ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIENDENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN

NEFROTIK SINDROM

A. KONSEP MEDIK 1. Pengertian

Sindrom Nefrotik adalah Status klinis yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran glomerulus terhadap protein, yang mengakibatkan kehilangan protein urinaris yang massif ( Donna L. Wong, 2004 ).

Sindrom Nefrotik merupakan kumpulan gejala yang disebabkan oleh injuri glomerular yang terjadi pada anak dengan karakteristik; proteinuria, hipoproteinuria, hipoalbuminemia, hiperlipidemia, dan edema ( Suriadi dan Rita Yuliani, 2001).

Sindrom nefrotik (SN) merupakan sekumpulan gejala yang terdiri dari proteinuria massif (lebih dari 50 mg/kgBB/24 jam), hipoalbuminemia (kurang dari 2,5 gram/100 ml) yang disertai atau tidak disertai dengan edema dan hiperkolesterolemia. (Rauf, 2002).

Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat mengambil kesimpulan bahwa Sindrom Nefrotik pada anak merupakan kumpulan gejala yang terjadi pada anak dengan karakteristik proteinuria massif hipoalbuminemia, hiperlipidemia yang disertai atau tidak disertai edema dan hiperkolestrolemia.

2. EtiologiSebab pasti belum diketahui. Umunya dibagi menjadi :a. Sindrom nefrotik bawaan

Diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternalb. Sindrom nefrotik sekunder

Disebabkan oleh parasit malaria, penyakit kolagen, glomerulonefritis akut, glomerulonefrits kronik, trombosis vena renalis, bahan kimia (trimetadion, paradion, penisilamin, garam emas, raksa), amiloidosis, dan lain-lain.

c. Sindrom nefrotik idiopatik (tidak diketahui penyebabnya)(Arif Mansjoer,2000 :488)

Insiden a. Insidens lebih tinggi pada laki-laki daripada perempuan.b. Mortalitas dan prognosis anak dengan sindrom nefrotik bervariasi

berdasarkan etiologi, berat, luas kerusakan ginjal, usia anak, kondisi yang mendasari, dan responnya trerhadap pengobatan

c. Sindrom nefrotik jarang menyerang anak dibawah usia 1 tahund. Sindrom nefrotik perubahan minimal (SNPM) menacakup 60 – 90 %

dari semua kasus sindrom nefrotik pada anake. Angka mortalitas dari SNPM telah menurun dari 50 % menjadi 5 %

dengan majunya terapi dan pemberian steroid.f. Bayi dengan sindrom nefrotik tipe finlandia adalah calon untuk

nefrektomi bilateral dan transplantasi ginjal. (Cecily L Betz, 2002)

3. Patofisiologia. Meningkatnya permeabilitas dinding kapiler glomerular akan berakibat

pada hilangnya protein plasma dan kemudian akan terjadi proteinuria. Lanjutan dari proteinuria menyebabkan hipoalbuminemia. Dengan menurunnya albumin, tekanan osmotik plasma menurun sehingga cairan intravaskuler berpindah ke dalam interstitial. Perpindahan cairan tersebut menjadikan volume cairan intravaskuler berkurang, sehingga menurunkan jumlah aliran darah ke renal karena hypovolemi.

b. Menurunnya aliran darah ke renal, ginjal akan melakukan kompensasi dengan merangsang produksi renin – angiotensin dan peningkatan sekresi anti diuretik hormon (ADH) dan sekresi aldosteron yang kemudian terjadi retensi kalium dan air. Dengan retensi natrium dan air akan menyebabkan edema.

c. Terjadi peningkatan kolesterol dan trigliserida serum akibat dari peningkatan stimulasi produksi lipoprotein karena penurunan plasma albumin dan penurunan onkotik plasma

d. Adanya hiper lipidemia juga akibat dari meningkatnya produksi lipopprtein dalam hati yang timbul oleh karena kompensasi hilangnya protein, dan lemak akan banyak dalam urin (lipiduria)

e. Menurunya respon imun karena sel imun tertekan, kemungkinan disebabkan oleh karena hipoalbuminemia, hiperlipidemia, atau defesiensi seng. (Suriadi dan Rita yuliani, 2001 :217)

4. Manifestasi Klinik Manifestasi utama sindrom nefrotik adalah edema. Edema biasanya

bervariasi dari bentuk ringan sampai berat (anasarka). Edema biasanya lunak dan cekung bila ditekan (pitting), dan umumnya ditemukan disekitar mata (periorbital) dan berlanjut ke abdomen daerah genitalia dan ekstermitas bawah.

