Anderson Benício
Estudo comparativo entre o pré-condicionamento isquêmico imediato e
a drenagem do líquido cefalorraquidiano, como métodos de proteção
medular em cães.
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em
Ciências
Área de concentração: Cirurgia Torácica e
Cardiovascular
Orientador: Prof.Dr. Luiz Felipe P. Moreira
São Paulo
2006
2
DEDICATÓRIA
3
Aos meus pais;
José Benício e
Maria Lúcia Benício (in memorian)
Por tudo que sou hoje.
4
À minha esposa Cláudia,
e filhos, Beatriz e Guilherme.
Parte do meu ser,
Sentido da minha vida.
5
AGRADECIMENTOS
6
Ao Prof. Dr. Luiz Felipe P. Moreira
Pela exuberante competência e magistral orientação. Exemplo de
companheirismo, lealdade e amizade.
Ao Prof Dr. Noedir A. G. Stolf
Exemplo de profissionalismo, liderança e competência
Agradeço pela compreensão e apoio
Ao Prof. Dr. Altamiro Ribeiro Dias
Mentor da idéia original.
7
À Dra. Larissa E. Mingrone e ao acadêmico Bernardo A de Mônaco
Pela dedicação, apoio, amizade e suporte, sem os quais, este projeto
não teria sido realizado.
À Rosângela Monteiro, pelo apoio constante e exemplar orientação na
pesquisa bibliográfica.
A todos os colegas da Divisão Cirúrgica do Instituto do Coração do
HCFMUSP.
À Neusa Rodrigues DIni, Juliana Lattari Sobrinho e Eva M. Guiss de
Oliveira, pelo apoio e dedicação incondicionais.
Aos amigos e exímios profissionais Sérgio Spezia e Argemiro Falcetti
Júnior, pelas magníficas imagens e ilustrações.
8
Serviço de Fisiologia Aplicada do InCor - HCFMUSP
Anderson Brisquilhari
Antonia Maria da Silva
Cristiano de Jesus Correia
Cristiano Mostarda
Dario Ribeiro
Edna Aparecida Diniz de Paulo
Edson Dias Moreira
Eduardo Alves Campos
Elenice dos Santos Vieira França
Eliete Barbosa
Eliezer Silva
Henrique Vieira de Jesus
Leandro Eziquiel de Souza
Luiz Francisco Poli de Figueiredo
Maikon Barbosa da Silva
Maurício Rocha e Silva
Nelson Correia Júnior
Nelson Domingues
Pedro Noiri Brisquilhari
Renato Gomes Nascimento
Ricardo Prist
Richard Barbosa da Silva
Ruy Jorge Cruz Junior.
Sueli da Silva
Vera Lúcia Longo Oliveira
Vicente Ribeiro do Nascimento
9
Serviço de Patologia do Instituto do Coração do HCFMUSP
Adriana Psota
Antonio José Guedes
Gerson Lilá Ramos
Joyce T. kawakami
Julia Maria Lucia La Chioma Silvestre
Jussara B Castelli
Márcia M. Reis
Maria de Lourdes Higushi
Nadia Vieira Sambiase
Renata N.Ikegami
Solange A. Consorti
Suely Palomino
Tatiane Sumie Tokunaga
A Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP)
10
Sumário
Resumo
Summary
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Objetivo do Estudo 4
1.2 Aspectos relevantes da literatura 5
1.2.1 Mecanismo fisiopatológico da lesão medular 5
1.2.2 Mecanismos de proteção medular 6
1.2.3 Monitorização da função medular 9
1.2.4 Pré-condicionamento isquêmico 10
2 MÉTODOS 13
2.1 Padronização do modelo experimental 14
2.1.1 Monitorização e cuidados trans-operatórios 14
2.1.2 Monitorização do PESS 17
2.1.3 Procedimento cirúrgico 19
2.1.3.1 Grupo controle 19
2.1.3.2 Grupo PCI 20
2.1.3.3 Grupo drenagem 21
2.1.4 Cuidados pós-operatórios 21
2.2 Avaliação clínica 22
2.3 Estudo histopatológico 23
2.3.1 Coleta e processamento do material 23
2.3.2 Estudo histopatológico convencional para hematoxilina e eosina 24
2.3.3 Técnica de imunoperoxidase para neurofilamento 25
2.3.4 Método de TUNEL para detecção de apoptose 26
2.3.5 Técnica de imunoperoxidase para caspase 3 27
2.4 Análise estatística 29
3 RESULTADOS 30
4 DISCUSÃO 45
5 CONCLUSÃO 55
6 ANEXOS 55
7 REFERÊNCIAS 61
11
Resumo
Benício A. Estudo comparativo entre o pré-condicionamento isquêmico
imediato e a drenagem do líquido cefalorraquidiano, como método de
proteção medular em cães [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo; 2006. 80p.
Apesar de existirem diversas técnicas de proteção medular descritas na
literatura na abordagem cirúrgica da aorta torácica descendente, nenhuma
delas realmente protege a medula de forma total, não abolindo a incidência
de paraplegia pós-operatória. Dentre elas, podemos destacar a derivação
átrio esquerdo para a artéria femoral, o uso de agentes farmacológicos, a
hipotermia regional ou profunda e a drenagem liquórica. Paralelamente, a
nível experimental, novas estratégias de proteção medular vêm se
destacando, como a utilização de fármacos anti-oxidantes e corticosteróides,
e o pré-condicionamento isquêmico agudo ou crônico. O objetivo deste
estudo foi comparar os efeitos clínicos e histopatológicos do pré-
condicionamento isquêmico agudo e da drenagem do líquido
cefalorraquidiano, como métodos de proteção medular na abordagem
cirúrgica da aorta torácica descendente em cães. Foram estudados 18 cães
divididos em três grupos e o procedimento constou de toracotomia lateral
esquerda para oclusão da aorta torácica descendente por 60 minutos, com o
objetivo de induzir a isquemia medular. No primeiro grupo, não houve
aplicação de nenhum método de proteção medular (grupo controle). No
segundo grupo, utilizamos o pré-condicionamento isquêmico, monitorado
12
pelo potencial evocado somatosensitivo, como método de proteção medular,
enquanto que a proteção medular foi realizada no terceiro grupo, pela
drenagem liquórica. A avaliação neurológica pós-operatória foi realizada
através do método de Tarlov; com escala variando de zero a quatro pontos,
onde zero representou paraplegia espástica e quatro, recuperação
neurológica completa. Ao final de sete dias de observação clínica, as
respectivas medulas foram retiradas e analisadas do ponto de vista
histopatológico. A análise dos resultados mostrou que não houve diferença
significativa entre os grupos no que se refere à condição hemodinâmica. No
entanto, observamos diferença significativa na pressão arterial sistêmica
proximal entre o grupo controle e o grupo pré-condicionamento, na fase de
reperfusão (p = 0,005). Já a pressão liquórica foi significativamente menor
na fase de oclusão da aorta no grupo drenagem, quando comparada ao
grupo controle (p < 0,001) e ao grupo pré-condicionamento (p < 0,001).
Houve diferença significativa entre os três grupos no que se refere à perda
(p = 0,001) e recuperação (p = 0,005) do potencial evocado durante a
oclusão e a reperfusão da aorta, respectivamente, sendo esta diferença mais
evidente entre o grupo controle e o grupo drenagem nas duas situações. Na
análise da recuperação clínica, houve diferença significativa entre os grupos,
de acordo com o índice de Tarlov, sendo observado um índice de paraplegia
superior no grupo controle, quando comparado com o grupo da drenagem
liquórica. Por fim, observamos na avaliação histológica, diferenças
significativas entre os grupos, principalmente em relação ao número de
neurônios necróticos, que foi menor nos dois grupos submetidos aos
13
métodos de proteção medular (p < 0,001). Podemos concluir que a
drenagem liquórica conferiu melhor proteção medular quando comparada
com o grupo controle. O pré-condicionamento isquêmico também conferiu
proteção medular quando comparado com o grupo controle. No entanto,
quando comparados os dois métodos de proteção medular, a drenagem se
mostrou superior ao pré-condicionamento isquêmico, tanto do ponto de vista
clínico quanto histopatológico, neste modelo experimental.
Descritores: 1.Aorta/cirurgia 2.Medula espinhal 3.Líquido cefalorraquidiano
4.Potenciais somatosensoriais evocados 5.Cães
14
Summary
Benicio A. Comparative study between the immediate ischemic pre-
conditioning and the cerebrospinal fluid drainage, as a method of spinal cord
protection in dogs [thesis]. “Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo”; 2006. 80p.
Although there are many techniques of spinal cord protection describes in the
literature, actually none of them completely protect the spinal cord, not
abolishing the incidence of the postoperative paraplegia. Among those, we
can detach the left atrium - femoral artery shunt, pharmacological agents,
local or deep hypothermia and cerebrospinal fluid drainage. However, at
experimental level, new spinal cord protection strategies have been
outstanding: the use of free radicals scavengers, corticosteroids, motor
evoked potential, somatosensitive evoked potential and the chronic and the
acute ischemic preconditioning. There are too many efforts in attempt to
associate all this techniques in order to understand in a wide way the
mechanisms responsible for the spinal cord injury, even so the surgical
treatment of the aortic disease has still been followed by serious
complications as paraplegia in great part of the patients. The purpose of this
study was to compare the acute ischemic preconditioning to the
cerebrospinal fluid drainage, as spinal cord protection method at descending
thoracic aorta surgery in dogs. It was accomplished experimental study in 18
mongrel dogs separated in three groups. The procedure was made by a left
lateral thoracotomy to occlude the descending thoracic aorta 60 minutes to
15
promote the spinal cord ischemia. In first group there was not any application
of any method of spinal cord protection, just the occlusion of the aorta by 60
minutes (control group). In second group, we use the ischemic
preconditioning based on somatosensitive evoked potential as a method of
spinal cord protection. Finally, on the third group, it was done the
cerebrospinal fluid drainage. The postoperative neurological evaluation was
made by the Tarlov method, with the scale range from zero to four, in which
zero represents complete paraplegia and four complete neurological
recovered. At the end of seven days clinical observation, the respective
spinal cords were harvested and analyzed in a histological point of view. At
analyze of the results there were no significant difference among the groups
in relation to the hemodynamic condition. However, we observed significant
difference of systemic arterial pressure between the control group and
ischemic preconditioning group, at the reperfusion phase (p < 0.005). The
liquor pressure was significantly lower at the occlusion phase of the aorta at
drainage group when compared to the control group (p < 0.001) and to the
ischemic pre-conditioning group (p < 0.001). There was significant difference
among the three groups in relation to the time of lost (p = 0.001) and
recovered (p= 0.005) of the evoked potential during the occlusion and
reperfusion of the aorta, respectively. At the comparison among the groups,
there was difference between the control group and the drainage group to the
lost and recovered of evoked potential (p < 0.001). At the clinical evaluation
analyzes there was significant difference among the groups in accordance to
the Tarlov score (p < 0.05). Finally, we observed at histological analyzes
16
significant difference among the groups, mainly in relation to the necrotic
neurons (p <0.001). We can conclude that the cerebrospinal fluid drainage
achieved better spinal cord protection when compared to the control group.
