Lezione asma 2012 - sunhope.it. Calabrese. Asma. 12.13.pdf · ASMA BRONCHIALE Dott.ssa Cecilia Calabrese LA DEFINIZIONE DI ASMA Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse

ASMA BRONCHIALEDott.ssa Cecilia Calabrese LA DEFINIZIONE

DI ASMA

Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica

Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)

Iperreattività bronchiale

Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

Asma bronchiale: definizione

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:

EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO SOCIO-ECONOMICO DELL’ASMA

Epidemiologia dell’asma

L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo

L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione

La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale

La variazione geografica è simile per bambini e adulti

In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispettoa quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti

Distribuzione geografica della prevalenza dell’asma in atto - ECRHS

ECRHS – Eur Respir J 1996; 9: 687-95

scaricato da www.sunhope.it

Prevalenza di asma in Italia in Medicina Generale al dicembre 2009

Cazzola et al, Respiratory Medicine 2011; 105:386-391

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85

Pre

vale

nza

di a

sma

Uomini Donne Totale

Età (anni)

5,49

%6,

64%

6,10

%

L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiorea quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevolefonte di costi sia sociali sia umani

Considerevole spesa sanitaria

Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totaleCosti indiretti rappresentano oltre il 50%della spesa totaleCosti simili a quelli degli altri Paesi industrializzati

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia(studio ISAYA)

Ospedalizazione8%

Visite in PS2%

Farmaci21%

Perdita di gg lavoro39%

Esami8%Perdita attività

22%

Fonte: ISAYA

© 2010 PROGETTO LIBRA •www ginasma it

10

Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Il costo socio-economico dell’asma èspecialmente dovuto ai pazienti con asma grave.

Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma.

Antonicelli et al, Eur Respir J 2004; 23:723-729

I FATTORI DI RISCHIO PER ASMA

Fattori individuali

predispongono l’individuo all’asma

Fattori ambientali

influenzano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti

scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi

Fattori di rischio di asma


Fattori di rischio di asma Fattori individuali

MaggioriPredisposizione geneticaAtopiaIperreattività bronchiale

MinoriSesso EtniaObesità

Fattori ambientaliMaggiori

Allergeni

Sensibilizzanti professionali

Fumo di tabacco

Inquinamento atmosferico

Infezioni delle vie respiratorie

Minori

Fattori socio-economici

Dimensioni del nucleo familiare

Abitudini alimentari e farmaci

Stile di vita prevalente in ambienti interni

Stress e fattori psico-sociali

Regione cromosomica Gene Fenotipo associato

5q31-35 IL-3, IL-4, IL-5, IL-9, IL-

13, GM-CSF, IL12B,

CD14, ADRB2, GRL1,

LTC4S

Asma, BHR, Atopia

6p12-21.3 HLA-DR, PAF, TNF, LTA Risposte IgE

7q35 TCRb/g IgE totali/specifiche

11q13 FCERB1 Atopia/Asma

12q14.3-q24.1 IFNg, STAT6, NOS1 Asma, Atopia, IgE

14q11.2-q13 TCRa/d IgE totali/specifiche

16p12.1 IL-4Ra Atopia

17q11.2-q12 Chemochine CC e CXC Asma

19q13 TGFb1 Asma, Atopia,

Remodeling20p13 ADAM33 Asma, Remodeling

Geni potenzialmente coinvolti nella patogenesi dell’asma

FATTORI COSTITUZIONALI

Genetici

•Geni che regolano le risposte immuni

•Geni che predispongono all’atopia

•Geni coinvolti nella sintesi di mediatori infiammatori

•Geni che predispongono all’iperresponsività delle vie aeree

Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati

alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo

o in combinazione, è capace di predire la comparsa

della malattia.

Fattori di rischio dell’asmaFattori individuali

Atopia:predisposizione genetica a produrre, in seguito al

contatto con determinate sostanze definite allergeni, una maggiore produzione di immunoglobuline E (IgE) rispetto ad altri tipi di immunoglobuline.

Iperresponsività delle vie aeree:esagerata risposta broncocotrittrice nei confronti di

diversi stimoli chimici, fisici, farmacologici.

