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ASMA BRONCHIALE: CRITICITA’
GESTIONALI DEL PAZIENTE
NON ADERENTE ALLA TERAPIA
Università degli studi di Siena
UOC Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare
Dott. V. Beltrami
Progetto mondiale ASMA
100
Anni
Miglioramento (%)
Giorni Settimane Mesi
Assenza di sintomi notturni
PEF del mattinoVEMS
Iperreattività
Assenza di uso di farmaco al bisogno
Tempo necessario per ottenereil controllo dell’asma
Woolcock. ERS 2000
Terapie brevi o intermittenti controllano i sintomi acuti; per agire sulle componenti fisiopatologiche “di fondo”, come l’iperreattività bronchiale, occorrono tempi più lunghi di trattamento
Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’AsmaLa continuità terapeutica consente di raggiungere e mantenere il controllo dell’asma
Popolazione ITT
53.6%
64.0%
Probabilità di non incorrere in fallimenti terapeutici a 52 settimane:▪
3.6% nel braccio al bisogno▪
4.0% nel braccio in terapia regolare
on una differenza significativa del 10.3% (CI 95% 3.2-17.5, p=0.0022)
B: 9% è il limite predefinito di non inferiorità
Papi A et al., Lancet Respir Med 2014; Published Online December 4, 2014
Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’AsmaLa terapia al bisogno con ICS/LABA è meno efficace della terapia regolare
Breekveldt-Postma et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2008
Adults
Children &Adolescents
In circa 6 mesi si dimezza l’usodi ICS nei pazienti asmatici, siain età adulta che pediatrica
Adherence to
Asthma Treatment
Engelkes et al, Eur Respir J 2015 Feb;45(2):396-407
Perché è importante l’aderenza al trattamento nell’Asma
Studio retrospettivo utilizzando informazioni
ottenute dalla banca dati dei medici di medicina
generale (anno 2006 e 2008)
Dati di 28.654 pazienti (4.6% della popolazione
generale) affetti da Asma nel 2006 e di 37.098
pazienti (5.04% della popolazione generale) nel
2008
48.140 prescrizioni totali per
asma pari a 1.68
confezioni/paziente/anno nel
2006
64.300 pari a 1.73
confezioni/paziente/anno nel
2008
I pazienti con asma sono sotto-trattati, il basso numero di prescrizioni
annue indica che il trattamento non è regolare ma sporadico.
Scarsa aderenza alla terapia inalatoria nei pazienti asmatici
Analisi post hoc dello studio TORCH (3 anni) sull’aderenza al trattamento di 6112 pazienti con BPCO da moderata a grave
• Buona aderenza (almeno 80% uso farmaco): 79.8% dei pazienti
• Scarsa aderenza (meno di 80% uso farmaco): 20.2% dei pazienti
– End Point primario: Mortalità per qualsiasi causa
– End Point secondario: Riacutizzazioni di BPCO
(L’aderenza non era stata pianificata a priori come studio ancillare)
Nei pazienti con buona aderenza la frequenza di riacutizzazioni gravi èstata del 44% più bassa, indipendentemente dal trattamento (p<0.001)ed il rischio di morte si è ridotto del 40% (p<0.001) rispetto ai pazienticon scarsa aderenza.
Vestbo et al. Thorax 2009; 64: 939-943
Fink JB et al., Respir Care 2005; 50: 1360-1374
Si stima che su 25 miliardi di dollari spesi all’anno
per gli inalatori, 5-7 miliardi siano sprecati a causa del loro uso scorretto
Drugs don’t work in patients who
don’t take them- C. Everett Koop MD
Lack of adherence is responsible
for uncontrolled asthma
Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497.
PRESCRIBED
FILLED
STARTED
CONTINUED
NOT FILLED-12% NOT
STARTED - 12%
NOT FINISHED -49%
Diabete mellito 63.6%
Ipertensione 58.9%
Depressione 39.9%
Patologia ostruttiva bronchiale (Asma- BPCO)
13.6%13.9% nel
2014!!!
15.1% nel
2013!!!
Aderenza Terapeutica: definizione
• Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità
l’aderenza terapeutica è definibile come ”il grado di effettiva coincidenza tra il
comportamento individuale del paziente e le
prescrizioni terapeutiche ricevute dal personale
sanitario curante”.
•Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni
farmacologiche, che alle indicazioni relative alla
dieta ed allo stile di vita.
Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003
Non-Aderenza intenzionale
In generale, il paziente comprende cosa
dovrebbe fare ma decide, in modo più o meno
consapevole ed esplicito, di non seguire le
prescrizioni.
Tale decisione è dettata da:•Convinzioni erronee circa la natura della malattia
(causa, durata e complicanze).
•Convinzioni erronee circa il valore delle terapie
farmacologiche
•Paura dei possibili effetti collaterali e delle reazioni
avverse da farmaciHorne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68
Motivi per cambiamento/ abbandono trattamento per asma
Canonica GW. Allergy 2007; 62: 668-674
Preoccupazioni dei pazienti sull’uso di ICS
Horne R. Chest 2006; 130: 65-72
La comunicazione
E’ uno degli strumenti di pratica professionale, alpari di
▪strumenti diagnostici (esami, test)
▪strumenti terapeutici (farmaci)
Una comunicazione poco efficace può interferire sulrisultato terapeutico, quanto strumenti diagnostici ofarmaci poco efficaci
Respiratory medicine 2007
✓ Solo il 21% dei pazientiè in grado di utilizzarepMDI dopo aver letto leistruzioni
✓ Solo il 52% dei pazientiè in grado di utilizzarepMDI dopo aver ricevutoistruzioni
IstruzioniNor
mal
ized
sco
re o
f inh
alat
ion
tech
niqu
e (l
ower
is b
ette
r)
L’aumento del tempo dedicato
alle istruzioni corrisponde ad una riduzione
del numero degli errori commessi
• Consegue generalmente ad una mediocre qualità
di comunicazione tra medico e paziente;
• Le informazioni non sono trasmesse in modo chiaro,
univoco e comprensibile;
• Il paziente non comprende completamente la
necessità della cura;
• Il paziente non è in grado di seguire le prescrizioni e
dimentica di assumere il farmaco come prescritto.
Non-Aderenza non-intenzionale
Horne R. et al. J Hum Hypertens 2001;15(Suppl. 1):S65–S68
Importanza schemi terapeutici semplici per favorire l’aderenza nei pazienti complessi
NDNOYES
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
TOT NW NE C S
18%26%
15% 20%13%
76% 60% 82% 75% 83%
6%14%
3% 5% 4%
THERAPY ADHERENCE
ND
YES
NO18% TERAPIA SOSPESA SPONTANEAMENTE PERCHE’
RITENUTA COMPLESSA
Modified from Serra-Batlles J, et al. Respir Care 2005; 15: 59-64
Cosa vogliono i pazienti da un device?
caratteristiche % dei pz che sceglie la caratteristica
➢Facilità d’uso durante un attacco
➢Conoscere le dosi rimaste
➢Facilità d’uso (in generale)
➢Facilità di imparare ad usare
➢Igiene
➢Boccaglio comfortevole
➢Facilità di portarselo con sé
➢Sensazione di assunzione della dose
82.8
62.1
60.9
59.2
58
53.3
40.8
38.5
➢ Facilità d’uso
➢ Coordinazione non necessaria
➢ Basso flusso inspiratorio per l’inalazione
➢ Percezione dell’assunzione della dose
➢ Presenza di un contadosi
EU Market International Research 2011 (Kantar Health)
I medici credono che gli inalatori possono essere migliorati da:
➢ Riduzione della possibilità di errori durante l’inalazione
➢ Riduzione del tempo di insegnamento per il corretto uso che di
comprensione del funzionamento
➢ Rilascio di dosi consistenti da alleviare i sintomi dei pazienti
➢ Aumentare la confidenza del paziente nell’usare l’inalatore
Cosa vogliono i Medici da un device?
www.admit-inhalers.com
DPIs: step essenzialiper l’inalazione
0
2
4
6
8
10
12
Ess
enti
al s
tep
s (n
o.)
3 3 3 4 4 5 8 11
Objectives: to compare critical errors by using the Diskus (4-
step operation DPI) with those by the Elpenhaler (11-stepoperation DPI).
Results: 17% of patients made at least 1 critical error with
the Diskus; 40% with Elpenhaler (P<0.01).