The ischemic preconditioning also achieved spinal cord protection when
compared to the control group. However, when the two methods are
compared, the cerebrospinal fluid drainage revealed to be better to the
ischemic preconditioning, by the clinical and histological point of view, in this
experimental model.
Descriptors: 1.Aorta/surgery 2.Spinal cord 3.Spinal cord fluid 4.Somatosensorial evoked potential 5. Dogs
1
1. Introdução
A paraplegia após o reparo das doenças da aorta torácica
descendente e toracoabdominal é uma complicação imprevisível, que pode
ocorrer em 0,2% após as operações eletivas para reparo dos aneurismas da
aorta abdominal e em até 40% dos pacientes operados por dissecção aguda
da aorta ou ruptura de aneurisma da aorta torácica descendente ou
toracoabdominal1. Mais comumente, a paraplegia é decorrente da isquemia
da medula espinhal durante a correção cirúrgica e está relacionada a
prolongados tempos de oclusão da aorta, interrupção do fluxo sangüíneo
para a medula, hipotensão e à extensão do acometimento da aorta pelo
aneurisma. Outros fatores também contribuem para a alta morbi-mortalidade
destes procedimentos: a dissecção aguda da aorta tipo III2, a insuficiência
renal pré-operatória, idade avançada, aneurismas sintomáticos, aneurisma
da aorta tipo II de Crawford3, doença arterial coronariana, doença pulmonar
obstrutiva crônica, tempo total de pinçamento4, diabetes5 e acidente vascular
cerebral6.
Vários métodos de proteção medular são utilizados durante as
operações da aorta torácica descendente. Dentre eles, podemos destacar a
drenagem liquórica, a derivação átrio esquerdo – artéria femoral e a
hipotermia. Entretanto, nenhum destes métodos confere proteção medular
de forma completa1,4,7,8. A variabilidade em relação ao tipo de doença que
acomete a aorta obriga a aplicação de táticas variadas no seu tratamento
cirúrgico. Com isso, os atuais mecanismos de proteção medular não
2
acompanham a variabilidade anatômica e morfológica dos aneurismas e
dissecções da aorta.
Os recursos tecnológicos no tratamento cirúrgico das doenças da
aorta evoluíram de forma importante nas últimas décadas, apesar de ser
uma modalidade de tratamento relativamente nova. Por outro lado, os
métodos de proteção medular não atingiram os resultados esperados dentro
do contexto da cirurgia da aorta, representando, ainda hoje um grande
desafio para os cirurgiões.
A aplicação de uma monitorização neurológica mais elaborada
durante as cirurgias da aorta vem contribuindo para um melhor entendimento
não só da anatomia da irrigação medular, mas também da fisiopatologia da
lesão neurológica durante as operações da aorta. O potencial evocado motor
(PEM) e o potencial evocado somatossensitivo (PESS) vêm contribuindo de
forma importante nesta função. No entanto, não se aplicam como métodos
de proteção medular; apresentam-se de forma relevante como coadjuvantes
na melhoria das técnicas de proteção medular já existentes.
O pré-condicionamento isquêmico (PCI) tem sido bastante
pesquisado como método de proteção medular, uma vez que este método já
demonstrou evidências de melhor tolerância à isquemia em outros órgãos. O
PCI em sua forma crônica parece conferir efetiva proteção medular; todavia,
sua aplicabilidade clínica é limitada. Por outro lado, alguns estudos na
aplicação do PCI de forma aguda têm sido destacados, apesar de
apresentarem resultados conflitantes, muito provavelmente pela falta de
metodologia adequada na aplicação do método.
3
Recentemente, com a proposta da utilização do PESS como método
de monitorização da função medular, durante a aplicação do PCI agudo, por
Contreras et al9, abriu-se uma real perspectiva para aplicação deste método
no arsenal da proteção medular. Por outro lado, atualmente não existe na
literatura nenhum estudo comparativo entre o PCI agudo da medula espinhal
e outros métodos de proteção medular.
4
1.1 Objetivo do Estudo
O objetivo deste estudo foi comparar, em modelo animal, o método
do PCI agudo, monitorado pelo PESS, com o método de drenagem do
líquido cefalorraquidiano (LCR), na proteção da medula espinhal durante a
oclusão da aorta torácica descendente. A comparação foi realizada através
da análise de incidência de lesão neurológica, tanto do ponto de vista clínico
quanto histopatológico.
5
1.2 Aspectos Relevantes da Literatura
1.2.1 – Mecanismos fisiopatológicos da lesão medular
As complicações neurológicas após as correções cirúrgicas dos
aneurismas da aorta podem se apresentar de duas formas cronologicamente
distintas: déficits neurológicos imediatos e tardios. Os déficits imediatos são
resultados diretos da hipóxia relacionada à privação aguda do fluxo
sangüíneo por oclusão prolongada da aorta. Déficits neurológicos tardios
podem se desenvolver entre o primeiro e o 21o dia de pós-operatório, sendo
responsáveis por aproximadamente um terço das lesões neurológicas.
Danos tardios geralmente são conseqüentes de isquemia subclínica, de
hiperemia por reperfusão, com lesão celular mediada pela liberação de
radicais livres na formação do edema medular, ou hipotensão regional,
restringindo o fluxo sangüíneo associado à alta resistência vascular do plexo
medular 10.
A fisiopatologia da isquemia medular, associada à interrupção
aguda do fluxo sangüíneo durante a operação dos aneurismas da aorta
torácica descendente, representa uma série de eventos interdependentes
progressivos que, se permitido prevalecer, levam à lesão neurológica
irreversível. Neste grupo incluem-se: hipertensão proximal, aumento da pós-
carga ventricular esquerda, aumento da pressão do líquor e o
comprometimento da perfusão de ramos intercostais ou artérias lombares
durante a oclusão da aorta e por fim a extensão das lesões11. O risco de
6
paraplegia durante a operação da aorta é determinado pela interação de
quatro processos independentes: (1) diminuição do fluxo sangüíneo medular,
(2) taxa do metabolismo do tecido neural, (3) lesão de reperfusão após
isquemia, e (4) fluxo sangüíneo pós-reperfusão1.
1.2.2 – Mecanismos de proteção medular
Várias técnicas baseadas na prevenção destes mecanismos têm
sido utilizadas na tentativa de anular ou minimizar seus efeitos. A hipotermia
profunda com parada circulatória total12,13, a identificação angiográfica das
artérias intercostais no pré-operatório para posterior implante cirúrgico14, o
uso de PESS 15-18, o uso da drenagem do LCR19,20, a utilização de
fármacos21,22, a utilização de anti-oxidantes, a perfusão da aorta distal
(derivação aorta - aorta ou átrio esquerdo - artéria femoral)23,24 são
estratégias de proteção medular amplamente utilizadas na prática clínica.
Entretanto, nenhuma delas confere completa proteção à medula.
No que diz respeito ao metabolismo medular, a hipotermia profunda
reduz a demanda de oxigênio dos tecidos neurais e, portanto, aumenta sua
tolerância à hipóxia. Apesar dos efeitos deletérios da hipotermia no contexto
da cirurgia cardiovascular, esta se apresenta como um importante
coadjuvante no cenário da proteção medular nas cirurgias da aorta
toracoabdominal. Rokkas et al12 e Kouchoukos et al13 mostram resultados
mais positivos na associação da perfusão da aorta distal com a hipotermia
profunda.
7
Na tentativa de minimizar os efeitos sistêmicos da hipotermia
profunda, Cambria et al25 mostram de forma clara e objetiva as vantagens e
desvantagens da hipotermia regional medular como método de proteção.
Embora esta técnica possa conferir algum benefício no que diz respeito à
queda na taxa de metabolismo pela redução da temperatura local, tornando
o tecido neural mais resistente a isquemia, acompanha-se de inconvenientes
que a limitam. Sua principal desvantagem é a elevação da pressão do LCR
após a infusão salina gelada, necessária para abaixar a temperatura do LCR
para 23 °C a 25 °C. Além disso, a temperatura do LCR se eleva logo após a
interrupção da infusão de solução salina intratecal. Adicionalmente, não se
utiliza cateter epidural para drenagem, por que o líquido se difunde
rapidamente para fora do espaço epidural ao longo das raízes nervosas.
A oclusão da aorta causa, invariavelmente, hipertensão arterial
proximal e aumento da pós-carga ventricular esquerda, promovendo um
aumento na pressão do LCR, associada à hipotensão arterial distal. Tanto a
pressão do LCR quanto a pressão sistêmica distal são fatores determinantes
na perfusão da medula espinhal.
