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TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO PULMONARPULMONAR
PEDRO ANTONIO MAYMA MARTINEZPEDRO ANTONIO MAYMA MARTINEZ MEDICINA INTENSIVAMEDICINA INTENSIVA
HASSHASS
Es la obstrucción de una o varias ramas de la arteria pulmonar,
producida por trombos procedentes generalmente del sistema venoso profundo de los miembros inferiores (95%), que ocasiona una interrupción aguda
del flujo sanguíneo a la zona pulmonar correspondiente.
INCIDENCIA DE TEP ( USA )INCIDENCIA DE TEP ( USA )
Emergency Medicine Clinics of North AmericaVolume 21 • Number 2 • May 2003
• 3ª Causa de muerte
• 600,000 casos x año
• 30 % Dx. Pre morten
• Muertes: 50,000 a 100,00
Sin Tx : 18.4 %
Con Tx. Apropiado: 2.5 %
TRAUMA LOCAL HIPERCOAGULABILIDAD ESTASIS
TROMBO
EMBOLO
ARTERIAS PULMONARES
M.INF PROX Y PELVIS 62-80%M.INF DISTALES 15-25%OTROS 5 - 7%
TVP Y TEP REV IBEROAMER TROMB HEMOSTASIA 2001
TRIADA TRIADA
DEDE
VIRCHOWVIRCHOW EstasisVenosa
Flujo sanguíneodisminuído
ComponentesSanguíneos
Pared delos vasos
Hiper-coagulabilidad
Injuria
FACTORES DE RIESGO
Circulation July 11, 2006
ESTRATIFICACION DE RIESGO
SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE WELLS PARA TEP
Variable No points
Clinical signs and symptoms of deep venous thrombosis 3.0
An alternative diagnosis deemed less likely than pulmonary 3.0
embolism
Heart rate >100 beats/min 1.5
Immobilization or surgery in the previous 4 wk 1.5
Previous deep venous thrombosis or pulmonary embolism 1.5
Hemoptysis 1.0
Cancer (receiving treatment, treated in the past 6 mo, 1.0
or palliative care)
Clinical probability
Low <2.0
Moderate 2.0–6.0
Hight >6.0
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416-20.
SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE WICKY PARA TEP
SCORE DE PREDICCIÓN CLÍNICA DE GENEVA PARA TEP
12/04/23
SOSPECHA CLINICA USO DE SISTEMAS DE PUNTUACION
CLINICA GASES ARTERIALES EKG RX TORAX BIOMARCADORES ECOCARDIOGRAFIA GAMAGRAFIA V/P TAC ANGIOGRAFIA PULMONAR
12/04/23
PaO2 disminuida, normal en EP menor 14 %
PaCO2 normal o disminuida. AaPO2 > 20 mmHg mayor sensibilidad
VOLUMETRIC CAPNOGRAPHY AS A SCREENING EN TEP CHEST MARCH 2004
GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES
12/04/23
RITMO: Taquicardia sinusal ,FA , flutter, taquicardia atrial , contracciones prematuras atriales.
CAMBIOS NO ESPECIFICOS EN ST Y ONDA T: Inversión de al onda T cara anterior (V1-V4). Alteración del segmento ST y onda T(-)
DESVIACION DEL EJE: Hacia la derecha, bloqueo rama derecha nuevo.
ELECTROCARDIOGRAPHIC MANIFESTATIONS OF PULMONARY EMBOLISM AMERICAN JOURNAL EMERGENCY MEDICINE 2001
12/04/23CHEST RADIOGRAPHS IN ACUTE PULMONARYEMBOLISM CHEST JULY 2000
46% 37% 23% 12% 23% 23%
71% 54% 30% 21% 26% 14%
Atelectasia Derrame pleural Diafragma elevado Oligoemia Art. pulmonar prominente Cardiomegalia
TEP-TEP+RX tórax
Hilio pulmonar prominente con
disminución de los vasos pulmonares
periféricos
DIMERO D Altamente sensible
pero no específico Aumentado en
embolismo Falsos positivos Limitación de uso Sensibilidad
variable (80-100%) Ayuda en
pacientes de baja probabilidad
TROPONINAS T - I PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO BPRO PÉPTIDO NATRIURÉTICO TIPO B
■ Útiles para estratificar el riesgo de TEP■ Se elevan en pacientes con FC, como
consecuencia de la sobrecarga ventricular.
