodos têm sido descritos

na literatura, entre eles o PESS34-36.

O PESS é utilizado para avaliar a integridade das vias

somatossensitivas centrais. Permitem ainda detectar e localizar lesões das

vias aferentes do sistema nervoso central. Nos casos de lesão da medula,

podem determinar a magnitude da lesão e também a presença do

restabelecimento de uma resposta cortical, indicando lesão incompleta e,

portanto, um prognóstico melhor de recuperação funcional24.

A grande limitação desta técnica reside na possibilidade de

interpretação de falsos negativos, pois apenas as conduções do corno lateral

e posterior são monitoradas, sendo que a paraplegia resulta de isquemia do

10

corno anterior da medula. Outro fato importante é a disfunção cortical de

nervo periférico devido à isquemia ou ao uso de agentes anestésicos, que

também podem resultar em falsos positivos. Nesse sentido, técnicas para

detecção direta intra-operatória da função do corno anterior da medula

(PEM) vêm recentemente sendo desenvolvidas, no sentido de eliminar os

possíveis falsos negativos e falsos positivos que ocorrem no PESS37-39.

Todavia, o PESS tem sido utilizado na prática clínica com relativa

eficácia, na identificação de isquemia medular intra-operatória16,17.

Robertazzi et al36 descrevem a técnica de utilização de PESS durante o ato

operatório, para identificação de ramos importantes na irrigação medular, no

sentido de preservá-los através de seu implante, assim evitando a lesão

isquêmica medular. No entanto, é importante ressaltar que o uso exclusivo

do PESS intra-operatório não previne a paraplegia por si só, mas alerta para

eventos isquêmicos durante a oclusão da aorta.

1.2.4 – Pré-condicionamento isquêmico

No final da década passada, as conseqüências fisiopatológicas

da isquemia miocárdica humana receberam especial atenção. Com a

descrição do miocárdio atordoado e do miocárdio hibernado, até

recentemente acreditava-se que eventos intermitentes de isquemia

levariam a um dano cumulativo do miocárdio. Murray et al40

demonstraram que realmente existem mecanismos protetores endógenos

do miocárdio. Curtos intervalos de isquemia acompanhados por períodos

11

de reperfusão, paradoxalmente, aumentam a resistência à insultos

isquêmicos maiores, tornando o tecido mais resistente a uma

subseqüente agressão isquêmica mais prolongada. Esta resposta é

chamada de PCI.

A partir de então, foi demonstrado o efeito protetor do PCI em vários

subsistemas. Na última década, vários estudos tentaram demonstrar algum

efeito benéfico do PCI sobre a medula. Alguns autores, inclusive nacionais,

vêm estudando de forma sistemática o PCI crônico em modelos

experimentais, evidenciando a efetividade do método na proteção medular,

muito embora seu mecanismo de ação ainda não esteja estabelecido de

forma definitiva41-43. A presença de proteínas específicas na medula (heat

shock protein72- HSP72) e de sinais de alteração do metabolismo celular da

medula, como a presença de adenosina e outros elementos, confirmam a

maior tolerabilidade da medula à lesão isquêmica, quando submetida ao

PCI44-46. No entanto, a remota possibilidade de aplicação clínica do PCI

crônico e a falta de padronização de sua utilização são limitações

importantes deste método.

A partir deste cenário, o PCI agudo tem sido estudado no meio

científico, com evidências consistentes de sua efetividade47-50, apesar de

alguns relatos de resultados negativos e de não conferir a mesma

efetividade do PCI crônico51. A falta de consenso na literatura em relação à

efetividade do PCI agudo provavelmente se deve a falta de padronização

adequada do método, como se observa pela ampla variabilidade de

protocolos apresentados na literatura. Neste sentido, Contreras et al9, em

12

nosso meio, em publicação inédita, utilizou a monitorização do PESS na

realização do PCI agudo, comprovando a efetividade do método.

Apesar de existirem diversas descrições técnicas de proteção

medular na literatura, nenhuma delas realmente protege a medula de forma

absoluta, não eliminando a paraplegia pós-operatória, embora os

mecanismos de lesão medular estejam bem estabelecidos. Por outro lado,

existe grande esforço na tentativa de associar as diversas técnicas a fim de

abranger de forma mais ampla possível os mecanismos responsáveis pela

lesão medular 35-38.

13

2. Métodos

O presente estudo foi realizado pela Divisão de Cirurgia Torácica e

Cardiovascular, pelo Serviço de Fisiologia Aplicada e pelo Serviço de

Anatomia Patológica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os experimentos

foram realizados de acordo com os Princípios Éticos na Experimentação

Animal (COBEA – http://www.cobea.org.br). Os cães foram fornecidos pelo

Biotério da Zoonose – Centro de Controle de Animais da Prefeitura do

Município de São Paulo.

Foram utilizados 18 cães mestiços, de ambos os sexos, pesando

entre 15 e 20 kg. Os cães foram divididos em três grupos, cada qual

composto de seis cães. Em cada grupo, os cães foram submetidos à

oclusão da aorta, sendo que cada grupo recebeu um tipo de proteção

medular. No grupo controle, não houve proteção medular. No grupo PCI, foi

realizado o PCI agudo, monitorado pelo PESS, e no grupo drenagem, foi

realizada a drenagem do LCR, como métodos de proteção medular. Os

animais foram avaliados clinicamente por sete dias e ao final deste período,

procedeu-se a retirada das respectivas medulas, que foram examinadas

histologicamente.

14

2.1- Padronização do Modelo Experimental

2.1.1. Monitorização e cuidados trans-operatórios

Após a pesagem dos animais, realizamos a venóclise da veia

cefálica esquerda. Eles foram então submetidos à anestesia geral com

pentobarbital sódico, na dose de 20 mg/kg, e fentanil, na dose de 4 µg/ml.

Quando necessário, doses adicionais de 4 µg/kg ou 0,3 mg/kg de

pentobarbital sódico foram administradas.

Os cães foram posicionados em decúbito lateral direito após

intubação orotraqueal. A ventilação mecânica foi realizada através de

aparelho com pressão controlada (Ventilador-Inter-Três, Modelo 2600,

Takaoka, São Paulo), mantendo volume de 12 ml/kg e freqüência

respiratória ótima para atingir pressão de dióxido de carbono entre 35 mmHg

e 45 mmHg e saturação de oxigênio de 100%. Essas medidas foram

controladas através de gasometrias arteriais seriadas (Nova Medical, Stat

Profile Ultra, USA)

A monitorização foi realizada através de: eletrocardiograma

contínuo; pressão arterial sistêmica invasiva proximal e distal, obtidas pela

introdução de um cateter (Gelco 20) na artéria carótida comum esquerda e

outro na artéria femoral direita, respectivamente; pressão venosa central

através de cateter introduzido na veia jugular interna esquerda. A

temperatura corpórea foi controlada através de termômetro na cavidade

orofaringe, sendo mantida entre 35,5 °C e 37 °C (Figura 1).

15

Figura 1: Esquema da monitorização do cão para o procedimento

cirúrgico.

Para a monitorização e drenagem do LCR, foi realizada punção da

cisterna magna e a introdução de cateter do tipo peridural n° 16 (Figura 2).

No grupo drenagem, o LCR foi drenado antes da oclusão da aorta e sempre

que necessário durante e após a sua realização. O registro das medidas

hemodinâmicas foi realizado através do programa Acqknowledge 3.0.

Oclusão da Aorta

Temperatura Esofágica

Pressão Líquor

Pressão Arterial Proximal

Pressão Venosa Central

Pressão Arterial Distal

PESS

16

Figura 2 - Esquema da punção cisterna magna. Flexão da cabeça do cão em

90°°°°, e com a palpação das duas epífises, na região central se encontra a

cisterna magna.

A hidratação foi mantida através da administração de Ringer

Simples na dose de 50 ml/kg/h, com o objetivo de manter uma pressão

venosa central entre 3 mmHg e 5 mmHg. Em todos os cães, durante a fase

de oclusão da aorta, a pressão arterial sistêmica proximal foi controlada com

a administração intravenosa de nitroprussiato de sódio através do cateter

central. O uso do nitroprussiato de sódio foi sempre interrompido cerca de 10

minutos antes da abertura da aorta, para que não houvesse hipotensão na

fase de reperfusão.

Em todos os grupos, para o controle do equilíbrio ácido-básico, foi

realizada gasometria arterial antes, durante e após a oclusão da aorta e

caso houvesse a necessidade de correção de acidose metabólica, esta era

corrigida através da administração de bicarbonato de sódio na dose de 44,6

mEq e doses adicionais conforme o resultado da gasometria.

17

2.1.2 – Monitorização do Potencial Evocado Somatossensitivo

A monitorização do PESS foi feita através de uma punção lombar

em nível de L2-L3 para a introdução de um eletrodo de prata (Figura 3).

Outro eletrodo foi posicionado no nervo tibial direito, para estimulação; e

outro, na região occipital, para referência. O registro do PESS foi realizado

pelo aparelho Medleck Saphire 4ME.

Figura 3. Punção lombar a nível de L2 e eletrodos para monitorização

do PESS.

A curva do PESS é composta de cinco elementos: período de

latência, N1, N2, N3 e N4. Em nosso modelo experimental, utilizamos o

componente N1 para determinação da isquemia medular. Consideramos

uma queda de 60% no valor de sua amplitude para detecção de isquemia

(Figuras 4 e 5).

18

Figura 4. Aspecto normal da curva resultante do PESS

Figura 5. Demonstração de sofrimento medular representado pela

curva do PESS com queda maior que 60% na sua amplitude.