A perfusão medular é ditada pela pressão de perfusão da medula
espinhal. Conceitualmente, esta pressão é determinada pelo gradiente entre
a pressão arterial sistêmica média e a pressão do LCR. Estudos
experimentais mostram que uma das formas de manter uma perfusão
medular ótima é manter a pressão liquórica abaixo de 10 mmHg26. Algumas
experiências clínicas individuais têm mostrado resultados consistentes na
utilização clínica da drenagem do LCR como técnica de proteção medular na
8
prevenção de complicações neurológicas18,19,27. Entretanto, dados mais
atuais mostram que ainda não há evidências clínicas suficientes que
suportem o emprego isolado da drenagem liquórica na prevenção de lesão
neurológica nas operações dos aneurismas toracoabdominais7.
Outra técnica também utilizada para manutenção da perfusão
medular distal é a perfusão da aorta distal ou derivação átrio esquerdo -
artéria femoral. A premissa fundamental é que o aumento da pressão de
perfusão da aorta distal pela derivação, resultará em aumento do fluxo
sangüíneo medular e, portanto, diminuição da isquemia medular durante a
oclusão da aorta.
O nitroprussiato de sódio foi utilizado por muito tempo para o
controle da pressão arterial proximal durante a oclusão da aorta. No entanto,
relatos experimentais conferiram um impacto negativo da utilização do
nitroprussiato na pressão de perfusão medular. A vasodilatação periférica
promovida pelo nitroprussiato promove um desvio do fluxo sangüíneo da
medula espinhal para territórios menos nobres, evento denominado
“fenômeno do roubo do nitroprussiato”, contribuindo no mecanismo de lesão
por isquemia da medula espinhal28,29.
Entre os agentes farmacológicos estudados na prevenção das
lesões medulares, o uso do perfluorocarbono, componente inerte com
capacidade de transportar oxigênio e dióxido de carbono, pode levar a
diminuição de isquemia neuronal30. Outros autores têm estudado os efeitos
dos “scavengers” de radicais livres de oxigênio, como o polietilenoglicol –
conjugado de superóxido dismutase, sendo observado que este agente,
9
utilizado antes e durante a oclusão da aorta descendente, incrementa a
tolerância à isquemia medular, em modelo experimental em coelhos31.
Recentemente, Isbir et al32 combinaram o PCI com a administração de
nicotinamida, encontrando um benefício significativo em relação à prevenção
da lesão medular, a nível experimental.
Caparelli et al33 demonstraram que a administração de diazóxido,
facilitador da abertura dos canais de potássio dependentes de adenosina
trifosfato, melhora a resposta neurológica da medula espinhal em coelhos
após evento isquêmico prolongado.
1.2.3 – Monitorização da função medular
Para a monitorização da função do sistema nervoso durante a
abordagem cirúrgica do sistema nervoso, alguns métodos têm sido descritos
na literatura, entre eles o PESS34-36.
O PESS é utilizado para avaliar a integridade das vias
somatossensitivas centrais. Permitem ainda detectar e localizar lesões das
vias aferentes do sistema nervoso central. Nos casos de lesão da medula,
podem determinar a magnitude da lesão e também a presença do
restabelecimento de uma resposta cortical, indicando lesão incompleta e,
portanto, um prognóstico melhor de recuperação funcional24.
A grande limitação desta técnica reside na possibilidade de
interpretação de falsos negativos, pois apenas as conduções do corno lateral
e posterior são monitoradas, sendo que a paraplegia resulta de isquemia do
10
corno anterior da medula. Outro fato importante é a disfunção cortical de
nervo periférico devido à isquemia ou ao uso de agentes anestésicos, que
também podem resultar em falsos positivos. Nesse sentido, técnicas para
detecção direta intra-operatória da função do corno anterior da medula
(PEM) vêm recentemente sendo desenvolvidas, no sentido de eliminar os
possíveis falsos negativos e falsos positivos que ocorrem no PESS37-39.
Todavia, o PESS tem sido utilizado na prática clínica com relativa
eficácia, na identificação de isquemia medular intra-operatória16,17.
Robertazzi et al36 descrevem a técnica de utilização de PESS durante o ato
operatório, para identificação de ramos importantes na irrigação medular, no
sentido de preservá-los através de seu implante, assim evitando a lesão
isquêmica medular. No entanto, é importante ressaltar que o uso exclusivo
do PESS intra-operatório não previne a paraplegia por si só, mas alerta para
eventos isquêmicos durante a oclusão da aorta.
1.2.4 – Pré-condicionamento isquêmico
No final da década passada, as conseqüências fisiopatológicas
da isquemia miocárdica humana receberam especial atenção. Com a
descrição do miocárdio atordoado e do miocárdio hibernado, até
recentemente acreditava-se que eventos intermitentes de isquemia
levariam a um dano cumulativo do miocárdio. Murray et al40
demonstraram que realmente existem mecanismos protetores endógenos
do miocárdio. Curtos intervalos de isquemia acompanhados por períodos
11
de reperfusão, paradoxalmente, aumentam a resistência à insultos
isquêmicos maiores, tornando o tecido mais resistente a uma
subseqüente agressão isquêmica mais prolongada. Esta resposta é
chamada de PCI.
A partir de então, foi demonstrado o efeito protetor do PCI em vários
subsistemas. Na última década, vários estudos tentaram demonstrar algum
efeito benéfico do PCI sobre a medula. Alguns autores, inclusive nacionais,
vêm estudando de forma sistemática o PCI crônico em modelos
experimentais, evidenciando a efetividade do método na proteção medular,
muito embora seu mecanismo de ação ainda não esteja estabelecido de
forma definitiva41-43. A presença de proteínas específicas na medula (heat
shock protein72- HSP72) e de sinais de alteração do metabolismo celular da
medula, como a presença de adenosina e outros elementos, confirmam a
maior tolerabilidade da medula à lesão isquêmica, quando submetida ao
PCI44-46. No entanto, a remota possibilidade de aplicação clínica do PCI
crônico e a falta de padronização de sua utilização são limitações
importantes deste método.
A partir deste cenário, o PCI agudo tem sido estudado no meio
científico, com evidências consistentes de sua efetividade47-50, apesar de
alguns relatos de resultados negativos e de não conferir a mesma
efetividade do PCI crônico51. A falta de consenso na literatura em relação à
efetividade do PCI agudo provavelmente se deve a falta de padronização
adequada do método, como se observa pela ampla variabilidade de
protocolos apresentados na literatura. Neste sentido, Contreras et al9, em
12
nosso meio, em publicação inédita, utilizou a monitorização do PESS na
realização do PCI agudo, comprovando a efetividade do método.
Apesar de existirem diversas descrições técnicas de proteção
medular na literatura, nenhuma delas realmente protege a medula de forma
absoluta, não eliminando a paraplegia pós-operatória, embora os
mecanismos de lesão medular estejam bem estabelecidos. Por outro lado,
existe grande esforço na tentativa de associar as diversas técnicas a fim de
abranger de forma mais ampla possível os mecanismos responsáveis pela
lesão medular 35-38.
13
2. Métodos
O presente estudo foi realizado pela Divisão de Cirurgia Torácica e
Cardiovascular, pelo Serviço de Fisiologia Aplicada e pelo Serviço de
Anatomia Patológica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os experimentos
foram realizados de acordo com os Princípios Éticos na Experimentação
Animal (COBEA – http://www.cobea.org.br). Os cães foram fornecidos pelo
Biotério da Zoonose – Centro de Controle de Animais da Prefeitura do
Município de São Paulo.
Foram utilizados 18 cães mestiços, de ambos os sexos, pesando
entre 15 e 20 kg. Os cães foram divididos em três grupos, cada qual
composto de seis cães. Em cada grupo, os cães foram submetidos à
oclusão da aorta, sendo que cada grupo recebeu um tipo de proteção
medular. No grupo controle, não houve proteção medular. No grupo PCI, foi
realizado o PCI agudo, monitorado pelo PESS, e no grupo drenagem, foi
realizada a drenagem do LCR, como métodos de proteção medular. Os
animais foram avaliados clinicamente por sete dias e ao final deste período,
procedeu-se a retirada das respectivas medulas, que foram examinadas
histologicamente.
14
2.1- Padronização do Modelo Experimental
2.1.1. Monitorização e cuidados trans-operatórios
Após a pesagem dos animais, realizamos a venóclise da veia
cefálica esquerda. Eles foram então submetidos à anestesia geral com
pentobarbital sódico, na dose de 20 mg/kg, e fentanil, na dose de 4 µg/ml.
Quando necessário, doses adicionais de 4 µg/kg ou 0,3 mg/kg de
pentobarbital sódico foram administradas.
Os cães foram posicionados em decúbito lateral direito após
intubação orotraqueal. A ventilação mecânica foi realizada através de
aparelho com pressão controlada (Ventilador-Inter-Três, Modelo 2600,
Takaoka, São Paulo), mantendo volume de 12 ml/kg e freqüência
respiratória ótima para atingir pressão de dióxido de carbono entre 35 mmHg
e 45 mmHg e saturação de oxigênio de 100%. Essas medidas foram
controladas através de gasometrias arteriais seriadas (Nova Medical, Stat
Profile Ultra, USA)
A monitorização foi realizada através de: eletrocardiograma
contínuo; pressão arterial sistêmica invasiva proximal e distal, obtidas pela
introdução de um cateter (Gelco 20) na artéria carótida comum esquerda e
outro na artéria femoral direita, respectivamente; pressão venosa central
através de cateter introduzido na veia jugular interna esquerda. A
temperatura corpórea foi controlada através de termômetro na cavidade
orofaringe, sendo mantida entre 35,5 °C e 37 °C (Figura 1).
15
Figura 1: Esquema da monitorização do cão para o procedimento
cirúrgico.
Para a monitorização e drenagem do LCR, foi realizada punção da
cisterna magna e a introdução de cateter do tipo peridural n° 16 (Figura 2).