Fattori di rischio di asma

Fattori individuali Minori

Sesso

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

>=15 15-34 35-44 45-54 55-64 65-75 75-84 >=85

Pre

vale

nza

di a

sma

Uomini Donne Totale

Età (anni)

5,49

%6,

64%

6,10

%

Fattori di rischio di asma Fattori individuali Minori

Obesità

maggiore incidenza di asma tra gli obesi correlata al BMI

negli obesi l’asma è di più difficile controllo con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi

asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni

l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici

Effetto potenziato da concomitante inattività fisica


Allergeni domesticicomuni

acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni

animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari)scarafaggimiceti

Allergeni degli ambienti esternipiante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)altri animali (cavallo)Miceti (alternaria)

La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma

Fattori di rischio dell’asmaFattori ambientali maggiori

Allergeni

Fattori di rischio dell’asma

Fattori ambientali maggioriInquinamento atmosferico

inquinanti gassosiparticolato

Inquinanti di uso professionaleFino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro

Allergeni Sostanze chimiche semplici

Fumo attivo e passivoIl 20% degli asmatici fuma (di più tra le donne)Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite

Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma

Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante

In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma

E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma

Fattori di rischio dell’asma

Fattori ambientali maggiori


Fattori di rischio di asma Fattori individuali

MaggioriPredisposizione geneticaAtopiaIperreattività bronchiale

MinoriSesso EtniaObesità

Fattori ambientaliMaggiori

Allergeni

Sensibilizzanti professionali

Fumo di tabacco

Inquinamento atmosferico

Infezioni delle vie respiratorie

Minori

Fattori socio-economici

Dimensioni del nucleo familiare

Abitudini alimentari e farmaci

Stile di vita prevalente in ambienti interni

Stress e fattori psico-sociali

ASMA = MALATTIA COMPLESSA

GENOTIPO AMBIENTEFENOTIPO = +

? ? ?

???

IgE specifiche+ prove cutanee

Iperreattivitàbronchiale

Sintomi

IgE totaliInquinantiatmosferici

Esercizio fisico

InfezioniAllergeni

Eosinofili

Funzionerespiratoria

Obesità e fattori alimentari

Tutti i fattori ambientali possono essere fattori scatenanti dell’asma ed inoltre

FarmaciAspirina ed altri FANS. Nei soggetti sensibili all’aspirina, l’asma (solitamente di tipo non allergico) inizia in età adulta (30-40 anni). Il meccanismo sembra essere correlato all’azione inibente l’enzima ciclo-ossigenasi e relativo shift del metabolismo dell’acido arachidonico verso la produzione di leucotrieni.

Beta-bloccanti, somministrati per via orale o come gocce oculari, possono provocare broncospasmo.

Esercizio fisicoUn’alta percentuale di asmatici presenta una risposta di tipo broncospastico 5-10 minuti dopo uno sforzo fisico. Meccanismo non pienamente conosciuto.Si ritiene che l’aumento di osmolarità della mucosa delle vie aeree causi la liberazione di mediatori mastocitari e l’attivazione di riflessi vagali.

Fattori scatenanti

Reflusso gastroesofageo (RGE)Il RGE è presente in un’alta percentuale di asmatici. Tre possibili meccanismi: 1) materiale gastrico aspirato, soprattutto in decubito supino, può stimolare i recettori irritativi delle vie aeree di calibro maggiore; 2) focolai di esofagite possono innescare riflessi vagali esofago-tracheali; 3) materiale rigurgitato può causare reazioni allergiche. La correzione farmacologica del RGE con inibitori della pompa protonica spesso si accompagnata ad un sensibile miglioramento dell’asma.

Emozioni intenseL’asma non viene considerata una malattia di natura psicosomatica, tuttavia, le forti emozioni possono provocare riacutizzazioni anche importanti.

Cause ormonaliMolte donne lamentano un peggioramento dell’asma durante il periodo mestruale o pre-mestruale. La gravidanza nelle donne asmatiche può produrre peggioramento o miglioramento delle condizioni cliniche e funzionali.

Fattori scatenanti

Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene)

Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma)

Dieta ricca di acidi grassi omega-3

Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura)

PATOGENESI ED ANATOMIA PATOLOGICA


sintomi

Asma: dalla fisiopatologia alla clinica

infiammazione rimodellamento

Piccole e grandi vie aeree

IgE

productionIL-4

IL-13

Th0 cell

AllergensDendritic cell

IL-4

Th2

Mast cell

Hist, LT, Pg, Tryptase

Acute

Bronchoconstriction

Th2

IL-5

Eosinophil

Epithelial cell

Endothelial cell

Fibroblast

Smooth muscle cell

Cytokines

Eotaxin

CCR3LT

IL-9

Eosinophilic Inflammation

Airway

Remodeling

TReg cells?