Penurunan jumlah urin : urine gelap, berbusa Pucat Hematuri Anoreksia dan diare disebabkan karena edema mukosa usus. Sakit kepala, malaise, nyeri abdomen, berat badan meningkat dan

keletihan umumnya terjadi. Gagal tumbuh dan pelisutan otot (jangka panjang), (Betz, Cecily

L.2002 : 335 ).

5. Pemeriksaan Diagnostika. Uji Urin

Protein urin – meningkat Urinalisis – cast hialin dan granular, hematuria

Dipstick urin – positif untuk protein dan darah

Berat jenis urin – meningkatb. Uji Darah

Albumin serum – menurun Kolesterol serum – meningkat Hemoglobin dan hematokrit – meningkat (hemokonsetrasi) Laju endap darah (LED) – meningkat Elektrolit serum – bervariasi dengan keadaan penyakit

perorangan.c. Uji Diagnostik

Biopsi ginjal merupakan uji diagnostik yang tidak dilakukan secara rutin (Betz, Cecily L, 2002 : 335).

6. Penatalaksanaan Medika. Istirahat sampai edema tinggal sedikit. Batasi asupan natrium

sampai kurang lebih 1 gram/hari secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dan menghindar makanan yang diasinkan. Diet protein 2 – 3 gram/kgBB/hari

b. Bila edema tidak berkurang dengan pembatasan garam, dapat digunakan diuretik, biasanya furosemid 1 mg/kgBB/hari. Bergantung pada beratnya edema dan respon pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hididroklortiazid (25 – 50 mg/hari), selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemi, alkalosis metabolik dan kehilangan cairan intravaskuler berat.

c. Pengobatan kortikosteroid yang diajukan Internasional Coopertive Study of Kidney Disease in Children (ISKDC), sebagai berikut : Selama 28 hari prednison diberikan per oral dengan dosis 60

mg/hari luas permukaan badan (1bp) dengan maksimum 80 mg/hari.

Kemudian dilanjutkan dengan prednison per oral selama 28 hari dengan dosis 40 mg/hari/1bp, setiap 3 hari dalam satu minggu dengan dosis maksimum 60 mg/hari. Bila terdapat respon selama pengobatan, maka pengobatan ini dilanjutkan secara intermitten selama 4 minggu

d. Cegah infeksi. Antibiotik hanya dapat diberikan bila ada infeksie. Pungsi asites maupun hidrotoraks dilakukan bila ada indikasi vital

(Arif Mansjoer, 2000)

7. Komplikasia. Infeksi sekunder mungkin karena kadar imunoglobulin yang rendah

akibat hipoalbuminemia.b. Shock : terjadi terutama pada hipoalbuminemia berat (< 1

gram/100ml) yang menyebabkan hipovolemia berat sehingga menyebabkan shock.

c. Trombosis vaskuler : mungkin akibat gangguan sistem koagulasi sehingga terjadi peninggian fibrinogen plasma.

d. Komplikasi yang bisa timbul adalah malnutrisi atau kegagalan ginjal.

B. KONSEP KEPERAWATAN1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data Aktivitas / Istrahat

Gejala : Klien mengeluh mudah lelah, klien mengeluh tidak dapat beraktivitas

Tanda : Kelemahan, keletihan

Sirkulasi Tanda : Tekanan darah sedikit menurun, letargi, kulit

pucat

EliminasiGejala : Klien mengeluh kecingnya sedikit, klien

mengeluh warna urinnya gelap

Tanda : Urin berbau buah, haluaran urin sedikit dan berbusa, hematuria

Makanan / Cairan Gejala : Klien mengeluh tidak ada nafsu makan

Tanda : Penambahan berat badan, diare, absorbs usus buruk, edema mukosa usus, edema abdomen dan ekstremitas bawah, edema anarsaka

Integritas EgoGejala : Klien mengeluh takut akan kondisi

kesehatannya, klien menanyakan tentang penyakitnya

Tanda : Gelisah, ketakutan akan perubahan kesehatan

Pernapasan Gejala : Klien meneluh kesulitan dalam bernapas

Tanda : Dispneu, napas cepat

b. Pengelompokan Data Data Subyektif

Klien mengeluh mudah lelah Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas Klien mengeluh kecingnya sedikit Klien mengeluh warna urinnya gelap Klien mengeluh tidak ada nafsu makan Klien mengeluh takut akan kondisi kesehatannya Klien menanyakan tentang penyakitnya Klien meneluh kesulitan dalam bernapas

Data Obyektif Kelemahan Keletihan Tekanan darah sedikit menurun

Letargi Kulit pucat Haluaran urin sedikit dan berbusa Hematuria Penambahan berat badan Diare Absorbsi usus buruk Edema mukosa usus Edema abdomen dan ekstremitas bawah Edema anarsaka Gelisah Ketakutan akan perubahan kesehatan Dispneu dan Napas cepat

c. Analisa DataData Penyebab Masalah

Ds : Klien meneluh

kesulitan dalam bernapas

Do : Dispneu Napas cepat

Penyebab↓

Sindrom nefrotik↓

Gangguan pembentukan glomerulus↓

Albumin melewati membran bersama urin

↓Hipoalbuminemia

↓Tekanan koloid turun dan tekanan

hidrostatik naik↓

Cairan masuk ke ekstra seluler↓

Retensio cairan dirongga perut↓

Asites↓

Menekan diafragma↓

Ekspansi otot pernapasan tidak optimal

↓Napas tidak adekuat

↓Gangguan pola napas

Gangguan pola napas

Ds : Klien mengeluh

kecingnya sedikitDo : Edema mukosa

usus Edema abdomen

dan ekstremitas

Factor penyebab ↓

Sindrom nefrotik↓

Gangguan pembentukan glomerulus↓

Albumin melewati membrane bersama urin

↓

Kelebihan volume cairan

bawah Penambahan

berat badan

Haluaran urin sedikit dan berbusa

Kulit pucat

Hipoalbuminemia↓

Tekanan koloid turun dan tekanan hidrostatik naik

↓

Cairan masuk ke ekstraseluler↓

Retensio cairan seluruh tubuh↓

Edema anarsaka↓

Kelebihan volume cairanDo : Edema anarsaka Kulit nampak

pucat

Retensio cairan seluruh tubuh↓

Edema anarsaka↓

Penakanan terlalu dalam pada tubuh↓

Pengiriman nutrisi dan O2 ke jaringan turun

↓Hipoksia jaringan

↓Resti kerusaan integritas kulit

Resiko kerusakan integritas kulit

Ds : Klien mengeluh

tidak ada nafsu makan

Do : Diare Porsi makan tidak

habis Absorbsi usus

buruk Kelemahan

Retensio cairan rongga perut↓

Asites ↓

Menekat isi perut↓

Mual dan muntah↓

Nafsu makan menurun↓

Intake nutrisi kurang ↓

Gangguan kebutuhan nutrisi

Gangguan pemenuhan nutrisi

Ds : Klien mengeluh

takut akan kondisi kesehatannya

Klien menanyakan tentang penyakitnya

Do : Gelisah Ketakutan akan

perubahan kesehatan

Diagnosa medik↓

Perubahan status kesehatan↓

Kurang terpajang informasi tentang penyakit

↓Koping individu tidak efektif

↓Stress psikologis

↓Ansietas

Ansietas

Ds : Klien mengeluh

mudah lelah

Sindrom nefrotik ↓

Perubahan kondisi kesehatan↓

Intoleransi aktivitas

Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas

Do : Kelemahan Keletihan

Kondisi tubuh lemah↓

Intoleransi aktivitas

d. Prioritas Masalah1) Gangguan pola napas 2) Kelebihan volume cairan3) Gangguan pemenuhan nutrisi4) Intoleransi aktivitas 5) Ansietas 6) Resiko kerusakan integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatana. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot

pernapasan tidak optimal ditandai dengan :