No grupo drenagem, o LCR foi drenado antes da oclusão da aorta e sempre
que necessário durante e após a sua realização. O registro das medidas
hemodinâmicas foi realizado através do programa Acqknowledge 3.0.
Oclusão da Aorta
Temperatura Esofágica
Pressão Líquor
Pressão Arterial Proximal
Pressão Venosa Central
Pressão Arterial Distal
PESS
16
Figura 2 - Esquema da punção cisterna magna. Flexão da cabeça do cão em
90°°°°, e com a palpação das duas epífises, na região central se encontra a
cisterna magna.
A hidratação foi mantida através da administração de Ringer
Simples na dose de 50 ml/kg/h, com o objetivo de manter uma pressão
venosa central entre 3 mmHg e 5 mmHg. Em todos os cães, durante a fase
de oclusão da aorta, a pressão arterial sistêmica proximal foi controlada com
a administração intravenosa de nitroprussiato de sódio através do cateter
central. O uso do nitroprussiato de sódio foi sempre interrompido cerca de 10
minutos antes da abertura da aorta, para que não houvesse hipotensão na
fase de reperfusão.
Em todos os grupos, para o controle do equilíbrio ácido-básico, foi
realizada gasometria arterial antes, durante e após a oclusão da aorta e
caso houvesse a necessidade de correção de acidose metabólica, esta era
corrigida através da administração de bicarbonato de sódio na dose de 44,6
mEq e doses adicionais conforme o resultado da gasometria.
17
2.1.2 – Monitorização do Potencial Evocado Somatossensitivo
A monitorização do PESS foi feita através de uma punção lombar
em nível de L2-L3 para a introdução de um eletrodo de prata (Figura 3).
Outro eletrodo foi posicionado no nervo tibial direito, para estimulação; e
outro, na região occipital, para referência. O registro do PESS foi realizado
pelo aparelho Medleck Saphire 4ME.
Figura 3. Punção lombar a nível de L2 e eletrodos para monitorização
do PESS.
A curva do PESS é composta de cinco elementos: período de
latência, N1, N2, N3 e N4. Em nosso modelo experimental, utilizamos o
componente N1 para determinação da isquemia medular. Consideramos
uma queda de 60% no valor de sua amplitude para detecção de isquemia
(Figuras 4 e 5).
18
Figura 4. Aspecto normal da curva resultante do PESS
Figura 5. Demonstração de sofrimento medular representado pela
curva do PESS com queda maior que 60% na sua amplitude.
19
2.1.3 – Procedimento Cirúrgico
Os experimentos foram realizados através de condições estéreis.
Com os cães em decúbito lateral direito, a via de acesso foi a toracotomia
lateral esquerda. Foi administrado heparina na dose de 100 UI/kg de peso
para a oclusão da aorta. Ao final, o efeito da heparina foi revertido com a
administração de sulfato de protamina na proporção 1:1, em relação à dose
da heparina administrada. Foi realizada coleta seriada de sangue para
avaliação dos gases arteriais e eletrólitos séricos durante a operação.
2.1.3.1 - Grupo Controle
Neste grupo, os cães foram submetidos a simples oclusão da aorta
torácica descendente por um período de 60 minutos. A aorta foi ocluída na
porção adjacente à emergência da artéria subclávia esquerda
(Figura 6). Durante a oclusão da aorta, o PESS foi monitorado, observando-
se o seu tempo de queda. Após a abertura da aorta, também foi determinado
o tempo de recuperação do PESS durante um período de 60 minutos de
reperfusão. Durante todo o procedimento, a pressão do LCR foi monitorada.
20
A B
Figura 6. A - Exposição cirúrgica da aorta torácica descendente. Emergência
da artéria subclávia esquerda e início da aorta torácica descendente. B -
Dissecção da região da aorta a ser ocluída.
2.1.3.2 - Grupo Pré-condicionamento Isquêmico
Neste grupo, os cães foram submetidos ao PCI antes da indução da
isquemia medular pela oclusão aórtica prolongada. No período de PCI, foi
realizada a oclusão da aorta, à semelhança do grupo controle, até que
houvesse queda de 40% da amplitude da onda N1 do PESS, cuja
determinação foi realizada a cada minuto. Depois de atingida a isquemia
medular, a aorta foi liberada, seguindo-se a reperfusão medular até a
recuperação total do PESS. Ao primeiro ciclo de isquemia e de reperfusão
da aorta, seguiram-se outros dois ciclos, observando-se os mesmos
períodos de isquemia e de reperfusão determinados no primeiro ciclo,
completando a fase de PCI. Em seguida, realizamos a oclusão da aorta por
21
60 minutos, também seguida pelo período de reperfusão. Durantes estes
períodos, foram determinados os tempos de queda e de recuperação do
PESS, bem como a pressão do LCR, à semelhança do que foi descrito no
grupo controle.
2.1.3.3 - Grupo Drenagem
Neste grupo, o procedimento seguiu da mesma forma que no Grupo
Controle. Acrescentamos a drenagem do LCR, realizada imediatamente
antes da oclusão da aorta por 60 minutos. A drenagem visou a manutenção
da pressão liquórica próxima de 0 mmHg. Do mesmo modo que nos grupos
anteriores, o PESS foi monitorado antes, durante e depois da oclusão da
aorta, observando seu tempo e padrão de recuperação até 60 minutos após
a reperfusão da medula.
2.1.4 - Cuidados pós–operatórios
Ao final do experimento foi administrada dose intramuscular de
1.200.000 UI de penicilina benzatina e uma dose endovenosa de 15 mg/kg
de cefalotina.
Os animais foram observados por sete dias após a operação. O
período pós-operatório foi realizado com acompanhamento de médico
veterinário para avaliação clínica e neurológica. Para controle de eventuais
quadros álgicos, aplicamos um protocolo de analgesia. Alguns cães que
evoluíram com lesão neurológica grave e que apresentavam seu quadro
22
clínico definido eram sacrificados, mesmo antes do período estabelecido no
protocolo, a fim de minimizar o sofrimento do animal (sacrifício com no
mínimo quatro dias de evolução).
2.2 - Avaliação Clínica
Durante os sete dias foi realizada a avaliação da recuperação
sensitivo-motora das patas traseiras segundo critérios clínicos, pelo Índice
de Tarlov (Tabela 1) 48.
Tabela 1. - Índice de Tarlov
Tarlov Apresentação Clínica
0 Sem movimentos das patas traseiras
1 Movimentos perceptíveis das patas traseiras
2 Bons movimentos com capacidade para sentar-se, mas
instabilidade da estática.
3 Capacidade de se manter em pé e andar, porém com
algum déficit.
4 Recuperação completa.
Os animais foram classificados conforme o escore neurológico
resultante: os animais com escore 0 foram considerados paraplégicos,
aqueles com escore de 1, 2 ou 3 foram considerados paraparéticos e
aqueles com escore de 4, foram considerados normais.
23
2.3 - Estudo Histopatológico
2.3.1 - Coleta e processamento do material
Após sete dias de pós-operatório, os animais foram sacrificados
com a administração de pentobarbital sódico na dose de 20 mg/kg, por vista
intravenosa, seguida de 10 ml de solução de cloreto de potássio.
Procedeu-se então a retirada da coluna vertebral em bloco em sua
transição toracoabdominal. Com o auxílio de serra elétrica, foi feita a
abertura da coluna através dos corpos vertebrais bilateralmente, sendo
exposta a medula em toda a extensão do bloco retirado. A medula foi
retirada com a secção das raízes nervosas.
Após a retirada da medula, abriu-se a dura-máter longitudinalmente,
expondo a medula para a melhor fixação do material (Fig. 7). A medula foi
então colocada em solução tamponada de formol a 10%, no qual
permaneceu por 24 horas para fixação. Realizamos três cortes transversais
do segmento tóracolombar (T13, L1 e L2), com cerca de 0,5 cm, para depois
disso serem condicionados em álcool absoluto por mais 24 horas, quando
então foram colocados no aparelho autotécnico de processamento
histológico "overnight" (Leica TP1020 ou Shandon-Citadel 1000) e foram
incluídos em parafina. Foram realizados cortes histológicos de 3 micras no
micrótomo Leica RM2145, que foram colocados em lâminas histológicas
previamente preparadas com organosilano.
24
Figura 7. Medula retirada e com a membrana duramáter aberta expondo a
medula. Em detalhe, a artéria espinhal anterior.
2.3.2 - Estudo histológico convencional pela hematoxilina e eosina
Os cortes histológicos da medula espinhal, devidamente
identificados e corados pelo método hematoxilina e eosina (HE), foram
examinados à microscopia óptica de luz, sem o conhecimento do patologista
a qual grupo do experimento pertencia a amostra. Os aspectos morfológicos
qualitativos e quantitativos do tecido medular foram estudados para
detecção de possíveis lesões agudas, conforme a relação abaixo:
- alterações da substância cinzenta;
- número de neurônios.
As alterações detectadas foram tratadas de forma morfométrica, de
tal modo que permitisse a análise comparativa entre os grupos. Foi realizada
a contagem de números de neurônios necróticos e viáveis em metade da
25
substância cinzenta. As análises foram feitas em três níveis diferentes: T13,
L1 e L2.
A contagem de neurônios foi realizada através de um microscópio
óptico acoplado a um computador, tendo a imagem da lâmina processada no
computador. Os cálculos foram realizados através do programa Axiovision
Version 3.0.6 – Service Pack 2.
2.3.3 - Técnica de imunoperoxidase para neurofilamento
Cortes histológicos subseqüentes aos que foram corados pela HE
para a analise histológica, foram submetidos à reação de imunoperoxidase
para detecção de positividade para os antígenos relacionados com o
neurofilamento.