IL-10, TGFβ

Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44

Mastocita

Allergene

Neutrofilo

Epitelio delle

vie aeree

Fibrosi subepiteliale

Attivazionre

dei nervi

sensoriRiflesso

colinergico

Broncocostrizione

Ipertrofia/iperplasia

Sottomucosa

Muscolo lisciodelle vie aeree

Vasodilatazione

Angiogenesi

EdemaIperplasiaIpersecrezione di

muco

Desquamazione epiteliale

Fibroblasto

Eosinofilo

Macrofago/

Cellula dendritica

Tappo mucosoAttivazione

nervosa

Fisiopatologia dell’asma

Bara et al. Eur Respir J 20

Rimodellamento del muscolo liscio bronchiale

Rimodellamento delle vie aeree nell’asma bronchiale

• desquamazione dell’epitelio

• ispessimento della membrana basale

• iperplasia e ipertrofia ghiandole sottomucose

• iperplasia e ipertrofia muscolatura liscia vie aeree

• angiogenesi vasi bronchialiHamid Q, JACI 2003


Principali caratteristiche anatomo-patologichedell’asma bronchiale Contrazione della

muscolatura liscia bronchiale

E’ provocata da mediatori broncocontratturanti e neurotrasmettitori; rappresenta la causa principale del restringimento delle vie aeree ed è in gran parte reversibile con l’uso di broncodilatatori.

Edema delle vie aeree Consegue all’aumentata permeabilità vascolare in risposta a mediatori infiammatori; èparticolarmente rilevante durante le fasi di riacutizzazione.

Ispessimento delle vie aeree

Viene causato dalle alterazioni strutturali di rimodellamento della parete bronchiale (remodeling); particolarmente evidente nelle forme più gravi di asma e scarsamente o per nulla reversibile con i farmaci attualmente disponibili.

Ipersecrezione di muco Determina occlusione del lume bronchiale per formazione di tappi mucosi (mucus plugging) costituiti da muco ed essudato infiammatorio.

Meccanismi fisiopatologici dell’asma

LA DIAGNOSI,LA VALUTAZIONE DI GRAVITÀE IL CONTROLLO DELL’ASMA

Anamnesi ed insieme dei sintomi

Esame obiettivo

Prove di funzionalità respiratoriaSpirometria

Test di reversibilità bronchiale

Test di provocazione bronchiale aspecifico

Indagini per identificare i fattori di rischio

Altre indagini

Diagnosi di asma

Dispnea accessionale e/o variabile

Respiro sibilante

Tosse con scarso espettorato chiaro

Sensazione di costrizione toracica

Relazione con fattori scatenanti noti

Diagnosi di asma: i sintomi


Vanno attentamente indagati:• il tipo e la gravità dei sintomi• le modalità di comparsa (insorgenza progressiva o

improvvisa)• la stagionalità• il luogo in cui si manifestano (all’aperto, in ambienti chiusi, a

casa o sul posto di lavoro)• la durata, la frequenza, la relazione con eventuali fattori

scatenantiLa raccolta delle notizie anamnestiche va inoltre completata

con la ricerca di sintomi caratteristici di patologie spesso associate all’asma quali la rinite cronica, la sinusite, il reflusso gastroesofageo.

ANAMNESIIspezione: gabbia toracica in posizione inspiratoria, con appianamento degli spazi intercostali e sopraclaveari;

Palpazione: modesta riduzione diffusa del fremito vocale tattile;

Percussione: può evidenziare una iperfonesi diffusa compatibile con lo stato di iperinflazione polmonare;

Auscultazione: rumori secchi, quali fischi e sibili, prevalentemente espiratori (possono essere svelati con una espirazione forzata). In alcuni casi, invece dei rumori secchi si apprezza una netta riduzione del murmure vescicolare fino al silenzio respiratorio indicativo di marcata limitazione del flusso aereo con significativa diminuzione della ventilazione (segno dinotevole gravità).

Asma: esame obiettivo del torace

La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia

.

La sola ascoltazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione

Diagnosi di asma: spirometria

LA SPIROMETRIASpirometro a campana

CVVRI

VRE

VC

Registra le variazioni del volume polmonare nel tempo durante la

respirazione tranquilla e forzata.

Volumi e capacità polmonari

CV

VRI

VRE

VR

CFR

VC

CPT

VOLUME CORRENTE (VC): volume d’aria mobilizzato ad ogni respiro tranquillo

•VOLUME DI RISERVA INSPIRATORIA (VRI):volume d’aria mobilizzabile al di sopra di un VC.