19

2.1.3 – Procedimento Cirúrgico

Os experimentos foram realizados através de condições estéreis.

Com os cães em decúbito lateral direito, a via de acesso foi a toracotomia

lateral esquerda. Foi administrado heparina na dose de 100 UI/kg de peso

para a oclusão da aorta. Ao final, o efeito da heparina foi revertido com a

administração de sulfato de protamina na proporção 1:1, em relação à dose

da heparina administrada. Foi realizada coleta seriada de sangue para

avaliação dos gases arteriais e eletrólitos séricos durante a operação.

2.1.3.1 - Grupo Controle

Neste grupo, os cães foram submetidos a simples oclusão da aorta

torácica descendente por um período de 60 minutos. A aorta foi ocluída na

porção adjacente à emergência da artéria subclávia esquerda

(Figura 6). Durante a oclusão da aorta, o PESS foi monitorado, observando-

se o seu tempo de queda. Após a abertura da aorta, também foi determinado

o tempo de recuperação do PESS durante um período de 60 minutos de

reperfusão. Durante todo o procedimento, a pressão do LCR foi monitorada.

20

A B

Figura 6. A - Exposição cirúrgica da aorta torácica descendente. Emergência

da artéria subclávia esquerda e início da aorta torácica descendente. B -

Dissecção da região da aorta a ser ocluída.

2.1.3.2 - Grupo Pré-condicionamento Isquêmico

Neste grupo, os cães foram submetidos ao PCI antes da indução da

isquemia medular pela oclusão aórtica prolongada. No período de PCI, foi

realizada a oclusão da aorta, à semelhança do grupo controle, até que

houvesse queda de 40% da amplitude da onda N1 do PESS, cuja

determinação foi realizada a cada minuto. Depois de atingida a isquemia

medular, a aorta foi liberada, seguindo-se a reperfusão medular até a

recuperação total do PESS. Ao primeiro ciclo de isquemia e de reperfusão

da aorta, seguiram-se outros dois ciclos, observando-se os mesmos

períodos de isquemia e de reperfusão determinados no primeiro ciclo,

completando a fase de PCI. Em seguida, realizamos a oclusão da aorta por

21

60 minutos, também seguida pelo período de reperfusão. Durantes estes

períodos, foram determinados os tempos de queda e de recuperação do

PESS, bem como a pressão do LCR, à semelhança do que foi descrito no

grupo controle.

2.1.3.3 - Grupo Drenagem

Neste grupo, o procedimento seguiu da mesma forma que no Grupo

Controle. Acrescentamos a drenagem do LCR, realizada imediatamente

antes da oclusão da aorta por 60 minutos. A drenagem visou a manutenção

da pressão liquórica próxima de 0 mmHg. Do mesmo modo que nos grupos

anteriores, o PESS foi monitorado antes, durante e depois da oclusão da

aorta, observando seu tempo e padrão de recuperação até 60 minutos após

a reperfusão da medula.

2.1.4 - Cuidados pós–operatórios

Ao final do experimento foi administrada dose intramuscular de

1.200.000 UI de penicilina benzatina e uma dose endovenosa de 15 mg/kg

de cefalotina.

Os animais foram observados por sete dias após a operação. O

período pós-operatório foi realizado com acompanhamento de médico

veterinário para avaliação clínica e neurológica. Para controle de eventuais

quadros álgicos, aplicamos um protocolo de analgesia. Alguns cães que

evoluíram com lesão neurológica grave e que apresentavam seu quadro

22

clínico definido eram sacrificados, mesmo antes do período estabelecido no

protocolo, a fim de minimizar o sofrimento do animal (sacrifício com no

mínimo quatro dias de evolução).

2.2 - Avaliação Clínica

Durante os sete dias foi realizada a avaliação da recuperação

sensitivo-motora das patas traseiras segundo critérios clínicos, pelo Índice

de Tarlov (Tabela 1) 48.

Tabela 1. - Índice de Tarlov

Tarlov Apresentação Clínica

0 Sem movimentos das patas traseiras

1 Movimentos perceptíveis das patas traseiras

2 Bons movimentos com capacidade para sentar-se, mas

instabilidade da estática.

3 Capacidade de se manter em pé e andar, porém com

algum déficit.

4 Recuperação completa.

Os animais foram classificados conforme o escore neurológico

resultante: os animais com escore 0 foram considerados paraplégicos,

aqueles com escore de 1, 2 ou 3 foram considerados paraparéticos e

aqueles com escore de 4, foram considerados normais.

23

2.3 - Estudo Histopatológico

2.3.1 - Coleta e processamento do material

Após sete dias de pós-operatório, os animais foram sacrificados

com a administração de pentobarbital sódico na dose de 20 mg/kg, por vista

intravenosa, seguida de 10 ml de solução de cloreto de potássio.

Procedeu-se então a retirada da coluna vertebral em bloco em sua

transição toracoabdominal. Com o auxílio de serra elétrica, foi feita a

abertura da coluna através dos corpos vertebrais bilateralmente, sendo

exposta a medula em toda a extensão do bloco retirado. A medula foi

retirada com a secção das raízes nervosas.

Após a retirada da medula, abriu-se a dura-máter longitudinalmente,

expondo a medula para a melhor fixação do material (Fig. 7). A medula foi

então colocada em solução tamponada de formol a 10%, no qual

permaneceu por 24 horas para fixação. Realizamos três cortes transversais

do segmento tóracolombar (T13, L1 e L2), com cerca de 0,5 cm, para depois

disso serem condicionados em álcool absoluto por mais 24 horas, quando

então foram colocados no aparelho autotécnico de processamento

histológico "overnight" (Leica TP1020 ou Shandon-Citadel 1000) e foram

incluídos em parafina. Foram realizados cortes histológicos de 3 micras no

micrótomo Leica RM2145, que foram colocados em lâminas histológicas

previamente preparadas com organosilano.

24

Figura 7. Medula retirada e com a membrana duramáter aberta expondo a

medula. Em detalhe, a artéria espinhal anterior.

2.3.2 - Estudo histológico convencional pela hematoxilina e eosina

Os cortes histológicos da medula espinhal, devidamente

identificados e corados pelo método hematoxilina e eosina (HE), foram

examinados à microscopia óptica de luz, sem o conhecimento do patologista

a qual grupo do experimento pertencia a amostra. Os aspectos morfológicos

qualitativos e quantitativos do tecido medular foram estudados para

detecção de possíveis lesões agudas, conforme a relação abaixo:

- alterações da substância cinzenta;

- número de neurônios.

As alterações detectadas foram tratadas de forma morfométrica, de

tal modo que permitisse a análise comparativa entre os grupos. Foi realizada

a contagem de números de neurônios necróticos e viáveis em metade da

25

substância cinzenta. As análises foram feitas em três níveis diferentes: T13,

L1 e L2.

A contagem de neurônios foi realizada através de um microscópio

óptico acoplado a um computador, tendo a imagem da lâmina processada no

computador. Os cálculos foram realizados através do programa Axiovision

Version 3.0.6 – Service Pack 2.

2.3.3 - Técnica de imunoperoxidase para neurofilamento

Cortes histológicos subseqüentes aos que foram corados pela HE

para a analise histológica, foram submetidos à reação de imunoperoxidase

para detecção de positividade para os antígenos relacionados com o

neurofilamento.

A desparafinação foi realizada a temperatura ambiente com três

trocas de xilol (5 min. cada), seguida de hidratação em passagens em

álcoois em concentrações decrescentes (álcool 100°, 95°, 70° até a lavagem

em água). A seguir, foi feito o bloqueio da peroxidase endógena com três

incubações de 5 min. cada, em banho-maria a 37 °C, com peróxido de

hidrogênio a 3 % em tampão PBS, pH 7,4. Depois disso, as lâminas foram

lavadas em três trocas de tampão PBS contendo 0,5 % de Tween 20.

Para o bloqueio das proteínas inespecíficas foram a seguir,

incubadas com Protein Block-serum free (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU)

durante 1 hora a 37 °C. Seguiu-se a incubação em 150 ml a 200 ml do

anticorpo primário na diluição 1/100 para o neurofilamento (Dakocytomation,

26

Ca, Ca, EEUU) a 4 °C, durante 18 horas. Para amplificação do sinal, utilizou-

se o kit LASB (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), por 30 min., a 37 °C.

Para visualização da reação antígeno-anticorpo as lâminas

submetidas à reação de imunoperoxidase foram colocadas de 1 a 5 min., a

temperatura ambiente em uma solução de 3,3’-diaminobenzidina (DAB)

(Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU) e depois contra - coradas com

hematoxilina de Harris e montadas com lamínulas com a resina Entellan

(Merk., Alemanha).

2.3.4 - Método de TUNEL para detecção de apoptose

A presença de células em processo de apoptose foi investigada “in

situ” pelo método do TUNEL (Terminal deoxynucleotidil transferase mediated

dUTP-biotin nick end labeling) utilizando-se o kit "In Situ Cell Death

Detection Kit Fluorescein, ( Roche Applied Science, Germany)".

Cortes histológicos colados em lâminas revestidas por organosilano

(Sigma, St. Louis, EEUU), foram desparafinizados, hidratados e re-fixados

em solução de paraformaldeído a 4%, pH 7,4, por 40 min. a temperatura

ambiente. A seguir, foram permeabilizados em tampão citrato 0,1M, pH 6,0,

em forno de microondas com potência de 50 % por 8 minutos. Após a

permeabilização, os cortes foram deixados em repouso por 10 minutos

dentro do forno de microondas e 10 minutos em temperatura ambiente.