A desparafinação foi realizada a temperatura ambiente com três
trocas de xilol (5 min. cada), seguida de hidratação em passagens em
álcoois em concentrações decrescentes (álcool 100°, 95°, 70° até a lavagem
em água). A seguir, foi feito o bloqueio da peroxidase endógena com três
incubações de 5 min. cada, em banho-maria a 37 °C, com peróxido de
hidrogênio a 3 % em tampão PBS, pH 7,4. Depois disso, as lâminas foram
lavadas em três trocas de tampão PBS contendo 0,5 % de Tween 20.
Para o bloqueio das proteínas inespecíficas foram a seguir,
incubadas com Protein Block-serum free (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU)
durante 1 hora a 37 °C. Seguiu-se a incubação em 150 ml a 200 ml do
anticorpo primário na diluição 1/100 para o neurofilamento (Dakocytomation,
26
Ca, Ca, EEUU) a 4 °C, durante 18 horas. Para amplificação do sinal, utilizou-
se o kit LASB (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), por 30 min., a 37 °C.
Para visualização da reação antígeno-anticorpo as lâminas
submetidas à reação de imunoperoxidase foram colocadas de 1 a 5 min., a
temperatura ambiente em uma solução de 3,3’-diaminobenzidina (DAB)
(Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU) e depois contra - coradas com
hematoxilina de Harris e montadas com lamínulas com a resina Entellan
(Merk., Alemanha).
2.3.4 - Método de TUNEL para detecção de apoptose
A presença de células em processo de apoptose foi investigada “in
situ” pelo método do TUNEL (Terminal deoxynucleotidil transferase mediated
dUTP-biotin nick end labeling) utilizando-se o kit "In Situ Cell Death
Detection Kit Fluorescein, ( Roche Applied Science, Germany)".
Cortes histológicos colados em lâminas revestidas por organosilano
(Sigma, St. Louis, EEUU), foram desparafinizados, hidratados e re-fixados
em solução de paraformaldeído a 4%, pH 7,4, por 40 min. a temperatura
ambiente. A seguir, foram permeabilizados em tampão citrato 0,1M, pH 6,0,
em forno de microondas com potência de 50 % por 8 minutos. Após a
permeabilização, os cortes foram deixados em repouso por 10 minutos
dentro do forno de microondas e 10 minutos em temperatura ambiente.
Em seguida, os cortes foram incubados com solução de TUNEL
(enzima TdT-Terminal deoxynucleotidyl Transferase) na diluição de 1:10
27
entre os reagentes A (Enzyme Solution) e B (Label Solution) do Kit,
seguindo-se a orientação do fabricante por 1:30 horas a 37 ºC em câmara
úmida.
Posteriormente, os cortes foram lavados três vezes em tampão
PBS, pH 7,3, por 10 minutos. As lâminas foram secas e montadas em
Prolong antifade (Invitrogen, EEUU). A visualização foi feita em microscópio
de fluorescência Zeiss (Axioshop 2 Plus, Germany), com filtro para
fluoresceína em aumento de 40x.
2.3.5 - Técnica de imunoperoxidase para caspase 3
Cortes histológicos subseqüentes aos que foram corados pelo HE
para a analise histológica, foram submetidas à reação de imunoperoxidase
para detecção de positividade para os antígenos relacionados com a
caspase 3.
A desparafinação foi realizada a temperatura ambiente com três
trocas de xilol (5 min. cada), seguida de hidratação em passagens em
álcoois em concentrações decrescentes (álcool 100°, 95°, 70° até a lavagem
em água). A seguir, foi feito o bloqueio da peroxidase endógena com três
incubações de cinco minutos cada, em banho-maria a 37 °C com peróxido
de hidrogênio a 3 % em tampão PBS, pH 7.4. Após isso, as lâminas foram
lavadas em três trocas de tampão PBS contendo 0.5 % de Tween 20.
Para o bloqueio das proteínas inespecíficas foram a seguir,
incubadas com Protein Block-serum free (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), 1
28
hora a 37 °C. Sem lavar com tampão foi colocado 150 ml a 200ml do
anticorpo primário, na diluição 1/300 para a Caspse 3 (R&D Systems, MN),
incubados à 4 °C , durante 18 horas. Para amplificação do sinal utilizou-se o
kit LASB (Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU), por 30 minutos à 37 °C.
Para visualização da reação antígeno-anticorpo, as lâminas
submetidas à reação de imunoperoxidase foram colocadas de 1 a 5 minutos,
a temperatura ambiente, em uma solução de 3,3’-diaminobenzidina (DAB)
(Dakocytomation, Ca, Ca, EEUU) e depois contra - coradas com
hematoxilina de Harris e montadas com lamínulas com a resina Entellan
(Merk., Alemanha).
29
2.4 - Análise Estatística
Na análise dos dados hemodinâmicos e do número de neurônios,
utilizamos a análise de variância de duplo fator, complementada pelo teste t
de Bonferroni. Na avaliação da pressão de perfusão medular, utilizamos a
análise de variância de um fator, complementada pelo teste t de Bonferroni.
O teste não paramétrico para variáveis não relacionadas de Kruskal-Wallis,
complementado pelo teste de comparação múltipla de Dunn, foi empregado
na avaliação dos tempos de perda e de recuperação do PESS, bem como
do índice de Tarlov e da presença de apoptose. Nas variáveis de distribuição
normal, os valores são apresentados em média e desvio padrão ou com o
intervalo de confiança de 95%. As variáveis de distribuição assimétrica são
apresentadas em mediana com as variações inter-quartis. O nível de
significância estabelecido para este estudo foi de 5%.
30
3. - Resultados
Os pesos dos cães nos três grupos foram semelhantes, não
havendo diferença significativa entre eles. Gases arteriais, temperatura
esofágica e hematócrito também não apresentaram diferenças entre os
grupos, apesar de alguns cães apresentarem níveis diferentes isoladamente.
As medidas de pressão arterial sistêmica média foram realizadas
em condições basais, durante a oclusão da aorta e aos 60 minutos de
reperfusão no grupo controle, PCI e drenagem (Tabelas 2, 3 e 4). Os dados
hemodinâmicos completos estão apresentados no Anexo A.
Tabela 2. Pressão Arterial Sistêmica Média Proximal e Distal no Grupo
Controle durante as fases Basal, de Oclusão e de Reperfusão.
Basal Oclusão Reperfusão
Proximal (mmhg) 108±19,8 117±18,5 98±22,2
Distal (mmhg) 103±16,9 12,73 ±1,1 100± 22,3
Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão
31
Tabela 3. Pressão Arterial Sistêmica Média (mmHg) Proximal e Distal no
Grupo Pré-Condicionamento, durante as fases Basal, PCI, Oclusão e de
Reperfusão
Basal PCI
1º 2º 3º
Oclusão Reperf.
Proximal 112±19,1 162±16,3 157±16,4 158±17,5 135±8,3 124±12,3
Distal 115,7±20 19,9±5,1 21,4±6,3 21,2±5,6 19,5±5,6 124±16,2
Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão
Tabela 4. Pressão Arterial Sistêmica Média (mmHg) Proximal e Distal no
Grupo Drenagem durante as fases Basal, nas condições pré-drenagem
e pós-drenagem; Oclusão e de Reperfusão.
Basal
Pré-Drenagem Pós-Drenagem Oclusão Reperfusão
Proximal 106 ±18,2 102 ± 21,1 119 ± 17,5 115 ± 19,2
Distal 107 ± 28,5 108 ± 29,1 34,9 ± 28 119 ± 26,6
Valores apresentados em média ±±±± desvio padrão
Quando comparamos a pressão arterial sistêmica média proximal
entre os três grupos, notamos que houve diferença estatisticamente
significativa entre os valores observados (p=0,01). Na comparação entre os
grupos, foi identificada diferença significativa apenas entre os valores do
grupo controle e do grupo pré-condicionamento na fase de reperfusão
(Figura 8).
32
*
Basal Oclusão Reperfusão 0
50
100
150 Controle
PCI
Drenagem
mmHg
Figura 8. Pressão arterial sistêmica média proximal, antes, durante e
após a oclusão da aorta nos três grupos. Os valores são expressos em
média ±±±± intervalo de confiança de 95 %.
Na comparação dos valores da pressão arterial sistêmica média
distal entre os três grupos, nas três condições analisadas, a pressão na fase
de oclusão da aorta foi significativamente menor em relação às fases basal e
de reperfusão (Figura 9). No entanto, não houve diferença na comparação
entre os grupos.
33
Basal Oclusão Reperfusão 0
50
100
150 Controle PCI Drenagem
mmHg
Figura 9. Pressão arterial sistêmica média distal, antes, durante e após
a oclusão da aorta nos três grupos. Os valores são expressos em
média ±±±± intervalo de confiança de 95 %.
A análise da pressão liquórica foi realizada nos três grupos apenas
em duas condições: antes e durante a oclusão da aorta (Tabela 5). Na fase
de reperfusão obtivemos um alto índice de perda da pressão do LCR, fato
que inviabilizou o estudo nesta condição. Não houve diferença significativa
da pressão do LCR entre os três grupos, antes da oclusão da aorta.
Entretanto, observamos diferença significativa da pressão liquórica na fase
de oclusão, quando comparamos o grupo Drenagem com o grupo Controle
(p<0,001) e quando comparamos o grupo PCI com o grupo drenagem
(p<0,001) (Figura 10).
34
Tabela 5. Pressão Liquórica Média (mmHg) nos três grupos durante as
fases Basal, Oclusão e de Reperfusão.
Basal Oclusão Reperfusão
Controle 8 ±±±± 2,86 16,36 ±±±± 0,97 15,45 ±±±± 7,19
PCI 5,6 ±±±± 2,97 14,95 ±±±± 3,46 13,3 ±±±± 2,29
Drenagem 6,1 ±±±± 0,72 0,25 ±±±± 2,03 _________
Valores expressos em média ±±±± desvio padrão.
Basal Oclusão 0
5
10
15
20 Controle
PCI
Drenagem *
* p < 0,001
mmHg
Figura 10. Pressão liquórica média, antes e durante a
oclusão da aorta, nos três grupos. Os valores são expressos
em média ±±±± intervalo de confiança de 95%.
A análise da pressão de perfusão medular foi realizada apenas
durante a fase da oclusão da aorta, pelo alto índice de perda da
monitorização do líquor na fase de reperfusão. Pela análise de variância de
um fator, encontramos diferença significativa entre os grupos (p=0,0001) e
quando utilizamos o teste de Bonferroni para comparação entre eles,
encontramos valores de pressão de perfusão medular significativamente
35
maiores no grupo drenagem em comparação aos grupos controle (p<0,001)
e PCI (p<0,01) (Figura 11).
Figura 11 - Pressão de perfusão medular nos três grupos na fase de
oclusão. Os valores são expressos em média ±±±± intervalo de confiança
de 95%.
Na avaliação do PESS, estudamos seu tempo de perda durante o
período de oclusão da aorta e o tempo para sua recuperação durante o
período de reperfusão (Tabela 6).
Tabela 6. Tempo Médio (min.) de Perda e Recuperação do PESS nos
três grupos.
Controle PCI Drenagem
Perda 3 ±±±± 0,58 6 ±±±± 2,16 33,5 ±±±± 20,49
Recuperação 65 ±±±± 11,18 42,17 ±±±± 22,65 14 ±±±± 22,69
Valores expressos em média ±±±± desvio padrão.
Controle PCI Drenagem
0
10
20
30
* p<0,01
* *
mmHg
36
Na análise da perda do PESS durante a oclusão da aorta,
observamos uma diferença significativa entre os grupos (p=0,001). Na
comparação entre os grupos pelo teste de Dunn, observamos diferença
significativa apenas quando comparamos o tempo de perda do PESS entre o
grupo controle e o grupo drenagem (p<0,001), apesar de notarmos também
uma perda precoce no grupo pré-condicionamento (Figura 12).
Na análise do tempo de recuperação PESS no período de
reperfusão, observamos uma diferença significativa entre os grupos
(p=0,005). Quando utilizamos o teste comparativo de Dunn, observamos que
esta diferença foi significativa entre o grupo controle e o grupo drenagem
(p<0,01) (Figura 13).
* p<0,001
Controle PCI Drenagem 0
10
20
30
40
50
60
min.
Figura 12. Tempo de perda do PESS na fase de oclusão da aorta nos
três grupos. Valores expressos em mediana e quartis.
37
p=0,005
Controle PCI Drenagem 0
10
20
30
40
50
60
min.
Figura 13. Tempo de recuperação do PESS durante a fase de reperfusão
nos três grupos. Valores expressos em mediana e quartis.
A Tabela 7 mostra que avaliação clínica feita através do Índice de
Tarlov ao final do período de seguimento pós-operatório também mostrou
variações entre os grupos, sendo observada uma diferença estatística com
um valor de p=0,018. Na comparação entre os grupos, observamos uma
incidência de paraplegia significativamente maior no grupo controle, quando
comparada ao grupo drenagem (p<0,05).
Tabela 7. Índice de Tarlov dos seis cães de cada grupo.
Tarlov Controle PCI Drenagem 0 5 1 1 1 0 2 0 2 1 0 0 3 0 0 0 4 0 3 5
Na análise histopatológica pelo método de HE, os neurônios da
substância cinzenta foram caracterizados como neurônios viáveis e
38
neurônios necróticos. Quando analisamos os neurônios viáveis (Figura 14 e
15), observamos uma diferença significativa entre os grupos (p = 0,001). Na
complementação pelo teste de Bonferroni, evidenciou-se diferença
significativa apenas na comparação entre o grupo controle e o grupo
drenagem em nível L2 (p < 0,05), apesar de existir uma tendência a melhor
preservação mesmo nos outros níveis (T13 e L1). Os dados completos em
relação À contagem dos neurônios se encontra no Anexo B.
T13 L1 L2 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
100 110
Controle PCI Drenagem
*
* p < 0,05
Figura 14: Número médio de neurônios viáveis nos três grupos. Valor
expresso em média e intervalo de confiança de 95%.
39
Figura 15. Neurônios viáveis no grupo drenagem. Neurônio indicado
pela seta com sua estrutura completamente preservada (40x).
Quando analisamos os neurônios necróticos, a diferença observada
entre os grupos se acentua. Na comparação entre os grupos, encontramos
uma diferença significativa com valor de p < 0,0001. Na complementação
pelo teste de Bonferroni, quando comparamos o grupo controle com o grupo
PCI, observamos diferença significativa apenas ao nível de L2 (p < 0,001).
Entretanto, quando comparamos o grupo controle com o grupo drenagem,
observamos diferença significativa no nível T13 e no nível L1 com p<0,05 e
no nível L2 com p < 0,001. Por outro lado, na comparação entre o grupo pré-
condicionamento e o grupo drenagem não encontramos diferença
significativa em nenhum nível, apesar de observarmos uma tendência a uma
melhor preservação da estrutura histológica medular no grupo drenagem
(Figuras 16 e 17).
40
T13 L1 L2 0 5
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55
Controle PCI Drenagem
*
* *
*
* p < 0,05
Figura 16. Número médio de neurônios necróticos nos três grupos.
Valor expresso em média e intervalo de confiança de 95%.
Figura 17. Neurônios necróticos no grupo controle. Neurônios com perda da
arquitetura normal. Membrana celular irregular, citoplasma eosinofílico e
núcleo hipercromático.
41
Em relação à pesquisa de neurofilamento, foi observada a preservação
normal dos filamentos da medula espinhal em todos os grupos estudados,
nos três níveis medulares analisados (Figura 18).
Figura 18. Figura mostrando preservação dos filamentos da medula
espinhal (40x).
A pesquisa de apoptose foi realizada apenas em nível L2 pelo fato de
haver diferença significativa apenas neste nível, em relação aos neurônios
viáveis. Nesta análise, a Tabela 8 mostra a existência de diferença
significativa entre os grupos (p=0,049) pelo método do TUNEL (Figuras 19 e
20). Todavia, não foi evidenciada diferença significativa entre eles, quando
estudados a existência de apoptose pelo método da caspase (Figuras 21, 22
e 23)
42
Tabela 8: Número de casos com presença de apoptose pelo método do TUNEL nos
grupos Controle, PCI e Drenagem.
Positivo Negativo
Controle 4 2
PCI 2 4
Drenagem 0 6
Figura 19. Pesquisa de apoptose pelo método TUNEL. Substância
cinzenta com aspecto negativo para apoptose.
43
Figura 20. Pesquisa de apoptose pelo método TUNEL. Substância
cinzenta com aspecto positivo para apoptose.
Figura 21. Percentagem de neurônios viáveis com sinais de apoptose a
nível de L2, pelo método da caspase. Valores expressos em mediana e
quartis.
Controle PCI Drenagem0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
NS
44
Figura 22. Pesquisa de apoptose pelo método da caspase negativa.
Aumento 40 X.
Figura 23. Pesquisa de apoptose pelo método da caspase positiva.
Aumento 40x.
45
4. - Discussão
No presente estudo, observamos que a drenagem liquórica foi mais
eficaz que o PCI agudo, como método de proteção medular na oclusão da
aorta em cães.
A drenagem do LCR é um método bastante difundido dentro da
prática clínica no tratamento cirúrgico das doenças da aorta descendente.
Todavia, atualmente, não existe evidência clínica que seja um método capaz
de reduzir as lesões neurológicas de forma significativa em relação a outros
métodos, nas correções cirúrgicas das afecções da aorta7.
O PCI ainda é fonte de estudos experimentais. Seu mecanismo ainda
não é claro, apesar de existirem evidências positivas de sua efetividade. É
um processo no qual uma lesão isquêmica não letal aumenta a tolerância a
uma lesão isquêmica letal. Este processo consiste de mecanismos
protetores celulares endógenos, que inclui uma fase precoce e outra tardia
(segunda janela)58-60.
O tempo necessário para a obtenção do PCI difere de órgão para
órgão. No coração, a tolerância isquêmica começa dentro da primeira hora
de pré-condicionamento e tem duração de até 3 horas, com uma “segunda
janela” de tolerância em 24 horas61-62. Por outro lado, em relação ao PCI do
sistema nervoso, existe uma constante pesquisa no sentido de se
estabelecer os tempos de tolerância à isquemia e até mesmo sua ideal
metodologia63-65.
46
Vários estudos experimentais confirmam o PCI de forma crônica, tendo
como principal elemento responsável pelo seu mecanismo de ação, a
expressão gênica da “Heat Shock Protein” 72 (HSP72) entre outros
elementos celulares, incluindo a adenosina50,58-60. Todavia, existem
evidências experimentais que o PCI crônico pode não induzir a expressão
gênica da HSP72, não conferindo aumento a tolerabilidade a isquemia 46.
Especula-se que o aumento da tolerância à isquemia no PCI agudo
também pode ser resultado em parte da queda na regulação dos receptores
de glutamato na medula espinhal. É descrito que um aumento significativo
na liberação de glutamato no parênquima da medula espinhal, sugere um
mecanismo similar na regulação destes receptores após o PCI66.
Entretanto, a aplicabilidade clínica do PCI crônico fica limitada, não só
pelo aspecto da cronicidade, como também pela falta de padronização do
método no sentido de se estabelecer os tempos adequados de isquemia não
letal, capazes de desencadear os prováveis mecanismos para melhor
tolerância à isquemia67-68.
Nesse contexto, criou-se a expectativa de avaliar o benefício do PCI
agudo no sistema nervoso. Os resultados ainda são controversos. No
entanto, estudos mais recentes comprovam a viabilidade do PCI agudo, com
a mesma manifestação da HSP72. Tampoulis et al50 mostraram em modelo
experimental que porcos foram submetidos a isquemia da medula por 20 min
e 80 min, depois submetidos a nova isquemia de 35 min, tiveram melhor
evolução que aqueles que tiveram apenas 35 min de isquemia medular.
Outros autores também comprovaram o aumento a tolerância a isquemia
47
com o PCI agudo, apesar de usarem tempos diferentes de isquemia e
reperfusão47-50. Em nosso meio, Sader et al51 não conseguiram demonstrar o
efeito benéfico do PCI agudo em modelo experimental, apesar de usarem
metodologia semelhante a da literatura.
Por outro lado, ainda permanece a falta de concordância no que diz
respeito à metodologia aplicada para o melhor PCI medular. Neste sentido,
uma característica importante a ser lembrada é o fato da irrigação da medula
apresentar uma considerável variabilidade anatômica, que provavelmente
justifique a dificuldade de estabelecimento da metodologia e explique a
diversidade dos resultados encontrados na literatura em relação ao PCI
medular. O fluxo sangüíneo medular é bastante variável durante a oclusão
da aorta entre as diferentes espécies animais e principalmente do animal
para o homem, principalmente pelo fato de apresentar a característica de
segmentação desde sua origem embriológica69.
Neste sentido, Contreras et al9 estabeleceram a utilização do PESS no
PCI agudo, para a determinação dos tempos de isquemia não letal e de
reperfusão. No seu estudo, também observaram que os melhores resultados
foram obtidos com três ciclos de PCI, realizados a partir da determinação
inicial dos tempos de isquemia e reperfusão, baseados na monitorização do
PESS.
O PESS tem sido de importante aplicabilidade clínica. Seu emprego
nas operações da aorta torácica descendente tem auxiliado na detecção de
lesão medular intra-operatória e no aprimoramento das técnicas já
amplamente utilizadas, como o implante de ramos intercostais e o shunt átrio
48
esquerdo - artéria femoral 1,70. No entanto, algumas críticas em relação ao
método são descritas. O PESS monitora a função das fibras aferentes
sensitivas, localizadas no corno posterior e lateral da medula. O fato é que
as fibras motoras se localizam, em sua grande maioria, no corno anterior da
medula, região não sensível ao PESS. Por outro lado, evidências
experimentais e clínicas demonstram que o PESS pode ser útil na detecção
da lesão medular71-73.
Para minimizar essa limitação do PESS, podemos recorrer à
utilização do potencial evocado motor (PEM), mas que também se
acompanha de limitações. Os PEMs são potenciais elétricos registrados a
partir dos músculos, via corno anterior da medula, após a estimulação do
córtex motor e das vias motoras centrais. Na clínica, eles se registram como
potenciais de ação musculares compostos, provocados a partir da
estimulação magnética transcutânea do córtex motor. Além de seu possível
valor no diagnóstico das doenças neurológicas, eles podem fornecer
valiosas informações prognósticas, como por exemplo, na sugestão da
probabilidade de recuperação da função motora após um acidente vascular
cerebral 74.
O uso do PEM pode ainda ser útil no controle intra-operatório da
integridade funcional dos fascículos motores centrais. No entanto, o
emprego desses potenciais na monitorização intra-operatória da correção
das afecções da aorta é limitado, pois eles não podem ser utilizados
concomitantemente à administração de fármacos inibidores da junção neuro-
muscular. Além do mais, outras drogas anestésicas e narcóticas também
49
podem abolir ou suprimir o PEM, o que torna seu uso ainda mais
restrito72,75,76.
O mecanismo de lesão medular nas operações da aorta é
multifatorial, o que provavelmente explica o fato de que nenhum método
isoladamente confere proteção absoluta à medula espinhal. Apesar do
consenso de que alguns métodos são superiores a outros, o complexo
mecanismo fisiopatológico da lesão medular justifica a aplicação de dois ou
mais métodos coadjuvantes para a proteção medular. A derivação átrio
esquerdo - artéria femoral e a drenagem liquórica são os métodos mais
utilizados. Vários mecanismos adicionais de proteção medular vêm sendo
estudados, como a proteção farmacológica com uso de corticóides e
naloxone, o uso dos scavengers de radicais livres e antioxidantes33,77.
Na prática clínica, o controle da pressão liquórica através de sua
drenagem é um dos métodos mais utilizados. A importância deste método
reside no fato da manutenção de uma perfusão medular suficientemente
adequada para que não haja lesão isquêmica. Calcula-se a pressão de
perfusão medular pela diferença entre a pressão média da aorta distal e a
pressão do líquor. Estima-se que a pressão liquórica adequada esteja abaixo
de 10 mmHg para uma boa perfusão medular 1,18,19.
Em nosso modelo experimental, o PCI agudo não se mostrou superior
à drenagem do LCR, mas comprovou sua efetividade frente ao grupo
controle, apesar de não ter apresentado significância estatística em relação
ao resultado clínico.
50
Em relação à pressão de perfusão medular, observamos que os cães
que apresentaram melhores valores durante a fase de isquemia e de
reperfusão tiveram melhor evolução neurológica. Este fato vem comprovar
os dados da literatura em relação a este método de proteção medular.
Adicionalmente, observamos em nosso experimento, correlação entre a
pressão de perfusão medular, a perda de potencial e a evolução
neurológica. Nos animais em que a pressão de perfusão medular foi maior
durante a fase de isquemia (grupo drenagem), não houve perda do PESS ou
o tempo de perda foi excessivamente longo. Observamos também que os
cães que eventualmente tiveram uma perda tardia do PESS durante o
período de isquemia, apresentaram uma recuperação quase que imediata de
seu PESS na fase de reperfusão. Por outro lado, no grupo controle, os cães
que não tiveram recuperação do potencial na fase de reperfusão foram os
cães que tiveram os maiores níveis de pressão liquórica. Todavia, a
correlação deste achado com a evolução clínica não foi tão expressiva,
provavelmente pela variabilidade anatômica na irrigação medular.
Estes dados sugerem que o PESS talvez não seja um bom preditor de
lesão neurológica motora, mas pode ser um excelente instrumento na
detecção de lesão isquêmica medular durante a oclusão da aorta. A melhor
preservação do PESS na drenagem do LCR já foi documentada por Grubbs
Jr. et al15 e está em concordância com os nossos achados. Estes autores
observaram o mesmo comportamento do PESS frente à pressão de
perfusão medular, e sem a mesma correlação clínica.
51
O único cão que apresentou lesão neurológica no grupo da drenagem,
apresentou valores adequados da pressão liquórica, porém em níveis
superiores, em relação ao seu nível basal. Apesar de não podermos atribuir
a evolução deste cão à sua condição hemodinâmica, devemos aqui ressaltar
a importância da manutenção da pressão arterial na fase de reperfusão.
Este fato é muito bem documentado nos experimentos de Toumpoulis e
cols50. A manutenção de uma pressão adequada (> 100 mmHg) é de
fundamental importância para boa manutenção da perfusão medular. Em
nosso modelo não tomamos nenhuma medida (administração de volume ou
drogas vaso constritoras) para a manutenção da pressão na fase de
reperfusão em nenhum dos grupos. A única medida foi a interrupção da
administração do nitroprussiato de sódio 10 minutos antes do início da fase
de reperfusão, para que não houvesse nenhum efeito residual deste
fármaco. Qualquer forma de manutenção de uma pressão de perfusão
medular adequada poderia interferir no método estudado. Desta forma, não
saberíamos dizer se o fator protetor foi a manutenção da pressão ou algum
dos métodos estudados.
Confirma-se pela literatura que pressão liquórica acima de 10
mmHg a 12 mmHg na fase de reperfusão é indicativo de má perfusão
medular78. Este dado ficou prejudicado em nosso estudo, pelo fato de que a
medida da pressão liquórica foi mantida em apenas um cão no grupo da
drenagem naquele período.
A alta incidência de perda da monitorização da pressão do LCR
durante o procedimento é documentada na literatura, o que justificou a
52
completa drenagem do líquor antes da oclusão da aorta, metodologia
aplicada na maioria dos modelos experimentais. Outro fato que pode
explicar a perda da monitorização do líquor no grupo da drenagem neste
estudo, foi a utilização do nitroprussiato de sódio para o controle da pressão
arterial proximal nos animais estudados. A utilização do nitroprussiato
promove alguns distúrbios, incluindo a perda da auto-regulação, o fenômeno
do roubo de fluxo, a predominância do fluxo em porções superiores da
medula (C1-T10)79 e, principalmente, a diminuição da complacência do
cordão medular, provavelmente pelo edema medular. Estes fatos,
comprovados experimentalmente, potencializam a lesão isquêmica
promovida pela oclusão da aorta. Por outro lado, os cães do grupo da
drenagem do LCR apresentaram excelente evolução, tendo apenas um cão
com lesão grave, mesmo com a utilização deste fármaco.
As análises histológicas apresentaram correlação com a evolução
clínica, à exceção da pesquisa do neurofilamento, que não expressou
diferença entre os grupos estudados. Uma provável justificativa para a
ausência da expressão do neurofilamento, talvez tenha sido a falta de
cronicidade no estudo. Provavelmente, uma evolução maior do que sete dias
pudesse promover alguma diferença entre os grupos em relação à sua
integridade.
Quando analisamos as alterações histopatológicas do ponto de vista
morfométrico, o grupo PCI apresentou melhor preservação de sua
morfologia de forma significativa em relação ao grupo controle, não sendo
expressa na evolução clínica, provavelmente pelo pequeno número de
53
animais estudados. Por outro lado, os animais submetidos à drenagem do
LCR apresentaram melhor preservação histológica em relação ao grupo
controle em todos os aspectos analisados. Neste sentido, a pesquisa da
apoptose também correlacionou-se de forma direta, confirmando a
drenagem liquórica como melhor método de proteção medular na oclusão
aguda da aorta neste modelo experimental.
Algumas considerações devem ser destacadas sobre as limitações
desse estudo. Do ponto de vista técnico, a perda da monitorização da
pressão do líquor na fase de reperfusão prejudicou a coleta dos dados,
principalmente no grupo drenagem. No entanto, esta perda da monitorização
era esperada, conforme já explicitado anteriormente. No que diz respeito à
análise histológica, especialmente em relação a pesquisa da apoptose, a
utilização da caspase mostrou resultados controversos, enquanto que o uso
da técnica TUNEL na detecção de células apoptóticas, nos auxiliou de forma
importante na conclusão dos resultados.