•VOLUME DI RISERVA ESPIRATORIA (VRE):volume d’aria mobilizzabile al di sotto di un VC.

•VOLUME RESIDUO (VR): volume d’aria presente nel polmone al termine di una espirazione massimale.•CAPACITÀ VITALE (CV): massimo volume d’aria che può essere espirato completamente e lentamente dopo un’inspirazione massimale.

•CAPACITÀ FUNZIONALE RESIDUA (CFR): massima quantità d’aria contenuta nel polmone al termine di una espirazione tranquilla.

•CAPACITÀ POLMONARE TOTALE (CPT): massima quantità d’aria contenuta nel polmone all’apice di una inspirazione massimale.


Test di espirazione forzataVolumi polmonari dinamici

Dopo aver fatto compiere al paziente una inspirazione massimale, lo si fa espirare con la massima forza il massimo volume di aria possibile.Misuriamo così :

• Il volume espiratorio massimo nel primo secondo VEMS

• La capacità vitale forzata: CVF

• L’indice di Tiffenau cioè il rapporto VEMS / CVF % t1 sec

VEMSCVF

V

FEV1

80%

NORMALE

VR

Vol

ume

polm

onar

e (L

)

FEV1

30%

VR

1 sec

OSTRUZIONE10

8

6

4

2

0

Deficit Ventilatorio Ostruttivo

Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).

L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test.

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Potenzialmente sottodiagnosticati

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati

Classificazione di gravità

Deficit di tipo ostruttivo

American Thoracic Society. 1991. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am. Rev. Respir. Dis. 144:1202-1218.

Con VEMS/CV < del predetto

POTREBBE ESSERE UNA VARIANTE FISIOLOGICA

VEMS > 100% predetto

LIEVE: VEMS < 100 e > 70%

MODERATA: VEMS < 70 e > 60% predetto

MODERATAMENTE GRAVE: VEMS < 60 e > 50% predetto

GRAVE VEMS < 50 e > 34% predetto

MOLTO GRAVE VEMS < 34% predetto

VOLUME (L)

FLUSSO (L/SEC)

CPT

0 2 4 6 8

12

10

8

6

4

2


VOLUME (L)

FLUSSO (L/SEC)

CPT

0 2 4 6 8

12

10

8

6

4

2


PEF N

FEV1 N

FVC N

MEF25


VOLUME (L)

FLUSSO (L/SEC)

CPT

0 2 4 6 8

12

10

8

6

4

2


PEF

FEV1

FVC N

FEV1/FVC

MEF50

MEF25

VOLUME (L)

FLUSSO (L/SEC)

CPT

0 2 4 6 8

12

10

8

6

4

2


PEF

FEV1

FVC

FEV1/FVC

MEF50

MEF25

NORMALE

Esempio di interpretazione di spirometria n. 1 Esempio di interpretazione di spirometria

SINDROME

OSTRUTTIVA

Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva.

Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo

Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli.

Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento.

Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica.

Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità

ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Curve spirometriche (VEMS) tipiche(prima e dopo broncodilatatore)

Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive


TEST DI REVERSIBILITA’

OSTRUZIONEPRESENTE

SPIROMETRIA

OSTRUZIONEASSENTE

TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO

Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale.

Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma.

Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia)

Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale

Curva Dose-Risposta ad un Agente Broncocostrittore

0

-20

-40

-60

0 20 60 140 300 600 1200 2400

Cad

uta

del F

EV

1(%

del

bas

ale)

Dose metacolina (μg)

PD20

Measuring Airway Responsiveness

Sintomi: tosse, sibili, dispnea,

intolleranza allo sforzo

Spirometria

Sindrome ostruttiva?

Test di reversibilità

Ostruzione reversibile?

Test di broncostimolazione

Iperreattivitàbronchiale?

Sospetto clinico di Asma

sì

no

sì

sì

noTrattamento

ex adiuvantibus

4-6 settimane

no

Diagnosi alternative all’Asma

Diagnosi di Asma

dopo almeno 2 tentativi

Diagnosi alternative all’Asma

no


Diagnosi di asmaIndagini per identificare i fattori di rischio

Valutazione allergologica approfondita.

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati.

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello.

Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.

Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.

Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

Diagnostica AllergologicaPunti Chiave

Valutazione anamnestica approfondita.