Em seguida, os cortes foram incubados com solução de TUNEL

(enzima TdT-Terminal deoxynucleotidyl Transferase) na diluição de 1:10

27

entre os reagentes A (Enzyme Solution) e B (Label Solution) do Kit,

seguindo-se a orientação do fabricante por 1:30 horas a 37 ºC em câmara

úmida.

Posteriormente, os cortes foram lavados três vezes em tampão

PBS, pH 7,3, por 10 minutos. As lâminas foram secas e montadas em

Prolong antifade (Invitrogen, EEUU). A visualização foi feita em microscópio

de fluorescência Zeiss (Axioshop 2 Plus, Germany), com filtro para

fluoresceína em aumento de 40x.

2.3.5 - Técnica de imunoperoxidase para caspase 3

Cortes histológicos subseqüentes aos que foram corados pelo HE

para a analise histológica, foram submetidas à reação de imunoperoxidase

para detecção de positividade para os antígenos relacionados com a

caspase 3.

A desparafinação foi realizada a temperatura ambiente com três

trocas de xilol (5 min. cada), seguida de hidratação em passagens em

álcoois em concentrações decrescentes (álcool 100°, 95°, 70° até a lavagem

em água). A seguir, foi feito o bloqueio da peroxidase endógena com três

incubações de cinco minutos cada, em banho-maria a 37 °C com peróxido

de hidrogênio a 3 % em tampão PBS, pH 7.4. Após isso, as lâminas foram

lavadas em três trocas de tampão PBS contendo 0.5 % de Tween 20.

Para o bloqueio das proteínas inespecíficas foram a seguir,

incubadas com Protein Block-serum free (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), 1

28

hora a 37 °C. Sem lavar com tampão foi colocado 150 ml a 200ml do

anticorpo primário, na diluição 1/300 para a Caspse 3 (R&D Systems, MN),

incubados à 4 °C , durante 18 horas. Para amplificação do sinal utilizou-se o

kit LASB (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), por 30 minutos à 37 °C.

Para visualização da reação antígeno-anticorpo, as lâminas

submetidas à reação de imunoperoxidase foram colocadas de 1 a 5 minutos,

a temperatura ambiente, em uma solução de 3,3’-diaminobenzidina (DAB)

(Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU) e depois contra - coradas com

hematoxilina de Harris e montadas com lamínulas com a resina Entellan

(Merk., Alemanha).

29

2.4 - Análise Estatística

Na análise dos dados hemodinâmicos e do número de neurônios,

utilizamos a análise de variância de duplo fator, complementada pelo teste t

de Bonferroni. Na avaliação da pressão de perfusão medular, utilizamos a

análise de variância de um fator, complementada pelo teste t de Bonferroni.

O teste não paramétrico para variáveis não relacionadas de Kruskal-Wallis,

complementado pelo teste de comparação múltipla de Dunn, foi empregado

na avaliação dos tempos de perda e de recuperação do PESS, bem como

do índice de Tarlov e da presença de apoptose. Nas variáveis de distribuição

normal, os valores são apresentados em média e desvio padrão ou com o

intervalo de confiança de 95%. As variáveis de distribuição assimétrica são

apresentadas em mediana com as variações inter-quartis. O nível de

significância estabelecido para este estudo foi de 5%.

30

3. - Resultados

Os pesos dos cães nos três grupos foram semelhantes, não

havendo diferença significativa entre eles. Gases arteriais, temperatura

esofágica e hematócrito também não apresentaram diferenças entre os

grupos, apesar de alguns cães apresentarem níveis diferentes isoladamente.

As medidas de pressão arterial sistêmica média foram realizadas

em condições basais, durante a oclusão da aorta e aos 60 minutos de

reperfusão no grupo controle, PCI e drenagem (Tabelas 2, 3 e 4). Os dados

hemodinâmicos completos estão apresentados no Anexo A.

Tabela 2. Pressão Arterial Sistêmica Média Proximal e Distal no Grupo

Controle durante as fases Basal, de Oclusão e de Reperfusão.

Basal Oclusão Reperfusão

Proximal (mmhg) 108±19,8 117±18,5 98±22,2

Distal (mmhg) 103±16,9 12,73 ±1,1 100± 22,3

Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão

31

Tabela 3. Pressão Arterial Sistêmica Média (mmHg) Proximal e Distal no

Grupo Pré-Condicionamento, durante as fases Basal, PCI, Oclusão e de

Reperfusão

Basal PCI

1º 2º 3º

Oclusão Reperf.

Proximal 112±19,1 162±16,3 157±16,4 158±17,5 135±8,3 124±12,3

Distal 115,7±20 19,9±5,1 21,4±6,3 21,2±5,6 19,5±5,6 124±16,2

Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão

Tabela 4. Pressão Arterial Sistêmica Média (mmHg) Proximal e Distal no

Grupo Drenagem durante as fases Basal, nas condições pré-drenagem

e pós-drenagem; Oclusão e de Reperfusão.

Basal

Pré-Drenagem Pós-Drenagem Oclusão Reperfusão

Proximal 106 ±18,2 102 ± 21,1 119 ± 17,5 115 ± 19,2

Distal 107 ± 28,5 108 ± 29,1 34,9 ± 28 119 ± 26,6

Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão

Quando comparamos a pressão arterial sistêmica média proximal

entre os três grupos, notamos que houve diferença estatisticamente

significativa entre os valores observados (p=0,01). Na comparação entre os

grupos, foi identificada diferença significativa apenas entre os valores do

grupo controle e do grupo pré-condicionamento na fase de reperfusão

(Figura 8).

32

*

Basal Oclusão Reperfusão 0

50

100

150 Controle

PCI

Drenagem

mmHg

Figura 8. Pressão arterial sistêmica média proximal, antes, durante e

após a oclusão da aorta nos três grupos. Os valores são expressos em

média ±±±± intervalo de confiança de 95 %.

Na comparação dos valores da pressão arterial sistêmica média

distal entre os três grupos, nas três condições analisadas, a pressão na fase

de oclusão da aorta foi significativamente menor em relação às fases basal e

de reperfusão (Figura 9). No entanto, não houve diferença na comparação

entre os grupos.

33

Basal Oclusão Reperfusão 0

50

100

150 Controle PCI Drenagem

mmHg

Figura 9. Pressão arterial sistêmica média distal, antes, durante e após

a oclusão da aorta nos três grupos. Os valores são expressos em

média ±±±± intervalo de confiança de 95 %.

A análise da pressão liquórica foi realizada nos três grupos apenas

em duas condições: antes e durante a oclusão da aorta (Tabela 5). Na fase

de reperfusão obtivemos um alto índice de perda da pressão do LCR, fato

que inviabilizou o estudo nesta condição. Não houve diferença significativa

da pressão do LCR entre os três grupos, antes da oclusão da aorta.

Entretanto, observamos diferença significativa da pressão liquórica na fase

de oclusão, quando comparamos o grupo Drenagem com o grupo Controle

(p<0,001) e quando comparamos o grupo PCI com o grupo drenagem

(p<0,001) (Figura 10).

34

Tabela 5. Pressão Liquórica Média (mmHg) nos três grupos durante as

fases Basal, Oclusão e de Reperfusão.

Basal Oclusão Reperfusão

Controle 8 ±±±± 2,86 16,36 ±±±± 0,97 15,45 ±±±± 7,19

PCI 5,6 ±±±± 2,97 14,95 ±±±± 3,46 13,3 ±±±± 2,29

Drenagem 6,1 ±±±± 0,72 0,25 ±±±± 2,03 _________

Valores expressos em média ±±±± desvio padrão.

Basal Oclusão 0

5

10

15

20 Controle

PCI

Drenagem *

* p < 0,001

mmHg

Figura 10. Pressão liquórica média, antes e durante a

oclusão da aorta, nos três grupos. Os valores são expressos

em média ±±±± intervalo de confiança de 95%.

A análise da pressão de perfusão medular foi realizada apenas

durante a fase da oclusão da aorta, pelo alto índice de perda da

monitorização do líquor na fase de reperfusão. Pela análise de variância de

um fator, encontramos diferença significativa entre os grupos (p=0,0001) e

quando utilizamos o teste de Bonferroni para comparação entre eles,

encontramos valores de pressão de perfusão medular significativamente

35

maiores no grupo drenagem em comparação aos grupos controle (p<0,001)

e PCI (p<0,01) (Figura 11).

Figura 11 - Pressão de perfusão medular nos três grupos na fase de

oclusão. Os valores são expressos em média ±±±± intervalo de confiança

de 95%.

Na avaliação do PESS, estudamos seu tempo de perda durante o

período de oclusão da aorta e o tempo para sua recuperação durante o

período de reperfusão (Tabela 6).

Tabela 6. Tempo Médio (min.) de Perda e Recuperação do PESS nos

três grupos.

Controle PCI Drenagem

Perda 3 ±±±± 0,58 6 ±±±± 2,16 33,5 ±±±± 20,49

Recuperação 65 ±±±± 11,18 42,17 ±±±± 22,65 14 ±±±± 22,69

Valores expressos em média ±±±± desvio padrão.

Controle PCI Drenagem

0

10

20

30

* p<0,01

* *

mmHg

36

Na análise da perda do PESS durante a oclusão da aorta,

observamos uma diferença significativa entre os grupos (p=0,001). Na

comparação entre os grupos pelo teste de Dunn, observamos diferença

significativa apenas quando comparamos o tempo de perda do PESS entre o

grupo controle e o grupo drenagem (p<0,001), apesar de notarmos também

uma perda precoce no grupo pré-condicionamento (Figura 12).

