Tromboembolia pulmonar II Curso de gradua§£o - SBPT Tromboembolia pulmonar II Curso de gradua§£o - SBPT Veronica M Amado

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  • Tromboembolia pulmonarII Curso de graduao - SBPT Veronica M Amado

  • Obstruo proximal ou distal do leito vascular pulmonar, na grande maioria das vezes causada por mbolos hemticos provenientes de MMII

  • EpidemiologiaIncidncia anual (EUA): Aproximadamente 600.000/ano Mortalidade: antes de tratamento com anti- coagulantes 30%, aps 2 a 8%Autpsias 2/3 dos pacientes no tinham diagnstico prvio de TEPCHEST 2004; 125: 1539

  • Fatores de riscoRudolf Virchow 1821-1902ViscosidadeEstase sangneaLeso vascular

  • Fatores de riscoIdade: > 40 anosHistria prvia de TVP/TEPCirurgia com mais de 30` de duraoImobilizao prolongadaAVCIICC

  • Fatores de riscoFraturas de ossos longosCncerObesidadeGestaoTerapia com estrognio Trombofilias

  • DiagnsticoClnicaSintomas: dispnia(73%), dor pleurtica(66%), tosse seca(37%) (PIOPED-97%), hemoptise, sibilos

    Sinais: taquipnia, taquicardia, febre, alteraes da ausculta (crepitaes, sibilncia, atrito pleural), segunda bulha proeminente

  • DiagnsticoRepercusses circulatrias20% obstruo => mecanismos compensatrios30-40% => aumento da PAP e aumento leve da PAD50-60% => aumento da PAP e disfuno de VD

  • Diagnstico

    SubmacioMacioAnatmicoPelo menos 1 artria segmentar e menos de 50% do leito vascular pulmonarPelo menos duas artrias segmentares ou 50%

    ClnicoDisfuno de VD e circulao sistmica preservadaChoque

  • DiagnsticoRx de trax PA e perfil12% - Rx de trax normalInespecficos: atalectasias, derrame pleural, opacidades parenquimatosas, elevao de cpulas diafragmticas

  • DiagnsticoRx de trax PA e perfil Infarto com opacidade em cunha, base pleural e pice voltado para o hilo (Hampton`s hump) Infarto pulmonar Diminuio da vasculatura, com rea de hipertransparncia ( sinal de Westermark)

  • DiagnsticoECGAlterado em 1/3 dos casosTaquicardia sinusalAlteraes de segmento ST e onda TSinais de sobrecarga de cmeras direitas (S1Q3T3)

  • DiagnsticoGasometria arterialHipoxemia Aumento da diferena alvolo arterialHipocapnia

  • Risco de TEPThromb Haemost 2000;83:416

    Fatores preditores de probabilidade de TEP

    Variveis

    Pontos

    Fatores de risco

    Sinais e sintomas clnicos de trombose venosa profunda

    3,0

    Diagnstico alternativo menos provvel que TEP

    3,0

    Freqncia cardaca maior que 100bpm

    1,5

    Imobilidade ou cirurgia nas ltima 4 semanas

    1,5

    Trombose venosa ou TEP prvio

    1,5

    Hemoptise

    1,0

    Cncer (recebendo tto, tto nos ltimos 6m, tto paliativo)

    1,0

    Probabilidade clnica

    Baixa < 2,0

    Intermediria 2,0 6,0

    Alta > 6,0

  • Risco de TEPAlto risco clnico (10 a 30% dos casos) prevalncia de TEP 70 a 90%Risco moderado (25 a 65% dos casos) prevalncia de 25 a 45%Baixo risco (25 a 65% dos casos) prevalncia de 5 a 10%NEJM 2003;349:1247

  • DiagnsticoDmero-DProduto de degradao de fibrina, plasmina mediadaPode ocorrer em qualquer situao em que h formao de fibrina

  • DiagnsticoDmero-DMuito sensvel e pouco especficoImportante quando negativo!No descarta TEP quando (-) com alta probabilidade clnica!!!!Jama 2006; 295: 172

  • DiagnsticoEcocardiograma Diagnstico x prognstico

  • DiagnsticoCintilografiaAlta probabilidade clnica + cintilogrfica: VPP 95%Baixa probabilidade clnica + cintilogrfica: VPN 4%Alta probabilidade clnica + V/Q baixa: 40%JAMA1990;263:2753

  • DiagnsticoCintilografia - limitaesCompresso extrnsecaAlteraes de parede vascularAlteraes vasculares congnitasPneumopatas crnicos

  • DiagnsticoCT helicoidal Avaliao do parnquima pulmonarAvaliao de MMII (poplteas, femorais comuns, veia cava inferior)Mtodo no invasivoEvoluo

  • DiagnsticoNEJM 2006;354:2317

  • DiagnsticoArteriografia Desvantagens: invasivo, caro, examinador dependente, uso de contrasteVantagens: dados hemodinmicos, tratamento pode ser feito durante o procedimento

  • Risco clnico alto a moderadoAngio CT (multislice) avaliao de trax e MMIIExame (+)Confirma TEPExame (-)Descarta TEPExame (-)Dupplex (-) (+)ArteriografiaConfirma TEPCintilografia se Rx nl (+) (-)J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  • DiagnsticoRisco clnico baixoDmero DExame (-)Descarta TEPExame (+)Angio CT de traxExame (+)Confirma TEPExame (-)Descarta TEPJ Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  • Estratificao de riscoAJRCCM 2005; 172: 1041

  • Estratificao de riscoMaior nmero de recorrncia e mortalidade associados disfuno de VD avaliada pelo EcocardiogramaTroponinaBNPCHEST 2004; 125: 1539Circulation 2003; 108:2191

  • TratamentoSuporte ventilatrio e hemodinmicoHeparina no fracionada TTPa 1,6 a 2,3 x padro (1A)Heparina de baixo peso molecular Enoxiparina, Delteparina, NadroparinaFondaparinux 5 10mg/dia

    CHEST 2008;133:454S

  • TratamentoAnticoagulao oral RNI 2-3, manter heparina at estabilidade de RNI 4 a 5 dias (1A)Com fator de risco 3 meses (1A)Idioptica 6 meses (1A)Coagulopatias 12 meses? Definitiva? (1C)Indicaes para filtro de veia cava inferior

    J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  • TratamentoIndicao de tromblise (rtPA ou estreptoquinase):TEP macio com instabilidade hemodinmicaMenos de 14 dias do episdio TEP sub macio com disfuno ventricular direita sem instabilidade hemodinmica Casos individuaisCHEST 2008;125:1539J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  • Tratamento Contra-indicao tromblise Embolectomia cirrgica/hemodinmica

    CHEST 2008;125:1539J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68

  • O melhor tratamento e prevenir!