■ Alto valor predictivo negativo de una determinación normal (97 % a 99%)
12/04/23
Presentación clínica Nº (%) Mortalidad
Embolia pulmonar masiva: 47 (22%) 21%
Shock o paro cardiaco 28 (13%) 32%
Hipotensión sin shock 19 (9%) 5%
Embolia pulmonar no masiva: 162 (78%) 2,4% Con disfunción VD en ECO (submasiva) 65 (31%) 6%
Sin disfunción VD en ECO 97 (47%) 0%
12/04/23
Utilidad mas importante en severidad de EP Util para presencia de disfunción VD, HTP,
abombamiento del septum IV hacia VI Presencia de trombo en cavidades derechas
(angiografía innecesaria) 40% tienen alteraciones en el VD No colapso de VC en inspiración. Respuesta a terapia Diagnóstico diferencial
- PULMONARY EMBOLISM CHEST 2002PULMONARY EMBOLISM CHEST 2002
12/04/23
M.INF PROX Y PELVIS 62-80%M.INF DISTALES 15-25%
Eco Doppler de MMII: Alta probabilidad pre test, factores de riesgo y signos y sintomas de TVP
12/04/23
Sensibilidad de 98% y especificidad de 10%.
El Scan Pulmonar no detecta el trombo, sino la consecuencia
Alta ProbabilidadAlta Probabilidad
Defecto de perfusión grande o múltiples segmentarios con scan de Ventilación normal: >85% hay TEP
RX tórax es necesaria para mejor interpretación del Scan RX tórax es necesaria para mejor interpretación del Scan PulmonarPulmonar
12/04/23
Mas rápida, Menos compleja, y Menos dependiente del operador
Mejor acuerdo interobservador en la interpretación
Visualiza parénquima y grandes vasos Detecta dilatación VD Sensibilidad y Espicificidad: 90% Limitación para visualizar vasos
subsegmentarios
12/04/23
GOLD ESTÁNDAR TECNICA INVASIVA MUERTE Y
COMPLICACIONES ASOCIADAS 0,5 Y 1%
INDICACIONES: CLINICA ALTA Y CON OTROS
ESTUDIOS NO SE CONCLUYE RIESGO DE ANTICOAGULAR ES
ALTO
Contraindicaciones:
Embarazo
Sangrado significativo
Trombos en cavidades derechas
Heparina sódica
Se recomienda administrar en perfusión continua.
Inicio con bolo EV. de (5.000-10.000 U.I) La infusión continua a 15-25 UI/Kg de peso y
hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/Hr. Monitorizar el Valor del TPT La duración del tratamiento es de 5-10 días
pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses
Heparina de BPM
No requieren control de TPTProvocan menos hemorragias La relación dosis respuesta es más predecible.Se debe retirar durante la administración de rt-PA
Enoxoparina 1 mg/Kg, SC cada 12 horas, 7 – Enoxoparina 1 mg/Kg, SC cada 12 horas, 7 – 10 días10 días
Nadroparina < 50 Kg, 0.4 ml c/12 h, Nadroparina < 50 Kg, 0.4 ml c/12 h, incrementar 0.1 ml c/10 Kg.incrementar 0.1 ml c/10 Kg.
WARFARINA
Dosis 5 mg / día
Iniciar al 5° día de tto con Heparina, luego continuar por 3 – 6 meses
Para que la anticoagulación sea optima el INR debe estar entre 2-3
Indicado en casos de TEP masivo o submasivo hemodinamicamente inestable
Debe realizarse en las primeras 24 hrs
Disolución del coágulo con más rapidez que con heparina
La mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste económico más elevado.
FAC ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO (rt-PA)
100mg en bolo en 2 horas con un bolo inicial de 10 mg y 90 mg en 2 horas.
La fibrinolisis no reduce el índice del TEP recurrente ni de la mortalidad a los 90 dias.
Indicaciones:
Hipotensión pese a tto médico por >1 hora
Arresto cardiaco en curso (74% mortalidad) intermitente (42%)
Técnica:
Embolectomía por catéter
Embolectomía quirúrgica
Fragmentación x catéter o por dispositivos rotacionales
TROMBOLISIS FARMACOMECANICATROMBOLISIS FARMACOMECANICA
Insuficiencia de anticoagulación
Incapacidad para anticoagular
Incapacidad para tolerar un evento embólico subsecuente (Profilaxis)
Contraindicaciones de anticoagulación: Sangrado gastrointestinal agudo.
Post op. de craneotomía
Pancitopenia o trombocitopenia