Na análise do tempo de recuperação PESS no período de

reperfusão, observamos uma diferença significativa entre os grupos

(p=0,005). Quando utilizamos o teste comparativo de Dunn, observamos que

esta diferença foi significativa entre o grupo controle e o grupo drenagem

(p<0,01) (Figura 13).

* p<0,001

Controle PCI Drenagem 0

10

20

30

40

50

60

min.

Figura 12. Tempo de perda do PESS na fase de oclusão da aorta nos

três grupos. Valores expressos em mediana e quartis.

37

p=0,005

Controle PCI Drenagem 0

10

20

30

40

50

60

min.

Figura 13. Tempo de recuperação do PESS durante a fase de reperfusão

nos três grupos. Valores expressos em mediana e quartis.

A Tabela 7 mostra que avaliação clínica feita através do Índice de

Tarlov ao final do período de seguimento pós-operatório também mostrou

variações entre os grupos, sendo observada uma diferença estatística com

um valor de p=0,018. Na comparação entre os grupos, observamos uma

incidência de paraplegia significativamente maior no grupo controle, quando

comparada ao grupo drenagem (p<0,05).

Tabela 7. Índice de Tarlov dos seis cães de cada grupo.

Tarlov Controle PCI Drenagem 0 5 1 1 1 0 2 0 2 1 0 0 3 0 0 0 4 0 3 5

Na análise histopatológica pelo método de HE, os neurônios da

substância cinzenta foram caracterizados como neurônios viáveis e

38

neurônios necróticos. Quando analisamos os neurônios viáveis (Figura 14 e

15), observamos uma diferença significativa entre os grupos (p = 0,001). Na

complementação pelo teste de Bonferroni, evidenciou-se diferença

significativa apenas na comparação entre o grupo controle e o grupo

drenagem em nível L2 (p < 0,05), apesar de existir uma tendência a melhor

preservação mesmo nos outros níveis (T13 e L1). Os dados completos em

relação À contagem dos neurônios se encontra no Anexo B.

T13 L1 L2 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

100 110

Controle PCI Drenagem

*

* p < 0,05

Figura 14: Número médio de neurônios viáveis nos três grupos. Valor

expresso em média e intervalo de confiança de 95%.

39

Figura 15. Neurônios viáveis no grupo drenagem. Neurônio indicado

pela seta com sua estrutura completamente preservada (40x).

Quando analisamos os neurônios necróticos, a diferença observada

entre os grupos se acentua. Na comparação entre os grupos, encontramos

uma diferença significativa com valor de p < 0,0001. Na complementação

pelo teste de Bonferroni, quando comparamos o grupo controle com o grupo

PCI, observamos diferença significativa apenas ao nível de L2 (p < 0,001).

Entretanto, quando comparamos o grupo controle com o grupo drenagem,

observamos diferença significativa no nível T13 e no nível L1 com p<0,05 e

no nível L2 com p < 0,001. Por outro lado, na comparação entre o grupo pré-

condicionamento e o grupo drenagem não encontramos diferença

significativa em nenhum nível, apesar de observarmos uma tendência a uma

melhor preservação da estrutura histológica medular no grupo drenagem

(Figuras 16 e 17).

40

T13 L1 L2 0 5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Controle PCI Drenagem

*

* *

*

* p < 0,05

Figura 16. Número médio de neurônios necróticos nos três grupos.

Valor expresso em média e intervalo de confiança de 95%.

Figura 17. Neurônios necróticos no grupo controle. Neurônios com perda da

arquitetura normal. Membrana celular irregular, citoplasma eosinofílico e

núcleo hipercromático.

41

Em relação à pesquisa de neurofilamento, foi observada a preservação

normal dos filamentos da medula espinhal em todos os grupos estudados,

nos três níveis medulares analisados (Figura 18).

Figura 18. Figura mostrando preservação dos filamentos da medula

espinhal (40x).

A pesquisa de apoptose foi realizada apenas em nível L2 pelo fato de

haver diferença significativa apenas neste nível, em relação aos neurônios

viáveis. Nesta análise, a Tabela 8 mostra a existência de diferença

significativa entre os grupos (p=0,049) pelo método do TUNEL (Figuras 19 e

20). Todavia, não foi evidenciada diferença significativa entre eles, quando

estudados a existência de apoptose pelo método da caspase (Figuras 21, 22

e 23)

42

Tabela 8: Número de casos com presença de apoptose pelo método do TUNEL nos

grupos Controle, PCI e Drenagem.

Positivo Negativo

Controle 4 2

PCI 2 4

Drenagem 0 6

Figura 19. Pesquisa de apoptose pelo método TUNEL. Substância

cinzenta com aspecto negativo para apoptose.

43

Figura 20. Pesquisa de apoptose pelo método TUNEL. Substância

cinzenta com aspecto positivo para apoptose.

Figura 21. Percentagem de neurônios viáveis com sinais de apoptose a

nível de L2, pelo método da caspase. Valores expressos em mediana e

quartis.

Controle PCI Drenagem0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

NS

44

Figura 22. Pesquisa de apoptose pelo método da caspase negativa.

Aumento 40 X.

Figura 23. Pesquisa de apoptose pelo método da caspase positiva.

Aumento 40x.

45

4. - Discussão

No presente estudo, observamos que a drenagem liquórica foi mais

eficaz que o PCI agudo, como método de proteção medular na oclusão da

aorta em cães.

A drenagem do LCR é um método bastante difundido dentro da

prática clínica no tratamento cirúrgico das doenças da aorta descendente.

Todavia, atualmente, não existe evidência clínica que seja um método capaz

de reduzir as lesões neurológicas de forma significativa em relação a outros

métodos, nas correções cirúrgicas das afecções da aorta7.

O PCI ainda é fonte de estudos experimentais. Seu mecanismo ainda

não é claro, apesar de existirem evidências positivas de sua efetividade. É

um processo no qual uma lesão isquêmica não letal aumenta a tolerância a

uma lesão isquêmica letal. Este processo consiste de mecanismos

protetores celulares endógenos, que inclui uma fase precoce e outra tardia

(segunda janela)58-60.

O tempo necessário para a obtenção do PCI difere de órgão para

órgão. No coração, a tolerância isquêmica começa dentro da primeira hora

de pré-condicionamento e tem duração de até 3 horas, com uma “segunda

janela” de tolerância em 24 horas61-62. Por outro lado, em relação ao PCI do

sistema nervoso, existe uma constante pesquisa no sentido de se

estabelecer os tempos de tolerância à isquemia e até mesmo sua ideal

metodologia63-65.

46

Vários estudos experimentais confirmam o PCI de forma crônica, tendo

como principal elemento responsável pelo seu mecanismo de ação, a

expressão gênica da “Heat Shock Protein” 72 (HSP72) entre outros

elementos celulares, incluindo a adenosina50,58-60. Todavia, existem

evidências experimentais que o PCI crônico pode não induzir a expressão

gênica da HSP72, não conferindo aumento a tolerabilidade a isquemia 46.

Especula-se que o aumento da tolerância à isquemia no PCI agudo

também pode ser resultado em parte da queda na regulação dos receptores

de glutamato na medula espinhal. É descrito que um aumento significativo

na liberação de glutamato no parênquima da medula espinhal, sugere um

mecanismo similar na regulação destes receptores após o PCI66.

Entretanto, a aplicabilidade clínica do PCI crônico fica limitada, não só

pelo aspecto da cronicidade, como também pela falta de padronização do

método no sentido de se estabelecer os tempos adequados de isquemia não

letal, capazes de desencadear os prováveis mecanismos para melhor

tolerância à isquemia67-68.

Nesse contexto, criou-se a expectativa de avaliar o benefício do PCI

agudo no sistema nervoso. Os resultados ainda são controversos. No

entanto, estudos mais recentes comprovam a viabilidade do PCI agudo, com

a mesma manifestação da HSP72. Tampoulis et al50 mostraram em modelo

experimental que porcos foram submetidos a isquemia da medula por 20 min

e 80 min, depois submetidos a nova isquemia de 35 min, tiveram melhor

evolução que aqueles que tiveram apenas 35 min de isquemia medular.

Outros autores também comprovaram o aumento a tolerância a isquemia

47

com o PCI agudo, apesar de usarem tempos diferentes de isquemia e

reperfusão47-50. Em nosso meio, Sader et al51 não conseguiram demonstrar o

efeito benéfico do PCI agudo em modelo experimental, apesar de usarem

metodologia semelhante a da literatura.

Por outro lado, ainda permanece a falta de concordância no que diz

respeito à metodologia aplicada para o melhor PCI medular. Neste sentido,

uma característica importante a ser lembrada é o fato da irrigação da medula

apresentar uma considerável variabilidade anatômica, que provavelmente

justifique a dificuldade de estabelecimento da metodologia e explique a

diversidade dos resultados encontrados na literatura em relação ao PCI

medular. O fluxo sangüíneo medular é bastante variável durante a oclusão

da aorta entre as diferentes espécies animais e principalmente do animal

para o homem, principalmente pelo fato de apresentar a característica de

segmentação desde sua origem embriológica69.

Neste sentido, Contreras et al9 estabeleceram a utilização do PESS no

PCI agudo, para a determinação dos tempos de isquemia não letal e de

reperfusão. No seu estudo, também observaram que os melhores resultados

foram obtidos com três ciclos de PCI, realizados a partir da determinação

inicial dos tempos de isquemia e reperfusão, baseados na monitorização do

PESS.

O PESS tem sido de importante aplicabilidade clínica. Seu emprego

nas operações da aorta torácica descendente tem auxiliado na detecção de

lesão medular intra-operatória e no aprimoramento das técnicas já

amplamente utilizadas, como o implante de ramos intercostais e o shunt átrio

48

esquerdo - artéria femoral 1,70. No entanto, algumas críticas em relação ao

método são descritas. O PESS monitora a função das fibras aferentes

sensitivas, localizadas no corno posterior e lateral da medula. O fato é que

as fibras motoras se localizam, em sua grande maioria, no corno anterior da

medula, região não sensível ao PESS. Por outro lado, evidências

experimentais e clínicas demonstram que o PESS pode ser útil na detecção

da lesão medular71-73.

Para minimizar essa limitação do PESS, podemos recorrer à

utilização do potencial evocado motor (PEM), mas que também se

acompanha de limitações. Os PEMs são potenciais elétricos registrados a

partir dos músculos, via corno anterior da medula, após a estimulação do

córtex motor e das vias motoras centrais. Na clínica, eles se registram como

potenciais de ação musculares compostos, provocados a partir da

estimulação magnética transcutânea do córtex motor. Além de seu possível

valor no diagnóstico das doenças neurológicas, eles podem fornecer

valiosas informações prognósticas, como por exemplo, na sugestão da

probabilidade de recuperação da função motora após um acidente vascular

cerebral 74.

O uso do PEM pode ainda ser útil no controle intra-operatório da

integridade funcional dos fascículos motores centrais. No entanto, o

emprego desses potenciais na monitorização intra-operatória da correção

das afecções da aorta é limitado, pois eles não podem ser utilizados

concomitantemente à administração de fármacos inibidores da junção neuro-

muscular. Além do mais, outras drogas anestésicas e narcóticas também

49

podem abolir ou suprimir o PEM, o que torna seu uso ainda mais

restrito72,75,76.

O mecanismo de lesão medular nas operações da aorta é

multifatorial, o que provavelmente explica o fato de que nenhum método

isoladamente confere proteção absoluta à medula espinhal. Apesar do

consenso de que alguns métodos são superiores a outros, o complexo

mecanismo fisiopatológico da lesão medular justifica a aplicação de dois ou

mais métodos coadjuvantes para a proteção medular. A derivação átrio

esquerdo - artéria femoral e a drenagem liquórica são os métodos mais

utilizados. Vários mecanismos adicionais de proteção medular vêm sendo

estudados, como a proteção farmacológica com uso de corticóides e

naloxone, o uso dos scavengers de radicais livres e antioxidantes33,77.

Na prática clínica, o controle da pressão liquórica através de sua

drenagem é um dos métodos mais utilizados. A importância deste método

reside no fato da manutenção de uma perfusão medular suficientemente

adequada para que não haja lesão isquêmica. Calcula-se a pressão de

perfusão medular pela diferença entre a pressão média da aorta distal e a

pressão do líquor. Estima-se que a pressão liquórica adequada esteja abaixo

de 10 mmHg para uma boa perfusão medular 1,18,19.

Em nosso modelo experimental, o PCI agudo não se mostrou superior

à drenagem do LCR, mas comprovou sua efetividade frente ao grupo

controle, apesar de não ter apresentado significância estatística em relação

ao resultado clínico.

50

Em relação à pressão de perfusão medular, observamos que os cães

que apresentaram melhores valores durante a fase de isquemia e de

reperfusão tiveram melhor evolução neurológica. Este fato vem comprovar

os dados da literatura em relação a este método de proteção medular.

Adicionalmente, observamos em nosso experimento, correlação entre a

pressão de perfusão medular, a perda de potencial e a evolução

neurológica. Nos animais em que a pressão de perfusão medular foi maior

durante a fase de isquemia (grupo drenagem), não houve perda do PESS ou

o tempo de perda foi excessivamente longo. Observamos também que os

cães que eventualmente tiveram uma perda tardia do PESS durante o

período de isquemia, apresentaram uma recuperação quase que imediata de

seu PESS na fase de reperfusão. Por outro lado, no grupo controle, os cães

que não tiveram recuperação do potencial na fase de reperfusão foram os

cães que tiveram os maiores níveis de pressão liquórica. Todavia, a

correlação deste achado com a evolução clínica não foi tão expressiva,

provavelmente pela variabilidade anatômica na irrigação medular.

Estes dados sugerem que o PESS talvez não seja um bom preditor de

lesão neurológica motora, mas pode ser um excelente instrumento na

detecção de lesão isquêmica medular durante a oclusão da aorta. A melhor

preservação do PESS na drenagem do LCR já foi documentada por Grubbs

Jr. et al15 e está em concordância com os nossos achados. Estes autores

observaram o mesmo comportamento do PESS frente à pressão de

perfusão medular, e sem a mesma correlação clínica.

51

O único cão que apresentou lesão neurológica no grupo da drenagem,

apresentou valores adequados da pressão liquórica, porém em níveis

superiores, em relação ao seu nível basal. Apesar de não podermos atribuir

a evolução deste cão à sua condição hemodinâmica, devemos aqui ressaltar

a importância da manutenção da pressão arterial na fase de reperfusão.

Este fato é muito bem documentado nos experimentos de Toumpoulis e

cols50. A manutenção de uma pressão adequada (> 100 mmHg) é de

fundamental importância para boa manutenção da perfusão medular. Em

nosso modelo não tomamos nenhuma medida (administração de volume ou

drogas vaso constritoras) para a manutenção da pressão na fase de

reperfusão em nenhum dos grupos. A única medida foi a interrupção da

administração do nitroprussiato de sódio 10 minutos antes do início da fase

de reperfusão, para que não houvesse nenhum efeito residual deste

fármaco. Qualquer forma de manutenção de uma pressão de perfusão

medular adequada poderia interferir no método estudado. Desta forma, não

saberíamos dizer se o fator protetor foi a manutenção da pressão ou algum

dos métodos estudados.

Confirma-se pela literatura que pressão liquórica acima de 10

mmHg a 12 mmHg na fase de reperfusão é indicativo de má perfusão

medular78. Este dado ficou prejudicado em nosso estudo, pelo fato de que a

medida da pressão liquórica foi mantida em apenas um cão no grupo da

drenagem naquele período.

A alta incidência de perda da monitorização da pressão do LCR

durante o procedimento é documentada na literatura, o que justificou a

52

completa drenagem do líquor antes da oclusão da aorta, metodologia

aplicada na maioria dos modelos experimentais. Outro fato que pode

explicar a perda da monitorização do líquor no grupo da drenagem neste

estudo, foi a utilização do nitroprussiato de sódio para o controle da pressão

arterial proximal nos animais estudados. A utilização do nitroprussiato

promove alguns distúrbios, incluindo a perda da auto-regulação, o fenômeno

do roubo de fluxo, a predominância do fluxo em porções superiores da

medula (C1-T10)79 e, principalmente, a diminuição da complacência do

cordão medular, provavelmente pelo edema medular. Estes fatos,

comprovados experimentalmente, potencializam a lesão isquêmica

promovida pela oclusão da aorta. Por outro lado, os cães do grupo da

drenagem do LCR apresentaram excelente evolução, tendo apenas um cão

com lesão grave, mesmo com a utilização deste fármaco.

As análises histológicas apresentaram correlação com a evolução

clínica, à exceção da pesquisa do neurofilamento, que não expressou

diferença entre os grupos estudados. Uma provável justificativa para a

ausência da expressão do neurofilamento, talvez tenha sido a falta de

cronicidade no estudo. Provavelmente, uma evolução maior do que sete dias

pudesse promover alguma diferença entre os grupos em relação à sua

integridade.

Quando analisamos as alterações histopatológicas do ponto de vista

morfométrico, o grupo PCI apresentou melhor preservação de sua

morfologia de forma significativa em relação ao grupo controle, não sendo

expressa na evolução clínica, provavelmente pelo pequeno número de

53

animais estudados. Por outro lado, os animais submetidos à drenagem do

LCR apresentaram melhor preservação histológica em relação ao grupo

controle em todos os aspectos analisados. Neste sentido, a pesquisa da

apoptose também correlacionou-se de forma direta, confirmando a

drenagem liquórica como melhor método de proteção medular na oclusão

aguda da aorta neste modelo experimental.

Algumas considerações devem ser destacadas sobre as limitações

desse estudo. Do ponto de vista técnico, a perda da monitorização da

pressão do líquor na fase de reperfusão prejudicou a coleta dos dados,

principalmente no grupo drenagem. No entanto, esta perda da monitorização

era esperada, conforme já explicitado anteriormente. No que diz respeito à

análise histológica, especialmente em relação a pesquisa da apoptose, a

utilização da caspase mostrou resultados controversos, enquanto que o uso

da técnica TUNEL na detecção de células apoptóticas, nos auxiliou de forma

importante na conclusão dos resultados.

Atualmente, existem evidências dos benefícios da utilização do

PESS na pratica clínica no tratamento de afecções neurológicas, nas

operações da coluna vertebral e também nas operações da aorta torácica

descendente e toracoabdominal. Apesar de sua aplicação ser restrita, sua

indicação é clara e objetiva. No que se refere à operação da aorta, sua

aplicação não apresenta absolutamente nenhuma propriedade de proteção

medular e sim no auxilio da identificação de ramos medulares importantes

na irrigação da medula para posterior implante, uma vez que a anatomia da

irrigação medular é bastante variada.