Skin prick test come indagine di primo livello utilizzandoestratti allergenici standardizzati

Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello

Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina.

Nei pazienti asmatici deve essere indagatala coesistenza di rinite o rinosinusite

Fattori di rischio per asma:rinite

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite

La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma

Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree

Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata

Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma

Rinite - Sinusite

Asma bronchiale

Stimolazioneallergenica bronchiale

EosinofiliIL-5BasofiliDegranulazionemastocitaria

EosinofiliICAM-1VCAM-1

Stimolazioneallergenica

nasale

Riflessonaso-bronchi

Allergene

Gocciolamentoretronasale

Citochine

Perdita dellafunzionefiltrante

Infezionevirale

Midollo osseo

PrecursoriProposta2006

LA TERAPIA FARMACOLOGICADELL’ASMA NELL’ADULTO


Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

PersistenteSTEP 3

Moderato Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 voltaAlla settimana

> 2 volte al mese

≤ 2 volte al mese

FEV1 ≤ 60% predettoVariabilità PEF> 30%

FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30%

FEV1 ≥ 80% predettoVariabilità PEF 20-30%

FEV1 ≥ 80% predettoVariabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

La classificazione di gravità vale per i soggettinon in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione

In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classidi asma persistente.

Classificazione di Gravitàprima dell’inizio del trattamento

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 esacerbazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi esacerbazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaEsacerbazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)NormaleFunzione polmonare

(PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATOCONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA ‘06

Il controllo dell’asma

controlled

partly controlled

uncontrolled

exacerbation

LEVEL OF CONTROL

maintain and find lowest controlling step

consider stepping up to gain control

step up until controlled

treat as exacerbation

TREATMENT OF ACTION

RED

UC

EIN

CR

EASE

ASTHMA MANAGEMENT APPROACH BASED ON CONTROL

GINA 2006

Terapia farmacologica

Farmaci per il controllo dell’asma (controllers)Glucocorticosteroidi inalatori

ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione

Antagonisti recettoriali dei leucotrieni

Anti-IgE (omalizumab)

Glucocorticosteroidi orali

Metilxantine a lento rilascio

Tiotropio * (nei paz. con asma e BPCO)

Cromoni

Farmaci per il sollievo dei sintomi (relievers)

ß2-agonisti inalatori a rapida insorgenza d’azione

Glucocorticosteroidi sistemici

Anticolinergici

Metilxantine ad azione rapida

Terapia farmacologica


CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio* nei pazienti con asma e rinite** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO

Controllo ambientale e Immunoterapia, quando indicatiProgramma di educazione

β2-agonisti a breve azione al bisogno

aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniAnti-IgE (omalizumab) **Teofilline-LRCS orali

aggiungere 1 o più:Anti-leucotrieniTeofilline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotrieni *CSI a bassa dose +teofilline-LR

CSI a dose medio-alta

Anti-leucotrieni *Cromoni

Altre opzioni(in ordine decrescente di efficacia)

Opzione principale

CSI a alta dose + LABA

CSI a media dose + LABA

CSI a bassa dose + LABA

CSI a bassa dose

β2-agonisti a breve azione al bisogno

STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

LE RIACUTIZZAZIONIASMATICHE

Definizione riacutizzazioni asmatiche

Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane.

Dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma

Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardinidel trattamento sono:

Broncodilatatori short-acting, da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore.Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose.

Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora a funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A)


Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento inizialeβ2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)


Invio in Ospedale


Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Le riacutizzazioni gravi sono emergenze mediche potenzialmente fatali

L’assistenza deve essere immediata e il trattamento deve essere somministrato preferenzialmenteun Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza

in un ospedale o in

Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità

Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia

Frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa o dell’emogasanalisi

Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Il trattamento delle riacutizzazioni severe

2

à

Se stabile, dimissione con

consiglio di controllo

specialistico entro 20gg

Trattamento inizialeBroncodilatatori ; cortisonici sistemici, O se necessario

Risposta incompleta/cattiva

Consulenza specialistica pneumologica

Buona risposta

Dimissione

Cattiva risposta

Ricovero

Ricovero in Pneumologia UTIR o

Unit di Terapia IntensivaValutazionefunzionale

Buona risposta

per almeno 1 oraOsservazione

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS

Insufficienza respiratoria


Documents

Lezione asma 2012 - sunhope.it. Calabrese. Asma. 12.13.pdf · ASMA BRONCHIALE Dott.ssa Cecilia Calabrese LA DEFINIZIONE DI ASMA Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse