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MAIZAR - Setembro de 2002 1
Asma Brônquica
Aspectos clínicos, Fisiopatológicos Terapêuticos
Álvaro Moreira da Silva
Clínica Médica
ICBAS
Hospital Geral de Santo António, SA
MAIZAR - Setembro de 2002 2
Asma Brônquica
“Dispneia paroxística com características peculiares,
geralmente periódica, com respiração normal entre os
ataques”.
Henry SalterOn Asthma: Its pathology and treatment2ª ed. Londres: Churchil 1868
Definição
MAIZAR - Setembro de 2002 3
Asma Brônquica
Definição
“Doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em
indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de
pieira, dispneia e tosse geralmente associados a uma
obstrução generalizada, mas variável, das vias aéreas, a
qual é reversível espontaneamente ou através de
tratamento”.Programa Nacional de Controlo ASMA.Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002 4
Asma BrônquicaEpidemiologia
• Doença crónica frequente, afecta mais de 150 milhoes de pessoas em todo o Mundo.
• Tem-se verificado, nos países desenvolvidos um crescimento da incidência e prevalência, entre 20 a 50% em cada década.
• Prevalência estimada em Portugal 600 000 (1 em cada 15).
• É responsável, a nível mundial pela morte evitável de 100.000 indíviduos/ano
Programa Nacional de Controlo - ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
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Asma Brônquica
0
2
4
6
8
10
12
6 - 7 anos 13 - 14 anos 20 - 44 anos
%
Prevalência em Portugal
Programa Nacional de Controlo - ASMA.
Saúde XXI. Minist. da Saúde 2000
MAIZAR - Setembro de 2002 6
O que é a asma?
• Uma doença das vias aéreas ...
– INFLAMATÓRIA (CRÓNICA)
– MUITO VARIÁVEL NA INTENSIDADE
– CARACTERIZADA POR OBSTRUÇÃO E HIPERREACTIVIDADE BRÔNQUICA
MAIZAR - Setembro de 2002 7
A hiperreactividade brônquica:
Reajam com obstrução brônquica a determinados estímulos que
no indivíduo saudável não produzem qualquer alteração.
A obstrução brônquica é:
Variável
Reversível
MAIZAR - Setembro de 2002 8
Aspectos clínicos
Sintomas mais frequentes:
– DISPNEIA - “Falta de ar”
– PIEIRA - “Gatinhos”
– TOSSE “seca ou com expectoração mucosa escassa”
MAIZAR - Setembro de 2002 9
Asma Brônquica
Factores Desencadeantes
MAIZAR - Setembro de 2002 10
Mediadores da inflamação
MAIZAR - Setembro de 2002 11
Descamaçãoepitelial
Rolhão de muco
Espessamento damembrana basalInfiltração por
células inflamatórias(eosinófilos, etc)
Hiperplasia das glândulas mucosas
Edema
Hipertrofia econtracção do músculo liso
Asma - inflamação crónica
MAIZAR - Setembro de 2002 12
Exame funcional respiratório(medição objectiva da obstrução brônquica)
• Parâmetros mais importantes (na prática)
– VEMS – DEMI– Provas de bromotrocidade (P. Broncodilatação/P. De Provocação)– Hiperreactividade brônquica inespecífica
• FEV1/FVC (%) - o mais sensível índice de obstrução
MAIZAR - Setembro de 2002 13
Asma Brônquica - Diagnóstico
• História clínica
• Exame objectivo
• Avaliação funcional respiratória:
- Comprovação da obstrução brônquica e a sua reversibilidade
- Comprovação da presença da hiperreactividade brônquica
- Comprovação da variação variável do fluxo aéreo
MAIZAR - Setembro de 2002 14
Classificações da asmaEtiológica/Sintomática
• Etiológica
– Extrínseca (factor ambiental identificável)• ATÓPICA
• NÃO ATÓPICA
– Intrínseca (nenhum factor ambiental identificável)
– Induzida pelo esforço
– Induzida pela aspirina (e outros AINE’s)
MAIZAR - Setembro de 2002 15
GRAU 4: Persistente grave
GRAU 1: Intermitente
GRAU 2: Persistente ligeira
GRAU 3:Persistente moderada
ClassificaçãoClassificação::
DEMI: 60% ; V. = > 30%
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%
DEMI: 80% ; V. = 20 - 30%
DEMI: 80% ; V. = < 20%
V. = variação do DEMI
Sintomas: constantesS. nocturnos: frequentes
Sintomas: diáriosS. nocturnos: > 1x / sem.
Sintomas: 1x/sem. mas < 1x/dS. nocturnos: > 2x / mês
Sintomas: < 1x / semanaS. nocturnos: 2x / mês
(GINA 1998)
MAIZAR - Setembro de 2002 16
Aspectos terapêuticos da asma
O tratamento da asma tem duas componentes fundamentais e distintas:
– Aguda ou imediata: tratamento da crise
– A longo prazo ou crónica: tratamento preventivo
MAIZAR - Setembro de 2002 17
O objectivo da terapêutica é o controlo da Asma
• Sintomas mínimos (idealmente sem sintomas), incluindo nocturnos
• Episódios de asma mínimos (raros)• Sem recurso ao SU• Sem limitações de actividades, incluindo o exercício
físico• Variabilidade do DEMI < 20%• Efeitos adversos da medicação mínimos ou ausentes
MAIZAR - Setembro de 2002 18
Objectivos do tratamento preventivo
• Tornar o doente assintomático
• Devolver ao doente uma função respiratória normal
• Tentar controlar a inflamação
• Procurar minimizar os efeitos secundários
MAIZAR - Setembro de 2002 19
Aspectos terapêuticos da asma
Estratégia global na abordagem do doente asmático indispensável
ao êxito do tratamento:
• Assegurar uma boa adesão à terapêutica (compliance)• Promover a educação do doente (comportamentos, hábitos de
vida, etc.)• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros• Tentar mobilizar o doente (objectivos e expectativas do
doente)• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida
MAIZAR - Setembro de 2002 20
Asma BrônquicaInaladores
MAIZAR - Setembro de 2002 21
Índice geral dos
fármacos usados na asma
• Anti-inflamatórios– Corticóides (inalados e orais)
– Antileucotrienos
– Inibidores da desgranulação dos mastócitos
– Anti-histamínicos
• Broncodilatadores 2 agonistas
– Anticolinérgicos
– Metilxantinas
• Imunoterapia
MAIZAR - Setembro de 2002 22
Os corticóides inalados
“Actualmente, não existe nenhum outro grupo terapêutico vocacionado para o tratamento da
inflamação brônquica mais eficaz e seguro que o dos glucocorticóides inalados.”
Os corticóides orais constituem uma alternativa reservada
a doentes nos estadios mais graves da doença asmática
MAIZAR - Setembro de 2002 23
2 – agonistasMecanismo de acção
• actuam estimulando os receptores adrenérgicos e aumentando a formação de AMPc o qual a nível brônquico, origina um relaxamento da musculatura lisa, inibe a libertação de mediadores inflamatórios pelos mastócitos, diminui a
secreção de muco e promove a "clearance" muco-ciliar
• têm actualmente uma função complementar da terapêutica com corticóides inalados:
porque para além da inflamação existe broncospasmo ( alívio sintomático)
porque a corticoterapia aumenta a expressão de receptores 2 nas vias aéreas
MAIZAR - Setembro de 2002 24
Aspectos terapêuticos da asmaQuais os doentes susceptíveis de colherem maiores benefícios da terapêutica combinada ?
doentes que permanecem sintomáticos apesar da terapêutica com corticóides inalados
doentes medicados para as crises com um corticóide inalado e um 2 agonista de curta duração de acção, que não conseguem controlar a doença porque apresentaram sintomatologia diária.
MAIZAR - Setembro de 2002 25
Antileucotrienos
• Acção anti-inflamatória reduzida
• Constituem alternativa ao aumento da dose de corticóide inalado mas não podem ser utilizados como terapêutica anti-asmática isolada.
• Terapêutica adjuvante, nos doentes com asma persistente ligeira ou moderada, não controlados adequadamente.
MAIZAR - Setembro de 2002 26
GRAU 4: Persistente grave
GRAU 1: Intermitente
GRAU 2: Persistente ligeira
GRAU 3:Persistente moderada
ClassificaçãoClassificação::
DEMI: 60% ; V. = > 30%
DEMI: >60% < 80% ; V. = > 30%
DEMI: 80% ; V. = 20 - 30%
DEMI: 80% ; V. = < 20%
V. = variação do DEMI
Sintomas: constantesS. nocturnos: frequentes
Sintomas: diáriosS. nocturnos: > 1x / sem.
Sintomas: 1x/sem. mas < 1x/dS. nocturnos: > 2x / mês
Sintomas: < 1x / semanaS. nocturnos: 2x / mês
(GINA 1998)
MAIZAR - Setembro de 2002 27
Asma Brônquica
Monitorização
MAIZAR - Novembro de 2002 28
Estratégia na abordagem do doenteindispensável ao êxito do tratamento
• Assegurar uma boa adesão à terapêutica • Promover a educação do doente (comportamentos,
hábitos de vida, etc.)
• Estabelecer planos terapêuticos simples e claros• Mobilizar o doente (objectivos e expectativas do doente)
• Garantir ao doente uma melhoria da qualidade de vida
MAIZAR - Setembro de 2002 29
Terapêutica da por níveis de gravidade
• Iniciar o tratamento no nível mais adequado à gravidade inicial.
• O controlo deverá ser conseguido no mais curto período de tempo
possível, procedendo-se então à diminuição do tratamento até ao
nível mínimo necessário para um eficaz tratamento da asma
• Em qualquer fase do tratamento/nível de gravidade pode ser
necessário um curto período com corticoides orais.
• Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente
MAIZAR - Setembro de 2002 30
Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Sintomas Sintomas Nocturnos
DEMI Terpêutica Preventiva a longo Prazo
Alívio Rápido dos sintomas
Constantes
Limitações da actividade física
Frequentes 60% do valor teórico
Medicação diária
Corticoides inalados (fluticasona 500 a 1000 g 2 x dia) e 2 agonistas de acção longa (salmeterol 50 g 2 x dia),
e se necessário:
teofilinas de libertação prolongada
Corticoides orais a longo prazo
2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário
Nível 4 – persistente grave
MAIZAR - Setembro de 2002 31
Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Sintomas Sintomas Nocturnos
DEMI Terpêutica Preventiva a longo Prazo
Alívio Rápido dos sintomas
Diários
Uso diário de 2 agonistas
As crises afectam a actividade
> 2 x / mês 80% do valor teórico
Variabilidade > 30%
Medicação diária
Corticoides inalados (fluticasona 500 g 2 x dia) e 2 agonistas de acção longa (salmeterol 50 g 2 x dia)
Considerar:
teofilinas de libertação prolongada
Considerar antileucotrienos
2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia
Nível 3 – persistente moderada
MAIZAR - Setembro de 2002 32
Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Sintomas Sintomas Nocturnos
DEMI Terpêutica Preventiva a longo Prazo
Alívio Rápido dos sintomas
1 x /semanaMas > 1 x/dia
> 2 x / mês 80% do valor teórico
Variabilidade de 20 a 30%
Medicação diária
Corticoides inalados (fluticasona 100 a 250g 2 x dia)
Considerar:
antileucotrienos
2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia
Nível 2 – persistente ligeira
MAIZAR - Setembro de 2002 33
Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Nível 1 – intermitente
Sintomas Sintomas Nocturnos
DEMI Terpêutica Preventiva a longo Prazo
Alívio Rápido dos sintomas
< 1 x /semanaAssintomáticoDEMI normal entre as crises
2 x / mês
80% do valor teórico
Variabilidade
> 20%
Medicação diária
desnecessário
2 agonistas de acção curta inalados sempre que necessário, não excedendo 3 a 4 x dia, mas < 1 x/semana
MAIZAR - Setembro de 2002 34
Terapêutica da Asma por Níveis de Gravidade
Descer 1 nível
• O tratamento deve ser revisto cada 3 a 6 meses
Subir 1 nível• Se o controlo da asma
não for conseguido, após revisão da aderência à terapêutica, técnica de administração dos fármacos e controlo de factores ambientais
MAIZAR - Setembro de 2002 35
EM CONCLUSÃO
A Asma é uma Doença:
INFLAMATÓRIA
OBSTRUÇÃO BRÔNQUICA
Dois Grupos de Fármacos:
ANTI-INFLAMATÓRIOS
BRONCODILATADORES
Dois Fármacos com Perfil mais Equilibrado:
FLUTICASONASALMETEROL
MAIZAR - Setembro de 2002 36
Asma Brônquica
?