Ds : Klien meneluh kesulitan dalam bernapasDo : Dispneu

Napas cepatb. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensio cairan

seluruh tubuh ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh kecingnya sedikitDo : Edema mukosa usus

Edema abdomen dan ekstremitas bawah Penambahan berat badan Haluaran urin sedikit dan berbusa Kulit pucat

c. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh tidak ada nafsu makan Do : Diare

Porsi makan tidak habis Absorbsi usus buruk Kelemahan

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi lemah ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh mudah lelah Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas

Do : Kelemahan Keletihan

e. Ansietas berhubungan dengan kurang terpajang informasi tentang penyakitnya ditandai dengan :

Ds : Klien mengeluh takut akan kondisi kesehatannya Klien menanyakan tentang penyakitnya

Do : Gelisah Ketakutan akan perubahan kesehatan

f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan oedema ditandai dengan :

Do : Edema anarsaka Kulit nampak pucat

3. Perencanaan a. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan

tidak optimal Tupan : Setelah diberikan Askep selama beberapa hari pola napas klien dapat teratasiTupen : Setelah diberikan Askep selama beberapa hari masalah pola napas klien berangsur angsur membaik dengan kriteria : Klien mangatakan tidak sesak lagi Klien nampak dapat bernapas dengan legaIntervensi 1) Obsevasi pola pernafasan pasien

R/ Dyspnoe, takikardia, dan pernafasan irreguler dan bunyi ronchi merupakan tanda gangguan pola nafas

2) Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosaR/ Pucat menunjukkan vasokontriksi atau anemia dan sianosis berhubungan dengan kongesti atau gagal jantung yang menunjukkan perfusi jaringan tidak adekuat.

3) Atur posisi semi fowler R/ Posisi semi fowler memungkinkan organ organ abdomen menjauhi diafragma sehingga ekspansi paru optimal.

4) Observasi ventilasiR/ Gangguan pertukaran O2 mengakibatkan perubahan pada VS terutama pada BP, HR, dan RR

5) Ajarkan klien tehnik napas dalam R/ Mengoptimalkan pernapasan

6) Kolaborasi unutk pemberian tambahan oksigenRasional : Memaksimalkan sediaan O2 untuk kebutuhan miokardium

7) Kolaborasi pemeriksaan AGDR/ AGD sangat penting untuk mengetahui adanya gangguan pertukaran gas dalam paru.

b. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensio cairan seluruh tubuh Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah kelebihan volume cairan teratasi

Tupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beberapa hari kondisi cairan tubuh dalam batas normal dengan criteria : Tidak ada oedema Intake dan out cairan normal Intervensi 1) Kaji status cairan : timbang berat badan harian, keseimbangan masukan

dan haluaran, turgor kulit dan adanya edema, distensi vena leher, tekanan darah, denyut dan irama nadiR/ Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2) Batasi masukan cairanR/ Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi

3) Kaji perubahan edema : ukur lingkar abdomen pada umbilicus serta pantau edema sekitar mata.R/ Untuk mengkaji ascites dan karena merupakan sisi umum edema.