54

Acreditamos que a utilização do PESS na condução do PCI agudo

auxiliou de forma marcante na determinação dos tempos de isquemia não

letal e no tempo de reperfusão, no sentido de otimizar ao máximo o PCI e

aumentar a tolerabilidade a uma lesão isquêmica mais grave. No entanto,

alguns aspectos sobre os mecanismos do PCI e da própria lesão medular

precisam ser melhores esclarecidos.

A fragilidade a respeito dos mecanismos de ação do PCI e a

alternativa de associação do PCI a outros métodos de proteção medular na

cirurgia da aorta, trazem a expectativa da realização de novos projetos

experimentais com a utilização do PCI, não só com o objetivo de consolidar

o método como também trazer a perspectiva de futuros protocolos clínicos.

55

5. - Conclusão

Observando os resultados obtidos, podemos concluir que:

O método de drenagem do LCR se mostrou eficaz, tanto do ponto de

vista clínico quanto histopatológico, como método de proteção medular

durante a isquemia da aorta torácica descendente, neste modelo

experimental.

O PCI agudo diminuiu os efeitos histopatológicos da isquemia medular,

promovidos pela oclusão da aorta torácica descendente neste estudo,

embora sem um impacto clínico significativo.

Quando comparados os dois métodos, a drenagem liquórica foi melhor

do que o PCI agudo, do ponto de vista clínico e histopatológico, como

método de proteção medular, neste modelo experimental.

56

6. - Anexos

Anexo A

Tabela 1 - Medidas hemodinâmicas do Grupo Controle, em situação basal, durante a fase de isquemia e de reperfusão. Valores expressos em média.

Cão 1 2 3 4 5 6

Pré Clamp Pa prox. 88,7 90.5 78,9 109,4 110,00 135 Pa dist. 86,9 85.7 79,9 112,8 97,20 125 FC 120 90,0 55,0 78,0 142,00 120 PVC 0,8 3.8 -2,5 5,1 0,40 -4,8 P Liq. 9,7 5.0 5,3 11,2 5,00 10,5 PPM 77,2 80,7 74,6 101,6 92,20 114,5 Clamp Pa prox. 102,2 121,5 119,9 93,2 112,49 144,9 Pa dist. 18,71 18,6 14,5 12,8 11,59 12,0 FC 140,6 143,4 149,0 125,7 141,14 135,7 PVC 15,5 2,4 0,4 0,3 2,31 -2,0 P Liq. 15,17 10,3 perdeu 16,8 17,28 15,0 PPM 3,54 8,3 * (4,0) (5,69) (3,0) Reperf. Pa prox. 96,79 95,9 109,09 75,3 80,99 130,5 Pa dist. 96,81 93,7 104,34 75,1 87,37 134,6 FC 287,44 136,9 130,43 104,3 134,29 140,0 PVC 3,41 1,7 0,10 12,1 2,60 0,8 P Liq. 12,23 6,4 perdeu 6,5 24,10 15,8 PPM 84,58 87,3 * 68,6 63,27 118,8 Perda Pot 4 3,0 3,0 3,0 2,00 3,0 Rec. Pot 70 40,0 70,0 70,0 70,0 70,0 Peso 24 18,5 18,2 22,5 18,00 16,5 Tarlov 0 2 0 0 0 0

57

Tabela 2 – Medidas hemodinâmicas do Grupo PCI, durante a fase de pré-condicionamento isquêmico, de isquemia e de reperfusão. Valores expressos em média.

Cão 1 2 3 4 5 6 Pré Clamp Pa prox. 119 80 99 140 114 125 Pa dist. 132 78 102 132 118 132 FC 103 76 120 160 150 150 PVC -1 -4,2 0,5 3,7 0,2 0 P Liq. 7,8 2,4 3 10,2 4,6 * PC 1 Pa prox. 177 133 152 178 160 175 Pa dist. 26 11,6 14,9 24,3 21,7 21 FC 150 130 103 166 140 145 PVC -4,5 P Liq. 12,2 21 9,3 PC 2 Pa prox. 178 127 156 170 150 165 Pa dist. 31 13,7 16 28,6 19,4 20 FC 166 75 125 166 130 155 PVC -0,8 P Liq. 12 20,4 9,7 PC 3 Pa prox. 178 127 156 179 153 160 Pa dist. 32 13,7 17,6 23 20 21 FC 150 75 120 166 150 150 PVC -1 P Liq. 14 12,2 20 11,5 * Isquemia Pa prox. 149,57 122,17 130,19 135,09 138,86 135,17 Pa dist. 31,37 16,50 14,04 17,66 17,91 19,50 FC 169,71 144,00 130,00 151,43 125,00 144,03 PVC -1,56 1,21 -1,24 3,16 3,83 1,08 P Liq. 13,56 14,93 12,59 21,60 12,10 * PPM 17,81 1,57 1,45 -3,94 5,81 *

Continua

58

1 2 3 4 5 6 Reperf. Pa prox. 143,86 107,43 125,00 136,54 118,43 116,86 Pa dist. 158,14 108,29 115,29 129,04 121,86 116,57 FC 161,71 158,71 132,43 131,29 158,86 164,71 PVC 0,30 2,39 1,77 3,16 2,29 -5,67 P Liq. 17,04 10,81 12,62 * 12,73 * PPM 141,10 97,48 102,67 * 109,13 * Perda Pot 9 5 4 7 8 3 Rec. Pot 32 70 36 70 5 40 Peso 19 21 18 17 20 18 Tarlov 4 4 1 1 4 0 Tempo PCI Isquemia 3 3 3 8 8 4 Reperfusão 3 6 9 9 4 3

59

Tabela 3 - Medidas hemodinâmicas do grupo drenagem na condição basal antes e após a drenagem, durante a isquemia e durante a reperfusão. Valores expressos em média

Cão 1 2 3 4 5 6 Pré Dren. Pa prox. 121 82 93 135 113 95Pa dist. 134 73 86 156 102 96FC 140 120 90 93 70 92PVC 1 0,7 1 -1,5 2,7 0,7P Liq. 6,6 5,7 5,9 7,3 6,1 5Vol. Dren. 6 7 4 8 12 10PPM 127,4 67,3 80,1 148,7 95,9 86 Pós-Dren. Pa prox. 122 90 79 139 90 92,2Pa dist. 135 84 75 158 100 96,4FC 130 110 107 90 90 130PVC 2 0,8 1 -1 -2 1P Liq. 1,3 0 2,9 0,4 0,7 -3,8PPM 133,7 84 72,1 157,6 99,3 100,2 Isquemia Pa prox. 138,43 113,14 99,14 134,57 97,14 136,86Pa dist. 19,74 18,30 18,86 28,29 13,17 27,57FC 159,29 109,00 109,71 68,43 82,43 93,14PVC 3,01 0,56 2,57 -0,23 -4,29 3,14P Liq. Perdeu perdeu 2,97perdeu Perdeu Perdeu Reperf. Pa prox. 130,14 98,70 93,86 142,86 97,14 128,00Pa dist. 138,57 98,00 87,86 160,86 96,86 134,00FC 119,71 89,00 112,14 93,00 82,43 83,29PVC 1,24 -0,25 1,90 0,49 -4,29 3,00P Liq. Perdeu perdeu Perdeu perdeu perdeu Perdeu Perda Pot ñ perdeu >10 34 >10 7 ñ perdeu Rec. Pot 8 3 * 59 Tarlov 4 4 0 4 4 4 Peso 22 16 21 24 18 23

60

Anexo B

Tabela 1: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis

medulares T13, L1 e L2 no Grupo Controle.

Neurônios Necroticost Neuronios viáveis

Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2

1 38 40 39 7 6 6

2 37 25 36 40 73 31

3 31 40 35 30 41 43

4 27 23 14 27 46 41

5 33 20 47 27 29 10

6 29 43 61 25 20 16

Media 32.50 31.83 38.67 26.00 35.83 24.50

Desv. Pad. 3.99 9.33 14.13 9.80 21.21 14.61

Tabela 2: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis

medulares T13, L1 e L2 no Grupo PCI.

Neurônios Necroticos Neuronios viáveis Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2

1 7 8 8 51 61 58

2 33 14 18 29 83 114

3 32 25 22 18 10 15

4 14 23 39 18 17 40

5 14 10 4 66 64 107

6 27 33 21 22 23 34

Media 21.17 18.83 18.67 34.00 43.00 61.33

Desv. Pad. 9.96 8.90 11.25 18.23 27.48 37.01

61

Tabela 3: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis

medulares T13, L1 e L2 no Grupo Drenagem.

Neurônios necróticos Neurônios viáveis Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2

1 16 34 21 37 17 18 2 12 13 22 53 66 66 3 24 8 25 45 58 43 4 6 8 3 54 116 89 5 19 18 9 47 51 91 6 22 13 10 60 99 119

Média 14.50 15.75 17.75 49.33 67.83 71.00 Desv. Pad. 6.15 8.88 8.13 7.36 32.30 33.28

62

7. - Referências

1. Gharagozlo, F; Neville Jr, RF; Cox, JL. Spinal cord protection during

surgical procedures on the descending thoracic and thoracoabdominal aorta:

a critical overview. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998;10:73-86.

2. Coselli, JS; LeMaire, SA; Figueiredo, LP; Kirby, RP. Paraplegia after

thoracoabdominal aortic aneurysm repair is dissection a risk factor? Ann

Thorac Surg 1997;63:28-36.

3. LeMaire, AS, Miller III, CC; Conklin, LD; Schmittling, ZC; Köksoy, C;

Coselli, JS. A new predictive model of adverse outcomes after elective

thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg 2001;71:1233-8.