Atualmente, existem evidências dos benefícios da utilização do
PESS na pratica clínica no tratamento de afecções neurológicas, nas
operações da coluna vertebral e também nas operações da aorta torácica
descendente e toracoabdominal. Apesar de sua aplicação ser restrita, sua
indicação é clara e objetiva. No que se refere à operação da aorta, sua
aplicação não apresenta absolutamente nenhuma propriedade de proteção
medular e sim no auxilio da identificação de ramos medulares importantes
na irrigação da medula para posterior implante, uma vez que a anatomia da
irrigação medular é bastante variada.
54
Acreditamos que a utilização do PESS na condução do PCI agudo
auxiliou de forma marcante na determinação dos tempos de isquemia não
letal e no tempo de reperfusão, no sentido de otimizar ao máximo o PCI e
aumentar a tolerabilidade a uma lesão isquêmica mais grave. No entanto,
alguns aspectos sobre os mecanismos do PCI e da própria lesão medular
precisam ser melhores esclarecidos.
A fragilidade a respeito dos mecanismos de ação do PCI e a
alternativa de associação do PCI a outros métodos de proteção medular na
cirurgia da aorta, trazem a expectativa da realização de novos projetos
experimentais com a utilização do PCI, não só com o objetivo de consolidar
o método como também trazer a perspectiva de futuros protocolos clínicos.
55
5. - Conclusão
Observando os resultados obtidos, podemos concluir que:
O método de drenagem do LCR se mostrou eficaz, tanto do ponto de
vista clínico quanto histopatológico, como método de proteção medular
durante a isquemia da aorta torácica descendente, neste modelo
experimental.
O PCI agudo diminuiu os efeitos histopatológicos da isquemia medular,
promovidos pela oclusão da aorta torácica descendente neste estudo,
embora sem um impacto clínico significativo.
Quando comparados os dois métodos, a drenagem liquórica foi melhor
do que o PCI agudo, do ponto de vista clínico e histopatológico, como
método de proteção medular, neste modelo experimental.
56
6. - Anexos
Anexo A
Tabela 1 - Medidas hemodinâmicas do Grupo Controle, em situação basal, durante a fase de isquemia e de reperfusão. Valores expressos em média.
Cão 1 2 3 4 5 6
Pré Clamp Pa prox. 88,7 90.5 78,9 109,4 110,00 135 Pa dist. 86,9 85.7 79,9 112,8 97,20 125 FC 120 90,0 55,0 78,0 142,00 120 PVC 0,8 3.8 -2,5 5,1 0,40 -4,8 P Liq. 9,7 5.0 5,3 11,2 5,00 10,5 PPM 77,2 80,7 74,6 101,6 92,20 114,5 Clamp Pa prox. 102,2 121,5 119,9 93,2 112,49 144,9 Pa dist. 18,71 18,6 14,5 12,8 11,59 12,0 FC 140,6 143,4 149,0 125,7 141,14 135,7 PVC 15,5 2,4 0,4 0,3 2,31 -2,0 P Liq. 15,17 10,3 perdeu 16,8 17,28 15,0 PPM 3,54 8,3 * (4,0) (5,69) (3,0) Reperf. Pa prox. 96,79 95,9 109,09 75,3 80,99 130,5 Pa dist. 96,81 93,7 104,34 75,1 87,37 134,6 FC 287,44 136,9 130,43 104,3 134,29 140,0 PVC 3,41 1,7 0,10 12,1 2,60 0,8 P Liq. 12,23 6,4 perdeu 6,5 24,10 15,8 PPM 84,58 87,3 * 68,6 63,27 118,8 Perda Pot 4 3,0 3,0 3,0 2,00 3,0 Rec. Pot 70 40,0 70,0 70,0 70,0 70,0 Peso 24 18,5 18,2 22,5 18,00 16,5 Tarlov 0 2 0 0 0 0
57
Tabela 2 – Medidas hemodinâmicas do Grupo PCI, durante a fase de pré-condicionamento isquêmico, de isquemia e de reperfusão. Valores expressos em média.
Cão 1 2 3 4 5 6 Pré Clamp Pa prox. 119 80 99 140 114 125 Pa dist. 132 78 102 132 118 132 FC 103 76 120 160 150 150 PVC -1 -4,2 0,5 3,7 0,2 0 P Liq. 7,8 2,4 3 10,2 4,6 * PC 1 Pa prox. 177 133 152 178 160 175 Pa dist. 26 11,6 14,9 24,3 21,7 21 FC 150 130 103 166 140 145 PVC -4,5 P Liq. 12,2 21 9,3 PC 2 Pa prox. 178 127 156 170 150 165 Pa dist. 31 13,7 16 28,6 19,4 20 FC 166 75 125 166 130 155 PVC -0,8 P Liq. 12 20,4 9,7 PC 3 Pa prox. 178 127 156 179 153 160 Pa dist. 32 13,7 17,6 23 20 21 FC 150 75 120 166 150 150 PVC -1 P Liq. 14 12,2 20 11,5 * Isquemia Pa prox. 149,57 122,17 130,19 135,09 138,86 135,17 Pa dist. 31,37 16,50 14,04 17,66 17,91 19,50 FC 169,71 144,00 130,00 151,43 125,00 144,03 PVC -1,56 1,21 -1,24 3,16 3,83 1,08 P Liq. 13,56 14,93 12,59 21,60 12,10 * PPM 17,81 1,57 1,45 -3,94 5,81 *
Continua
58
1 2 3 4 5 6 Reperf. Pa prox. 143,86 107,43 125,00 136,54 118,43 116,86 Pa dist. 158,14 108,29 115,29 129,04 121,86 116,57 FC 161,71 158,71 132,43 131,29 158,86 164,71 PVC 0,30 2,39 1,77 3,16 2,29 -5,67 P Liq. 17,04 10,81 12,62 * 12,73 * PPM 141,10 97,48 102,67 * 109,13 * Perda Pot 9 5 4 7 8 3 Rec. Pot 32 70 36 70 5 40 Peso 19 21 18 17 20 18 Tarlov 4 4 1 1 4 0 Tempo PCI Isquemia 3 3 3 8 8 4 Reperfusão 3 6 9 9 4 3
59
Tabela 3 - Medidas hemodinâmicas do grupo drenagem na condição basal antes e após a drenagem, durante a isquemia e durante a reperfusão. Valores expressos em média
Cão 1 2 3 4 5 6 Pré Dren. Pa prox. 121 82 93 135 113 95Pa dist. 134 73 86 156 102 96FC 140 120 90 93 70 92PVC 1 0,7 1 -1,5 2,7 0,7P Liq. 6,6 5,7 5,9 7,3 6,1 5Vol. Dren. 6 7 4 8 12 10PPM 127,4 67,3 80,1 148,7 95,9 86 Pós-Dren. Pa prox. 122 90 79 139 90 92,2Pa dist. 135 84 75 158 100 96,4FC 130 110 107 90 90 130PVC 2 0,8 1 -1 -2 1P Liq. 1,3 0 2,9 0,4 0,7 -3,8PPM 133,7 84 72,1 157,6 99,3 100,2 Isquemia Pa prox. 138,43 113,14 99,14 134,57 97,14 136,86Pa dist. 19,74 18,30 18,86 28,29 13,17 27,57FC 159,29 109,00 109,71 68,43 82,43 93,14PVC 3,01 0,56 2,57 -0,23 -4,29 3,14P Liq. Perdeu perdeu 2,97perdeu Perdeu Perdeu Reperf. Pa prox. 130,14 98,70 93,86 142,86 97,14 128,00Pa dist. 138,57 98,00 87,86 160,86 96,86 134,00FC 119,71 89,00 112,14 93,00 82,43 83,29PVC 1,24 -0,25 1,90 0,49 -4,29 3,00P Liq. Perdeu perdeu Perdeu perdeu perdeu Perdeu Perda Pot ñ perdeu >10 34 >10 7 ñ perdeu Rec. Pot 8 3 * 59 Tarlov 4 4 0 4 4 4 Peso 22 16 21 24 18 23
60
Anexo B
Tabela 1: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis
medulares T13, L1 e L2 no Grupo Controle.
Neurônios Necroticost Neuronios viáveis
Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2
1 38 40 39 7 6 6
2 37 25 36 40 73 31
3 31 40 35 30 41 43
4 27 23 14 27 46 41
5 33 20 47 27 29 10
6 29 43 61 25 20 16
Media 32.50 31.83 38.67 26.00 35.83 24.50
Desv. Pad. 3.99 9.33 14.13 9.80 21.21 14.61
Tabela 2: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis
medulares T13, L1 e L2 no Grupo PCI.
Neurônios Necroticos Neuronios viáveis Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2
1 7 8 8 51 61 58
2 33 14 18 29 83 114
3 32 25 22 18 10 15
4 14 23 39 18 17 40
5 14 10 4 66 64 107
6 27 33 21 22 23 34
Media 21.17 18.83 18.67 34.00 43.00 61.33
Desv. Pad. 9.96 8.90 11.25 18.23 27.48 37.01
61
Tabela 3: Numero de neurônios necróticos e viáveis nos níveis
medulares T13, L1 e L2 no Grupo Drenagem.
Neurônios necróticos Neurônios viáveis Cão T13 L1 L2 T13 L1 L2
1 16 34 21 37 17 18 2 12 13 22 53 66 66 3 24 8 25 45 58 43 4 6 8 3 54 116 89 5 19 18 9 47 51 91 6 22 13 10 60 99 119
Média 14.50 15.75 17.75 49.33 67.83 71.00 Desv. Pad. 6.15 8.88 8.13 7.36 32.30 33.28
62
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