The less the operation steps, the less the critical errors in DPI use.
Diskus = 4 steps
1.Open the inhaler2.Push lever back completely 3.Inhale4.Close the inhaler
Elpenhaler = 11 steps
1.Open the storage compartment;2.Take out a blister strip 3.Close storage compartment4.Open the transparent cover to the side5.Push back mouthpiece to reveal supporting surface6.Place blister strip correctly on supporting surface7.Put opening of the blister strip around the attachment point8.Close mouthpiece correctly9.Gently pull the protruding end of the strip10. Inhale11.Close the inhaler
Claxton et al. Clin Ther 2001; 23: 1296-1310
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Rate of adherence (%)
Once daily Twice a day Three times a day
Four times a day
Medication schedule
Simpler, less frequent dosing regimens result in better compliance
Semplificazione della terapia per una maggiore aderenza: i vantaggi della monosomministrazione
Wells et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111: 216-220
Obiettivo: valutare l’aderenza della terapia con ICS once daily vs twice daily.
Metodo: revisione delle prescrizione di ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6 anni
Risultati: la mono-somministrazione ha determinato un incremento di aderenza del 20% rispetto alla doppia somministrazione giornaliera
00 Month 0000Presentation title in footer
Consentire il
raggiungimento da
parte del farmaco
della zona bersaglio
Migliorare l’aderenza
alla terapia (facilità
d’uso, basso numero di
somministrazioni,
ecc…)
00 Month 0000Presentation title in footer
EFFETTO DELLE DIMENSIONI DELLE PARTICELLE DEI CORTICOSTEROIDI
INALATORI SUGLI OUTCOME DI EFFICACIA E SICUREZZA NELL’ASMA:
UNA REVISIONE SISTEMATICA E UNA META-ANALISI DELLA LETTERATURA
El Baou et al. BMC Pulmonary Medicine (2017) 17:31
Background: è stato confrontato l’effetto di ICS a piccole particelle (beclometasone dipropionato)e degli ICS di dimensioni standard (fluticasone propionato) valutando 5 end-point di efficacia:•FEV1•PEF al mattino•Punteggio dei sintomi•FEF 25-75•Utilizzo di farmaci al bisogno•Sicurezza (quando disponibile)
CONCLUSIONI: non sono emerse differenze clinicamente significativenell’efficacia o nella sicurezza dal confronto fra ICS a piccole particelle(BDP, BDP-F, CIC) e ICS a particelle di dimensioni standard (FP e FP-SAL)
Factors affecting adherence to asthma treatment in an international cohort of
young and middle-aged adults
• Il controllo regolare presso il medico curante èrisultato il più forte predittore di miglioramentodell’aderenza
• Ruolo cruciale del medico nell’educazione e nelcontrollo regolare del paziente
Corsico AG et al. Respiratory Medicine 2007; 101 (6): 1363-1367
CONTROLLO DELL’ADERENZA
SPECIALISTA M.M.G
Colloquio (occasionale)
Visita medica (occasionale)
Esperienza clinica
Esami strumentali (PFR,P.F, FENO)
Colloquio (non occasionale)
Visita medica (non occasionale)
Migliore conoscenza del paziente
Controllo delle prescrizioni/anno
“ Massimizzare l’efficacia degli
interventi finalizzati all’aderenza può
avere un impatto di gran lunga
superiore sulla salute delle
popolazioni, più di qualunque altro
progresso terapeutico”
CONCLUSIONI
Perché si abbia un successo terapeutico è indispensabile che vengano controllate una serie di variabili:
accettazione della malattia, spiegazione della malattia, sceltadell’inalatore, educazione tecnica inalatoria, verifica dell’aderenza (intenzionale e
non intenzionale)
La scelta del device deve essere fatta sommando varie considerazioni:Facilità di utilizzo, ridotto numero di somministrazioni, basso flusso richiesto per la Corretta inalazione (per DPI), feed-back di controllo (contadosi etc), preferenze del
paziente
In definitiva: adeguatezza prescrittiva (corretta diagnosi e fenotipizzazione),educazione del paziente, verifica periodica (coinvolgimento del Medico di Base!!!),
empatia medico-paziente (importanza della comunicazione)