4) Atur masukan cairan dengan cermat.R/ Agar kebutuhan cairan yang masuk tidak melebih batas normal

5) Pantau infus intra venaR/ Untuk mempertahankan masukan yang diresepkan

6) Berikan kortikosteroid sesuai ketentuanR/ Untuk menurunkan ekskresi proteinuria

7) Jelaskan pada klien dan keluarga rasional pembatasanR/ Pemahaman meningkatkan hubungan kerjasama klien dengan keluarga dalam pembatasan cairan

c. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah nutrisi teratasiTupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beberapa hari nutrisi beransur-ansur terpenuhi dengan criteria : Nafsu makan baik Berat badan normal Tidak mual dan muntahIntervensi :1) Beri diet yang bergizi

Rasional : membantu pemenuhan nutrisi anak dan meningkatkan daya tahan tubuh anak

2) Batasi natrium selama edema dan trerapi kortikosteroidRasinal : asupan natrium dapat memperberat edema usus yang menyebabkan hilangnya nafsu makan anak

3) Beri lingkungan yang menyenangkan, bersih, dan rileks pada saat makanRasional : agar anak lebih mungkin untuk makan

4) Beri makanan dalam porsi sedikit pada awalnyaRasional : untuk merangsang nafsu makan anak

5) Beri makanan spesial dan disukai anakRasional : untuk mendorong agar anak mau makan

6) Beri makanan dengan cara yang menarikRaional : untuk menrangsang nafsu makan anak

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kondisi lemah Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalan intoleransi aktivitas teratasiTupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan secara bertahap klien mampu beraktivitas secara mandiri dengan criteria : Klien dapat memenuhi kebutuhan secara mandiri Klien dapat ikut serta dalam proses pengobatan

Intervensi 1) Pantau kemampuan klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari

R/ Untuk mengetahui tindakan apa yang dapat dilakukan oleh klien sehingga perawat mudah dalam mengambil keputusan selanjutnya

2) Bantu klien dalam melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hariR/ Membantu klien memenuhi aktivitas sehari hari

3) Anjurkan klien untuk ikut serta dalam tindakan pemulihan kesehatan klienR/ Dengan partisipasi keluarga klien dapat merasakan bahwa keluarga member support dalam pemulihan kesehatan

e. Ansietas berhubungan dengan kurang terpajang informasi tentang penyakitnya Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan kecemasan klien teratasiTupen : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beberapa hari masalah ansietas beransur ansur hilang dengan criteria : Klien dapat memahami tentang penyakit dan proses pengobatannya Klien menerima akan kondisi kesehatannya Intervensi 1) Kaji rasa kecemasan yang dialami klien

R/ mengetahui perasaan yang dialami klien serta dapat sebagai patokan dalam menentukan tindakan keperawatan selanjutnya

2) Berikan informasi yang akuran pada klien mengenai penyakitnya dan rencana tindakan keperawatan yang akan dilakukanR/ informasi yang akurat dapat menambah pengetahui klien sehingga kecemasan yang dialami klien bias berkurang

3) Anjurkan keluarga untuk memberikan suppor pada klienR/ Support keluarga menambah rasa kepercayaan diri klien

4) Kaji ulang pemahaman klien akan informasi yang telah diberikanR/ Untuk mengetahui apakah klien memahami informasi yang diberikan pada klien mengenai penyakit nya dan pengobatannya

5) Ikut sertakan klien dalam proses penyembuhanR/ Agar klien mengetahui cara perawatan akan penyakitnya.

f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan oedema Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan resiko kerusakan integritas kulit tidak terjadiTupen :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama beberapa hari tanda-tanda kerusakan integritas kulit tidak ada dengan criteria : Tidak terjadi iritasi pada kulit Tidak terjadi ulkusIntervensi 1) Berikan perawatan kulit

R/ Memberikan kenyamanan pada anak dan mencegah kerusakan kulit2) Hindari pakaian ketat

R/ Dapat mengakibatkan area yang menonjol tertekan3) Bersihkan dan bedaki permukaan kulit beberapa kali sehari

R/ Untuk mencegah terjadinya iritasi pada kulit karena gesekan dengan alat tenun

4) Topang organ edema, seperti skrotumR/ Unjtuk menghilangkan area tekanan

5) Ubah posisi dengan sering ; pertahankan kesejajaran tubuh dengan baikR/ Karena anak dengan edema massif selalu letargis, mudah lelah dan diam saja

6) Gunakan penghilang tekanan atau matras atau tempat tidur penurun tekanan sesuai kebutuhanR/ Untuk mencegah terjadinya ulkus