4. Svensson, LG; Crawford ES; Hess, KR; Coselli, JS, Safi, HJ.

Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic

operations. J Vasc. Surg 1993;17:357-70.

5. Coselli, JS; LeMaire, AS, Miller III, CC; Schmittling, ZC; Köksoy, C;

Pagan, J; Curling, PE. Mortality and paraplegia after thoracoabdominal aortic

aneurysm repair: a risk factor analysis. Ann Thorac. Surg 2000;69:409-14.

6. Goldstein LJ, Davies RR, Rizzo JA, Cooperberg MR, Shaw RK, Kopf

GS, Elefteriades JA. Stroke in surgery of the thoracic aorta: Incidence,

impact, etiology, and prevention. J Thoracic Cardiovasc Surg. 2001;122:935-

45.

63

7. Khan SN, Stansby G. Cerebrospinal fluid drainage for thoracic and

thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Cochrane Database Syst Rev.

2004;(1):CD003635. Review.

8. Griepp RB, Ergin MA, Galla JD Klein JJ, Spievogel D, Griepp EB.

Minimizing spinal cord injury during repair of descending thoracic and

thoracoabdominal aneurysms: the Mount Sinai approach. Semin Thorac

Cardiovasc Surg. 1998;10,1:25-28.

9. Contreras ISB, Moreira LFP, Ballester G, Mônaco BA, Lancellotti CLP,

Oliveira AS. Immediate ischemic preconditioning based on somatosensory

evoked potentials seems to prevent spinal cord injury following descending

thoracic aorta cross-clamping. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28:274-9.

10. Robertazzi, RR; Cunningham Jr, JN. Intraopeative adjuncts of spinal

cord protection. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:29-34.

11. Laschinger, JC; Izumoto, H; Kouchoukos, NT. Evolving Concepts in

prevention of spinal cord injury during operations on the descending thoracic

and thoracoabdominal aorta. Ann Thorac Surg 1988;44:667-74.

12. Rokkas, CK; Kouchoukos, NT. Profund hypothermia for spinal cord

protection in operations on the descending thoracic and thoracoabdominal

aorta. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:57-60.

13. Kouchoukos, NT; Wareing, TH; Izumoto, H; Klausing, W; Abboud, N.

Elective hypothermic cardiopulmonary bypass and circulatory arrest for

spinal cord protection during operations on the thoracoabdominal aorta. J

Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:659-64.

64

14. Griepp, RB; Ergin, MA; Galla, JD; Lansman, S; Khan, N; Quintana, C;

McCollough, J; Bodian, C. Looking for the artery of adamkiewicz: a quest to

minimize paraplegia after operations for aneurysms of the descending

thoracic and thoracoabdominal aorta. J Thorac Cardiovasc Surg

1996;112:1202-15.

15. GrubbsJr, PE, Marini, C; Toporoff, B; Nathan, I; Basu, S; Acinapura,

AJ; Cunningham, JN. Somatosensory evoked potentials and spinal cord

perfusion pressure are significant predictors of postoperative neurologic

dysfunction. Surgery 1988;104:216-23.

16. Crawford, ES; Mizrahi, EM; Hess, KR; Coselli, JS; Safi, HJ; Patel, VM.

The impact of distal aortic perfusion and somatosensory evoked potential

monitoring on prevention of paraplegia after aortic aneurysm operation. J

Thorac Cardiovasc Surg 1988;95:357-67.

17. Cunningham, JN; Laschinger, JC; Spencer, FC. Monitoring of

somatosensory evoked potentials during surgical procedures on the

thoracoabdominal aorta. (IV-Clinical observation and results). J Thorac

Cardiovasc Surg 1987;94:275-85.

18. Coselli, JS; LeMaire, AS, Köksoy, C; Schmittling, J; Curling, PE.

Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia after thoracoabdominal

aortic aneurysm repair: results of a randomized trial. J Vasc Surg

2002;35:631-9.

19. Safi, HJ; Bartoli, S; Hess, KR, Shenaq, SS, Viets, JR; Butt, GR;

Sheinbaum, R; Doerr, HK; Maulsby, R; Rivera, VM. Neurologic deficit in

patients at high risk with thoracoabdominal aortic aneurysms: The role of

65

cerebral spinal fluid drainage and distal aortic perfusion. J Vasc Surg

1994;20:434-43.

20. Naslund, TC; Hollier, LH; Money, SR; Facundus, EC; Skenderis, BS.

Protecting the ischemic spinal cord during aortic clamping. The influence of

anesthetics and hypothermia. Ann Surg 1992;215:409-16.

21. Svensson, LG; Stewart, R; Cosgrove, DM; Lytle, BW; Antunes, MJ;

Beven, EG; Furlan, AJ; Gottlieb, A; Grum, DF; Hinder, RA; Schoenwald, P;

Lewis, BS; Salgado, A; Loop, FD. Intrathecal papaverine for the prevention of

paraplegia after operation on the thoracic or thoracoabdominal aorta. J

Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:823-9.

22. Robertazzi, RR; Acinapura, AJ. The efficacy of left atrial to femoral

artery bypass in the prevention of spinal cord ischemia during aortic surgery.

Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:67-71.

23. Svensson, LG; Hess, KR; Coselli, JS; Safi, HJ. Influence of segmental

arteries, extent, and atriofemoral bypass on postoperative paraplegia after

thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1994;20:255-62.

24. Kaplan, J A.; Kwitka, G; Roseberg, JN; Nugent, M. Cardiac

Anesthesia Thoracic Aortic Disease W B Saunders Company – Philadelphia

Third edition – 1993 Chapter 22: 758-80

25. Cambria, RP; Davison, JK. Regional hypothermia for prevention of

spinal cord ischemic complicationsafter thoracoabdominal aortic surgery:

Experience with epidural cooling. Semin Thorac Cardiovasc Surg

1998;10:61-65.

66

26. Marini, CP; Lvison, J; Caliendo, F; Nathan, IM; Cohen, JR. Control of

proximal hypertension during aortic cross-clamping: Its effect on

cerebrospinal fluid dynamics and spinal cord perfusion pressure. Semin

Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:51-56

27. Safi, HJ; Campbell, MP; Ferreira, ML; Azizzadeh, A; Miller, CC. Spinal

cord protection in descending thoracic and thoracoabdominal aortic

aneurysm repair. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:41-44.

28. Marini, CP; Grubbs, PE; Toporoff, B; Woloszyn, TT; Coons, MS;

Acinapura, AJ; Cunningham, JN. Effect of sodium nitroprussid on spinal cord

perfusion and paraplegia during aortic cross clamping. Ann Thorac Surg

1989;47:379-83.

29. Woloszyn, TT; Marini, CP; Coons, MS; Nathan, IM; Jacobowitz, IJ;

Cunningham, JN. Cerebrospinal fluid drainage does not counteract the

negative effect of sodium nitroprusside on spinal cord perfusion pressure

during aortic clamping. Cur Surg 1989;489-92.

30. Eisen, A.; Fisman, EZ; Rubenfire, M.; Freimark, D; Mckechnie, R;

Tenenbaum, A; Motro, M; Adler, Y. Ischemic preconditioning: nearly two

decades of research. A comprehensive review. Atherosclerosis, v.2, p.201-

10,2004.

31. Agee JM, Flanagam T, Blackbourne LH, Kron IL, Tribble CG.

Reducing postischemic paraplegia using conjugated superoxide dimutase.

Ann Thorac Surg. 1991;51:911-4.

32. Isbir CS, Ak K, Kurtkaya O, Zeybeck U, Akugun S, Scheitauer BW,

Sav A, Cobanoglu A. Ischemic preconditioning and nicotinamide in spinal

67

cord protection in spinal cord protection in an experimental model of transient

aortic occlusion. Eur J Cardiothoracic Sur. 2003;23:1028-33.

33. Caparelli DJ, Cattaneo SM, Bethea BT, Shake JG, Eberhart C, Blue

ME, Marbán E, Johnston MV, Baumgartner WA, Vincent LG.

Pharmacological preconditioning ameliorates neurological injury in a model of

spinal cord ischemia. Ann Thorac Surg. 2002;74:838-45.

34. Laschinger JC, Cunningham JN, Cooper MM, Baumann FG, Spencer

FC. Monitoring of somatosensory evoked potentials during surgical

procedures on the thoracoabdominal aorta. I. Relationship of aortic cross-

clamp duration, changes in somatosensory evoked potentials, and incidence

of neurologic dysfunction. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987;94:260-5.

35. Dasmahapatra HK, Coles JG, Taylor MJ, Cass D, Couper G, Adler S,

Burrows F, Sherret H, Trusler GA, Williwms WG. Identification of risk factors

for spinal cord ischemia by the use of monitoring of somatosensory evoked

potentials during coarctation repair. Circulation. 1987;76(3 Pt 2):III14-8.

36. Robertazzi RR, Cunningham Jr JN. Monitoring of somatosensory

evoked potentials: a primer on the intraoperative detection of spinal cord

ischemia during aortic reconstructive surgery. Semin Thorac Cardiovasc

Surg. 1998;10,1:11-7.

37. Hann, P; Kalkman, CJ; Jacobs, MJHM. Spinal cord monitoring with

myogenic motor evoked potentials: Early detection of spinal cord ischemia as

an integral part of spinal cord protective strategies during thoracoabdominal

aneurysm surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1998;10:19-24.

68

38. Hann, P; Kalkman, CJ; Mol, BA; Ubags, LH; Veldman, DJ; Jacobs,

MJHM. Efficacy of transcranial motor-evoked myogenic potentials to detect

spinal cord ischemia during operations for thoracabdominal aneurysms. J

Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:87-101.

39. Reuter, DG; Tacker Jr., WA; Badylak, SF; Voorhees, WD; Konrad, PE.

Correlation of motor evoked potential response to ischemic spinal cord

damage. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:262-72.

40. Murray, CE; Jennings, RB; Reimer, KA; Preconditioning with ischemia:

a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation

1986;74:1124-36.

41. Abraham VS, Swain JA, Forgash AJ, Williams BL, Musulin MM.

Ischemic preconditioning protects against paraplegia after transient aortic

occlusion in the rat. Ann Thorac Surg. 2000;69:475-9.

42. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Drossos GE, Malamou-mitsi

VD, Pappa LS, Katritsis DG. Does ischemic preconditioning reduce spinal

cord injury because of descending thoracic aortic occlusion? J Vasc Surg.

2003;37:426-32.

43. Silva Jr OC, Centurion S, Pacheco E, Brisotti JL, Oliveira AF, Sasso

KD. Aspectos básicos da lesão de isquemia e reperfusão e do pré-

condicionamento isquêmico. Acta Cir Bras. 2002,17(supl 3):96-100.

44. Sakurai M, Hayashi T, Abe K, Aoki M, Sadahiro M, Tabayashi K.

Enhancement of heat shock protein expression after transient ischemia in the

preconditioned spinal cord of rabbits. J Vasc Surg. 1998;27:720-5.

69

45. Cizkova, D, Carmel, JB, Yamamoto, K, Kakinohana, O, Sun, D,

Hart,RP, Marsala, M. Characterization of spinal HSP72 induction and

development of ischemic tolerance after spinal ischemia in rats. Experimental

Neurology. 2004;185:97-108.

46. Hann P de, Vanicky I, Jacobs MJHM, Bakker O, Lips J, Meylaerts

SAG, Kalkman CJ. Effect of ischemic pretreatment on heat shock protein 72,

neurologic outcome, and histopathologic utcome in a rabbit model of spinal

cord ischemia. J thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:523-9.

47. Zvara DA, Colonna DM, Deal DD; Vernon JC, Gowda M, Lundell JC.

Ischemic preconditioning reduces neurologic injury in a rat model of spinal

cord ischemia. Ann Thorac Surg. 1999;68:874-80.

48. Ueno T, Chao ZL, Okazaki Y, Itoh T. The impact of ischaemic

preconditioning on spinal cord blood flor and paraplejía. Cardiovasc Surg.

2001;9,6:575-9.

49. Fan T, Wang CC, Wang FM, Cheng F, Qiao SLL, Guo W, Xiang FY.

Experimental study of the protection of ischemic preconditioning to spinal

cord ischemia. Surg Neurol. 1999;52:299-305.

50. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE, Drossos GE, Malamou-mitsi

VD, Pappa LS, Katritsis DG. Early ischemic preconditioning without

hypotension prevents spinal cord njury caused by descending thoracic aortic

occlusion. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125:1030-6.

51. Sader AA, Chimelli LMC, Sader SL, Barbieri neto J, Coutinho Neto J,

Roselino JES, Mazzetto Sa. Pré-condicionamento precoce da medula

70

espinhal isquêmica: pesquisa em coelhos. Rev Bras Cir Cardiovasc.

1998;13,2:146-51.

52. Acher, CW; Wynn, MM; Hoch, JR; Popic, P; Archibald, J; Turnipseed,

WD. Combined use of cerebral spinal fluid drainage and naloxone reduces

the risk of paraplegia in thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg

1994;19:236-48.

53. Acher, CW; Wynn, MM; Archibald, J. Naloxone and spinal fluid

drainage as adjuncts in the surgical treatment of thoracoabdominal and

thoracic aneurysms. Surgery 1990;108:755-62.

54. Woloszyn, TT; Marini, CP; Coons, MS; Coons, MS; Nathan, IMBasu,

S; Acinapura, AJ; Cunningham, JN. Cerebrospinal fluid drainage and steroids

provide better spinal cord protection during aortic cross-clamping than does

either treatment alone. Ann Thorac Surg 1990;49:78-83.

55. Hamilton, IN, Hollier, LH. Adjunctive therapy for spinal cord protection

during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Semin Thorac Cardiovasc

Surg. 1998;10: 35-39.

56. Silva Jr OC, Centurion S, Pacheco E, Brisotti JL, Oliveira AF, Sasso

KD. Aspectos básicos da lesão de isquemia e reperfusão e do pré-

condicionamento isquêmico. Acta Cir Bras. 2002,17(supl 3):96-100.

57. Hawaleshka A, Jacobsohn E. Ischaemic preconditioning: mechanisms

and potential applications. Can J Anaesth. 1998;45,7:670-82.

58. Matsuyama K, Chiba Y, Ihaya A, Kimura T, Tanigawa N, Muraoka R.

Effect of spinal cord preconditioning on paraplegía during cross-clamping of

the thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 1997;63:1315-20.

71

59. Sakurai M, Hayashi T, Abe K, Aoki M, Sadahiro M, Tabayashi K.

Enhancement of heat shock protein expression after transient ischemia in the

preconditioned spinal cord of rabbits. J Vasc Surg. 1998;27:720-5.

60. Perdrizet GA, Lena CJ, Shapiro DS, Rewinski MJ. Preoperative stress

conditioning prevents paralysis after experimental aortic surgery: increased

heat shock protein content is associated with ischemic tolerance of the spinal

cord. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;124:162-70.

61. Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a

delay of lethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation. 1986;74:1124-

36

62. Murry CE, Richard VJ, Jennings RB, Reimer KA. Myocardial

protection is lost before contractile function recovers from ischemic

preconditioning. Am J Physiol. 1991;260:H796-H804.

63. Miyamoto TA. Mechanisms of acute ischemic preconditioning [letter].

Ann Thorac Surg. 2000;70:2186.

64. Munyao, N; Kaste, M; Lindsberg, PJ. Tolerization against loss of

neuronal function after ischemia-reperfusion injury. Neuroreport 1998;9:321-

5.

65. Kakimoto M, Kawaguchi M, Sakamoto T, Inoue S, Furuya H,

Nakamura M, Konishi N. Evaluation of Rapid Ischemic Preconditioning in a

Rabbit Model of Spinal Cord Ischemia. Anesthesiology 2003; 99:1112–7

66. Sirin BH, Ortac R, Cerrahoglu M, Saribulbul O, Baltarlali A, Celebisoy

N, Iskesen I, Rendeci O. Ischaemic preconditioning reduces spinal cord

injury in transient ischaemia. Acta Cardiol. 2002;57(4):279-85.

72

67. Ondrejcaka T,*, Vanickya I, Galika J. Ischemic preconditioning does

not improve neurological recovery after spinal cord compression injury in the

rat. Brain Research 2004;995:267– 273

68. Toumpoulis IK, Anagnostopoulos CE. The impact of early ischemic

preconditioning on spinal cord injury [letter]. Cardiovasc Surg. 2003;11’5:429-

30.

69. Acher CW, Wynn MM. Multifactorial nature of spinal cord circulation.

Semin Thorac Cardiovasc Surg. 1998;10,1:7-10.

70. Coselli JS, LeMaire SA. Left heart bypass reduces paraplegia rates

after thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg.

1999;67:1931-4.

71. Guerit JM, Dion RA. State-of-the-art of neuromonitoring for prevention

of immediate and delayed paraplegia in thoracic and thoracoabdominal aorta

surgery. Ann Thorac Surg. 2002;74(5):S1867-9.

72. van Dongen EP, Shepens MA, Morshuis WJ, ter BeeK HT, Aarts LP,

de Boer A, Boezeman EH. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm

repair: use evoked potential monitoring in 118 patients. J Vasc Surg.

2001;34(6):1035-40.

73. Meylaerts SA, Jacobs MJ, van Iterson V, De Haan P, Kalkan CJ.

Comparison of transcranial motor evoked potentials and somatosensory

evoked potentials during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann

Surg. 1999;230(6):742-9.

73

74. Cheng MK, Robertson C, Grossman RG, Foltz R, Williams.

Neurological outcome correlated with spinal evoked potentials in a spinal

cord ischemia model. J Neurosurg. 1984;60:786-95.

75. Yamamoto N, Takano H, Kitagawa H, Kawaguchi Y, Tsuji H, Uozaki

Y. Monitoring for spinal cord ischemia by use of the evoked spinal cord

potentials during aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg. 1994;20:826-33.

76. Murakami H, Tsukube T, Kawanishi Y, Okita Y. Transcranial myogenic

motor-evoked potentials after transient spinal cord ischemia predicts

neurologic outcome in rabbits. J Vasc Surg 2004;39:207-13.

77. Qayumi AK, Janusz MT, Jamieson WR, Lyster DM. Pharmacological

interventions for prevention of spinal cord injury caused by aortic

crossclamping. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992;104:256-61.

78. Kaplan, DK; Atsumi, N; D´Ambra; Vlahakes, GJ. Distal circulatory

support for thoracic aortic operations: Effects on intracranial pressure. Ann

Thorac Surg 1995;59:448-52.

79. Cernaianu AC, Olah A, Cilley Jr JH, Gaprindashvili T, Gallucci JG,

DelRossi AJ. Effect of sodium nitroprusside on paraplegia during cross-

clamping of the thoracic aorta. Ann Thorac Surg. 1993;56:1035-8.